NGHIÊN cứu mật độ XƯƠNG và dự báo xác SUẤT gãy XƯƠNG THEO mô HÌNH FRAXỞ BỆNH NHÂN BỆNH THẬN mạn CHƯA điều TRỊ THAY THẾ

Tác giả Nguyễn Văn Thanh2009đã nghiên cứu tỉ lệ giảm mật độ xương và loãng xương ở bệnh nhân bệnh thậnmạn là 64,5% [3] Mô hình FRAX là mô hình tiên lượng gãy xương, được WHO nghiên

PHẠM THU PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU MẬT ĐỘ XƯƠNG

VÀ DỰ BÁO XÁC SUẤT GÃY XƯƠNG THEO MÔ HÌNH FRAX Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ

Chuyên ngành : Nội khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

1 PGS.TS Đỗ Gia Tuyển

2 TS Hoàng Văn Dũng

HÀ NỘI - 2019

BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)CSTL : Cột sống thắt lưng

DXA : Dual energy X-ray Absorptiometry

(Hấp thụ tia X năng lượng kép)ĐSTL : Đốt sống thắt lưng

ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu

LX – GX : Loãng xương – gãy xương

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH THẬN MẠN TÍNH 3

1.1.1 Định nghĩa bệnh thận mạn 3

1.1.2 Triệu chứng 3

1.1.3 Chẩn đoán bệnh thận mạn 5

1.1.4 Các phương pháp điều trị bệnh thận mạn 6

1.1.5 Các biến chứng của STM [6Ị, 128], [33], 157], [60], 161] ( từ đề tài bs Thanh copy sang các tài liệu tham khảo các mục ạ) 8

1.2 CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG XƯƠNG TRONG SUY THẬN MẠN 11

1.2.1 Cấu chức xương bình thường (8) (24) (29) 11

1.2.2 Chuyển hoá calci - phosphor trong cơ thể [8] 12

1.2.3 Các hormon tham gia điều hoà calci - phosphor và tác động đến chu trình tạo và hủy xương [8] [9] [30] [58] ( hình ảnh scan em cắt ra nên méo, ko biết có sửa được ko ạ) 13 1.2.4 Bệnh sinh tổn thương xương trong suy thận mạn 16

1.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN MẬT ĐỘ XƯƠNG [8][17][24][27][29] 21

1.3.1 Tuổi 21

1.3.2 Yếu tố cơ học 21

1.3.3 Yếu tố hormon và bệnh nội tiết 21

1.3.4 Yếu tố dinh dưỡng 21

1.3.5 Yếu tố di truyền 21

1.4 TỔNG QUAN VỀ LOÃNG XƯƠNG VÀ SƠ LƯỢC MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐO MẬT ĐỘ XƯƠNG 21

1.4.1 Định nghĩa loãng xương 21

1.4.2 Sơ lược các phương pháp đo mật độ xương 22

1.5 MÔ HÌNH DỰ BÁO XÁC SUẤT GÃY XƯƠNG FRAX: 24

1.5.1 Mô hình dự báo gãy xương FRAX: Fracture Risk Assessment Tool 24

1.5.2 Mười hai tiêu chuẩn dự báo nguy cơ gãy xương theo mô hình FRAX 25

những đối tượng cụ thể tại Việt nam 27

Chương 2 28

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 28

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 28

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 28

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu và cách chọn mẫu: 28

2.2.3 Các biến số, chỉ tiêu của nghiên cứu: 29

2.2.4 Các tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng trong nghiên cứu: 32

2.2.5 Sai số và khống chế sai số 36

2.2.6 Quản lí và phân tích số liệu: 37

2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 37

Chương 3 40

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40

3.1.1 Đặc điểm chung 40

3.1.2 Đặc điểm MĐX của ĐTNC 40

Chương 4 41

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41

4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 42

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 42

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

em, phân thành tài liệu tiếng việt/ tiếng anh) 1

PHỤ LỤC 2

DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Các chỉ tiêu về đặc điểm nhân trắc học 27

Bảng 2.2 Các chỉ tiêu về tiền sử bệnh tật 28

Bảng 2.3 Các chỉ số về tiền sử dùng thuốc 29

Bảng 2.4 Các chỉ tiêu về thói quen sinh hoạt lối sống 29

Bảng 2.5 Các chỉ số về xét nghiệm 30

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của ĐTNC 38

Bảng 3.2 Đặc điểm MĐX của ĐTNC 38

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ điều hòa calci – phosphor 12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease) là vấn đề sức khỏe có tínhtoàn cầu Bệnh thận mạn được Hội Thận Học Hoa Kỳ (2012) định nghĩa là sựtồn tại các tổn thương về cấu trúc và chức năng thận từ 3 tháng trở lên [1] vớitần xuất tăng nhanh và chi phí điều trị khổng lồ Theo nghiên cứu mới đượccông bố trên Tạp chí Thận học quốc tế, năm 2018, có khoảng 276 triệu ngườimắc bệnh thận mạn trên thế giới.Tỷ lệ này ở Việt Nam là 6.73% dân số ngườitrưởng thành, tương đương với khoảng 5 triệu người mắc bệnh [2] Đây thực

sự là một gánh nặng bệnh tật cho gia đình và xã hội

Bệnh thận mạn có nhiều biến chứng khác nhau và thường tử vong dobiến chứng Bệnh càng nặng thì biến chứng càng nhiều về tim mạch, nội tiết,thần kinh… trong đó có biến chứng loãng xương và gãy xương do bệnh thậnmạn Loãng xương theo WHO (2001) định nghĩa là sự thay đổi sức mạnh củaxương, được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng xương Tổn thươngxương trong bệnh thận mạn do cơ chế mất cân bằng Canxi – Phospho và giảmsản xuất Vitamin D thể hoạt động tại thận Tác giả Nguyễn Văn Thanh(2009)đã nghiên cứu tỉ lệ giảm mật độ xương và loãng xương ở bệnh nhân bệnh thậnmạn là 64,5% [3]

Mô hình FRAX là mô hình tiên lượng gãy xương, được WHO nghiêncứu và áp dụng trên nhiều quốc gia Bằng việc khảo sát 12 yếu tố bao gồm:yếu tố nguy cơ loãng xương, đo mật độ xương, các bệnh lí kèm theo, thóiquen hút thuốc, uống rượu… mô hình FRAX đưa ra con số tỉ lệ dự báo xácsuất gãy xương trong 10 năm tiếp theo của bệnh nhân

Trên thực tế, loãng xương và gãy xương ở bệnh nhân bệnh thận mạn làkhá phổ biến Việc đánh giá nguy cơ gãy xương giúp cho người làm công tácđiều trị và bệnh nhân có thể đưa ra các phương pháp điều trị và phòng ngừa

kịp thời, giúp can thiệp sớm và giảm tỉ lệ gãy xương về sau Do đó, đề tài “ Nghiên cứu mật độ xương và dự báo xác suất gãy xương ở bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế” được tiến hành với 2 mục tiêu:

1 Đánh gía mật độ xương bằng phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép DEXA và yếu tố nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế.

2 Dự báo xác suất gãy xương theo mô hình FRAX ở bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH THẬN MẠN TÍNH

1.1.1 Định nghĩa bệnh thận mạn

Hội thận học Hoa kỳ (National Kidney Foundation – NKF) đưa ra địnhnghĩa về bệnh thận mạn năm 2012 Định nghĩa này được cập nhất nhiều lầnvào các năm sau, gần đây nhất là hướng dẫn của Hội đồng cải thiện Kết quảToàn cầu về Bệnh Thận (Kidney Disease Improving Global Outcome –KDIGO) năm 2012 như sau:

Bệnh thận mạn là tình trạng tổi thương thận về mặt cấu trúc hoặc chứcnăng,biểu hiện bằng:

- sự có mặt của albumin niệu hoặc các bất thường về hình ảnh học (sieu

âm, sinh thiết thận) của thận tồn tại trên 3 tháng

-suy giảm chức năng thận xác định qua mức lọc cầu thận (<60ml/ph/1,73m2)

1.1.2 Triệu chứng

1.1.2.1 Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của bệnh thận mạn thường rất phong phú và tùy theotừng nguyên nhân gây suy thận mà biểu hiện lâm sàng có thể khác nhau Tuynhiên, khi Bệnh thận mạn giai đoạn nặng thì bệnh nhân thường có biểu hiệncủa hội chứng ure máu cao

c Tăng huyết áp động mạch

Là biểu hiện thường gặp, khoảng 80% bệnh nhân có tăng huyết áp

d Suy tim và viêm màng ngoài tim

Khi có suy tim thường đã là gia đoạn muộn do hậu quả của giữ muối, giữnước và tăng huyết áp lâu ngày

e Các triệu chứng khác:

- Buồn nôn, nôn, ỉa chảy, xuất huyết, có thể chảy máu dưới da hoặc niêmmạc mũi, chân răng Nếu có xuất huyết tiêu hóa thì nặng do ure máu sẽ tăngrất nhanh

- Ngứa: là biểu hiện ngoài da thường gặp, do lắng đọng Calci trong da.Đây là triệu chứng gợi ý cường cận giáp thứ phát

- Chuột rút: thường xuất hiện ban đêm do giảm natri và calci máu

- Viêm thần kinh ngoại vi: bệnh nhân có cảm giác bỏng rát ở chân, kiến

bò, tốc độ dẫn truyền thần kinh ngoại vi giảm

- Hôn mê: hôn mê là biểu hiện lâm sàng cuối cùng nằm trong bệnh cảnhcủa hội chứng ure máu cao Bệnh nhân có thể có co giật, rối loạn tâm thần ởgiai đoạn tiền hôn mê

1.1.2.1 Cận lâm sàng

a Mức lọc cầu thận giảm:

Trong thực hành lâm sàng, MLCT được đo bằng độ thanh thải Creatininnội sinh, theo công thức ước tính MLCT của Cockcroft- Gault Mức lọc cầuthận giảm dần theo thời gian, càng giảm thì mức độ suy thận càng nặng

b Nitơ phi protein máu tăng cao:

c Kali máu tăng

d Rối loạn calci và phospho máu

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối, suy thận càng nặng thì calci máu cànggiảm và phospho máu càng tăng Khi suy thận mà có Calci máu tăng vàphosphor máu giảm thì có thể là cường cận giáp thứ phát

f Bất thường về thể tích và thành phần nước tiểu:

- Thể tích nước tiểu: đái nhiều về đêm, có giai đoạn bệnh nhân tiểu nhiều2-3 lít/ ngày, nhất là do viêm thận bể thận mạn

- Protein niệu: nếu do viêm bể thận mạn thì chỉ 1g/24h Bệnh thận giaiđoạn cuối khi nào cũng có protein niệu nhưng không cao

- Hồng cầu niệu: nếu bệnh thận mạn do viêm cầu thận mạn thì cũng cóhồng cầu niệu, nhưng nếu có đái máu thì phải nghĩ đến sỏi tiết niệu

- Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu: gặp trong viêm thận bể thận mạn tính

- Trụ niệu:có thể gặp trụ hạt hoặc trụ trong, tuy nhiên không phải lúc nàocũng găpk

- Ure và creatinine niệu giảm: Suy thận càng nặng thì ure và creatinineniệu càng thấp

Tiền sử: có tiền sử bệnh lí tiết niệu hoặc có liên quan đến thận tiết niệu:

(tăng huyết áp, đái tháo đường)

Lâm sàng: da và niêm mạc nhợt, có tăng huyết áp, xuất huyết dưới da, ngứa… Cận lâm sàng gợi ý:

(Có ít nhất 1 tiêu chuẩn tồn tại kéo dài trên 3 tháng)

Dấu ấn tổn thương thận (≥ 1 dấu ấn)

Albumin niệu (≥30mg/24h; Albumin/creatinin ≥30mg/g hoặc3mg/mmol) ( dấu em viết chưa đúng >=)

Bất thường tổng phân tích nước tiểu

Rối loạn điện giải hoặc các bất thường khác do bệnh lý ống thận

Bất thường thận phát hiện bằng mô học (sinh thiết thận)

Bất thường về cấu trúc phát hiện bằng hình ảnh học (siêu âm thận)

c Chẩn đoán giai đoạn:

Theo Hội Thận Học Hoa Kỳ (2012), các giai đoạn của bệnh thận mạntính như sau: 1

Điều trị bảo tồn được chi định khi MLCT > 15 ml/phút

Mục đích của điều trị bảo tồn là làm chậm tiến triển của tình trạng suythận và ngăn ngừa các biến chứng của thận suy có thể gây ra

b Chế độ ăn trong STM: dựa trên các nguyên tắc:

Chế độ ăn giám dạm, dùng protein có giá trị sinh học cao (đù acid aminthiêt yếu và tỷ lệ hấp thu cao).Giàu năng lượng, đảm bảo nhu cầu dinhdưỡng.Đủ vitamin, yếu tố vi lượng và các yếu tố chống thiếu máu.Đảm bảocân băng nước, muối, ít toan, đù calci, ít phosphat

c Khống chế tình trạng tăng huyết áp:

Tất cả các thuốc hạ huyết áp đều có thể được dùng cho bệnh nhân STMtuy nhiên các thuốc nhóm chẹn bêta, ức chế men chuyển và chẹn thụ thể( angiotensin nên là những nhóm thuốc được lựa chọn ưu tiên bởi tác dụng tốt

1

ở những bệnh nhân đã có hoặc có nguy cơ bị các biến chứng về tim mạch,nhưng cần lưu ý các chống chỉ định của các thuốc này.

d Điều trị rối loạn điện giải

Chủ yểu là tình trạng tăng kali máu Khi kali máu < 6,5 mmol/lít thì chỉcần điều trị nội khoa Nếu kali máu > 6,5 mmol/lít thì cần lọc máu cấp cứu

e Điều trị toan máu

Làm khí máu động mạch giúp đánh giá tình trạng cân băng toan kiềm

toan khi pH máu < 7,2 và/hoặc bicarbonat < 10 mmol/lít, có thể điều chỉnh

bằng dung dịch bicarbonate hoặc kiềm dạng uống

f Điều trị thiếu máu

Điều trị chảy máu nếu có Điều chỉnh các yếu tố tham gia quá trình tạomáu thiếu sắt, thiếu acid folic Dùng Erythropoietin nhằm duy trì hemoglobin

ơ mức 10-11 g/dL Nếu đáp ứng kém với erythropoietin cần đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng, dự trữ sắt, ferritin huyết thanh để kịp thời điều chỉnh

Chỉ định truyền máu nên hạn chế, chỉ khi mất máu cấp hoặc thiếu máu nặng

g Điều trị loạn dưỡng xương

Bổ sung calci: Qssopan, Calci sandoz dạng uống Thuốc tăng hấp thucalci: Calio, Rocaltrol Hạn chế phosphat: hạn chế sữa, phomat và các thuốc

có chứa phosphor

h Chống nhiễm khuẩn và giải quyết các ổ hoại tử hoặc xuất huyết:

Sử dụng kháng sinh trong suy thận cần chú ý dùng các kháng sinh ít độccho thận như ampicillin, erythromycin, pefloxacin, augmentin, unasyn vàgiảm liều theo mức lọc cầu thận

i Không dùng các chất độc cho thận

Kháng sinh các nhóm aminosid (gentamycin, amikacin ) vàcephalosporin: cần phải giảm liều.Lợi tiểu hypothiazid: làm tăng mức lọc cầuthận.Thuốc giám đau nhóm non - steroid như indometacin

1.1.4.2 Điều trị thay thế bệnh thận mạn giai đoạn cuối:

a Lọc máu ngoài thận

Thận nhân tạo chu kỳ

- Nguyên lý: dùng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân tạo để lọc bớtnước vả các sản phẩm chuyên hoá từ trong máu ra ngoài cơ thể

Lọc màng bụng liên tục ngoại trú

- Sử dụng chính màng bụng của bệnh nhân làm màng lọc để đào thải cácsản phẩm chuyển hóa ra ngoài hàng ngày thông qua dịch lọc

b Ghép thận

- Nguồn thận ghép có thể từ người sống (cùng huyết thống hoặc không)hoặc từ người mắt não, chết lâm sang Tuy nhiên người cho thận cùng huyếtthống thì tỷ lệ ghép thành công cao hơn

1.1.5 Các biến chứng của STM [6Ị, 128], [33], 157], [60], 161] ( từ đề tài

bs Thanh copy sang các tài liệu tham khảo các mục ạ)

Suy thận mạn có thể biểu hiện rất nhiều biến chứng trên các cơ quankhác nhau Suy thận càng nặng thì biến chứng càng nhiều và bệnh nhânthường tử vong do các biến chứng đó

1.1.5.1 Biến chứng tim mạch

Các biến chứng tim mạch chiếm tỳ lệ cao và là nguyên nhân chính gây

tử vong ở bệnh nhân STM Tăng huyết áp gặp ở khoảng 80 - 90% bệnh nhânSTM giai đoạn cuối và thường dẫn đến hàng loạt các biến chứng nặng nề tim,não, mắt làm tăng tỷ lệ tử vong.Viêm màng ngoài tim và tràn dịch mà ngoàitim do tăng ure máu và ure tràn vào màng ngoài tim Phì đại thất trái suy timtrái là một trong những nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân STM thận nhân tạochu kỳ Suy vành và nhồi máu cơ tim chiến 24% ở bệnh nhân STM

1.1.5.2 Rối loạn nước – điện giải và thăng bằng toan kiềm:

Rối loạn nước – điện giải rất thường gặp ở bệnh nhân STM Hay gặpnhất và nguy hiểm nhất là tăng kali máu, có thể dẫn tới tử vong nếu điều trị

không kịp thời Rối loạn thăng bằng toan kiềm hay gặp là toan chuyền hóa dotích tụ các acid hữu cơ, với giám dự trữ kiềm.

1.1.5.3 Thay đổi về huyết học

Thiếu máu là một biểu hiện thường xuyên của STM và làm nặng thêm cácbiến chứng tim mạch Có thể có rối loạn đông máu gây nguy cơ xuất huyết, nhấtlà xuất huyết tiêu hóa là một trong các nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhânSTM Tình trạng suy giảm miễn dịch vừa phải gây nguy cơ nhiễm trung

1.1.5.4 Biến chứng thần kinh

Tổn thương thần kinh trung ương thường gây các biến chứng nặng nềnhư phù não, tai biến mạch não, đặc biệt là xuất huyết não do tăng huyết áp:rối loạn ý thức do rối loạn điện giải nặng như hạ natri máu Bệnh não do uremáu cao xảy khi bệnh nhân ở giai đoạn STM mạn nặng

Viên đa dây thần kinh, biểu hiện bằng giảm tốc độ dẫn truyền thần kinhvận động và cảm giác Triệu chứng lâm sang là mệt mỏi toàn than, cảm giácrát bỏng, chuột rút và teo cơ, thường gặp ở chi dưới, có thể cả hai bên

1.1.5.5 Biến chứng ở phổi

Phù hợp, viêm phế quản, viêm phổi và tràn dịch màng phổ cũng lànhững biến chứng thường gặp ở bệnh nhân STM, nhất là STM mạn nặng vàbệnh nhân có lọc máu

1.1.5.6 Biến chứng tiêu hoá

Chán ăn là triệu chứng phổ biến Có thể có buồn nôn và nôn là nhữngdấu hiệu của hội chứng ure máu cao.Viêm loét dạ dày, đặc biệt là viêm loét dạdày có kèm theoxuất huyết chiếm tỷ lệ gần 1/3 số bệnh nhân STM

1.1.5.7 Rối loạn dinh dường

Bệnh nhân STM có thể rối loạn dinh dưỡng nặng do thiếu protein nănglượng do chán ăn, chế độ ăn kiêng đạm chặt chẽ

( trống trang này ko hiểu sao ạ)

1.1.5.8 Rối loạn về nội tiết

Nam giới bị STM có thể bị những rối loạn về chức năng sinh dục, nhưbất thường về tạo tinh trùng, giảm nồng độ testosteron huyết tương Phụ nữ bịSTM có thể bị rong kinh, mất kinh và vô sinh

1.1.5.9 Rối loạn lipid máu

Có thể thấy thành phần cùa apoprotein thay đổi ngay từ khỉ suy thận giaiđoạn nhẹ Tăng lipid máu mà chủ yếu là tăng triglycerid, tăng cholesterolhiếm gặp hơn Rối loạn lipid máu làm nặng nề hơn các biến chứng vê timmạch như tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim

zhiện tổn thương mô học của xương [6], [57], Bệnh xương do suy thận đôi khi

dược gọi là “kẻ phá hoại thầm lặng” vì bệnh nhân có thể không có triệuchứng, khi có triệu chứng như đau xương, đau khớp, biến dạng và gãy xươngthì thường ở giai đoạn cuối của bệnh thận mạn (57)

Cơ chế của tổn thương xương do suy thận sẽ được trình bày rõ hơn ờphần sau

1.2 CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG XƯƠNG TRONG SUY THẬN MẠN

1.2.1 Cấu chức xương bình thường (8) (24) (29)

Bộ xương con người có ba chức năng chính: vận động, bảo vệ và nộitiết(chuyển hoá) Xương là một mô liên kết đặc biệt bao gồm các tế bào xương vàchất căn bản Chất căn bản của mô xương bao gồm một khuôn hữu cơ dai vảđược làm vững thêm nhờ muối calci lắng đọng trên khuôn hữu cơ này Khuôn

hữu cơ gồm 90 - 95% là sợi collagen và phần còn lại là chất nền bao gômchondroitỉn sulfat và acid hyaluronic Các tinh thể muối lắng đọng trongkhuôn hữu cơ chủ yếu là muối của calci và phosphat, là hydroxyapatit.

Các tế bào xương bao gồm:

- Huỷ côt bào (osteoclast): Thường nằm ở giữa xương Các tể bào nàytiết men tiêu protein và làm tiêu sợi collagen, tiết acid lactic và acid citric đểhoà tan muối calci nên làm tiêu xương và giải phóng calci vào máu

- Tạo cốt bào (osteoblast): Thường nằm ờ bề mặt xương, các tế bào nàytiết nhiều enzym phosphatase kiềm, có nhiệm vụ tạo ra các sợi collagen vàkhởi phát quá trinh lắng đọng các tinh thể muối phosphat calci trên khuôn hữu

cơ, có vai trò quan trọng trong quá trình calci hoá

- Cốt bào (ostcocyte): được tạo thành từ các tạo cốt bào, đóng vai tròquan trọng trong sự trao đổi calci giữa xương và dịch ngoại bảo

- Các tế bào lót

- Các tế bào khác: bạch cầu đơn nhân, tế bào mast, các đại thực bào.Xương có hai nhóm là xương đặc (chiếm 80% lượng xương trong cơ thế)và xương xốp (chiếm 20%) Xương đặc được calci hoá 80- 90% khối

lượng.Xương xốp được calci hoá 15- 25% khối lượng xương Xương đặc có

chức năng bảo vệ còn xương xốp có chức năng chuyển hoá

1.2.2 Chuyển hoá calci - phosphor trong cơ thể [8]

1.2.2.1 Chuyển hóa calci

Nguồn cung cấp calci chủ yếu là sữa và các sản phẩm tù sữa Ion calciđược hấp thu tích cực qua niêm mạc ruột, nhất là ở tá tràng Khoảng 4/5lượng calcỉ ăn vào được bài xuất theo phân, số còn lại bài xuat theo nước tiêu.Tất cả ion calci trong dịch lọc đều được tái hấp thu ở ổng lượn gan va nhánhlên quai Henlé ơ ông lượn xa và ống góp, ion calci được tái hâp thu nhiềuhay ít tuỳ thuộc vào nồng độ ion calci trong huyết tương Khi nồng độ calci

huyết tường thấp thò ion calci được tái hấp thu gần như hoàn toàn và khôngđược đào thải qua nước tiểu Ngược lại, nếu nồng độ ion calci huyết thanhtăng sẽ làm tăng đào thải ion calci quan nước tiểu.

- Khoảng 99% calci phân bố ở xương và răng, còn 1 % ở dịch ngoại bào.

Calci trong huyết tương tồn tại dưới 3 dạng: dạng gắn với protein (41%),không khuếch tán được qua mao mạch; dạng gắn với citrate phosphat (9%) vàdạng ion (50%) đều có thể khuếch tán qua mao mạch

1.2.2.2 Chuyển hoá phosphor

Nguồn cung cấp phosphat có nhiều trong sữa và trong thịt Phosphatđược hấp thu dễ dàng qua niêm mạc ruột và được bài xuất theo đường phândưới dạng kết hợp với calci (lượng nhỏ) và qua nước tiểu

(phẩn lớn)

1.2.3 Các hormon tham gia điều hoà calci - phosphor và tác động đến chu trình tạo và hủy xương [8] [9] [30] [58] ( hình ảnh scan em cắt ra nên méo, ko biết có sửa được ko ạ)

Hình 1.1 Sơ đồ điều hòa calci – phosphor

1.2.3.1 Parathyroid hormone (PTH)

* PTH là một peptid 84 acid amin được tiết ra từ tuyến cận giáp

-Tín hiệu điều khiển sự tiết PTH là calci trong máu theo phương thứcđiều khiến ngược Khi nồng độ calci trong máu thấp sẽ kích thích sàn xuấtPTH làm nồng độ PTH tăng cao và ngược lại, khi nồng độ calci trong máucao sẽ gây ức chế sản xuất PTH do dó nòng dộ PTH sẽ giâm Nồng dộ calcitrong máu còn có tác động gia tăng nồng độ 1,25 dihydroxy Vitamin D (1,25 -D) và ức chế hoạt động cùa gen PTH Một số nghiên cứu gần dày cho thấytăng Phosphat máu cũng có tác dụng trực tiếp làm gia tãng điều tiết PTH vàngược lại Tuy nhiên, phosphat máu có mối tưomg quan ngược với calci máuvà Phosphat trực tiếp tác động làm tăng 1,25 - D do đó phosphat trong máu cóthể ảnh hưởng trực tiếp hay gián tiếp đến sự diều tiết PTH

- PTH kiểm soát nồng độ calci phosphor trong máu thông qua tác độngcủa nó trên xương, ruột và thận Trên xương, gia tăng PTH làm gia tăng quátrình hủy xương do làm gia tăng hoạt động của các tế bào hủy xương Ở ruộtPTH làm tăng hấp thu icon calci qua niêm mạc ruột Ở thận, PTH làm tăngsản xuất 1,25 –D, làm tăng tái hấp thụ icon calci và ức chế tái hấp thụphosphor ở ống thận, làm tăng bài tiết phosphor ra nước tiểu Vì vậy PTH cótác dụng làm tăng nồng độ calci và làm giảm nồng độ phosphor trong máu

có tác dụng ngược với PTH, làm giảm nồng độ icon calci trong huyết tương

1.2.3.3 Vitamin D

Vitamin D có ở người dưới dạng nội sinh (vitamin D3 haycholecalciíerol) và ngoại sinh (vitamin D2 hay ergocaIciferol) Vitamin D3kết tinh trong da từ 7-dehydrocholesterol dưới ảnh hường của tia cực tím Tạigan, vitamin D chuyến hoá thành 25-hydroxyvitamin D (25-D) Tại thận, 25-

D chuyển hoá và sản sinh ra 1,25-D là chất hoạt hoá của vitamin D dưới tácdụng của PTH Khi PTH giảm sẽ làm giảm nồng độ 1,25 - D

- Tác dụng của vitamin D: làm tăng hấp thụ ion calci và phosphor qua niêmmạc ruột, đẩy mạnh quá trinh khoáng hoá và tăng huỷ xương nếu ỡ liều lượngcao, làm làm tăng tái hấp thu calci và phosphor ở ống thận, ức chế tuyển cậngiáp tiết PTH Tóm lại, vitamin D làm tăng calci và phosphor trong máu

1.2.3.4 Vai trò của FGF – 23 (fibroblasts growth factor): [58]

Gần đây các nghiên cứu cho thấy vai trò cùa FGF-23 trong chuyển hoáphosphor Đây là một protein do các cốt bảo (osteocytes) tạo ra, do sự kíchthích phosphat trong máu FGF-23 có tác dụng làm hạ phosphor máu do ứcchế tại hấp thu phosphor tại ống thận làm tăng đào thải phosphor ra nước tiểu,mặt khác FGF-23 còn ức chế 1-alpha hydroxylase làm giảm tổng hợp 1,25-D

-Glucocorticoid: là tăng huỷ xương, gây loãng xương

1.2.4 Bệnh sinh tổn thương xương trong suy thận mạn [6],[18],[13],[43], [49],[56],[51],[57],[61]

Tổn thương xương do suy thận gồm hai loại là:

-Cường cận giáp thứ phát do tăng chuyển hoá xương với tăng mức PTH máu,với biểu hiện tổn thương là viêm xương xơ nang (mất cân bằng calci-phospho)

-Tổn thương loạn dưỡng xương do giảm chuyển hoá xương, với mức p

ra máu bình thường hoặc thấp, bao gồm nhuyễn xương và bệnh xương bấthoạt (giảm sản xuất vitamin D thể hoạt động ở thận)

1.2.4.1 Cường cận giáp thứ phát (Secondary hyperparathyroidism)

Cường cận giáp thứ phát gặp ờ khoảng 50% bệnh nhân bệnh thận giaiđoạn cuối, đó ]à kết quả của tăng cả về khối lượng và tăng bài tiết PTH củatuyên cận giáp Nồng độ PTH huyết thanh bắt đầu cao ở những bệnh nhânbệnh thận mạn có MLCT giảm dưới 60 ml/phút (bệnh thận giai đoạn III) khiGiới hạn bình thường [6], [57], [58]

Toan chuyểnhóa

Ứ các chấtchuyển hóagây độc

Giảmđáp ứngcủaxươngvới 1,25-D

Tan chấtđệmxương

Hạ calcimáu

Giảmtăngtrưởngxương ởTE

Nhiễmxương

Mất calcivà LX

Tăng tiếtPTH

Calci hóa

di căn

Viên cơxương

Chậm đổi mớivà tái phân bốxương (xơxương)

■ Vai trò cùa calci máu: Giảm calci máu do giảm vận chuyển tích cực ởruột, tăng phosphor máu, ăn thiếu calcL.sẽ kích thích tuyến cận giáp tiết PTH.

Ở những suy thận mạn, đáp ứng của tuyến cận giáp với hạ calci máu tăng hơn

so với người bình thường

Vai trò của phosphor máu: Khi MLCT giảm dưới 25% giá trị bìnhthường thi sự thai phosphor giảm đi, làm tăng phosphor máu Tăng phosphormáu gây kích thích lam tăng tiêt PTH nhằm đưa phosphor máu về bỉnhthường qua 3 cơ chế:

-Kích thích trực tiếp tuyến cận giáp làm tăng tiết PTH

-Tác dụng gián tiếp do làm giảm calci huyết tương (do gắn với calcithành CaHP04)

- Làm giảm tiết calcitriol, làm mất sự ức chế ngược của 1,25-D đối vớibài tiết PTH của tuyến cận giáp

Vai trò cùa calcitriol: Thận có chức năng tổng hợp calcitriol từ 2,5-D.Khi MLCT giảm < 40 ml/phút thì nồng độ calcitriol huyết tương giảm Giảmcalcitriol huyết tương dẫn đến cường cận giáp thông qua ba cơ chế:

-Gây rối loạn điều hoà trực tiếp sự sản xuất PTH của tuyến cận giáp

-Làm giảm calci máu

-Sự kháng của xương đối với tác dụng tăng calci của PTH

Vai trò của toan máu: Toan chuyển hoá trong suy thận cũng tham giavào quá trình gây cường cận giáp do làm thuận lợi hơn cho sự tăng phosphormáu, hilan calci âm và gây ảnh hường tới quá trình tổng hợp calcitriol

Các quá trình này diễn ra liên tục làm táng mức PTH mau va tangchuyến hoá xương, gây viêm xơ xương (Osteítis fibrosa) mà đặc trung là tănghuỷ xương do tăng hoạt động của các huỷ cốt bào tạo thành các hốc và tổnthương ăn mòn dưới màng xương, đặc biệt ỡ các xương đốt ngón, xương ốngdài và các đầu tận cùa xương đòn Kết quả là gây ra sự giảm lớp vò xương,

giảm lực xương và tăng nguy cơ của gãy xương Xét nghiệm có thể thất nồng

độ icon calic huyết thanh tăng, nồng độ phosphor huyết thanh giảm, nồng độicon calci và phosphor trong nước tiểu

1.2.4.2 Loạn dưỡng xương [58], [62]

- Nhuyễn xương (Osteomalacia): Gặp ở khoảng 10% bệnh thận giai

đoạn cuối [24].

- Sự thiếu hụt vitamin D do giảm chức năng thận là yếu tố quan trongcủa nhuyễn xương

- Sự giảm calci máu do giảm hấp thu calci ờ ruột

Do thiếu phosphat bẩm sinh: do giảm tái hấp thu phosphat bẩm sinh tạiống thận

Do nhiễm độc nhóm: bệnh nhân STM thường có nhiễm độc nhôm dogiảm đào thải qua nước tiểu, dùng aluminum hydroxid kéo dài để gắnphosphor hoặc đưa vào cơ thể quá nhiều qua thức ăn hoặc nước uống Chínhaluminum lắng đọng ở xương sẽ làm giảm sự hình thành xương và dẫn đếnchứng nhuyễn xương

- Do toan chuyển hoá

Các yếu tố này gây bất thường quá trình khoáng hoá của xương, cụ thể làlảm giảm quá trình khoáng hoá ở các bè và lớp vỏ xương, gây ngừng tăngtrưởng xương Đặc trưng của nhuyễn xương là sự tăng thể tích của mô xương

do tăng diện tích và tăng cả chiều dày mô xương

■ Bệnh xương bắt hoạt (Adynamic bone disease): gây bất sản tuỷ,

nghĩa là không có hoạt động tế bào tạo xương Hơn 25% bệnh nhân ESRDcho thấy có bằng chứng của sự giảm hoặc mất quá trình tu sửa xương Bệnhxương bất hoạt đặc trưng bởi giảm sự tạo xương và sự khoáng hoá xương, kếtquả là chiều dày của mô xương bình thường hoặc thấp Bệnh có thể do điềutrị bằng calctrol gây ức chế quá trình tổng hợp PTH hoặc hiện nay ít gặp hơnlà do phơi nhiễm với aluminum gây ức chế trực tiếp các tạo cốt bào [57]

1.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN MẬT ĐỘ XƯƠNG [8][17][24][27][29] 1.3.1 Tuổi

Tuổi càng cao mật độ xương càng giảm Ở người già, các hormone đềusuy giảm đồng thời chức năng đồng hoá protein cũng giảm do đó khuôn hữu

cơ cùa xương bị thoái hoá và gây ảnh hường đến quá trình lắng đọng muốicalci ở xương

1.3.2 Yếu tố cơ học

Bất động kéo dài trên 6 tháng, lối sống tĩnh tại hoặc các du hành vũ trụkhi ở trạng thái không trọng lượng

1.3.3 Yếu tố hormon và bệnh nội tiết

Đái tháo đường, tăng tiết hormon cận giáp trạng (cường cận giáp) hoặccorticoid vỏ thượng thận (bệnh Cushing) có thể dẫn đến LX thứ phát.Estrogen có vai trò quan trọng trong việc duy trì khối lượng xương Ở phụ nữ,mãn kinh là nguyên nhân số một dẫn đến loãng xương do thiếu estrogen nênhoạt tính của các tạo cốt bào bị giảm Tình trạng mãn kinh là nguyên nhântrực tiếp gây ra sự khác biệt v^nguy cơ LX giữa nam và nữ

1.3.4 Yếu tố dinh dưỡng

Chế độ ăn thiếu caỉci, thiếu vitamin c, thiếu vitamin D, rối loạn hấp thu sẽ

gây ảnh hưởng tới khối lượng xương Thiếu dinh dưỡng sẽ không đủ protein đểhình thành khuôn hữu cơ cùa xương Vitamin c là yếu tố cần thiết cho các tế bàohoạt động, nhất là chức năng tạo mô xương của các tạo cốt bào

1.4.1 Định nghĩa loãng xương

Theo định nghĩa của Viện Y tế Mỹ (2001) loãng xương là một hội chứngvới đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy

xương Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ chất khoáng trongxương và chất lượng xương Chất lượng xương là tổng hợp những yếu tố liênquan đến cấu trúc của xương, chu chuyển chất khoáng trong xương, độkhoáng hóa và các đặc điểm của chất tạo keo [63].

Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO1994) dựa vào chỉ số T-Scoređo bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượngkép (DXA - Dual Xray Absorbtion) tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi [74]:+ Bình thường: T-Score ≥ -1,0

+ Giảm mật độ xương: -2,5 < T-Score < -1,0

+ Loãng xương: T-Score ≤ - 2,5

+ Loãng xương nặng: T-score ≤ -2,5 kèm theo một hoặc nhiều gãy xương

1.4.2 Sơ lược các phương pháp đo mật độ xương

1.4.2.1 Phương pháp hấp thu tia X năng lượng kép (DEXA – Dual Energy Xray Absorbtion)

Nguyên lý: sử dụng hai nguồn photon có năng lượng khác nhau, hệ sốhấp thụ của xương và mô mềm khác nhau cho phép đánh giá chính xác khốilượng xương Nguồn photon phát xạ là tia X cho phép thời gian thăm dò ngắn(5 - 7 phút), mức độ chính xác cao Phương pháp đo này cho biết mật độ chấtkhoáng trong mô xương trên đơn vị diện tích (g/cm2), không phân biệt đượcxương đặc và xương xốp, đo được tại nhiều vị trí, trong đó có những vị trí cónguy cơ cao như cột sống thắt lưng, cổ xương đùi Hiện tại phương pháp nàyđược coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương theo tổ chức y tế thếgiới Tuy nhiên, giá thành chi phí còn cao, phân bố máy đo chỉ tập trung tạicác bệnh viện lớn, chưa đáp ứng được nhu cầu của cộng đồng [41]

1.4.2.2 Chụp cắt lớp vi tính định lượng độ phân giải cao (High Resolution Quantitative Computed Tomography – HRQTC

Nguyên lý: cho biết mật độ chất khoáng thực sự (g/cm3), có khả năngphân biệt xương vỏ và xương xốp, đặc biệt là đánh giá được diện tích các