1 tiếp cận chóng mặt y5

Định nghĩa • Ảo giác về cử động của cơ thể hay môi trường • Phân biệt với choáng váng • Nguyên nhân: ngoại biên 90% - trung ương 10% • Nguyên nhân ngoại biên: do tổn ở các ống bán khuyê

TIẾP CẬN

BỆNH NHÂN CHÓNG MẶT

Ths.Bs Trần Văn Tú

1.  Nắm được định nghĩa chóng mặt

2.  Phân biệt chóng mặt do nguyên nhân ngoại biên

với nguyên nhân trung ương

3.  Các nguyên nhân chóng mặt ngoại biên

4.  Xử trí chóng mặt do nguyên nhân ngoại biên

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

Đại cương

Tần suất lưu hành trong 1 năm

Thay đổi

tư thế

Ống bán khuyên, soan nang, bào nang

Thần kinh, nhân tiền đình

Giữ thăng bằng Thị giác

Cảm giác sâu

Cơ chế

Hệ thần kinh

trung ương

TRÊN

SAU

SOAN NANG

Định nghĩa

•  Ảo giác về cử động của cơ thể hay môi trường

•  Phân biệt với choáng váng

•  Nguyên nhân: ngoại biên (90%) - trung ương (10%)

•  Nguyên nhân ngoại biên: do tổn ở các ống bán

khuyên và dây thần kinh tiền đình

•  Nguyên nhân trung ương:tổn thương trung ương

Chóng mặt sinh lý

•  Quay tròn

•  Đáp ứng đối mất cân xứng tín hiệu tiền đình, thị giác và cảm giác bản thể

•  Cử động đầu mà hệ thống tiền đình không quen

•  Với những cử động cổ và đầu quá mức

•  Kèm với các cơn hoảng sợ

•  Chứng sợ khoảng rộng

Chóng mặt do nguyên nhân tâm lý

Do nguyên nhân ngoại biên

•  Rối loạn chức năng tiền đình

Dấu hiệu và triệu chứng

•  Ảo giác: cơ thể hay môi trường - xoay tròn

ü Tăng khi vận động đầu và giảm khi cố định

ü Cơn kéo dài vài phút, có thể kéo dài đến vài tuần

•  Buồn nôn và nôn ói

•  Rung giật nhãn cầu

•  Tư thế không vững

•  Thất điều về dáng điệu

•  Ù tai và giảm thính lực

RUNG GIẬT NHÃN CẦU

§  Thường đánh theo nhịp

•  Pha chậm đưa nhãn cầu sang một phía không tổn thương (tác động của hệ tiền đình)

•  Pha nhanh đưa nhãn cầu theo chiều ngược lại

về vị trí ban đầu (tác động của chất lưới cầu não)

§  CM tư thế kịch phát lành tính: rung giật xoay

§  Viêm tiền đình: rung giật theo chiều ngang

§  Các nguyên nhân trung ương: bất kỳ hướng

nào, điển hình là rung giật nhãn cầu dọc

Dấu hiệu và triệu chứng

Nghiệm pháp giơ thẳng hai tay

Dấu hiệu và triệu chứng

Nghiệm pháp bước đi hình sao (Test Babinski-Weil)

Dấu hiệu và triệu chứng

Chóng mặt ngoại biên

Chóng mặt trung ương

•  Nguyên nhân TK tiền đình hay TK VIII Thân não hay tiểu não

•  Cường độ Rất nặng Vừa phải

•  Khởi phát Đột ngột Chậm, âm ỉ

•  Kiểu cơn Từng lúc Liên tục

•  Buồn nôn/nôn ói Thường có Thường không có

•  Thay đổi theo tư thế Thường có Thường không có

•  Thay đổi thính lực Có thể có Thường không có

•  Dấu TK khu trú Không có Thường có

Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính

•  Tinh thể calcium (thạch nhĩ) di chuyển trong ống

bán khuyên, thường gặp ở ống bán khuyên sau

•  Do chấn thương đầu (15%) hay nhiễm trùng

•  Ống bán khuyên bên, trên hay sau

•  Không ù tai hay giảm thích lực

Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính

Quan sát: rung giật nhãn cầu xuất hiện trong vài giây (< 30 giây)

Viêm thần kinh tiền đình

•  Không theo tư thế

•  Đứng vững được

•  Có thể có triệu chứng nhiễm siêu vi trước đó

•  Khởi phát đột ngột cấp tính ở 73%

•  Buồn nôn và nôi ói thường gặp

•  Tiến triển từ từ nhiều ngày

•  Bệnh nhân trẻ đến trung niên

Bệnh Ménière

•  Mạn tính, từng đợt

•  Thường kéo dài nhiều giờ

•  Giảm thính lực do thay đổi tiếp nhận

•  Ù tai

•  Cảm giác nặng tai

Migraine kèm theo chóng mặt

•  Chóng mặt hiếm khi là triệu chứng duy nhất

•  Kéo dài nhiều phút đến nhiều giờ, có thể kéo dài nhiều ngày đến nhiều tuần

•  Đau đầu

•  Sợ ánh sáng

•  Tiền sử migraine

Dấu hiệu cảnh báo nguyên nhân trung ương

•  Dấu hiệu hay triệu chứng TK trung ương

•  Đau đầu mới (đặc biệt vùng chẩm)

•  Mất thính lực khởi phát cấp tính

•  Rung giật nhãn cầu theo chiều dọc

Không có dấu hiệu cảnh báo TK trung ương

•  Nghiệm pháp Dic-Hallpike để chẩn đoán chóng mặt tư thế kịch phát lành tính

•  Test đẩy đầu để chẩn đoán viêm TK tiền đình

Tiếp cận chẩn đoán

•  Khi nghi ngờ nguyên nhân trung ương

•  CTscan không dùng để đánh giá hố sau

•  MRI não: tuần hoàn sau

Tiếp cận chẩn đoán

§ Người khám quay đầu BN 45o

§ Người khám chuyển BN từ tư thế ngồi sang nằm ngửa đầu xuống dưới ~ 20o

§ Mắt vẫn mở trong thời gian này

•  Ghi nhận: rung giật nhãn cầu, chóng mặt

Test đẩy đầu

– Dương tính gợi ý nguyên nhân là viêm tiền đình – Test âm tính gợi ý nguyên nhân trung ương

– Tiến trình thực hiện

•  BN nhìn thẳng cố định về phía trước

•  Người khám cử động nhanh đầu sang bên – Test âm tính: BN vẫn duy trì sự cố định thị giác – Test dương tính: đồng tử di chuyển cùng với đầu

và BN nhìn cố định lại do sự bất thường đường vào TK tiền đình ở tai bị ảnh hưởng

Các test kích thích

•  Test thính giác: khi nghi ngờ rối loạn tiền đình

•  Giảm thính lực tai tần số thấp, không đối xứng:

bệnh Ménière

•  Test ghế quay: xoay tròn nhanh và ngừng đột

ngột cử động trong một ghế quay: triệu chứng gây

ra giống với than phiền è tổn thương tiền đình

Các test kích thích

Nghiệm pháp ghế quay (Bárány)

Tiếp cận điều trị

Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính

•  Nghiệm pháp tái lập vị trí ống bán khuyên (Epley)

•  Các thuốc có thể làm giảm triệu chứng

Chóng mặt mạn tính có nguồn gốc từ mê đạo

•  Điều trị chương trình phục hồi hệ thống tiền đình

Tiếp cận điều trị

Tiếp cận điều trị

Tiếp cận điều trị

Sympathomimetics

•  Ephedrine: 25 mg/ngày

Dùng phối hợp hai thuốc

•  Ephedrine và promethazine: 25 mg/ngày cho mỗi thuốc

Glucocorticoids

•  Prednisone 100 mg/ngày trong 3 ngày, giảm liều 20 mg mỗi 3 ngày

Điều trị thuốc

Phẫu thuật tai trong

•  Cắt đứt đoạn tiền đình của dây thần kinh số VIII

Viêm thần kinh tiền đình

•  Hầu hết các trường hợp tự hết

•  Glucocorticoids có thể có lợi nếu dùng trong 3

ngày từ khi khởi phát triệu chứng

•  Thuốc kháng virus không có ích lợi trừ khi BN có nhiễm Herpes Zoster

•  Các thuốc ức chế tiền đình có thể giảm triệu

chứng cấp

•  Hoạt động bình thường càng sớm nếu có thể

•  Trực tiếp điều trị phục hồi chức năng tiền đình

Bệnh Ménière

•  Lợi tiểu và hạn chế muối

•  Tiêm gentamicin vào trong tai giữa

•  Bóc tách (cắt dây thần kinh tiền đình, cắt mê đạo) ít khi được thực hiện

Tiên lượng

•  Phụ thuộc vào nguyên nhân

•  Chóng mặt ngoại biên cấp tính thường tự giới hạn

•  Tái phát trong giai đoạn ngắn: 7-23%

•  Tái phát trong giai đoạn dài: 50%

•  Bệnh lý thân não hay tiểu não giảm khả năng

thích nghi, và triệu chứng có thể kéo dài

•  Các kháng histamine thường được dùng tuy

nhiên có giá trị giới hạn

•  Bệnh Ménière có thể đáp ứng với thuốc lợi tiểu hay chế độ ăn ít muối (1 g/ngày)

Phòng ngừa