17 tiếp cận chẩn đoán sốt

MỤC TIÊUKiến thức  Định nghĩa được sốt và sốt chưa rõ nguyên nhân  Phân biệt được sốt và tăng nhiệt  Trình bày được sinh bệnh học của sốt  Trình bày cơ chế tác dụng của các loại thu

ThsBs Nguyễn Anh Tú

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SỐT

MỤC TIÊU

Kiến thức

 Định nghĩa được sốt và sốt chưa rõ nguyên nhân

 Phân biệt được sốt và tăng nhiệt

 Trình bày được sinh bệnh học của sốt

 Trình bày cơ chế tác dụng của các loại thuốc hạ sốt

 Trình bày được nguyên nhân của sốt cấp tính và sốt chưa rõ nguyên nhân

 Mô tả được các kiểu sốt thường gặp trong bệnh nhiễm trùng

I ĐỊNH NGHĨA

1 Sốt (fever) :

Tăng thân nhiệt bệnh lý do sự rối loạn của trung tâm

điều nhiệt ở vùng dưới đồi dưới tác dụng của các yếu

tố gọi là tác nhân (chất) gây sốt, khiến nó phải tăng đến

một điểm-định nhiệt mới  Thân nhiệt tăng do cả sinh

nhiệt tăng và thải nhiệt giảm

Sốt là triệu chứng thường gặp của nhiễm trùng nhưng sốt không đồng nghĩa với nhiễm trùng

Bình thường:

Thân nhiệt căn bản 36,8 ± 0,4oC (98,2 ± 0.7oF) đo ở miệng

Nhưng chính xác hơn là thay đổi trong ngày:

o Nhiệt độ cao nhất đo ở miệng sáng sớm 37.2oC (98.9oF)

o Nhiệt độ cao nhất đo ở miệng lúc 16 – 18 giờ 37,7oC

(99.9oF)

Trường hợp bệnh:

Sốt cũng thay đổi trong ngày:

o Sáng sớm sốt khi nhiệt độ đo ở miệng > 37,2oC (98.9oF)

o Chiều tối > 37,7oC (99.9oF) Hiếm khi sốt > 41oC(106oF)

Nhiệt độ ở trực tràng cao hơn ở miệng khoảng 0,4 o C, cao hơn ở nách 0,6 o C.

2 Tăng nhiệt (hyperthermia)

Tăng nhiệt được đặc trưng bởi sự gia tăng không kiểm soát nhiệt độ của cơ thể vượt quá khả năng mất nhiệt của cơ thể mà điểm định nhiệt ở vùng

dưới đồi thì không thay đổi

Ví dụ: làm việc hoặc tập luyện trong những môi

trường nóng, mặc quần áo nhiều quá

Thân nhiệt tăng quá 41oC kéo dài gây tổn thương não vĩnh viễn, trên 43oC gây tử vong cao

Không đáp ứng một cách đặc biệt với các loại thuốc

hạ nhiệt

Phân biệt giữa sốt và tăng nhiệt:

stroke syndrome) và người dùng thuốc ngăn

chặn mồ hôi, da rất nóng nhưng khô

tác dụng hạ thấp điểm định nhiệt vùng dưới đồi) hiệu quả trong điều trị sốt, nhưng không làm

giảm nhiệt trong tăng nhiệt (nên phải áp dụng các biện pháp vật lý để hạ nhiệt)

Sốt cấp tính: Định nghĩa

Hiện tại, chưa có sự đồng thuận quốc tế về mốc thời gian của sốt cấp tính và sốt kéo dài Kể từ khi định nghĩa sốt chưa rõ nguyên nhân ra đời với thời gian sốt trên 3 tuần thì có một số tác giả định nghĩa sốt cấp tính là dưới 3 tuần Tuy nhiên, cũng có vài tác giả định nghĩa sốt cấp tính là dưới 2 tuần hoặc ngắn hơn

Sốt chưa rõ nguyên nhân (fever of unknown

origin = FUO)

Petersdorf và Beeson (1961):

Bệnh kéo dài hơn 3 tuần

Sốt trên 38,3oC (101oF) trong vài lần

Chưa xác định được nguyên nhân sau 1 tuần nằm viện thăm khám và xét nghiệm

Durack và Street đề xuất một hệ thống phân loại mới gồm có 4 loại vào năm 1991:

FUO cổ điển

FUO bệnh viện

FUO giảm bạch cầu hạt (Neutrophile)

FUO kết hợp với NHIỄM HIV

Bảng phân loại Định nghĩa

Cổ điển Nhiệt độ > 38

o C Kéo dài > 3 tuần

Ít nhất điều trị ngoại trú 2 lần hoặc 3 ngày điều trị trong bệnh viện

Nhiễm khuẩn

bệnh viện

Nhiệt độ > 38 o C Bệnh nhân nhập viện nhưng không sốt hay không có dấu hiệu ủ bệnh lúc nhập viện

Bệnh kết hợp

với HIV

Nhiệt độ > 38 o C Kéo dài > 3 tuần khi điều trị ngoại trú, > 3 ngày khi điều trị nội trú HIV (+)

Theo Harrison xuất bản lần thứ 19, sốt chưa rõ nguyên nhân đã được định nghĩa như sau:

 Sốt > 38,3 o C (101 o F), ít nhất 2 lần

 Bệnh kéo dài ≥ 3 tuần

 Không có tình trạng suy giảm miễn dịch

 Chẩn đoán vẫn chưa xác định sau khi đã hỏi bệnh sử,

thăm khám cẩn thận và đã làm những xét nghiệm sau đây: tốc độ lắng máu (VS), CRP, Công thức máu (BC, HC, TC), điện giải, creatinine, protein, ALP, AST, ALT, LDH, CK

(creatine kinase), ferritin, ANA (antinuclear antibodies) RF (rheumatoid factor), điện di protein, tổng phân tích nước tiểu, cấy máu (ít nhất 3 mẫu), cấy nước tiểu, X-quang phổi, siêu âm bụng, test dưới da tuberculin (TST).

II SINH BỆNH HỌC CỦA SỐT

a Tác nhân (chất) gây sốt

Tác nhân gây sốt ngoại sinh: xuất phát từ bên ngoài ký chủ, và đại đa số chúng là sản phẩm vi sinh, độc tố hoặc chính vi sinh vật

o Vi khuẩn Gr(-): lipopolysaccharide, vi khuẩn Gr (+)acid

lipoteichoic, peptidoglycans, polypeptide

o Virus, vi khuẩn, nội độc tố, ngoại độc tố, tuberculin, phức hợp kháng nguyên-kháng thể, thành phần bổ thể (C5a, C3a), steroid gây sốt (etiocholanolone, muối mật), thuốc (penicillin, leomycin…) gây tổng hợp và phóng thích các

cytokine gây sốt.

II SINH BỆNH HỌC CỦA SỐT

Chất gây sốt nội sinh:(cytokine gây sốt IL1, IL6, TNF)

o Những polypeptide sản xuất bởi nhiều loại tế bào ký chủ, đặc biệt là đơn bào/đại thực bào

o Được tạo ra bởi ký chủ để đáp ứng với nhiễm trùng, tổn thương, viêm hoặc sự kích thích của kháng

Sơ đồ mô tả cơ chế sinh bệnh học của sốt

Nhiễm trùng, độc tố vi

khuẩn, chất trung gian

viêm, các phản ứng miễn

dịch

Đơn bào/Đại thực bào, tế

bào nội mô

Các Cytokine gây sốt:

IL-1, IL-6, TNF, IFN máu vùng dưới đồiNội mạc mạch

Sốt Độc tố vi khuẩn

Tăng điểm định nhiệt vùng dưới đồi

Tăng giữ nhiệt và sản xuất nhiệt

Tuần hoàn

PGE2 AMP vòng

II SINH BỆNH HỌC CỦA SỐT

b Tác dụng của thuốc hạ sốt:

 Các chất ngăn chặn hệ thống men cyclooxygenase (chặn

đứng sự tổng hợp prostaglandin) là những thuốc hạ sốt mạnh.

o Acetaminophen: được oxýt-hoá, và thể oxýt-hóa ngăn chặn

hoạt động của cyclooxygenase.

o Các loại kháng viêm không phải corticosteroid (NSAID).

o Corticosteroid cũng là thuốc hạ sốt có hiệu quả Tuy nhiên

chúng tác dụng ở hai nơi: (1) ngăn chặn phospholipase A2 làm giảm sự tổng hợp acid arachidonic và (2) chặn đứng bản sao của mRNA cho các cytokine gây sốt và COX2.

Sơ đồ cơ chế tác dụng của Acetaminophen, NSAIDS và

Corticosteroid

Màng Phospholipids

Acid arachidonic

Cyclooxygenase (COX-1, COX-2)

Corticosteroid Corticosteroid ức chế

sản xuất ra COX-2 Phospholipase A2

Prostaglandins Leukotrienes

TKTW

NGUYÊN NHÂN SỐT CẤP TÍNH

 Nguyên nhân gây sốt cấp tính rất nhiều có thể do nhiễm

trùng hoặc không nhiễm trùng Nguyên nhân sốt cấp tính

thường được định hướng theo tình hình bệnh tại địa

phương, theo mùa

 Ở Châu Á: Sốt rét chiếm 5% - 50% trường hợp, sốt ve mò hay sốt do Rickettsia từ 4% - 49% trường hợp, sốt do nhiễm trùng đường ruột từ 7% - 30% trường hợp, sốt xuất huyết Dengue từ 7% - 19% trường hợp, nhiễm Leptospira từ 3% - 10% trường hợp và nhiễm virus influenza từ 8% - 12%

trường hợp.

 Căn cứ theo tỷ lệ trung bình của nguyên nhân sốt thì 20% trường hợp sốt cấp tính là sốt rét, 10% là nhiễm Ricketsia và Influenza, 5% - 10% là sốt xuất huyết Dengue, sốt do nhiễm khuẩn đường tiêu hóa, nhiễm Leptospira hoặc viêm não

Nhật Bản

Tại các nước Đông Nam Á (Indonesia, Malaysia, Thái Lan, Philippines, Việt Nam) nguyên nhân sốt cấp tính hay gặp Chikungunya (35%), Salmonella typhi (29,4%), Sốt xuất huyết Dengue (35,3%), Influenza (11,8%),

Rickettsia (6,2%), Viêm gan siêu vi A (1,4%)

Tại Việt Nam nguyên nhân sốt cấp tính hay gặp

Chikungunya (59,4%), sốt xuất huyết (28,2%), thương hàn (37,5%), Influenza (18,8); Một nghiên cứu khác thì nguyên nhân sốt xuất huyết Dengue (21,1%), còn lại không rõ nguyên nhân sốt cấp tính

NGUYÊN NHÂN SỐT CẤP TÍNH

Nguyên nhân hay gặp trong sốt câp tính:

Sốt chưa rõ định hướng: Sốt rét, SXH Dengue, nhiễm siêu vi

Sốt + xuất huyết: nhiễm Não mô cầu, nhiễm

Leptospira, các nhiễm khuẩn cấp, sốt Dengue, sốt

xuất huyết + hội chứng thận (nhiễm Hantavirus)

Sốt + triệu chứng thần kinh trung ương: VMN mủ Não

mô cầu, sốt rét thể não, viêm não arbovirus, dại, bại liệt, viêm não- màng não do vi khuẩn hoặc virus

Sốt + triệu chứng hô hấp: cúm, nhiễm vi khuẩn + virus đường hô hấp

Những ổ nhiễm trùng khác: hệ niệu, tim mạch, ổ

bụng, xương khớp, da…

III NGUYÊN NHÂN

SốT CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN (FUO)

Thuộc 4 nhóm bệnh chính sau:

a Nhiễm trùng:

Vi khuẩn và rickettsia: thương hàn, lao, viêm nội tâm

mạc nhiễm trùng, áp-xe sâu (dưới hoành, gan, thận …), bệnh nhiễm rickettsia

Virus: CMV(Cytomegalovirus), EBV(Epstein-barr virus), HIV

Ký sinh trùng và vi nấm: bệnh sốt rét, bệnh amibe, bệnh nhiễm cryptococcus, …

Ung thư: gan, thận, ống tiêu hoá, buồng trứng.

c Bệnh tự miễn (bệnh mô liên kết, bệnh tạo keo):

Lupus ban đỏ (SLE)

Viêm nút quanh động mạch (PAN)

Bệnh Horton (viêm động mạch thái dương)

Thấp khớp cấp, viêm đa khớp dạng thấp, bệnh Still

NGUYÊN NHÂN

SốT CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN (FUO)

d Nguyên nhân khác

Thuốc: kháng sinh, quinidine, hydantoine, iode, …

Viêm gan hạt (granulomatous hepatitis) Sarcoidosis

Bệnh Crohn, Whipple, …

Khối máu tụ (hematoma) sâu

Sốt giả, …

IV CÁC KIỂU SỐT

• Sốt gián đoạn (intermittent fever):

• Thân nhiệt lên xuống khoảng rộng (0,3-1,4oC) và trở về bình thường ít nhất một lần trong 24 giờ

• Do áp-xe sinh mủ, và do dùng thuốc hạ nhiệt không đều, lao lan toả, viêm đài bể thận cấp với nhiễm trùng huyết, sốt rét

Sốt nối cơn (remittent fever)

Tương tự sốt gián đoạn, nhưng thân nhiệt không trở

về bình thường Đây là kiểu sốt thường gặp nhất tại khoa nhiễm:

o Nhiễm siêu vi hô hấp cấp, viêm phổi do Mycoplasma

o Sốt rét do Plasmodium falciparum

Sốt bừng hoặc sốt nhiễm trùng (hectic or septic fever)

Có thể là sốt gián đoạn hoặc sốt nối cơn, với chênh lệch giữa nhiệt độ cao nhất và thấp nhất từ 1,4oC trở lên Gặp trong:

o Nhiễm trùng sinh mủ (đặc biệt là áp-xe)

o Lao kê, các lymphoma

Sốt cao liên tục (sustained or continuous fever)

Thân nhiệt cao đều, kéo dài, với dao động tối thiểu (≤ 1oC) Gặp trong:

o Viêm phổi do vi khuẩn gram âm, do phế cầu, thương hàn, sốt rét ác tính

o Sốt vẹt, nhiễm rickettsia và hôn mê với tổn thương thần kinh trung ương

Sốt hồi quy (relapsing or recurrent fever)

Thời kỳ sốt và thời kỳ thân nhiệt bình thường luân phiên theo chu kỳ Trong giai đoạn sốt, sốt có thể theo bất cứ kiểu nào trên đây Gặp trong:

o Sốt chuột cắn, sốt dengue và các lymphoma

Sốt về sáng hoặc sốt đảo ngược (reversal of

the diurnal pattern of fever or typhus

Phân ly mạch nhiệt (temperature-pulse disparity)

Thân nhiệt cao với mạch tương đối chậm Gặp trong:

Thương hàn, bệnh nhiễm brucella, sốt vẹt

Sốt giả (sốt không biến thiên trong ngày)

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SỐT CẤP TÍNH

 Trước tiên cần phát hiện những triệu chứng nặng hoặc có phải

nhiễm trùng huyết hay không

 Sau đó hỏi kỹ bệnh sử, khám lâm sàng để định hướng nguyên nhân sốt (những dấu hiệu gợi ý đến cơ quan tổn thương, sang thương da, vàng da niêm)

 CTM, CRP hoặc Procalcitonin, xét nghiệm chẩn đoán sốt rét và sốt xuất huyết Dengue nếu có yếu tố dịch tễ.

 Thăm khám mỗi ngày tìm xem triệu chứng mới xuất hiện để định

hướng chẩn đoán.

 Sốt > 7 ngày: Cấy máu,TPTNT, cấy nước tiểu, X-quang ngực, Siêu

âm bụng.

 Không tìm thấy nhiễm trùng, xem xét tiếp cận theo sốt chưa rõ

nguyên nhân (FUO).

Sốt cấp tính Nhiệt độ > 37,7 o C Các dấu hiệu nặng trên lâm sàng

Tri giác thay đổi

Hạ huyết áp <90mmHg

Thở nhanh >24 l/ph

Dấu hiệu gợi ý đến cơ quan tồn thương:

Hô hấp: ho, khó thở

Hệ TKTW: nhức đầu, co giật, cổ gượng

Hệ niệu: tiểu khó, tiểu gắt, tiểu máu

Hệ tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy Da: nhọt, áp xe

Tim mạch: âm thổi mới xuất hiện Nếu có -> đánh giá có nhiễm trùng huyết

Sốt kèm với vàng da: loại trừ sốt rét, viêm

gan, viêm gan do thuốc, tán huyết, nhiễm

Leptospira…

Sốt kèm với phát ban da:

đánh giá sang thương da Nếu có hội chứng đặc hiệu cho cơ quan:Nhiễm trùng hô hấp cấp

Hội chứng não cấp, Viêm màng não cấp Nhiễm trùng hệ niệu

Nhiễm trùng đường tiêu hóa cấp Nhiễm trùng da mô mềm

Viêm nội tâm mạc

CTM, CRP hoặc Procalcitonin Xét nghiệm chẩn đoán sốt rét, NS1 (nếu có dịch tễ

gợi ý)

Các xét nghiệm âm tính: tiếp tục theo dõi tìm triệu chứng mới xuất hiện mỗi ngày, điều trị triệu chứng.

Sốt rét (+): điều trị theo phác đồ

Dengue (+): điều trị theo phác đồ

CTM, CRP hoặc Procalcitonin gợi ý nhiễm trùng do

vi trùng: Cấy máu,TPTNT, X-quang ngực, Siêu âm

Sốt (-)

Loại trừ

ĐIỀU TRỊ SỐT CẤP TÍNH

A Điều trị triệu chứng:

 Việc sử dụng thuốc hạ sốt không chống chỉ định trong những trường hợp nhiễm trùng này Tuy nhiên, cần cân nhắc điều trị hạ sốt sau khi đã thăm khám cẩn thận vì có thể làm che lấp các triệu chứng đặc hiệu của bệnh.

 Biên pháp vật lý: làm ẩm không khí, cởi bỏ bớt quần áo, lau mát,

 Thuốc hạ sốt: Aspirin đường uống và Acetaminophen có tác dụng hạ sốt như nhau Nhưng Aspirin có nhiều tác dụng phụ nên ít được sử dụng để điều trị hạ sốt.

 Liều Acetaminophen 10 – 15 mg/kg/lần mỗi 4 – 6 giờ.

 Nhóm NSAIDS như Ibuprofen và các thuốc ức chế COX-2 có tác dụng điều trị hạ sốt rất tốt.

 Liều Ibuprofen 200 – 400 mg/lần mỗi 4 – 6 giờ không quá

1200mg/ngày.

B Điều trị nguyên nhân:

Những trường hợp sốt cấp tính có dấu hiệu

nhiễm trùng nặng (nhiễm trùng huyết, viêm màng não mủ …), cho kháng sinh ngay sau khi lấy

bệnh phẩm xét nghiệm vi sinh Kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm, dự đoán dựa theo lâm

sàng và dịch tễ

Khi chẩn đoán xác định rõ ràng, nhất là có kết

quả xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ, cho

thuốc đặc trị

Làm xét nghiệm để chấn đoán đặc hiệu Bệnh sử, khám lâm sàng, dịch tễ, tiền căn

Tủy đồ

Chụp nhũ ảnh, CT ngực, bụng, chậu, nội soi dd/đtr, xạ hình xương, xạ hình gallium 67

MRI não, sinh thiết sang thương da, hạch, gan,

mổ nội soi .

RF, anti CCP, ANA, AntidsDNA, CPK

Sinh thiết ĐM thái dương, sinh thiết hạch

Xét nghiệm khác dựa trên bệnh sử, tiền căn, dịch tễ và thăm khám gợi ý.

Không

Không

Không

 FUO giảm bạch cầu hạt:

o Điều trị theo kinh nghiệm: phối hợp aminoglycoside và beta-lactamine chống pseudomonas (aztreonam )

Hoặc imipenem hay ceftazidime đơn độc Khi nhiễm

trùng nghi do catheter tĩnh mạch, thêm vancomycin Nếu vẫn còn sốt, thêm amphotericin B.

FUO bệnh viện:

o Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm (tuỳ lâm sàng) Coi chừng sốt do thuốc

FUO kết hợp với nhiễm HIV:

o Điều trị nhiễm trùng cơ hội (do Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, Toxoplasma gondii, bệnh lao …)

o Tránh điều trị theo kinh nghiệm tích cực, trừ một số trường hợp:

 Lao: điều trị thử 2 -3 tuần, nếu hạ sốt tiếp tục điều trị đủ thời gian.

 Sốt rét lâm sàng, ký sinh trùng sốt rét (-): dùng artesunates.

 Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, cấy máu (-): nếu không điều trị tử vong cao, điều trị thử bằng kháng sinh cứu sống bệnh nhân.

XIN CẢM ƠN!