Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. I. ĐỊNH N HĨA: - Viêm dạ dày (Gastritis): là những tổn thương vi thể t n họ của niêm mạc dạ dày thể hiện sự đáp ứng của niêm mạc dạ dày đối với các yếu tố tấn công. - Viêm mạn tính: khi ó ≥ 2-5 tế à y ph tương à và hoặ đại thực bào trong 1 vi t ường - i n t nh hoạt động: khi có sự xuất hiện của bạch cầu đa nhân t n ti u ản. - Loét dạ dày và tá tràng : là tình trạng tổn thương sâu phá v ớp ơ ni , làm mất tổ chức niêm mạc một cách có giới hạn ở phần ống tiêu hóa có bài tiết acid và pepsin. - hư v y h n đ án i dạ dày à dựa t n họ tuy nhi n h ng ta thường h h n đ án ở t dựa t n t iệu hứng â sàng h ặ tổn thương t n nội s i như v y à hưa đủ để uyết đ nh đi u t .
Trang 11
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TRẺ VIÊM O Á N
T I PHÒNG KHÁM
ThS BS Nguyễn Trọng Trí
- Viêm dạ dày (Gastritis): là những tổn thương vi thể t n họ của niêm mạc
dạ dày thể hiện sự đáp ứng của niêm mạc dạ dày đối với các yếu tố tấn công
- Viêm mạn tính: khi ó ≥ 2-5 tế à y ph tương à và hoặ đại thực bào trong
1 vi t ường
- i n t nh hoạt động: khi có sự xuất hiện của bạch cầu đa nhân t n ti u ản
- Loét dạ dày và tá tràng : là tình trạng tổn thương sâu phá v ớp ơ ni , làm
mất tổ chức niêm mạc một cách có giới hạn ở phần ống tiêu hóa có bài tiết acid và pepsin
- hư v y h n đ án i dạ dày à dựa t n họ tuy nhi n h ng ta thường
h h n đ án ở t dựa t n t iệu hứng â sàng h ặ tổn thương t n nội s i như v y à hưa đủ để uyết đ nh đi u t
II NGUYÊN NHÂN: ó nhi u nguy n nhân gây i t dạ dày tá t àng ở tr em
- Nhiễm khu n: Helicobacter pylori, lao, Herpes si p vi us a i a st
vi us nấ andida a i ans
- VDD do stress
- VDD d thuố háng vi n n-st id h ặ ti st ids
- Bệnh tự iễn như hn sin phi h ặ d ứng
- đó ần h đánh giá t iệu hứng và ệnh đi để á đ nh nguy n nhân gây VLDDTT h ng h t p t ung và H.pylori
Trang 2- hường dấu hiệu â sàng và t iệu hứng thự thể ủa ệnh LDDTT ất ngh nàn nếu ệnh nhi đến há v những t iệu hứng điển h nh như uất huyết ti u hóa ói áu h ặ ti u phân đ n hay ó hội hứng dạ dày tá t àng điển hình đau
ng v ng thư ng v đau i n uan n uống đầy ng hơi hua ó ơn đau gây thứ giấ uổi tối th h ng ta dễ dàng ngh đến ệnh dạ dày uy
nhi n phần ớn ệnh nhi s đến há v t iệu hứng Đ ơ h d đó ần
h i ệnh s há â sàng và ở t đau
ng để t " ạ ạ :
1 D u hi u b nh sử c nh báo ạ :
au ng dài ở t < 5 tuổi
au v ng thư ng v đau i n uan đến n uống
ơn đau thức giấc buổi tối
Ói m a nặng
S t cân không rõ nguyên nhân
h t ng t ưởng h ng nguy n nhân
Ói máu, tiêu máu
Ti n s gia đ nh ó ha ung thư dạ dày anh h uột h ặ người sống hung d .pylori
i n s ó s d ng thuố háng vi n n-st id h ặ ti id
2 D u hi u khám lâm sàng c nh báo ạ
Ấn đau v ng thư ng v
ấu hiệu thiếu áu da anh ni nh t hóng ặt
3 D u hi u CLS c nh báo ạ
Máu n trong phân (+) CTM: Thiếu máu Hb giả s ứa tuổi h ặ t ở t ớn
g ài a ần h tìm dấu hiệu cảnh báo CLS khác au ng không do
dạ dày): TPTNT, VS, Siêu âm b ng KS R/Phân
1 N p p ứ k :
Trang 33
- Tr đến há v t iệu hứng uất huyết ti u hóa nặng ó dấu hiệu số suy h hấp
2 N p v
- Tr suy kiệt nặng do đau ng à n uống kém, nôn ói nhi u
- Tr nhưng h ng ó ối ạn huyết động họ
- Tr đau ng nặng, ảnh hưởng sinh hoạt n uống của tr , đ đi u t ng ại t
h ng đáp ứng thân nhân ng
3 H ử v LDDTT:
- đau ng nếu ó ạ t ng ệnh s há
â sàng h ặ S nhưng h ng ó h đ nh nh p viện ần t ó h đ nh nội s i dạ dày h ng hường h đ nh nội s i dạ dày ng h nh à á dấu hiệu ảnh á
- h đ nh nội s i h n đ án:
au thư ng v dài
i a dài nặng hiếu áu h ng nguy n nhân
S t ân h t ng t ưởng h ng nguy n nhân
i áu
i u phân đ n
áu n/phân ở t đau ng ạn
i n s ha K dạ dày/t đau ng ạn
- Khi t ó h đ nh nội s i dạ dày h t à i an t ướ nội s i và huyển
và h a i u hóa để h n ngày nội s i
uyết đ
H.pylori/phân h à này hi t ó h đ nh nội s i
nh hổ t ti u hu n h n đ án nhiễ py i và n n à t ướ hi s
d ng thuố đi u t ệnh dạ dày để t ánh ảnh hưởng ết uả )
Trang 4(*) Trong tình huống không thực hiện nội s i ngay đư hướng dẫn x trí sau khi có ch đ nh nội soi
** ể tránh việc cho thuố t ước khi nội soi ảnh hưởng kết quả XN Hp, có thể cho làm H.pylori/phân ngay sau khi có ch đ nh nội soi DDTT
4 H ử v :
ng h àn ảnh h ng ta h ng thể thự hiện nội s i dạ dày ngay sau hi ó h
đ nh ó thể t như sau:
Tìm nguyên nhân gây tổn thương
t y sang thương t n nội soi
Ch đ nh CLS phù h p
để tìm nguyên nhân
Tìm dấu hiệu cảnh báo trong
C n lâm sàng
C n c Đ ng c p
B ng Ngoại khoa trên nền
Đ ng mãn
Đ ng mãn
Tìm dấu hiệu cảnh báo trong
Bệnh s
Có d u hi u c nh báo nguyên nhân thực thể Nguyên nhân ngoài DDTT
Td Bệnh lý DDTT (Viêm/Loét DDTT) Nguyên nhân tại DDTT
N ể xác
nh chẩ *
Hội ch n chuyên khoa
Tìm dấu hiệu cảnh báo khi khám Lâm sàng
Nếu ngh nn d py i à á
XN theo tiêu chuần ch n đ án **
i u tr theo mứ độ tổn thương t n nội
soi và b ng chứng nhiễm H.pylori
Tr XH H ã ại trừ các
nguyên nhân khác
Trang 55
- á thuố ó thể s d ng ở t đau ng nghi d t ng hi hờ nội s i:
Ranitidin - g/ g/ngày hia à ần uống t ướ n ph t
Ph spha ug /gói t tuổi - / ần ngày - ần
t tuổi: 5 - 20ml/ ần ngày - ần sau n 30'
Su at g g t tuổi gói ần/ngày t ướ n giờ
5 ẩ :
- gưng PPI t nhất 2 tuần t ước nội soi nếu t ướ đó ó s d ng - Buổi sáng ngày nội soi dặn bệnh nhân nh n n uống ngưng á thuố đang s d ng - ếu t nội s i dạ dày ần thứ ần ghi s n phiếu ấy pylori 6 ẩ ẩ H.pylori :
- Cấy dương t nh h ặ - Mô họ và t st ng dương t nh h ặ - Mô học (hoặc Clo test) Kháng nguy n phân ng dương t nh - Mô học (hoặ t st hơi thở ng dương t nh 7 ừ H.pylori: Tr theo dõi VDDTT ờ n i soi XHTH hoặc h i chứng DDTT ển hình, nặng Nh p vi n
Cho thu c PPI N i soi bán khẩn Không tri u chứng nặng Đ ều tr ngoại trú
Không cho thu c PPI
Sử d ng thu c ức chế H2
+/- thu c trung hòa acid +/- thu c b o v NM
N ì
Trang 6- hiễ py i t đường tiêu hóa
- Nhiễ py i ha/ ung thư dạ dày
- Nhiễm Hp + Thiếu máu thiếu s t kháng tr đ ại trừ các nguyên nhân khác
- Nhiễ p đư c ch n đ án ng phương pháp dựa trên mẫu sinh thiết mà không
ó t đường ti u hóa đi u tr tiệt trừ Hp có thể xem xét nếu ó sang thương nốt, viêm phù n , sung huyết hoặ vi ướt mứ độ TB – nặng vi dạ dày t n
họ
8 ừ H.pylori:
a Phác đồ tiệt trừ ban đầu: Thời gian đi u tr là 14 ngày
PPI + Amoxicillin + Imidazole
Hoặc PPI + Amoxicillin + Clarithromycin
Hoặc Bismuth salts + Amoxicillin + Imidazole
ựa họn háng sinh t ng phá đ tiệt t ừ an đầu n n dựa và ti n s s d ng háng sinh ủa t nếu t đ từng s d ng á ại a i u đi u t ệnh h hấp h ng n n họn a ith y in đầu tay
b Liều lượng thuốc trong phác đồ diệt trừ H pylori:
Am i i in g- g/ g/ngày tối đa g ần/ngày
a ith y in g/ g/ngày tối đa g ần/ngày
t nida g/ g/ngày tối đa g ần/ngày
Bismuth (bismuth subsalicylate, bismuth subcitrate): 8mg/kg/ngày
PPI Omeprazole hay Esomeprazole: 1-2mg/kg/ngày hia ần
c ư ng n ng thuốc:
Tất cả các thuố n n đư c dùng hai lần/ngày PPI uống t ướ n t nhất 30 phút, thuốc phải đư c uống nguy n vi n để tránh sự phá huỷ của acid dạ dày Nếu phải
s d ng li u nh , cần chọn những chế ph m có thể chia nh li u (thuốc PPI bào chế theo công nghệ MUPS)
Kháng sinh uống ngay sau n ng phá đ có Bismuth, Bismuth uống sau n
01 giờ
d Chiến lược điều trị thay thế sau thất bại tiệt trừ:
Khi thất ại tiệt t ừ tốt nhất à dựa và ết uả ấy và KS nếu h ng ó ới
Trang 77
đi u t th inh nghiệ
PPI + Metronidazole + Amoxicillin + Bismuth
PPI + Levofloxacin (Moxifloxacin) + Amoxicillin t tuổi)
9 Xử k kế v N H p p kế
):
Có kết qu n i soi
Có loét DDTT
Clo test (+) +/- HpSA (+)
Không có loét DDTT
Hẹn tái khám 1 tu n Cho thu c trung hòa acid +/- thu c b o v NM
p ti t trừ Hp Hẹn tái khám 2 tu n Duy trì PPI ủ 6 - 8 tu n
Clo test (-)
và HpSA (-)
Cho PPI
Tái khám 1 tu n
Kết qu Mô học
Ti t trừ Hp
ừng ti t trừ Hp
Đ nhân VDD khác
Đ ều tr PPI 8 tu n
Đã ừ ợc chẩ v
ti t trừ Hp tuyế c
Ti t trừ lại bằng
p 2
Kết qu Mô học có VDD
S i soi nặ + ủ tiêu chuẩn nhi m Hp
Ti t trừ Hp
S i soi nhẹ + k ô ủ tiêu chuẩn nhi m Hp
Đ nhân VDD khác
Hp (-)
Hp (+)
Trang 810 ừ H.pylori
ể hứng inh tiệt t ừ thành ng ần à iể t a sau hi ngưng háng sinh
t nhất tuần ngưng PPI t nhất tuần
a Bệnh nhân không có loét đường tiêu hóa:
- Lâm sàng ổn + XN Hp (- th d i â sàng tái há đ nh kỳ - tháng
- Lâm sàng ổn + XN Hp (+) th d i â sàng tái há đ nh kỳ i tháng XN đánh giá ại H.pylori khi có triệu chứng lâm sàng tái phát
- â sàng òn đau ng + XN Hp (- th d i â sàng t nguy n nhân đau
b ng khác
- â sàng òn đau ng + XN Hp (+): nội s i đánh giá ại và cấy H.pylori, hoặc
tiệt trừ Hp b ng phá đ 2 th inh nghiệ
b Bệnh nhân có loét đường tiêu hóa:
- â sàng hết đau ng ng n n nội s i đánh giá ại sau hi h àn tất iệu t nh
đi u t - tuần để ứ và tiệt t ừ py i thành ng
- â sàng òn đau ng và/h ặ : nội soi kiểm tra + Cấy H.pylori, làm Kháng sinh đ
1 Costantino de Giacomo: Helicobacter pylori gastritis and peptic ulcer disease, Textbook of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
2 John T Boyle, MD: Abdominal pain, Texbook of Pediatric gastrointestinal
disease, 4th edition
3 Marion Rowland: Gastritis, Texbook of Pediatric gastrointestinal disease, 4th
edition
4 Miguel Saps and Carlo Di Lorenzo: Functional abdominal pain and other
functional bowel disorders, Textbook of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
5 NASPGHAN: Chronic Abdominal Pain in Children: A Clinical Report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Journ al of Pediatric
Trang 99
Gastroenterology and Nutrition 40:245–248 March 2005 Lippinco tt Williams & Wilkins, Philadelphia
6 Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2011;53(2):230-43
7 Phá đ đi u t B II au ng n
8 Phá đ đi u t B II 09: i t dạ dày tá t àng