1 chẩn đoán lao phổi 2018

• Được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ điều trị lao đầy đủ dựa trên 1 lâm sàng, 2 bất thường nghi lao trên Xquang phổi và 3 thêm 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: HIV

ĐẠI CƯƠNG BỆNH LAO

2

Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi

khuẩn lao (Mycobacterium

tuberculosis) gây nên

Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ

phận của cơ thể, trong đó lao phổi là

thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 - 85%

tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính

cho người xung quanh.

DỊCH TỄ HỌC BỆNH LAO

- Theo WHO năm, trong năm 2010 có khoảng 8,8 triệu trường hợp lao mới được phát hiện

- Việt Nam đứng thứ 14/30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao

thuốc cao nhất trên toàn cầu

- Mỗi năm 130.000 người mắc lao mới, trong đó có 7000

người mắc lao đồng nhiễm HIV, hơn 5000 bệnh nhân lao đa

kháng thuốc, đáng lo ngại là có gần 6% là lao siêu kháng

thuốc Số người mắc lao phổi chiếm hơn 1/2

- Tuy nhiên, theo báo cáo WHO global report 2016, chỉ có

79% số người mắc được phát hiện, tư vấn, điều trị và quản lý, 21% còn lại vẫn tồn tại trong cộng đồng mà không được điều trị, khống chế nguồn lây

Nhóm sinh sắc tố trong bóng tối (Scotochromogens) M scrofulaceum, M szulgai, M xenopi, M celatum, M gordonae, M

flavescens

Nhóm không sinh sắc tố (Nonphotochromogens) M avium-intracellulare complex, M paratuberculosis, M terrae, M

shimoidae.

Nhóm vi khuẩn sinh trưởng nhanh (Rapid growers) M fortuitum, M chelonae, M abscessus, M thermoresistible.

5

MYCOBACTERIUM BOVIS

- Lao bò: bệnh do VK có tên Mycobacterium

bovis Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu cho trâu bò

nhưng cũng có thể gây bệnh cho người (nhất là trẻ em), heo, dê, cừu, mèo và các động vật hữu

- Tỷ lệ đột biến kháng thuốc cao

- Vi sinh vật nội bào : ảnh hưởng đến

thực bào đơn nhân (đại thực bào)

- Vi sinh kỵ nước và kháng acid

KHÁI NIỆM

Lao nguyên phát:

- Là tổng hợp các biểu lộ, lâm sàng và sinh học

của một cơ thể sau lần tiếp nhiễm đầu tiên trực

khuẩn lao.

- Thường gặp ở trẻ em và thiếu niên.

Lao thứ phát:

- Là giai đoạn hai của bệnh lao, xảy ra khi có sự

mất cân bằng giữa khả năng gây bệnh của trực

khuẩn lao và sức đề kháng của cơ thể.

- Đa số các trường hợp lao phổi ở người lớn là do

trực khuẩn lao từ tổn thương sơ nhiễm còn tồn

LÂY TRUYỀN

Nguồn lây:

- Tiếp xúc với những người bị lao ho khạc, đặc

biệt có AFB trong đàm, tỷ lệ lây lao cao.

- Trẻ em dễ bị lây lao nhưng ít khi là nguồn lây.

Đường lây:

- Hô hấp: do hít phải chất tiết có chứa BK khi

khạc, hắt hơi, nói chuyện

- Tiêu hoá: do sử dụng thực phẩm có chứa AFB

như sữa không được tiệt trùng…

- Da niêm: VK xâm nhập qua những vùng da bị

tổn thương như đứt hay dập nát và gây bệnh 9

YẾU TỐ NGUY CƠ CAO MẮC LAO

- Người nhiễm HIV.

- Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ

em.

- Người mắc các bệnh mạn tính: loét dạ dày-tá

tràng, đái tháo đường, suy thận mạn,

- Người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào.

- Người sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài

LÂM SÀNG BỆNH LAO

Hỏi bệnh sử:

- Đã chủng BCG chưa ?

- Có tiền căn lao sơ nhiễm trước đây

- Tiền căn lao cũ trước đây, điều trị lần trước

như thế nào.

- Các bệnh phối hợp như: tiểu đường, cắt dạ

dày, đang điều trị thuốc ức chế miễn dịch,

bệnh gây suy giảm miễn dịch, viêm gan, suy

thận…

- Nguồn lây

Các triệu chứng lâm sàng :

Ho: ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra

máu) là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất.

- Ho: kích thích và liên tục, ban đầu có thể ho khan khi bệnh tiến triển và hiện tượng bã đậu hóa xảy ra tạo hang trong nhu mô phổi, bệnh nhân có thể ho có đàm.

- Ho ra máu : khi sang thương lao xâm lấn làm vỡ mạch máu gây ho ra máu, ít khi bệnh lao gây tử vong do ho ra máu

lượng nhiều Có 4 mức độ ho ra máu :

 Nhẹ (ho khạc đàm vướng máu đến dưới 50ml/24 giờ).

 Vừa (ho ra máu từ 50-200 ml/24 giờ)

 Nặng ( ho ra máu trên 200 ml/24 giờ)

 Rất nặng hay ho ra máu sét đánh ( trên 1000 ml/24 giờ).

- Mệt mỏi : khởi phát dần dần cho đến sau vài tuần bệnh nhân hầu như chỉ muốn

nghỉ ngơi không họat động.

- Sốt : thường nhẹ, hiếm khi cao trên 40°C , khuynh hướng thấp vào buổi sáng và

cao vào buổi chiều.

- Mất cân : dần dần nhưng nếu không điều trị sẽ suy sụp nhanh trong vòng vài

tháng Bệnh nhân có thể mất 50% trọng

- Đổ mồ hôi nhiều : Ra mồ hôi “trộm”

ban đêm, có thể tiếp tục vài tháng sau

khi bắt đầu điều trị.

- Khó thở : thường giai đoạn nặng khi

hơn 20% nhu mô phổi bị hủy họai

- Đau ngực mơ hồ: có thể do tổn thương

nằm bề mặt phổi.

- Triệu chứng thực thể: nghe phổi có thể

có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ, ).

CÁC BỆNH CẢNH ĐẶC TRƯNG, HIẾM GẶP

TRONG LAO NGUYÊN PHÁT

- Lao ban: sốt cao có thể lên 40ºC, sốt riêng rẽ với lưỡi sạch Cấy máu thường âm tính.

- Hồng ban nút: các nút hồng ban nằm ở sâu trong

da và lớp dưới da, khu trú mặt trong cẳng chân, nằm sát bờ xương, thường kèm sốt đau nhức

xương khớp, cần chẩn đoán phân biệt với

sarcodosis và nhiễm streptococcus hay một dị

X QUANG PHỔI THẲNG

Lao nguyên phát: tổn thương lao có thể gặp bất

kì vùng nào của phổi nhưng thường gặp ở thuỳ

trên khác với trong lao thứ phát thường gặp ở

phân thuỳ đỉnh và sau của thuỳ trên.

Hình ảnh kinh điển nhất là phức hợp nguyên

thủy gồm 3 thành phần:

- Hạch trung thất phì đại

- Tổn thương nhu mô vùng ngoại biên khó thấy

trên X quang ngực.

Hai thành phần trên nối với nhau bằng đường

bạch huyết giống hình quả tạ 16

- Phì đại hạch trung thất: trong đó 85% trường hợp bị phì đại hạch 1 bên, 15% còn lại bị cả 2 bên.

 Nghi ngờ có phì đại hạch rốn phổi khi trên X-quang

thẳng thấy hình ảnh rốn phổi bất thường (một bên rốn to hơn hay đậm hơn bên kia, rốn mất hình cong lõm bình thường)

 Hạch phì đại ở rốn phổi hoặc cạnh khí quản thường có

bờ ngoài rõ, dạng đa cung (phân biệt với mạch máu: bờ trơn láng, liên tục, K phế quản trung tâm: bờ không rõ, dạng chân cua hay nhiều gai).

Khi điều trị, hạch trung thất sẽ nhỏ dần cùng với việc

xóa tổn thương nhu mô phổi và sự hồi phục tình trạng

xẹp phổi nếu có Một số trường hợp (36%) sẽ để lại nốt vôi hóa ở rốn phổi.

CT SCAN NGỰC

- CT scan có thể xác định khối lượng và mức độ hoại tử của các hạch lao, phát hiện các tổn thương nốt nhỏ ở nhu mô phổi

- Các sang thương trung tâm thùy (centri-lobular),

phân nhánh (tree-in-bud), hang và nốt lớn 5-8mm

đường kính thường gặp nhất trong lao họat tính

Các sang thương xơ, xoắn cấu trúc mạch máu-phế

quản, khí phế thủng, dãn phế quản là những hình

ảnh thường thấy trong lao phổi cũ. 19

SOI PHẾ QUẢN

- Chỉ định khi có rối loạn thông khí do hạch chèn ép khí

phế quản, có dò hạch khí phế quản và giải phóng xẹp

phổi do hạch lao chèn ép gây nên tắc nghẽn phế quản

- Trong những trường hợp chẩn đóan khó hay cần chẩn

đoán phân biệt với các bệnh khác

- Soi phế quản sinh thiết tổn thương

- Soi phế quản còn được dùng để tìm AFB qua dịch chải

rửa phế quản phế nang

PHẢN ỨNG LAO TỐ (TST)

- Phản ứng lao tố của Mantoux (1908): dùng ống tiêm 1ml tiêm trong da 1/10 ml (1UI) Tuberculine PPDRT 23 Tween 80 vào mặt trước cẳng tay sau khi sát khuẩn bằng cồn

- Đọc kết quả sau 48 – 72h, đo đường kính nốt sẩn cứng theo chiều ngang cánh tay, quầng đỏ xung quanh không quan trọng

- Khi TST = 10mm là ngưỡng dương tính ở Việt Nam

- TST >= 15 hay TST chuyển dương nghĩ nhiều đến lao nguyên phát

- TST (-) trong các tình huống như sau thì không thể loại trừ lao nguyên phát: Những cơ địa suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng, sau sởi, đang dùng Corticoides…

- Hiệu ứng Booster: còn gọi là hiệu ứng tái hoạt động

21

XÉT NGHIỆM TÌM VI KHUẨN LAO

- Xét nghiệm đàm tìm vi trùng lao, cần lấy 2 mẫu

đàm.

- Soi lam : độ nhạy 50-60%, độ đặc hiệu >98%, thời

gian có kết quả nhanh 1 ngày

- Cấy – kháng sinh đồ : MT đặc LJ (Lowenstein

Jensen) hay MT lỏng (MGIT: Mycobacterial

Growth Indicator Tube) với độ nhạy là 81%, độ

Số lượng AFB Kết quả Phân loại

0 AFB / 100 vi trường Âm tính

0 AFB/ 1 dòng Âm tính Âm tính

1–29 AFB/ 1 dòng Dương tính Ghi số lượng

AFB cụ thể 30–299 AFB/ 1 dòng Dương tính 1+

Kết quả

Nhuộm ZN (phóng đại 1000 lần)

1 dòng = 2cm = 100VT

Nhuộm huỳnh quang (phóng đại 200 lần)

KHUẨN LẠC VI KHUẨN LAO

TRÊN MÔI TRƯỜNG LJ

26

- PCR (Polymerase Chain Reaction): dùng để phát hiện

DNA của vi khuẩn lao PCR lao có thể được thực hiện

đối với những bệnh phẩm là đàm, dịch phế quản qua nội

soi, dịch màng phổi, dịch não tủy

- Test Mutiplex PCR, Genotype MTBDRplus (HAIN test)

giúp chẩn đóan sớm lao kháng thuốc và điều trị lao.

- Xpert MTB/RIF : là một test phân tử tự động xác định

lao và kháng RiF Test có khả năng xác định 98,2%

bệnh nhân lao phổi đàm soi trực tiếp dương tính và

72,5% bệnh nhân lao phổi đàm âm Độ đặc hiệu của test

XÉT NGHIỆM TÌM VI KHUẨN LAO

CẬN LÂM SÀNG KHÁC

- Công thức máu : thường bạch cầu bình thường hay tăng

nhẹ, thành phần Lymphô tăng Tăng vận tốc lắng máu,

có thể > 5 lần bình thường Có thể có thiếu máu với

hồng cầu, Hct và Hb giảm Nếu lao diễn tiến lâu ngày

xâm lấn vào tủy có thể giảm 3 dòng máu

- Các xét nghiêm máu: glycemie, creatinin/máu, BUN,

SGOT/SGPT, Bilirubin TP/TT/GT, Ion đồ, tổng phân

tích nước tiểu, acid uric

- Xét nghiệm HIV 28

37

01/03/2006 38

30/03/2006 41

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

- Xác định sự có mặt của vi khuẩn lao trong

đàm, dịch phế quản, dịch dạ dày.

- Khi có đủ các triệu chứng lâm sàng, cận

lâm sàng mà không xác định được sự có

mặt của vi khuẩn lao, cần có ý kiến của

thầy thuốc chuyên khoa lao để quyết định

- Lao phổi AFB (+): Có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản,

dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB (+) tại các phòng xét

nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trình chống lao Quốc gia.

- Lao phổi AFB (-): Khi có ít nhất 2 mẫu đàm AFB (-), người

bệnh cần được thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB (-)

(xem phụ lục 2) Người bệnh được chẩn đoán lao phổi AFB (-)

cần thoả mãn 1 trong 2 điều kiện sau:

• Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đàm, dịch phế quản, dịch dạ

dày bằng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như

Xpert MTB/RIF.

• Được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác

đồ điều trị lao đầy đủ dựa trên (1) lâm sàng, (2) bất thường nghi

lao trên Xquang phổi và (3) thêm 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: HIV

(+) hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng. 43

CHẨN ĐOÁN LAO KHÁNG THUỐC

Các đối tượng nguy cơ mắc lao kháng thuốc:

- Người bệnh lao thất bại điều trị phác đồ II.

- Người nghi lao hoặc người bệnh lao mới có tiếp xúc với người bệnh lao

kháng thuốc.

- Người bệnh lao thất bại điều trị phác đồ I.

- Người bệnh lao không âm hóa đàm sau 2 hoặc 3 tháng điều trị phác đồ I

hoặc II.

- Người nghi lao tái phát hoặc người bệnh lao tái phát (phác đồ I hoặc II).

- Người nghi lao điều trị lại sau bỏ trị hoặc người bệnh lao điều trị lại sau

bỏ trị (phác đồ I hoặc II).

- Người bệnh lao mới phát hiện có HIV (+).

- Các trường hợp khác: bao gồm người nghi lao hoặc người bệnh lao có

tiền sử dùng thuốc lao trên 1 tháng, người nghi lao hoặc người bệnh lao

có tiền sử điều trị lao ở y tế tư nhưng không rõ kết quả điều trị.

- Người bệnh lao mới (HIV âm tính hoặc không rõ). 44

 Lâm sàng:

- Người bệnh khi đang điều trị lao nhưng các triệu chứng sốt, ho, khạc đàm không thuyên giảm hoặc thuyên giảm một thời gian rồi lại xuất hiện trở lại với các triệu chứng tăng lên, người bệnh tiếp tục sút cân.

- Tuy nhiên bệnh lao kháng thuốc có thể được chẩn đoán ở người chưa bao giờ mắc lao và triệu chứng lâm sàng của lao đa kháng có thể không khác biệt so với bệnh lao thông thường.

 Chẩn đoán xác định lao kháng thuốc:

- Căn cứ vào kết quả kháng sinh đồ hoặc các xét

nghiệm chẩn đoán nhanh được WHO chứng thực

(Hain test, Xpert MTB/RIF…), tiêu chuẩn chẩn

đoán cho các thể bệnh lao kháng thuốc được xác

định như sau:

• Kháng đơn thuốc: Chỉ kháng với duy nhất một

thuốc chống lao hàng một khác Rifampicin.

• Kháng nhiều thuốc: Kháng với từ hai thuốc chống

lao hàng một trở lên mà không cùng đồng thời

kháng với Isoniazid và Rifampicin.

• Đa kháng thuốc: Kháng đồng thời với ít nhất hai

thuốc chống lao là Isoniazid và Rifampicin. 46

• Tiền siêu kháng: Lao đa kháng có kháng thêm với hoặc

bất cứ thuốc nào thuộc nhóm Fluoroquinolone hoặc với

ít nhất một trong ba thuốc hàng hai dạng tiêm

(Capreomycin, Kanamycin, Amikacin) (chứ không đồng

thời cả 2 loại thêm)

• Siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng thêm với bất

cứ thuốc nào thuộc nhóm Fluoroquinolone và với ít nhất

một trong ba thuốc hàng hai dạng tiêm (Capreomycin,

- Lao kháng Rifampicin: Kháng với Rifampicin, có hoặc

không kháng thêm với các thuốc lao khác kèm theo (có

thể là kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, đa kháng

thuốc hoặc siêu kháng thuốc)

- Tuy nhiên ở Việt Nam hiện nay, các chủng đã kháng với

Rifampicin thì có tới trên 90% có kèm theo kháng

Isoniazid, vì vậy khi phát hiện kháng Rifampicin người

bệnh được coi như đa kháng thuốc và thu nhận điều trị

- Mới: người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới

dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng.

- Tái phát: người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác

định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với

kết quả AFB(+) hoặc có bằng chứng vi khuẩn.

- Thất bại điều trị, khi người bệnh có:

• AFB(+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị,

AFB(+),

trong quá trình điều trị với thuốc chống lao hàng 1.

- Điều trị lại sau bỏ trị: người bệnh không dùng thuốc liên tục từ 2

tháng trở lên trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị với

kết quả AFB(+) hoặc có bằng chứng vi khuẩn.

PHÂN LOẠI THEO TIỀN SỬ ĐIỀU TRỊ LAO

49

- Lao phổi AFB(+) khác: là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước

đây với thời gian kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định được

phác đồ và kết quả điều trị hoặc không rõ tiền sử điều trị, nay chẩn

đoán là lao phổi AFB(+).

- Lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi khác: Là người bệnh đã điều

trị thuốc lao trước đây với thời gian kéo dài trên 1 tháng nhưng

không xác định được phác đồ và kết quả điều trị hoặc được điều trị theo phác đồ với đánh giá là hoàn thành điều trị, hoặc không rõ

tiền sử điều trị, nay được chẩn đoán lao phổi AFB(-) hoặc lao

ngoài phổi.

Chuyển đến: người bệnh được chuyển từ đơn vị điều trị

khác đến để tiếp tục điều trị (lưu ý: những bệnh nhân này không

thống kê trong báo cáo “Tình hình thu nhận bệnh nhân lao” và

“Báo cáo kết quả điều trị lao”, nhưng phải phản hồi kết quả điều trị cuối cùng cho đơn vị chuyển đi). 50

- Lao đa kháng mới: bệnh nhân lao đa kháng chưa có tiền sử

điều trị lao hoặc mới điều trị lao dưới 1 tháng (còn có thể gọi

là lao đa kháng nguyên phát)

- Tái phát: là bệnh nhân đã có tiền sử điều trị lao trước đây,

được kết luận khỏi bệnh hay hoàn thành điều trị, nay được

chẩn đoán là lao đa kháng

- Thất bại công thức I: bệnh nhân lao đa kháng có tiền sử là

bệnh nhân lao thất bại điều trị công thức I trước đây

- Thất bại công thức II: bệnh nhân lao đa kháng có tiền sử là

bệnh nhân lao thất bại điều trị công thức II trước đây

- Điều trị lại sau bỏ trị: là bệnh nhân đã có tiền sử điều trị lao

trước đây, được kết luận là bỏ trị, nay được chẩn đoán là lao

đa kháng

- Lao đa kháng khác: là bệnh nhân lao đa kháng không rõ kết

quả điều trị trước đây

Phân loại BN theo tình trạng nhiễm HIV

- Người bệnh lao/HIV(+): Người bệnh lao có kết quả xét

nghiệm HIV(+)

- Người bệnh lao/HIV(-): Người bệnh lao có kết quả xét

nghiệm HIV(-), các người bệnh lúc đầu kết quả HIV(-) nhưng sau đó xét nghiệm lại có kết quả HIV dương tính cần được

phân loại lại

- Người bệnh lao không rõ tình trạng HIV: Người bệnh lao

không có kết quả xét nghiệm HIV, những người bệnh này sau khi có kết quả xét nghiệm HIV cần được phân loại lại 52