CHẨN ĐOÁN VÀ điều TRỊ loãng xương

Định nghĩa loãng xươngLoãng xương là một rối loạn chuyển hóa của xương với hai đặc điểm số lượng và chất lượng xương suy giảm đưa đến gia tăng nguy cơ gãy xương.. Yếu tố nguy cơKhông thể

Định nghĩa loãng xương

Loãng xương là một rối loạn chuyển hóa của xương với hai đặc điểm số lượng và chất lượng xương suy giảm đưa đến gia tăng nguy cơ gãy xương.

− Số lượng xương: mật độ xương (BMD – Bone Mineral Density)

− Chất lượng xương: chất đánh dấu chu chuyển xương (bone turnover marker)???

Ai cần đo mật độ xương?

Chỉ định đo mật độ xương (IOF)

Phụ nữ ≥ 65 tuổi hoặc nam giới ≥ 70 tuổi

Phụ nữ tiền mãn kinh, sau mãn kinh hoặc nam giới 50 – 69 tuổi, có yếu tố nguy cơ gãy xương trên lâm sàng

Người lớn từ 50 tuổi trở lên có gãy xương

Người lớn có bệnh lý (ví dụ: VKDT ) hoặc sử dụng thuốc (Sử dụng glucocorticoid liều ≥ 5mg/ngày prednisone hoặc tương đương trong ≥ 3 tháng) liên quan đến mật độ xương thấp hoặc mất xương

cosman, f., de beur, s j., leboff, m s., lewiecki, e m., tanner, b., randall, s., & lindsay, r (2014) clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis osteoporosis international, 25(10), 2359–2381 doi:10.1007/s00198-014-2794-2

Yếu tố nguy cơ

Không thể thay đổi:

Tiền sử gãy xương sau tuổi 30

Có thân nhân (cha, mẹ, anh chị em)

Nghiện rượu bia

Thiếu nội tiết tố: mãn kinh sớm…

Hay bị té ngã

Bệnh lý:

Suy thận Rối loạn tiêu hóa, cắt dạ dày – ruột Cường cận giáp

Cường giáp Viêm khớp dạng thấp Nằm bất động

Dùng thuốc chống co giật

Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis 2014, IOF,

pp 2359-2381

Hấp phụ tia X năng lượng kép (DXA)

Chẩn đoán loãng xương – DXA

Raisz, L G (2005) New England Journal of Medicine, 353(2), 164-171.

Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương

Loãng xương (osteoporosis)

Phụ nữ sau mãn kinh và nam giới ≥ 50 tuổi

https://www.who.int/chp/topics/Osteoporosis.pdf

Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo hội

nội tiết Hoa Kỳ 2020 (phụ nữ sau mãn kinh)

1 T-score ≤ - 2.5 ở vị trí cột sống lưng VÀ/HOẶC cổ xương đùi VÀ/HOẶC đầu trên xương đùi (total hip) VÀ/HOẶC 1/3 dưới xương quay

FRAX® = fracture risk assessment tool

pauline m camacho, steven m petak, et al (2020) american association of clinical endocrinologists/american college of endocrinology clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis— 2020 update executive summary endocrine practice: may 2020, vol 26, no 5, pp 564-570.

Mô hình FRAX

Nguy cơ gãy xương liên quan loãng xương (major osteoporosis-related fracture) trong vòng 10 năm (FRAX model) ≥ 20%

Hội nội tiết

-2.5 < – T-score < -1 có FRAX 10 năm có nguy cơ chính gãy xương do loãng xương >20% hoặc FRAX 10 năm có nguy cơ gãy cổ xương đùi >3% (theo

dữ liệu vùng quốc gia)

Cosman, F., de Beur, S J., LeBoff, M S., Lewiecki, E M., Tanner, B., Randall, S., & Lindsay, R (2014) Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis Osteoporosis International, 25(10),2359–2381 doi:10.1007/s00198-014-2794-2

Pauline M Camacho, Steven M Petak, et al (2020) AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS/AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THEDIAGNOSIS AND TREATMENT OF POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS— 2020 UPDATE EXECUTIVE SUMMARY Endocrine Practice: May 2020, Vol 26, No 5, pp 564-570

Điều trị

Thuốc điều trị loãng xương

Thuốc được chấp thuận điều trị hoặc

ngăn ngừa loãng xương sau mãn kinh

Loãng xương sau mãn kinh

Risedronate 5mg uống mỗi ngày

35mg uống mỗi tuần 150mg uống mỗi tháng

5mg uống mỗi ngày 35mg uống mỗi tuần 150mg uống mỗi tháng Alendronate 5mg uống mỗi ngày

35mg uống mỗi ngày

10mg/ngày uống 70mg/tuần uống Ibandronate 2,5mg uống mỗi ngày

150mg uông mỗi tháng

2,5mg uống hằng ngày 150mg uông mỗi tháng 3mg tiêm tĩnh mạch mối 3 tháng Zoledronate 5mg truyền tĩnh mạch mỗi 2 năm 5mg truyền tĩnh mạch mỗi 1 năm

-Raloxifene 60mg uống mỗi ngày 60mg uống mỗi ngày

Pauline M Camacho, Steven M Petak, et al (2020) AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS/AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS— 2020 UPDATE EXECUTIVE SUMMARY Endocrine Practice: May 2020, Vol 26, No 5, pp 564-570

Là chọn lựa đầu tay cho dự phòng và điều trị loãng xương

• các bằng chứng lâm sàng chứng minh hiệu quả của BPs trong dự phòng gãy xương cột sống/ ngoài cột sống

• hiệu quả trên nhiều đối tượng: phụ nữ sau mãn kinh, nam giới có loãng xương và bệnh nhân cả 2 giới có loãng xương do corticoids trong phòng ngừa mất xương và gãy xương

Biphosphonate (BPs)

1 Magee, D J., Zachazewski, J E., Quillen, W S., & Manske, R C (2016) Systemic Bone Diseases Pathology and Intervention in Musculoskeletal Rehabilitation, 1101–1137 323-31072-7.00031-2

doi:10.1016/b978-0-2 IOF guidelines: http://www.osteofound.org/osteoporosis/treatment.html

3 DVO-guideline (2006) for prevention, clinical assesssment and treatment of osteoporosis for women after meno-pause, for men after age 60 (Germany)

Thuốc ức chế hủy xương: Denosumab

• Kháng thể đơn dòng kháng lại RANKL

• Tiêm dưới da mỗi 6 tháng

• Là chọn lựa khởi đầu cho các đối tượng:

– Không có khả năng sử dụng thuốc đường uống, HOẶC

– Nguy cơ gãy xương rất cao

• Nghiên cứu FREEDOM pha 3:

– Giảm gãy đốt sống 68%

– Giảm gãy cổ xương đùi 40%

– Giảm gãy xương ngoài đốt sống 20%

• Tác dụng phụ: viêm mô tế bào, quá mẫn…

• Chưa có trên thị trường Việt Nam

• KHÔNG khuyến cáo "DRUG HOLIDAY"

• Thời gian điều trị có thể lên tới 10 năm với hiệu quả chống gãy xương và an toàn

• Chống chỉ định ở bệnh nhân hạ calci máu (Suy tuyến cận giáp, nhuyễn sương): nguy

cơ hạ calci máu cao hơn khi eGFR<30

• KHÔNG CẦN CHỈNH LIỀU SUY GAN, SUY THẬN (an toàn CKD 1-3, không khuyến cáo CKD 5/lọc máu)

• Ngưng DENOSUMAB sau 2-8 năm  BMD giảm nhanh chóng  hiệu quả bảo vệ gãy xương cột sống mất nhanh  nhưng nguy cơ này không vượt hơn những bệnh nhân không sử dụng.

• Nếu ngưng DENOSUMAB  nên chuyển sang thuốc chống huỷ xương khác thay thế

Denosumab

1 Tu, Kristie et al “Osteoporosis: A Review of Treatment Options.” P & T : a peer-reviewed journal for formulary management 43 2 (2018): 92-104

2 Pauline M Camacho, Steven M Petak, et al (2020) AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS/AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS— 2020 UPDATE EXECUTIVE SUMMARY Endocrine Practice: May

2020, Vol 26, No 5, pp 564-570

1 Chỉ định: phòng ngừa và điều trị loãng xương sau mãn

kinh

2 Tăng nguy cơ biến cố tim mạch, ung thư vú, HKTMS

3 Các thuốc:

 Điều hòa chọn lọc thụ thể estrogen (Selective Estrogen Receptor Modulators

-SERM) : Raloxifen 60mg/hàng ngày

 Chất giống hormon (estrogen, progesteron, androgen)

 HRT (ERT) : Estrogen 0,65mg/hàng ngày

Đồng vận estrogen

 Chỉ định:

− Tăng mật độ xương ở cột sống (1-2%)

− Giảm tỷ lệ gãy đốt sống 36% trên các phụ nữ loãng

xương sau mãn kinh

− làm giảm đau cấp sau gãy xương

• Là kháng thể đơn dòng chống trực tiếp sclerostin (monoclonal antibody directed against sclerostin)

• 210mg tiêm dưới da mỗi tháng

• FDA chấp thuận điều trị loãng xương sau mãn kinh có nguy cơ gãy xương cao

• Không nên sử dụng cho bệnh nhân có nguy cơ nhồi máu cơ tim, hoặc đột quỵ trong 1 năm

• Điều trị trong 1 năm sau đó chuyển sang các thuốc lâu dài như BPs hay Denosumab

Cơ chế hoạt động:

Thuốc kích thích tạo xương: PTH

• Thuốc: Teriparatide hoặc abaloparatide

• Cần định lượng Calci, PTH, 25(OH)D, ALP để loại trừ Paget trước điều trị

• Thời gian điều trị không quá 2 năm

• ￪ BMD, ↓ nguy cơ gãy xương cột sống/ngoài cột sống ở phụ nữ mãn kinh

• Khi ngưng PTH analogues  điều trị với BPs/ Denosumab tiếp theo

• Chưa có trên thị trường Việt Nam

Cách sử dụng PTH

1 Pauline M Camacho, Steven M Petak, et al (2020) AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS/AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT

OF POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS— 2020 UPDATE EXECUTIVE SUMMARY Endocrine Practice: May 2020, Vol 26, No 5, pp 564-570.

2 Watts, N B., Adler, R A., Bilezikian, J P., Drake, M T., Eastell, R., Orwoll, E S., & Finkelstein, J S (2012) Osteoporosis in Men: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 97(6), 1802–1822 doi:10.1210/jc.2011-3045

3 Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmeno- pausal women with osteoporosis N Engl J Med 2001;344:1434- 1441

4 Miller PD, Hattersley G, Riis BJ, et al Effect of abaloparatide vs clinical study Acta Orthop Scand Suppl 1997;275:112-114.[EL 1; placebo on new vertebral fractures in postmenopausal women with RCT] osteoporosis: a randomized clinical trial JAMA 2016;316:722-

Giảm nguy cơ gãy xương

Calcitonin Có Chưa cho thấy hiệu quả Chưa cho thấy hiệu quả

Ibandronate Có Chưa cho thấy hiệu quả Chưa cho thấy hiệu quả

Raloxifene Có Chưa cho thấy hiệu quả Chưa cho thấy hiệu quả

Các biện pháp không dùng thuốc

• Loãng xương: diễn tiến âm thầm, hậu quả gãy xương, để lại nhiều gánh nặng điều trị.

• Điều trị bao gồm vận động, dinh dưỡng và thuốc.

• Biphosphonate là thuốc lựa chọn hàng đầu trong điều trị và sẳn có ở Việt Nam

Kết luận