15 nôn y4

Nội dung thảo luận  Một số thuật ngữ sử dụng trong tiếp cận bệnh nhân nôn trớ  Nguyên nhân gây nôn trớ ở trẻ em  Cách thức tiếp cận với trẻ bị nôn trớ  Chỉ định các xét nghiệm xác

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NÔN

TRỚ Ở TRẺ EM

TS BS Hà Văn Thiệu

Bộ môn Nhi- ĐH Y PNT

Nội dung thảo luận

 Một số thuật ngữ sử dụng trong tiếp cận bệnh nhân

nôn trớ

 Nguyên nhân gây nôn trớ ở trẻ em

 Cách thức tiếp cận với trẻ bị nôn trớ

 Chỉ định các xét nghiệm xác định nguyên nhân gây nôn

 Điều trị nôn trớ ở trẻ em

 Chỉ định các thuốc điều trị triệu chứng khi chưa xác

định được nguyên nhân

THUẬT NGỮ

 Nôn (Vomiting): Là tình trạng tống xuất thức ăn chứa

trong dạ dày, ruột qua miệng do sự co bóp dữ dội của các

cơ thành bụng, cơ hoành và các cơ trơn của thành dạ dày ruột, thường phối hợp bởi buồn nôn và và nôn khan

 Buồn nôn (Nausea) là cảm giác khó chịu vùng thượng vị,

bụng kèm theo với những rối loạn thần kinh thực vật giảm

co bóp, tưới máu dạ dày, tăng bài tiết nước bọt, thay đổi nhịp tim, nhịp thở, vã mồ hôi, nhu động ruột di ngược từ ruột non về phía môn vị

THUẬT NGỮ

 Trớ (Regurgitation): Là sự trào ngược thức ăn dạ dày vào

thực quản qua miệng dễ dàng không gắng sức do cơ thắt dưới thực quản giãn, thường xảy ra sau bữa ăn

 Nôn khan (Retching): Là sự gắng sức mạnh không tự

chủ (sự co bóp mạnh của cơ hoành, cơ thành bụng) làm tăng áp lực trong ổ bung và giảm áp lực trong lồng ngực,

cơ thắt thực quản dưới dãn ra cùng với các co thắt dọc cơ thưc quản trên để tống các chất chứa trong dạ dày đi vào thực quản và không có tống xuất chất chứa trong dạ dày

THUẬT NGỮ

 Trào ngược DD TQ (GER): Là sự trào ngược các chất

chứa trong dạ dày vào thực quản có hoặc không kèm theo nôn trớ

 Bệnh trào ngược DD - TQ (GERD): Có sự xuất hiện của

các biến chứng, triệu chứng khi có sự trào ngược thức ăn, dịch dạ dày vào thực quản hoặc khoang miệng

Phân loại nôn ở trẻ em

Nôn cấp tính

Nôn mạn tính

Nôn chu kỳ

Cơ chế nôn

Hiện tượng nôn

Trung tâm nôn

Chất dẫn truyền thần kinh và thụ thể liên

quan tới nôn

Hai thành phần quan trọng:

1 Chất dẫn truyền thần kinh

2 Thụ thể của các chất dẫn

truyền thần kinh ở thần kinh

trung ương và đường tiêu

hóa

=> Thuốc chẹn các thụ thể

dẫn truyền thần kinh ở vùng

nhận cảm hóa học tại trung

tâm nôn và đường tiêu hóa

có tác dụng kiểm soát nôn

Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ)

Các cơ chế gây nôn

Máu

Phóng thích chất gây nôn

TK tạng hướng tâm

Nhân bó đơn độc

Trung tâm cao hơn tại não

Nguyên nhân gây nôn

Nguyên nhân ngoại khoa

 Dị tật thực quản bẩm sinh: TQ hẹp, ngắn, giãn to

Nguyên nhân nội khoa tại đường

tiêu hóa

 Sai lầm ăn uống

 Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa: Rotavirus, tụ cầu

 Luồng trào ngược dạ dày thực quản

 Viêm loét dạ dày tá tràng

 Không dung nạp thức ăn: dị ứng protein sữa bò,

trứng, Celiac

Các nguyên nhân nội khoa ngoài

đường tiêu hóa

 Nôn trong các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính

 Nôn trong bệnh lý thần kinh: u não, CTSN, xuất huyết

não – MN, viêm màng não

 Nôn trong bệnh lý nội tiết chuyển hóa:

 Nôn chu kỳ

 Tăng aceton, amoniac, canci máu

 Suy thận

 Rối loạn chuyển hóa acid amin, tyrosin, đường

 Hội chứng sinh dục thượng thận

 Nôn do ngộ độc: vitamin A, chì, acid salicylic

Nguyên nhân nôn liên quan đến

Tiếp cận trẻ bị nôn trớ theo các mức độ cấp tính, mạn tính

và nôn chu kỳ

Khai thác tiền sử, bệnh sử

• Thời gian xuất hiện nôn

• Tiến triển của nôn

• Liên quan với bữa ăn

Triệu chứng tiêu hóa

 Các dấu hiệu bụng ngoại khoa: bụng trướng, quai ruột

nổi, dấu hiệu rắn bò, khối lồng, u cơ môn vị

 Bí trung đại tiện

 Chất nôn: sữa mới bú, sữa vón cục, dịch vàng, máu…

 Phân: táo bón, phân lỏng, phân máu

 Xuất huyết tiêu hóa

Các triệu chứng toàn thân

 Toàn trạng của bệnh nhân:

– Dấu hiệu mất nước

– Rối loạn điện giải

– Các biểu hiện nhiễm khuẩn

 Phát triển thể chất: suy dinh dưỡng

 Rối loạn tiêu hóa

 Biến đổi bộ phận sinh dục

 Chế độ ăn uống hiện tại của bệnh nhân

Các đặc điểm để phân biệt nôn cấp tính – mạn tính – chu kỳ

Đặc điểm Nôn cấp tính Nôn mạn tính Nôn chu kỳ

Dịch tễ Thường gặp nhất 2/3 nôn mạn tính 1/3 nôn mạn tính

Mức độ nặng của nôn Trung bình – nặng Nhẹ (1-2 cơn/giờ) Nặng (6 cơn nôn/giờ) Tính chất lặp lại Không Không 98% có sự lặp lại về tính

chất và thời gian Triệu chứng kèm theo Sốt, nôn, tiêu chảy Nôn, đau bụng Nôn, buồn nôn, xanh

xao, li bì, đau bụng Thời điểm xuất hiện Thay đổi Ban ngày Sáng sớm

Biến chứng (±) mất nước Không có biểu hiện mất

nước

Mất nước vừa – nặng, nôn ra máu

Tiền sử gia đình Có người cùng bị 14% có tiền sử đau nửa

đầu (migraine)

72-83% có tiền sử đau nửa đầu (migraine)

Nguyên nhân Nhiễm virus Trào ngược, viêm dạ

dày tá tràng

Nôn chu kỳ

Xét nghiệm chẩn đoán nôn

 Xét nghiệm xác định hậu quả của nôn:

 Điện giải đồ

 Công thức máu (Hb, Ht)

 Ceton niệu

– Bệnh ngoại khoa: Chụp bụng không, có chuẩn bị, SA– Bệnh tiêu hóa: soi phân, SA, nội soi DD-TQ, đo pH

thực quản

– RLCH, nhiễm độc: ceton niệu, glucose máu, albumin

niệu, ure huyết, acid lactic

– Bệnh lý thần kinh: Chọc DNT, soi đáy mắt, CT, ĐNĐ

Các xét nghiệm tìm nguyên nhân

Các xét nghiệm tìm nguyên nhân

chuyển hóa và nhiễm độc

 Nước tiểu: Cetone niệu, albumin niệu

 Acid lactic

Các xét nghiệm tìm nguyên nhân

Các dấu hiệu “cờ đỏ” của nôn

Bệnh nhân cần điều trị cấp cứu tại viện

 Nôn gây ảnh hưởng đến toàn trạng:

 Mất nước, da xanh tái

 Rối loạn tri giác

 Đau bụng, chướng bụng, bí trung đại tiện

 Nôn bắt đầu dữ dội, thường xuyên và liên tục

 Trẻ không thể ăn hoặc uống được

Chẩn đoán nôn

 Tiếp cận bệnh nhân nôn theo nguyên nhân nôn theo

lứa tuổi => tiếp cận một cách hệ thống để chẩn đoán hội chứng này

 Cần phải trả lời 4 câu hỏi:

– Đặc điểm, tính chất nôn và mức độ nặng

– Tuổi của trẻ

– Có biến chứng tắc ruột không

– Các triệu chứng, hội chứng bệnh của các cơ quan

ngoài ổ bụng

Chẩn đoán mức độ nặng của nôn

Mức độ nặng cần nhập

viện ngay Mức độ vừa có thể trì hoãn được

Tình trạng

toàn thân Sốt, gầy sút, mất nước rõDa tái xám, thóp trũng hoặc phồng

Rối loạn tri giác, hoặc trương lực cơ

Bình thường, không ảnh hưởng Không có biểu hiện mất nước Cân nặng không thay đổi

Không sốt hoặc sốt nhẹ

Chướng bụng Tiêu chảy, phân máu

Bí trung đại tiện

Bụng mềm, không đau bụng Trung tiện, đại tiện bình thường

Nôn thường xuyên, liên tục Nôn ra dịch mật, máu, phân Không dung nạp thức ăn tuyệt đối

Bắt đầu từ từ Nôn ngắt quãng Nôn ra thức ăn Trẻ vẫn thèm ăn

Xử trí Nhập viện chẩn đoán và điều trị

Tiếp cận trẻ sơ sinh bị nôn trớ

Trẻ sơ sinh bị nôn

Triệu chứng ngoại

khoa

Triệu chứng tiêu

Hội chẩn & điều trị ngoại khoa

Hội chẩn & điều trị ngoại khoa

Tiếp cận trẻ >1 tuổi bị nôn trớ

Trẻ bú mẹ bị nôn

Triệu chứng ngoại

khoa

Triệu chứng tiêu

Hội chẩn & điều trị ngoại khoa

Điều trị trẻ bị nôn trớ

Điều trị

 Tìm và xử trí nguyên nhân nôn

 Xử trí tình trạng nặng liên quan đến nôn:

- Điều chỉnh rối loạn điện giải,

 Điều trị triệu chứng bằng các thuốc giảm nôn

 Can thiệp về nhận thức, hành vi: khó tiêu chức năng,

hội chứng nhai lại ở thiếu niên, chứng cuồng ăn

TK tạng hướng tâm

Nhân

bó đơn độc

Trung tâm cao hơn tại não

H1 antagonist

Muscarinic

antagonist

Dopamine antagonist 5-HT3 antagonist

Benzodiazepine

5-HT3 antagonist

H1 antagonist Muscarinic

antagonist

Histamine Say tàu xe

Nôn sau hoá trị, sau phẫu thuật

Buồn ngủ

Anticholinergic

(Hyosciamine) Acetylcholine Phòng ngừa say tàu xe

Buồn nôn, nôn sau phẫu thuật (với opioids)

GABA Nôn sau hoá trị

Nôn chu kỳ Khởi đầu nhanh, tác

dụng ngắn Buồn ngủ

(Ondansetron,

Granisetron)

Serotonin HT3) Nôn do hoá trị, nôn sau phẫu thuật Nhức đầu, táo bón, đau bụng

(5-Macrolide

(Erythromycine) Motilin agonist Liệt nhẹ dạ dày và các rối loạn vận động khác Tiêu chảy, buồn nôn

• Tác động: tiền đình và não bộ

• Chỉ định: say tàu xe, nôn sau điều trị đa hoá trị liệu, sau phẫu thuật

• Tác dụng ngoại ý: buồn ngủ, khô miệng, ứ nước tiểu

• Tương tác thuốc: macrolides, terfenadine + ketoconazole, itraconazole

• Không khuyến cáo sử dụng điều trị nôn triệu chứng cho

trẻ em

• Tác động: tiền đình và não bộ

• Chỉ định:

Say tàu xe, nôn sau phẫu thuật

Nôn khan, buồn nôn, nôn và đau do tắc ruột

• Tác dụng ngoại ý: buồn ngủ, khô miệng, nhìn mờ, dãn đồng tử thoáng qua

• Cẩn thận: tắc môn vị, tắc vùng cổ bàng quang không dùng miếng dán scopolamine cho trẻ em

Phenothiazines

• Prochlorperazine, Chlorpromazine, Perphenazine,

Promethazine

• Tác động: block dopamine receptor tại CTZ

• Chỉ định: buồn nôn, nôn do nhiều nguyên nhân

• Tác dụng ngoại ý: buồn ngủ, khô miệng, ứ nước tiểu

Prokinetics

 Điều hoà vận động đường tiêu hoá qua các phương thức:

- Tăng cường cholinergic trực tiếp hoặc gián tiếp

- Ức chế các chất dẫn truyền thần kinh (serotonin,

dopamine)

- Tác dụng giống như các hợp chất noncholinergic

nonadrenergic, làm tăng vận động (motilin)

 Chỉ định: trào ngược dạ dày thực quản, rối loạn nhu động

ruột

(Metoclopramide), xoắn đỉnh (Cisapride)

Sơ lược một số thuốc prokinetics

Cisapride Mosapride Itopride Metoclopramide Domperidone

agonist 5-HT3 agonist Dantagonist2

AchE inhibitor

D2 antagonist 5-HT3 agonist D2 antagonist

Goodman and Gilman's Pharmalogical Basis of Therapeutics 8th

edition Pergamon Press, Riverside, New Jersey, 1990

Anti-serotonin (5-HT3)

 Hiệu quả trong một số trường hợp: nôn do hoá trị, rối

loạn vận động đường tiêu hoá, buồn nôn, nôn liên quan đến migrain và lo âu

 Ondansetron: bước đầu khả quan trong nôn ói trên

bệnh nhân viêm dạ dày ruột

 Chỉ định: nôn chu kỳ, nôn sau điều trị đa hóa trị liệu

 Lưu ý: Khởi đầu nhanh, tác dụng ngắn, buồn ngủ

Điều trị theo nguyên nhân

– Ăn quá nhiều hoặc thiếu ăn: Điều chỉnh theo chế độ

ăn bình thường

– Dị ứng thức ăn: giải mẫn cảm hoặc thay thức ăn

• Nôn do rối loạn thần kinh thực vật:

– Chế độ ăn đặc hơn bình thường

– Tư thế chống trào ngược, nôn trớ: bê thẳng, đầu cao,

Kết luận

 Rất nhiều nguyên nhân gây nôn, trớ.

 Theo nhiều cơ chế khác nhau.

 Điều trị theo nguyên nhân.

 Nhiều loại dược phẩm chống nôn tác động theo các

cơ chế khác nhau  cần được lựa chọn đúng