8 tieu chay cap y4

Hỏi bệnh sử: Hỏi bà mẹ hoặc người chăm sóc trẻ các thông tin sau: • Trẻ bị đi ngoài từ bao giờ • Có máu trong phân không • Số lần tiêu chảy trong ngày • Số lần nôn và chất nôn • Các triệ

ĐỊNH NGHĨA

- Tiêu chảy cấp là đi ngoài phân lỏng hoặc toé nước từ 3

lần/ngày và kéo dài không quá 14 ngày

- Tiêu chảy kéo dài là đi ngoài phân lỏng hoặc toé nước từ 3 lần/ngày và kéo dài trên 14 ngày

Abbreviations and definitions

- Diarrhoea: the passage of loose or liquid stools more

frequently than is normal for the individual

- Persistent diarrhea (PD): diarrhoea for 14 days or more

- Chronic diarrhea: diarrhoea for 28 days or more

- Bloody diarrhea: presence of blood in the stools; also called dysentery

- Infant: under 12 months of age

World Health Organization 2010

Definitions of diarrheal episodes are usually based on the

duration of symptoms rather than etiology However, there is little consistency and agreement on the definition of acute, prolonged, persistent, and chronic diarrhea in pediatric and adult subjects and in developed and developing countries

F1000Research 2016, 5(F1000 Faculty Rev):206 Last

updated: 23 FEB 2016

Table 2 Definitions of diarrheal illnesses

Table 1 Definitions of diarrheal illnesses

Table 2 Etioogy of Prolonged Diarrhea in children

WHO (2010) recommendations on the management of diarrhoea and pneumonia in HIV-infected infants and children

Enteric pathogens

Cơ chế tiêu chảy

Thực tế

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ MẤT NƯỚC

Khuyến cáo 1: Đánh giá các dấu hiệu và xác định mức

độ mất nước

1 Hỏi bệnh sử: Hỏi bà mẹ hoặc người chăm sóc trẻ các thông tin sau:

• Trẻ bị đi ngoài từ bao giờ

• Có máu trong phân không

• Số lần tiêu chảy trong ngày

• Số lần nôn và chất nôn

• Các triệu chứng khác kèm theo: ho sốt, viêm phổi, sởi…

• Chế độ nuôi dưỡng trước khi mắc bệnh, trong khi bị bệnh

• Các thuốc đã dùng

• Các loại vaccine đã được tiêm chủng

Khuyến cáo 1: Đánh giá các dấu hiệu và xác định

Phân loại mất nước

nước Có mất nước Mất nước nặng

Bảng Xác định mức độ mất nước

Đánh giá Lượng dịch mất đi tương

đương % trọng lượng cơ

thể

Lượng dịch mất đi tính theo ml/kg trọng lượng cơ

Khuyến cáo 2 Chẩn đoán loại mất nước theo điện giải đồ

Tiêu chảy cấp mất nước đẳng trương

Tiêu chảy cấp mất nước nhược trương

Tiêu chảy cấp mất nước ưu trương

Khuyến cáo 3: Phân loại nguyên nhân gây tiêu chảy cấp

thường gặp theo nhóm tuổi

Tiêu chảy cấp phân nước

Trẻ ≤ 2 tuổi: Rotavirus, Astrovirus, Calicivirus, Adenovirus

đường ruột, E coli gây bệnh (EPEC), E coli sinh độc tố ruột (ETEC), Vibrio cholerae

Trẻ 2 – 5 tuổi: E coli sinh độc tố ruột (ETEC), Rotavirus,

Shigella, Vibrio cholerae

Tiêu chảy cấp phân máu

Trẻ ≤ 2 tuổi: Shigella, E coli xâm nhập, E coli xuất huyết, Campylobacter jejuni

Trẻ 2 – 5 tuổi: Shigella, E coli xâm nhập, E coli xuất huyết,

Salmonella không gây thương hàn, E histolytica

Khuyến cáo 4: Chỉ định nhập viện điều trị tiêu chảy cấp

Mất nước nặng (≥ 10% trọng lượng cơ thể), shock

Có các biểu hiện thần kinh : li bì, co giật, hôn mê

Nôn tái diễn hoặc nôn ra mật

Thất bại với bù dịch bằng đường uống

Trẻ có các biểu hiện toàn thân: sốt cao, nhiễm trùng, nhiễm độc

Có các tình trạng bệnh lý khác kèm theo: tim mạch, bất thường

về thần kinh, vận động hoặc các bệnh lý khác chưa xác định được

Cha mẹ/người chăm sóc không đảm bảo việc cho uống đủ nước

và dinh dưỡng tại nhà

Khó đánh giá mức độ mất nước (trẻ béo phì)

Khuyến cáo 5: Chỉ định xét nghiệm cho bệnh

nhân tiêu chảy cấp tại bệnh viện

Điện giải đồ: khi trẻ bị tiêu chảy có mất nước, mất nước nặng hoặc diễn biến bệnh và lâm sàng không tương xứng với mức độ của tiêu chảy

Công thức máu: Chỉ định khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn hoặc mất nước nặng

Tìm virus trong phân không cần thiết cho tất cả các trường hợp TCC

Soi tươi tìm ký sinh trùng: khi lâm sàng có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm ký sinh trùng

Cấy phân : chỉ định TC phân máu, TC phân nước nặng nghi tả ,

TC nặng và kéo dài, TC trên trẻ suy giảm miễn dịch

CÁC ĐIỀU TRỊ CẦN THIẾT CHO TRẺ

TIÊU CHẢY CẤP

Khuyến cáo 6: Bù nước và điện giải cho bệnh

nhân tiêu chảy cấp

Phác đồ A : Điều trị những trường hợp tiêu chảy chưa có biểu hiện mất nước bao gồm :

Nguyên tắc 1: Cho trẻ uống nhiều nước hơn bình thường phòng mất nuớc

Nguyên tắc 2 : Cho trẻ ăn nhiều thức ăn giàu dinh dưỡng

để phòng suy dinh dưỡng

Thành phần ORS (1975) ORS (2002) Glucose 20 g/l 13,5 g/l Clorua natri 3,5 g/l 2,6 g/l

Clorua kali 1,5 g/l 1,5 g/l

Bicarbonat natri/

Trisodium citrate

2,5 g/l 2.9 g/l 2,9 g/l

Thành phần dung dịch Oresol

Thành phần ORS (1975) ORS (2002) Glucose 111 mmol/l 75 mmol/l

Na+ 90 mmol/l 75 mmol/l

K+ 20 mmol/l 20 mmol/l

Cl- 80 mmol/l 65 mmol/l Kiềm/

● Bù nước điện giải đường uống bằng ORS áp lực thẩm thấu thấp

Chỉ áp dụng dung dịch thay thế khi KHÔNG có Oresol vì trẻ càng nhỏ, nguy cơ mất nước và rối loạn điện giải càng cao khi

sử dụng dung dịch tự pha chế tại nhà

● Sử dụng nước đun sôi để nguội

● Dung dịch nước cháo muối hoặc nước muối đường

● Sử dụng nước canh, súp hoặc nước quả giàu Kali

Khuyến cáo về việc sử dụng các dung dịch bù

nước tại nhà

Khuyến cáo 7: Sử dụng kháng sinh trong điều trị

tiêu chảy cấp

Chỉ định kháng sinh cho các trường hợp tiêu chảy cấp sau:

• Tiêu chảy phân máu

• Tiêu chảy phân nước mất nước nặng nghi ngờ tả

• Tiêu chảy do Giardia

• Trẻ mắc tiêu chảy kèm theo các nhiễm trùng khác: viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu…

Bổ sung kẽm

Tài liệu tham

5 tuổi bị tiêu chảy

•Giảm thời gian bị TC

•Giảm nguy cơ TC> 7 ngày

• Tăng khả năng bị nôn trớ

Patel et al So sánh kẽm với

giả dược

và không can thiệp

Phân tích gộp 26 RCTs, 20480 trẻ 1 tháng - 5 tuổi bị tiêu

chảy

•Giảm thời gian bị TC

•Tăng nguy cơ nôn

• Không có tác dụng giảm tần suất đi ngoài và lượng phân

Lazzerini et al Kẽm và giả dược Phân tích gộp 24

RCTs, 9128 trẻ 1 tháng - 5 tuổi bị tiêu

Bổ sung kẽm

● Cơ chế của việc bổ sung kẽm trong điều trị TCC

o  hấp thu

o  biệt hóa tế bào niêm mạc ruột

o  hệ thống enzyme ở riềm bàn chải

o Tăng cường khả năng miễn dịch ruột

● Liều lượng bổ sung (Khuyến cáo của WHO)

o 1-6 tháng: 10mg/ngày

o > 6 tháng: 20mg/ngày

(Patro B et al APT 2008;28713-23, Lazzerini M, Ronfani L Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Patel

Khuyến cáo 8: Bổ sung kẽm trong điều trị

tiêu chảy cấp

Trẻ cần được bổ sung kẽm ngay khi tiêu chảy mới bắt đầu

Khuyến cáo về sử dụng kẽm cho trẻ bị tiêu chảy cấp

Trẻ < 6 tháng tuổi: 10mg/ngày x 10 – 14 ngày (nếu trẻ

bi suy dinh dưỡng)

Trẻ ≥ 6 tháng tuổi: 20mg/ngày x 10 – 14 ngày

Cho trẻ ăn sớm khi mắc tiêu chảy

Phân tích gộp 12 RCTs trên 1283 trẻ TCC: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về:

Gia tăng nhu cầu truyền dịch (6 RCTs, n = 813)

Mức độ nặng của nôn (5 RCTs, n = 456)

Diễn biến thành tiêu chảy kéo dài (4 RCTs, n = 522)

Thời gian nằm viện (2 RCTs, n = 246)

=> cho trẻ ăn sớm không làm nặng thêm tình trạng bệnh, kéo dài thời gian nằm viện mà còn cung cấp năng lượng giúp trẻ hồi phục nhanh hơn và giảm nguy cơ SDD

Sử dụng sữa không có đường lactose hoặc pha loãng

sữa trong dinh dưỡng cho trẻ bị tiêu chảy cấp

Thời gian bị TC giảm khoảng 18 giờ ở nhóm sử dụng sữa không có đường lactose (18 RCT, 1467 trẻ TCC)

Giảm nguy cơ thất bại do điều trị (TC nặng hơn, nôn, nguy cơ phải bù dịch bằng đường TM) (16 RCT, 1470 trẻ)

Sữa pha loãng không làm giảm thời gian mắc TC nhưng làm giảm nguy cơ làm TC nặng hơn (9 RCT, 687 trẻ)

Khuyến cáo 9: Chế độ dinh dưỡng cho bệnh

nhân tiêu chảy cấp

Cho trẻ ăn sớm khẩu phần ăn hàng ngày và tăng dần

Nếu trẻ bú mẹ : tiếp tục cho bú nhiều lần hơn và lâu hơn

Nếu trẻ không bú sữa mẹ : cho trẻ loại sữa mà trẻ ăn trước đó, không pha loãng sữa & không sử dụng sữa không có lactose thường quy trong dinh dưỡng trẻ TCC

Tránh thức ăn có năng lượng, protein và điện giải thấp và nhiều carbonhydrate

Sau khi khỏi tiêu chảy, cho ăn thêm ngày 1 bữa ngoài những bữa ăn bình thường trong 2-4 tuần

CÁC ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ CHO TRẺ TIÊU CHẢY CẤP

Lehert etal., Dig Liver Dis, 2011, 43:707-713

Phân tích gộp từ 9 RCTs

Lehert etal., Dig Liver Dis, 2011, 43:707-713

So sánh hiệu quả lâm sàng giữa nhóm

dùng Racecadotril và giả dược

Lehert etal., Dig Liver Dis, 2011, 43:707-713

Tỷ lệ tiêu chảy ngắn ngày (≤2 ngày) cao

hơn ở nhóm dùng Racecadotril

Faure C, Intl J Pediatr, 2013, doi: 10.1155/2013/612403

Kết quả điều trị của nhóm Racecadotril

so với giả dược

Lehert etal., Dig Liver Dis, 2011, 43:707-713

Khuyến cáo 10: Racecadotril trong điều trị tiêu

chảy cấp

Racecadotril với liều 1,5mg/kg/lần x 3 lần/ngày có thể được lựa chọn ngay từ khi mới bắt đầu tiêu chảy kết hợp với bù nước, điện giải đầy đủ và không dùng quá 7 ngày

Các loại

Giảm nguy cơ tiêu chảy ≥ 4

ngày Saccharomyces

dùng thuốc

Phân tích gộp trên 10

S Boulardii và giả dược hoặc không dùng thuốc

Piescik-Lech M et al., Aliment Pharmacol Ther, 2013;37:289-303

• Giảm nguy cơ tiêu chảy

Khuyến cáo 11: Bổ sung probiotics trong điều

Diosmectite

Diosmectite có tác dụng

• Làm giảm lượng phân bài xuất

• Giảm thời gian mắc tiêu chảy

• Giảm diễn biến thành tiêu chảy kéo dài

Thử nghiệm lâm sàng Diosmectite: đánh giá

lượng phân 72h (g/kg)

•Không có tác dụng trên nhóm TCC không do virus

•Giảm lượng phân sau 72 giờ (p<0,007)

•Rút ngắn thời gian tiêu chảy (p<0,001)

Khuyến cáo 12: Sử dụng Smecta (Diosmectite)

trong điều trị tiêu chảy cấp

Diosmectite có thể cân nhắc sử dụng trong điều trị hỗ trợ tiêu chảy cấp ở trẻ em do Rotavirus kết hợp với bù nước và điện giải đầy đủ

Sử dụng thuốc chống nôn trong viêm dạ

dày ruột cấp

DeCamp et al Ondansetron uống

2-8mg, 1,6-4mg, tiêm TM 0,15 – 0,3mg/kg và giả

dược

Phân tích gộp 6 RCTs, n= 745 trẻ

1 tháng -12 tuổi bị nôn và TCC

•Giảm nguy cơ nôn kéo dài

•Giảm nhu cầu truyền dịch

•Giảm nhu cầu nằm viện

•Kéo dài thời gian bị tiêu chảy

Carter et al Ondansetron uống

2-8mg, tiêm TM 0,15 – 0,3mg/kg và

giả dược

Phân tích gộp 7 RCTs, n= 760 trẻ

•Tăng số lần tiêu chảy

Piescik-Lech M et al., Aliment Pharmacol Ther, 2013;37:289-303

Sử dụng thuốc chống nôn khác trong điều trị

tiêu chảy cấp

Phân tích gộp hiệu quả và an toàn của các thuốc chống nôn khác: Dexamethasone, Dimenhydrinate, Ganisetron, & Metoclopramide

Có tác dụng giảm nôn nhưng làm an thần, gây ngủ nên hạn chế việc uống Oresol

Tác dụng giảm nôn => gia tăng tần suất đi ngoài, tăng thời gian lưu giữ dịch và các chất độc trong lòng ruột

Chưa đủ các bằng chứng để khuyến cáo sử dụng thường quy các thuốc chống nôn này cho trẻ bị TCC

Khuyến cáo 13: Sử dụng thuốc chống nôn

khác trong điều trị tiêu chảy cấp

Ondansetron có thể cân nhắc sử dụng cho trẻ bị TCC điều trị tại bệnh viện có nôn nặng ảnh hưởng đến toàn trạng của trẻ

Khuyến cáo 14: Không sử dụng thuốc

cầm tiêu chảy

Thuốc chống tiêu chảy theo cơ chế hấp phụ (kaolin, attapulgit, than hoạt, cholestyramin) có tác dụng cải thiện TC dựa trên khả năng làm săn táo và gây bất hoạt các độc tố của vi khuẩn hoặc các chất gây ra TC nhưng làm giảm sự hấp thu các chất dinh dưỡng và thuốc khác => Chưa thấy đủ các bằng chứng lâm sàng

để sử dụng các thuốc này trong điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em

Thuốc chống tiêu chảy theo cơ chế làm giảm nhu động ruột như loperamid, opium, atropin … không có tác dụng trên trẻ em, gây liệt ruột => kéo dài thời gian TC, an thần làm cho trẻ khó tuân thủ việc uống dung dịch bù nước, có thể gây ra các triệu chứng ngộ độc trên hệ thần kinh TƯ

Khuyến cáo 15: Phòng bệnh tiêu chảy cấp

Nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu

Sử dụng vaccine phòng bệnh:

Tiêm phòng đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng Phòng đặc hiệu tiêu chảy bằng vaccin: Rotavirus, tả,

thương hàn

Cải thiện tập quán ăn sam

Sử dụng nguồn nước sạch cho vệ sinh và ăn uống

Thực hành an toàn vệ sinh thực phẩm khi chế biến hoặc bảo quản thức ăn

Rửa tay thường xuyên khi chăm sóc trẻ

Nhà vệ sinh hợp vệ sinh

● Bù nước và điện giải bằng ORS

● Sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị TCC

● Cho trẻ ăn sớm, tiếp tục cho trẻ ăn không kiêng khem để giảm số

lần đi ngoài và rút ngắn thời gian tiêu chảy

● An toàn, có chỉ định cho trẻ em với hiệu quả tốt: Kẽm,

Racecadotril, S boulardii

● Không hiệu quả và không an toàn cho trẻ nhỏ (loperamide, than

hoạt, kaolin-pektin, cholestyramine, bismuth salts)

● Cân nhắc sử dụng thuốc chống nôn nếu trẻ TCC có nôn nặng ảnh

hưởng đến toàn trạng: Ondansetron

KẾT LUẬN

World Health Organization 2010

World Health Organization 2010

Điều Trị Nhiễm Trùng (BYT)

12,5 mg/kg x 4 lần/ ngày x 3 ngày

Tetracyclin 12,5 mg/kg x 4 lần/ ngày

x 3 ngày

Azithromycin 6-20 mg/kg x1 lần/ ngày x 5 ngày.

mg/kg/ngày x 2-5 ngày

bệnh nặng), dùng đường uống