5 chẩn đoán và điều trị tia(1)

“TIA là cơn rối loạn chức năng TK thoáng qua gây ra bởi sự TMCB ở não, cột sống hay võng mạc mà không có tổn thương nhồi máu" AHA-endorsed revised definition of TIA Stroke 2009;40:2276-

CƠN THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ THOÁNG QUA

Trần Văn Tú

Ths.Bs Trần Văn Tú

Kleindorfer D et al Stroke 2005;36:720–723

Đột quỵ thiếu máu

cục bộ

80%

XH khoang dưới nhện 5%

XHN nguyên phát 15%

Giới thiệu

Introduce

Journal of Stroke 2016;18(1):60-65

Giới thiệu

Introduce

•  TIA và đột quỵ TMCB nhẹ: do giảm lưu lượng máu gây rối loạn chức năng cục bộ não, biểu hiện bằng các triệu chứng lâm sàng

“TIA là một rối loạn chức năng TK ngắn, gây ra bởi

lâm sàng tồn tại không quá 24 giờ do nguyên nhân mạch máu"

WHO - 1998

Định nghĩa

Definition

•  BN có tổn thương trên MRI < 1 giờ, triệu chứng đã cải thiện ?

•  BN có triệu chứng > 24 giờ, không có tổn thương trên MRI ?

•  BN TIA có triệu chứng tiên lượng ĐQ sẽ xảy ra sớm ?

Ca lâm sàng 1

Case 1

•  BN nam, 57 tuổi

•  Yếu bàn tay (T) trong 2 phút

•  Lúc nhập viện: không dấu TK

•  CT và CTA bình thường

•  DWI: tổn thương nhỏ ở bán

cầu (P) phù hợp với triệu

chứng của BN

Khoảng 30%-50% BN TIA (dựa vào định nghĩa thời gian)

có tổn thương trên DWI

“TIA là một rối loạn chức năng TK ngắn, gây ra bởi

lâm sàng tồn tại không quá một giờ và không có bằng chứng của nhồi máu cấp"

Alberts - NEJM 2002; 347:1713-1716

Định nghĩa

Definition

•  Tại thời điểm 1 giờ có phân biệt được nhồi máu mô

•  CT hay MRI ? Mỗi kỹ thuật sẽ cho tần suất TIA hay đột

quỵ khác nhau

•  Tiên lượng tốt ĐQ tái phát

•  tPA- hầu như sẵn sàng cho tất cả các BN

“TIA là cơn rối loạn chức năng TK thoáng qua gây

ra bởi sự TMCB ở não, cột sống hay võng mạc mà

không có tổn thương nhồi máu"

AHA-endorsed revised definition of TIA

Stroke 2009;40:2276-2293

Định nghĩa

Definition

•  Vai trò quan trọng của hình ảnh học trong chẩn đoán

•  Khi chưa đánh giá đầy đủ, các triệu chứng TK cấp của đột

quỵ và TIA không phải lúc nào cũng phân biệt được! Điều trị ban đầu giống nhau

•  TIA chủ yếu dựa vào diễn tiến thời gian, sự phân

bố thiếu sót TK và các yếu tố nguy cơ

•  BN có thể mô tả triệu chứng TK khác nhau

èThách thức trong hỏi bệnh sử và khám lâm sàng

Ca lâm sàng 2

Case 2

•  BN nam, 75 tuổi

•  Cách nhập viện 2 h yếu bàn

tay (P) kéo dài 10 phút sau đó

hoàn toàn bình thường

•  BN không có tiền sử nội khoa

và không dùng thuốc gì

•  Khám TK bình thường

•  CT scan não có máu tụ dưới

màng cứng mạn tính (T)

Có nhiều nguyên nhân dễ nhầm lẫn với TIA

Máu tụ dưới màng cứng thường gặp ở người lớn tuổi, có thể tự phát và không có tiền căn chấn thương

•  Triệu chứng vận động và ngôn ngữ thường

phù hợp với TIA

•  BN không có triệu chứng vận động hay ngôn ngữ

có tần suất chẩn đoán nhầm cao hơn

•  Đột quỵ tuần hoàn sau có nhiều triệu chứng khác nhau và khó chẩn đoán

•  Các bệnh có triệu chứng giống TIA như Migraine, động kinh, ngất, xơ cứng rải rác hay chèn ép thần kinh ngoại biên

Chẩn đoán lâm sàng

Clinical diagnosis

Bệnh sử

History

•  Quyết định chẩn đoán TIA

•  60% chẩn đoán ban đầu TIA nhưng cuối cùng

không đúng

•  Xác định chẩn đoán phân biệt

•  Thông tin thường chính xác khi BN cung cấp lần

đầu tiên và những lần sau giống nhau

•  Hoàn cảnh xảy ra biến cố

o BN đang làm gì?

o Có phải các triệu chứng xảy ra trước đó không?

o Khởi phát đột ngột hay từ từ?

Bệnh sử

History

•  Biến cố mạch máu thường xảy ra đột ngột, nhanh đạt đến tối đa ở thời điểm khởi phát

•  Triệu chứng TK cục bộ thường 1 bên cơ thể

•  Triệu chứng TK không cục bộ: yếu toàn thân, nhẹ đầu, ngất, mất thị lực và triệu chứng bàng quang - ruột

•  Triệu chứng tiến triển chậm ở 1 phần cơ thể lan đến phần khác thường là triệu chứng của Migraine

•  Biến cố lặp lại giống nhau có thể là chẩn đoán khác (động kinh)

Tần suất tái phát theo nguyên nhân

(phân loại TOAST)

Sửa đổi được

•  Tăng huyết áp

•  Rối loạn mỡ máu

•  Đái tháo đường

•  Hội chứng chuyển hoá

•  Tiền căn TIA/đột quỵ

Goldstein L, et al Circulation

*Based on estimated 700,000 annual strokes

Gorelick PB Stroke 2002;33:862-875

360,500 146,000

89,500 68,500 34,500

Number of Preventable Strokes*

Tăng huyết áp Cholesterol Hút thuốc Rung nhĩ Uống rượu nhiều

Yếu tố nguy cơ

25,000 10,000

5000

6400

2500

Yếu tố nguy cơ

Pham Lan Tran, Nguyen Huy Thang, Velandai Srikanth Paper in preparation

§  CT hay MRI

•  Chẩn đoán phân biệt, xác định dạng đột quỵ

§  Hình ảnh ĐM cảnh (duplex ĐM cảnh, CTA, MRA)

•  Xác định hẹp

§  ECG

•  Rung nhĩ ?

•  Holter tim

§  Siêu âm tim

•  Nếu nghi ngờ nguyên nhân tim

§  Các xét nghiệm: Hồng cầu, bạch cầu, creatinin, đường huyết, PTT, INR, mỡ máu…

Khảo sát cận lâm sàng

Investigations

Tiên lượng

Prognosis

Coull AJ, Lovett JK, Rothwell PM BMJ 2004; 328(7435):326

TIA và đột quỵ nhẹ là cơ hội lớn nhất để phòng ngừa tái phát

80% có thể phòng ngừa được nếu được đánh giá và điều trị khẩn cấp

Tiên lượng

Prognosis

•  Dựa vào đặc điểm lâm sàng: tuổi, ĐTĐ, THA, thời gian xảy ra triệu chứng yếu liệt hay rối loạn ngôn ngữ…

•  Dựa vào hình ảnh học

•  Kết hợp với các yếu tố nguy cơ để tiên lượng

•  Các thang điểm phân tầng của các yếu tố nguy cơ: California, ABCD, ABCD2, ABCD2-I, ABCD3-I

Các thang điểm tiên lượng

Clinical/event features and scores

•  Tuổi ≥ 60

•  Thời gian triệu chứng

•  Đái tháo đường

•  Yếu chi

•  Rối loạn ngôn ngữ

(A) Tuổi ≥ 60 (B) Huyết áp (C) Đặc điểm lâm sàng

Yếu chi Rối loạn ngôn ngữ

(D) Thời gian triệu chứng

ABCD

v  ABCD 3 = ABCD 2 + (D) TIA kép

•  Hẹp > 50% động mạch cảnh cùng bên

•  Tăng tín hiệu cấp trên DWI

Các thang điểm tiên lượng

Clinical/event features and scores

(C) Đặc điểm lâm sàng

Rối loạn ngôn ngữ không yếu liệt 1 điểm

(D) Thời gian kéo dài triệu chứng

(D) Đái tháo đường 1 điểm

ABCD

Các thang điểm tiên lượng

Clinical/event features and scores

Thang điểm ABCD 2 điểm từ 0 - 7 với 5 đặc điểm lâm sàng:

→ Nguy cơ cao (6 - 7 điểm)

Nguy cơ trung bình (4 - 5 điểm)

Nguy cơ thấp (0 - 3 điểm)

Hình ảnh và tiên lượng

Imaging and prognosis

•  Hình ảnh nhồi máu não trên CTscan không cản

quang (4%) có giá trị tiên lượng tái phát

•  CT hay CTA ở khoa cấp cứu giúp sàng lọc BN,

nhập viện để theo dõi hay theo dõi ngoại trú

•  MRI mạch máu, siêu âm doppler động mạch cảnh: tình trạng huyết động của các tắc nghẽn

•  Các triệu chứng của võng mạc hay bán cầu do hẹp nặng ĐM cảnh có nguy cơ đột quỵ tái phát trong

thời gian ngắn

•  Siêu âm ĐM cảnh không đánh giá đầy đủ tuần hoàn ĐM cảnh

•  CTA và CT tưới máu giúp xác định tắc nghẽn ở vùng xa

•  MRI rất nhạy để đánh giá TMCB và giúp chẩn

đoán khi bệnh sử không rõ ràng

•  DWI cho thấy bất thường khuếch tán nước vùng não TMCB trong 50% các trường hợp TIA

•  Nếu kết quả DWI âm tính mà lâm sàng phù hợp với TIA thì vẫn điều trị như TIA

Hình ảnh và tiên lượng

Imaging and prognosis

Michael Knoflach Neurology® 2016;87:1–9

ABCD 2 score

ABCD 3 -I score ABCD 3 score

Takuya Kiyohara, Stroke 2014;45:418-425 *P<0.05 vs low-risk patients;

†P<0.05 vs moderate-risk patients

Các thang điểm tiên lượng

Clinical/event features and scores

Nguy cơ đột quỵ sau TIA

Risk of stroke after TIA

Đặc điểm Nguy cơ cao Nguy cơ thấp

▫ Statin cho hầu hết các BN

▫ Điều trị THA, ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ khác

▫ Thay đổi lối sống: bỏ thuốc lá, giảm cân…

1: Meta-analysis, 10 RCTs, 10,000 patients; 2: Meta-analysis, 4 RCTs; 3: TASS; 4: CAPRIE; 5: MATCH; 6: CHARISMA ; 7: Meta-analysis, 6 RCTs; 8: ProFESS

Chống kết tập tiểu cầu

Antiplatelet

Nghiên cứu FASTER

•  Aspirin 81 mg + clopidogrel 75 mg so với aspirin

81 mg BN ĐQ nhẹ và TIA khởi phát trong 24h

•  So sánh hiệu quả trong 3 tháng

•  Nghiên cứu này nhỏ và kết thúc sớm do số liệu

thu thập chậm

Khuyến cáo điều trị chống kết tập tiểu cầu kép làm giảm ĐC tái phát và nguy cơ có biến chứng thấp

•  Hoặc asipin + clopidogrel: clopidogrel với liều tải

là 300 mg, sau đó 75 mg/ngày trong 90 ngày, kết hợp aspirin 75 mg/ngày trong 21 ngày đầu

•  Hoặc: placebo và aspirin 75 mg/ngày trong 90

ngày So sánh hiệu quả trong 3 tháng

•  Thực hiện ở Bắc Mỹ và Châu Âu

•  Dự kiến khoảng 4200 BN dùng aspirin +

clopidogrel so với aspirin đơn thuần trong vòng

12h sau TIA hay ĐQ

•  Đánh giá biến cố mạch máu trong 90 ngày

•  Bắt đầu thực hiện từ 2015 đến nay đã thu thập

hơn 1000 BN

Hiện nay các hướng dẫn phòng ngừa ĐQ thứ phát ở Bắc

Mỹ không có khuyến cáo điều trị chống kết tập tiểu cầu kép

Giảm LDL

Ổn định mảng xơ vữa:

đại thực bào

TB cơ trơn Đáp ứng miễn dịch Lõi lipid

oxy hoá LDL

Cải thiện chức năng TB nội mạch Giảm ngưng tập tiểu cầu

Giảm huyết khối và tăng cường

ly giải huyết kối

Statin

Giảm huyết áp Giảm tần suất nhồi máu cơ tim

và huyết khối ở thành thất trái

35 to 80% of the benefit

Bảo vệ TB TK

Up-regulation NO

Cải thiện CBF

Giảm thể tích nhồi máu

Lợi ích của Statin

Benifit of Statin

“ It is reasonable to target a reduction of at least 50% in LDL-C or a target LDL-C level of < 70 mg/dL to obtain maximum benefit ”

(Class IIa; Level of Evidence B)

(New recommendation)

•  Bao gồm 451/764 Bn đột quỵ/TIA có hẹp 70-99% ĐM nội

sọ tại 50 trung tâm Đột quỵ tại Hoa Kỳ

•  Lựa chọn ngẫu nhiên điều trị nội khoa & đặt stent kèm theo điều trị nội khoa sau đó

•  Điều trị nội khoa bao gồm: aspirin 325 mg, clopidogrel 75

mg, kèm điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ trong 90 ngày

•  Kết quả chính: tỷ lệ ĐQ/ tử vong trong 30 ngày

Nghiên cứu SAMPRIS

SAMMPRIS Trial

Marc I Chimowitz, et al N Engl J Med 2011;365:993-1003

•  Đột quỵ và tử vong/ 30 ngày

Điều trị nội khoa Stent

5.8% 14.7% p = 0.002

Nghiên cứu SAMPRIS

SAMPRIS trial

Các yếu tố nguy cơ

có thể sửa đổi được

Các phương pháp thay đổi lối sống

Lifestyle changes

Giảm thức ăn có muối 1.8g - 78 mmol/ngày -5.1 / -2.7

Giảm cân Giảm 1 ký -1.1 / -0.9

Giảm uống rượu - 3.6 ly/ngày -3.9 / -2.4

Hoạt động thể lực 120-150 phút/tuần -4.9 / -3.7

Chế độ ăn Hypertensive DASH diet

Normotensive

-11.4 / -5.5 -3.6 / -1.8

Applying the 2005 Canadian Hypertension Education Program recommendations: 3 Lifestyle modifications

to prevent and treat hypertension Padwal R et al CMAJ ･ SEPT 27, 2005; 173 (7) 749-751

Source: 2008 CHEP Recommendations

Điều trị ngoại trú hay nhập viện

Outpatient versus inpatient

•  Nơi điều trị không quan trọng bằng điều trị sớm

•  ĐIều trị ngoại trú: đã khảo sát yếu tố nguy cơ đầy đủ

•  Thuận lợi của nhập viện: BN được theo dõi sát,

khảo sát đầy đủ và điều trị thích hợp

•  Khuyến cáo AHA/ASA 2009, nhập viện BN TIA có

triệu chứng khởi phát trong 72h và có bất kỳ tiêu

KẾT LUẬN

Conclusion

•  TIA là cơ hội lớn nhất để phòng ngừa tái phát

•  Phải khảo sát BN toàn diện để đánh giá chính xác

•  Khai thác tốt bệnh sử là chìa khóa chẩn đoán

•  Khi chẩn đoán TIA, hình ảnh học tim và mạch

máu thần kinh giúp cung cấp nguyên nhân

•  Điều trị dựa vào các hướng dẫn theo chứng cứ

•  Lý tưởng nhất: khai thác bệnh sử, hình ảnh học

và tìm nguyên nhân ngay trong ngày xảy ra TIA

CƠN THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ THOÁNG QUA

Chẩn đoán và điều trị

Các phương pháp thay đổi lối sống

Lifestyle changes

Giảm thức ăn có muối 1.8g - 78 mmol/ngày -5.1 / -2.7

Giảm cân Giảm 1 ký -1.1 / -0.9

Giảm uống rượu - 3.6 ly/ngày -3.9 / -2.4

Hoạt động thể lực 120-150 phút/tuần -4.9 / -3.7

Chế độ ăn Hypertensive DASH diet

Normotensive

-11.4 / -5.5 -3.6 / -1.8

Applying the 2005 Canadian Hypertension Education Program recommendations: 3 Lifestyle modifications

to prevent and treat hypertension Padwal R et al CMAJ ･ SEPT 27, 2005; 173 (7) 749-751

Source: 2008 CHEP Recommendations

Tăng huyết áp

(NHANCES 2009-2012)

NC huyết áp và nguy cơ đột quỵ (Anh)

2435 BN ở 33 trung tâm

BMJ 1996; 313: 147

•  6105 BN lựa chọn ngẫu nhiên Perindopril 4mg (+Indapamide) hoặc Placebo

PROGRESS - Lancet 2001; 358: 1033–41

Các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

Có một trong các tiêu chuẩn sau:

– Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L)

– Đường huyết 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp

dung nạp glucose qua đường uống ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)

– Đường huyết bất kỳ ở bệnh nhân kèm các triệu chứng tăng đường ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) – HbA1C ≥ 6,5%

Diabetes Care 2017;40(Suppl 1):S1–S2|DOI: 10.2337/dc17-S001

Điều trị kháng đông

Nếu nguyên nhân từ tim: rung nhĩ

n Kháng đông lâu dài (Warfarin)

Hẹp động mạch cảnh không triệu chứng

•  Hẹp động mạch cảnh không triệu chứng: statin cộng với

aspirin hàng ngày, tầm soát và điều trị các yếu tố nguy cơ

khác (Class I; LOE C)

•  BN chỉ định cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh (CEA): dùng

aspirin trước và sau phẫu thuật trừ khi có chống chỉ định

(Class I; LOE C)

•  Hẹp ĐM cảnh trong > 70% và không có triệu chứng: xem

xét CEA nếu nguy cơ đột quỵ xung quanh phẫu thuật, nhồi

máu cơ tim và tử vong thấp (<3%) Tuy nhiên hiệu quả của

nó so điều trị nội khoa tốt nhất hiện nay chưa xác định

(Class IIa; LOE A)

Aspirin + Clopidogrel + liều cao Statin (tháng đầu)

Kiểm soát huyết áp tâm thu < 140 mmHg và đường huyết

Điều trị tối ưu cho hẹp mạch máu ngoài sọ

Phẫu thuật bóc tách nội mạch ĐM cảnh

Nếu TIA do hẹp ≥ 50% động mạch cảnh đoạn ngoài

sọ xem xét mổ bốc tách nội mạc động mạch cảnh

Lợi ích lớn nhất nếu phẫu thuật trong vòng 2 tuần

Rothwell et al Lancet; 2004; 363: 915-25

Thời gian can thiệp phẫu thuật

The NASCET and ECST Studies

Đặt stent động mạch cảnh

Nghiên cứu CREST = CAE

•  Brott TG N.Engl J Med 2010;363:498

Mozaffarian D et al Circulation 2015;131:e29-e322

Dietary Approaches to Stop Hypertension:

Giảm muối

•  Cho bệnh nhân tăng huyết áp

§  Thực phẩm tươi

§  Xem thành phần muối trong thức ăn nhanh

§  Lượng muối mỗi ngày:

65-100mmol/ngày (2/3-1 muỗng cà phê muối/ ngày)

•  Khuyên tránh tăng dùng muối

§  Tránh dùng thức ăn nhanh

§  Hạn chế tối đa dùng muối trong nước chấm và trong lúc nấu ăn

Tần suất tái phát theo tổn thương hình ảnh

N Engl J Med 2016;374:1533-42.DOI: 10.1056/NEJMoa1412981

Lượng muối ăn

Lượng muối khuyến cáo mỗi ngày:

•  50-70 tuổi: 1300mg

•  > 70 tuổi: 1200mg

Canadian Stroke Strategy 2010

Uống rượu vừa phải

Giảm cân

•  Trọng lượng cơ thể tăng có thể gây

THA, ĐTĐ, tăng cholesterol

•  Giảm cân có thể giảm huyết áp

•  Có 2 cách để đánh giá giảm cân

§  Vòng eo:

§  BMI - cân năng (kg) / chiều cao (m2)

(Bình thường BMI: 18.5-24.9 kg/m2)

Hút thuốc

•  Nguy cơ đột quỵ có thể tăng

gấp đôi ở người hút thuốc

Hút thuốc

•  2 năm sau bỏ thuốc – giảm nguy cơ đột quỵ

•  5 năm sau bỏ thuốc - nguy cơ đột quỵ tương đương với người không hút thuốc

•  Phối hợp điều trị thuốc và thay đổi hành vi

Điều trị stress

•  “Không có chứng cứ điều trị stress

phòng ngừa HA, tuy nhiên có thể giảm

HA ở bệnh nhân THA.”

•  Xem stress góp phần THA ntn? (hút

thuốc, uống rượu)

•  Hoạt động thể lực điều trị stress

•  Thay đổi hành vi nhận thức và thư giãn

CMAJ 1999;160 (9 Suppl):S47 & S48

KẾT LUẬN

•  TIA là cơ hội lớn nhất để phòng ngừa tái phát

•  Phải khảo sát BN toàn diện để đánh giá chính xác

•  Khai thác tốt bệnh sử là chìa khóa chẩn đoán

•  Khi chẩn đoán TIA, hình ảnh học tim và mạch máu thần kinh sẽ cung cấp đủ bằng chứng về nguyên nhân

•  Điều trị phòng ngừa thứ phát dựa vào các hướng dẫn