Nhiễm Helicobacter pylori ở trẻ em Tiếp cận chẩn đoán và điều trị theo y học chứng cứ, ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. Nhiễm Helicobacter pylori ở trẻ em Tiếp cận chẩn đoán và điều trị theo y học chứng cứ Tôi có bị nhiễm H.pylori? • Tôi có nên tầm soát H.pylori? • Tôi có nên tiệt trừ H.pylori? • XN nào để biết bị nhiễm H.pylori? • Phác đồ nào tiệt trừ H.pylori hiệu quả nhất? Tiếp cận chẩn đoán nhiễm H.pylori và bệnh do H.pylori theo y học chứng cứ. 2. Tiếp cận điều trị tiệt trừ H.pylori theo y học chứng cứ.

Nhiễm Helicobacter pylori ở trẻ em

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị

theo y học chứng cứ

ThS BS Nguyễn Trọng Trí

Bộ môn Nhi ĐHYD Tp HCM

Campylobacter pyrilodis

“ Năm 1994, WHO phân loại H.pylori là tác nhân

sinh ung thư nhóm 1”

Cơn ác mộng mang tên “H.pylori”

• Tôi có bị nhiễm H.pylori?

• Tôi có nên tầm soát H.pylori?

• Tôi có nên tiệt trừ H.pylori?

• XN nào để biết bị nhiễm H.pylori?

• Phác đồ nào tiệt trừ H.pylori hiệu quả nhất?

ĐỒNG THUẬN VỀ NHIỄM HELICOBATER PYLORI Ở TRẺ EM

Hội Tiêu hóa Nhi Việt Nam 2013

2011

Chất lƣợng của bằng chứng

Mức độ đồng thuận cho từng khuyến cáo

Có 6 thang điểm đƣợc sử dụng:

1 Nhất trí cao (agree strongly): (A+)

2 Nhất trí trung bình (agree moderately): (A)

3 Chỉ nhất trí (just agree): (A-)

4 Không đồng ý (just disagree): (D-)

5 Không đồng ý mức độ vừa (disagree moderately): (D)

6 Không đồng ý ở mức cao (disagree strongly): (D+)

Helicobacter pylori

• Xoắn khuẩn Gram âm vi ái khí

• Dài khoảng 3.5 µm, rộng khoảng 0.5 µm

• Có 2 – 7 lông roi đơn cực

• Tiết ra men catalase, oxidase, urease

• Ái tính niêm mạc dạ dày

• Chuyển thành dạng cầu khuẩn khi

điều kiện sống không thuận lợi

NHIỄM H.PYLORI

BỆNH DO H.PYLORI

khoảng 3%/năm/nước đang phát triển Tỷ lệ nhiễm

mới trung bình hàng năm ở trẻ em các nước đang pháttriển là 3 – 10%

• Yếu tố nguy cơ chính gây nhiễm là tình trạng kinh tế

kém, mức sống thấp khi trẻ còn nhỏ ở những nước

đang phát triển, xuất độ nhiễm cao 80% ở trẻ < 10 tuổi

Nhiễm H.pylori

• Ngay trong những nước đã phát triển, mặc dù tỉ lệ

nhiễm chung <10%, có tới hơn 50% trẻ em sống trongvùng điều kiện kinh tế kém bị nhiễm

World Gastroenterology Organisation Global Guidelines

Nhiễm H.pylori

• Tỷ lệ nhiễm gia tăng theo tuổi, từ 10% ở nhóm 10 tuổi tới 60% ở nhóm 60 tuổi/nước đã phát triển

• Nếu không tiệt trừ, nhiễm trùng thường suốt đời

Nhiễm H.pylori luôn gây ra tình trạng viêm dạ dày mạn Trẻ em nhiễm Hp trước 5 tuổi có thể sạch trùng tự

nhiên nhưng sau đó tái nhiễm Tuổi < 5 là yếu tố nguy

cơ chính tái nhiễm

• Tỷ lệ tái nhiễm hàng năm sau điều trị tiệt trừ:

Nước phát triển: người lớn < 1% (0.3 – 0.7%), TE 2% Nước đang phát triển: TE 2 – 12.8%/số trẻ được tiệt trừ

Nhiễm H.pylori

Phân bố nhiễm H.pylori trên thế giới

Nhiễm H.pylori

Diễn tiến sau nhiễm H.pylori ở dân số Hoa Kỳ

PCR FISH

RUT Histology PCR Culture 13 C-UBT IgG SA Sensitivity 75-100 66-100 96-100 55-96 75-100 50-100 96.6-98 Specificity 84-100 94-100 94-100 100 77-100 70-98 94.7-100 PPV 83-100 100 NA 100 90-100 72-92 25-98 NPV 94-96 96 NA 96 90-100 90-100 89-100

Eur J Pediatric(2010) 169:15 – 25

Chẩn đoán nhiễm H.pylori khi?

1 Xét nghiệm mô học có xoắn khuẩn/mẫu sinh thiết

2 Urease test dương tính

3 Kháng nguyên H.pylori/phân dương tính

4 Xét nghiệm hơi thở 13C dương tính

5 Tất cả đều sai

Chẩn đoán nhiễm H.pylori khi?

1 Xét nghiệm mô học có xoắn khuẩn/mẫu sinh thiết

2 Urease test dương tính

3 Kháng nguyên H.pylori/phân dương tính

4 Xét nghiệm hơi thở 13C dương tính

5 Tất cả đều sai

Nhiễm H.pylori

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm H.pylori Guideline NASPGHAN 2011

• Cấy dương tính

• Mô học và Urease test cùng dương tính

Agreement: 100% (A+36%, A50%, A-14%) Grade evidence: Moderate

• Nếu 2 kết quả trên không tương đồng, cần thêm một xét nghiệm không dựa trên mẫu sinh thiết đáng tin cậy cùng

dương tính (Test hơi thở hoặc Kháng nguyên phân)

• Trong trường hợp đang có XHTH, chỉ cần 1 XN dựa trên mẫu sinh thiết dương tính là đủ chẩn đoán nhiễm Hp

Nhiễm H.pylori

• Test tìm kháng thể (IgG, IgA) kháng HP trong máu, huyết thanh, nước tiểu không đáng tin cậy để áp dụng trên lâm sàng (chẩn đoán và điều trị)

Agree: 87% (A+53%, A 20%, A-13%, D-7%, D 7%) Grade of evidence: high

Bệnh do H.pylori

• Viêm dạ dày

• Loét dạ dày

• Loét tá tràng

• Ung thư dạ dày

• Lyphoma mô lympho niêm mạc dạ dày

Không có triệu chứng lâm sàng nào đặc hiệu riêng cho H.pylori

Bệnh do H.pylori

Yếu tố độc lực của H.pylori

Bệnh do H.pylori

Sinh bệnh học nhiễm H.pylori

Bệnh do H.pylori

Yếu tố ảnh hưởng sự biểu lộ bệnh

Gastroenterology – Volume 130/Issue 1/January 2006

Bệnh do H.pylori

Công cụ chẩn đoán bệnh do H.pylori

• Nội soi

• Giải phẫu bệnh

Bệnh do H.pylori

Hệ thống phân loại Sydney

Bệnh do H.pylori

Sang thương nốt

Bệnh do H.pylori

Loét dạ dày – tá tràng

Bệnh do H.pylori

Thâm nhiễm tế bào viêm ở niêm mạc dạ dày

Bệnh do H.pylori

H.pylori trên mẫu sinh thiết niêm mạc dạ dày

Chỉ định tiệt trừ H.pylori

1 Đau bụng kéo dài + kháng nguyên H.pylory/phân (+)

2 Nhiễm H.pylori chẩn đoán dựa trên mẫu sinh thiết +

Chỉ định tiệt trừ H.pylori

1 Đau bụng kéo dài + kháng nguyên H.pylory/phân (+)

2 Nhiễm H.pylori chẩn đoán dựa trên mẫu sinh thiết +

Bệnh do H.pylori

Chỉ định tiệt trừ H.pylori Guideline NASPGHAN 2011

• Nhiễm H pylori + Loét đường tiêu hóa

Agreement: 100% (A+79%, A13%, A-7%) Grade evidence: High

• Nhiễm H pylori + người thân trực hệ bị ung thư dạ dày

Agreement: 93%(A+20%,A47%,A-27%,D+6%) Grade evidence: Low

Bệnh do H.pylori

Chỉ định tiệt trừ H.pylori Guideline NASPGHAN 2011

• Nhiễm Hp được chẩn đoán bằng phương pháp dựatrên mẫu sinh thiết mà không có loét đường tiêu hóa, điều trị tiệt trừ Hp có thể xem xét

Agreement: 79% (A+29%, A50%, D-21%) Grade evidence: Low

• Nhiễm Hp + Thiếu máu thiếu sắt kháng trị đã loại trừcác nguyên nhân khác

Trẻ nào nên tầm soát H.pylori?

• Xét nghiệm nhiễm H.pylori có thể được xem xét ở trẻ

có ba mẹ ung thư dạ dày

Agree: 93% (A+29%, A50%, A-14%, D7%) Grade of evidence: low

• Trẻ thiếu máu thiếu sắt kháng trị đã loại trừ các

nguyên nhân khác có thể xem xét XN nhiễm H.pylori

Agree: 100% (A+36%, A,36%, A-28 %) Grade of evidence: low

Guideline NASPGHAN 2011

Trẻ nào nên tầm soát H.pylori?

• Trẻ có loét đường tiêu hóa phát hiện qua nội soi hoặc

XQ cản quang đường tiêu hóa

• Theo dõi sau khi có chỉ định tiệt trừ H.pylori

Trẻ nào nên tầm soát H.pylori?

Trẻ đau bụng mãn có nên tầm soát H pylori?

• “Mục tiêu chủ yếu của việc làm XN ở bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa là để xác định nguyên nhân căn bản gây ra triệu chứng đó chứ không chỉ đơn thuần coi có nhiễm

H.pylori hay không.”

Agree: 100% (A+ 92%, A 8%) Grade of evidence: not applicable

Guideline NASPGHAN 2011

Helicobacter pylori and Peptic Ulcer Disease

Textbook Pediatric gastrointestinal disease.

Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for H.pylori infection in children

JPGN Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition

• “In summary, at present there is inadequate

between H pylori gastritis and abdominal symptoms in the absence of ulcer disease.

Therefore, cases of abdominal pain consistent with the diagnostic criteria of functional pain should not be investigated for H pylori, unless upper endoscopy is performed during the diagnostic work up in search for organic disease.”

Hiện không có khuyến cáo cho việc tầm

soát và điều trị tiệt trừ H.pylori

thường quy ở trẻ em

Agree: 80% (A+47%;A20%;A-13%;D-13%;D7%)

Grade of evidence: moderate

Guideline NASPGHAN 2011

Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm H.pylori không được

khuyến cáo ở trẻ đau bụng chức năng.

Agree: 92% (A+54%, A23%, A-15%, D-8%) Grade evidence: high

HỘI NGHỊ ĐỒNG THUẬN VỀ

CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ H PYLORI Ở VIỆT NAM

Tp HCM 24/06/2012

Sự khác biệt giữa nhiễm H.pylori

ở người lớn và trẻ em

• Tỷ lệ nhiễm: thấp hơn

• Tỷ lệ bệnh và biến chứng: đa phần viêm dạ dày mãn không triệu chứng, chỉ 15 – 20% người nhiễm có loét đường tiêu hóa và 1- 2% người nhiễm ung thư dạ dày khi trở thành người lớn (chứ không phải lúc nhỏ)

• Chưa có báo cáo về adenocarcinoma dạ dày ở trẻ em

và chỉ có ít trường hợp MALT lymphoma

• Khả năng tái nhiễm (< 5 tuổi)

Sự khác biệt giữa nhiễm H.pylori

ở người lớn và trẻ em

• Đau bụng ở trẻ em có thể do nhiều nguyên nhân,

trong đó phần lớn có thể là đau bụng chức năng

Chưa đủ bằng chứng về mối liên hệ giữa nhiễm

H.pylori và đau bụng nếu không có loét đường tiêuhóa

• Đặc trưng lứa tuổi: ảnh hưởng đến độ chính xác củacác phương pháp chẩn đoán và khả năng ứng dụngcác thuốc tiệt trừ

• Tỷ lệ kháng kháng sinh cao

• Nguồn lực y tế giới hạn, gánh nặng kinh tế y tế

ĐAU BỤNG

ĐAU BỤNG MÃN ĐAU BỤNG CẤP

CÓ NGUYÊN NHÂN THỰC THỂ

ĐAU BỤNG CHỨC NĂNG

GiẢI PHẪU

VIÊM CHUYỂN HÓA

NHIỄM TRÙNG

CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO

HC ĐAU BỤNG CHỨC NĂNG

ĐAU BỤNG MIGRAIN

HC RUỘT KÍCH THÍCH KHÓ TIÊU

CHỨC NĂNG

Triệu chứng cảnh báo nguyên nhân

thực thể ở trẻ đau bụng mãn

• Tuổi < 5 tuổi

• Đau ngoài điểm quanh rốn

• Cơn đau thức giấc buổi tối

• Ói mửa nặng

• Sụt cân

• Đường tăng trưởng đi xuống

• Ói máu, tiêu máu

• Tiêu chảy kéo dài nặng

• Tiểu khó, tiểu máu

• Khó nuốt

• Đau khớp

• Sốt không giải thích được

• Tiền sử gia đình có người bệnh viêm ruột mạn, ung thư

dạ dày

Dấu hiệu cảnh báo nguyên nhân thực

• Ấn đau trên cột sống hoặc góc sườn cột sống.

• Bất thường quanh hậu môn

• Các dấu hiệu thực thể bất thường khác

Dấu hiệu CLS cảnh báo nguyên nhân

THEO DÕI LÂM SÀNG

KHÔNG TẦM SOÁT H.PYLORI

Chỉ định nội soi dạ dày

Nội soi cấp cứu Nội soi chẩn đoán Nội soi điều trị

Xuất huyết tiêu hóa

Tiêu chảy kéo dài Sang thương niêm mạc trên XQ Khối choáng chổ trên phim XQ Hội chứng Peutz Jegher

Lấy dị vật Chích xơ TMTQ

Mở dạ dày ra da Chích cầm máu Nong thực quản Cắt polyp

Chích Botox

Practical pediatric gastrointestinal endoscopy 2007

Phác đồ tiệt trừ H pylori

Chiến lƣợc điều trị tiệt trừ ban đầu:

• PPI + Amoxicillin + Imidazole (10 – 14 ngày)

• Hoặc PPI + Amoxicillin + Clarithromycin

• Hoặc Bismuth salts + Amoxicillin + Imidazole

• Hoặc điều trị chuỗi (Sequential Therapy)

Agree: 100% (A+36%, A40%, A-14%) Grade of evidence: moderate

Liều lƣợng thuốc trong phác đồ lựa chọn

 PPI Omeprazole hay esomeprazole: 1-2mg/kg/ngày

 Tất cả các thuốc nên được dùng hai lần/ngày

 Thời gian điều trị là 14 ngày

Phác đồ tiệt trừ H pylori

• Đánh giá tỷ lệ kháng kháng sinh ở trẻ nhỏ và trẻ vị

thành niên nên được tiến hành tùy theo từng quốc gia

và vùng địa lý khác nhau

Agree: 100% (A+60%,A20%,A-20%)Grade evidence: not applicable

• Đánh giá tình trạng nhạy cảm KS đối với

Clarithromycin nên được tiến hành trước khi bắt đầuphác đồ điều trị có Clarithromycin cho các vùng/quầnthể có tỷ lệ kháng Clarithromycin > 20%

Agree: 93%(A+33%,A40%,A-20%,D-7%) Grade evidence: moderate

Theo dõi sau điều trị tiệt trừ

• Xét nghiệm hơi thở hoặc kháng nguyên phân nên

được làm sau khi hoàn tất liệu trình điều trị từ 4 – 8 tuần để đánh giá khả năng tiệt trừ thành công

Agree: 100% (A+47%, A40%, A-13%) Grade of evidence: high

• Không khuyến cáo đánh giá nội soi thường quy sauđiều trị tiệt trừ Hp

• p ng: Hp va neutrophils t t nhanh u Hp

t nhưng n neutrophils trên mô c → t i

u

Yếu tố gây thất bại tiệt trừ

Thất bại điều trị

• Nội soi kiểm tra lại + cấy vi trùng và làm kháng sinh đồ

• Sử dụng mẫu sinh thiết làm mô học trước đó xn FISH

để đánh giá đề kháng đối với Clarithromycin

• Thay đổi điều trị bằng cách thêm kháng sinh, sử dụngkháng sinh khác, thêm bismuth và/hoặc tăng liều,

và/hoặc kéo dài thời gian điều trị

Agree: 100% (A+29%, A43%, A-28%) Grade evidence: not applicable

Chiến lƣợc điều trị thay thế

 PPI + Metronidazole + Amoxicillin + Bismuth

 PPI + Levofloxacin (Moxifloxacin) + Amoxicillin

Tương lai cho H.pylori

• Phương thức lây truyền

• Xét nghiệm hữu dụng lâm sàng đánh giá chủng

H.pylori nào có khả năng gây ung thư dạ dày

• Xét nghiệm với độ chính xác cao chẩn đoán nhiễm H.pylori và bệnh do H.pylori ở dân số Nhi

• Chỉ định tiệt trừ H.pylori

• Vaccin cho H.pylori

Reference:

1. Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in

children - JPGN Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition

2 Helicobacter pylori gastritis and peptic ulcer disease - Costantino De Giacomo : Textbook of

pediatric gastroenterology and nutrition.

3 Helicobac ter pylori diagnostic tests in children: review of the literatu re from 1999 to 2009 Jeann ette Guarner & Ni colas Kal ach & Yoram Elits ur & Sibyll e Koletzko: Eur J Pediatr (2010) 169:15 – 25.

-4. Helicobacter pylori and Peptic Ulcer Disease – Marion Rowland, MB, MPH: Textbook of

Pediatric Gastrointestinal disease.

5 Evaluation of the child and adolescent with chronic abdominal pain – Uptodate 19.3

6 Bacteriology and epidemiology of Helicobacter pylori infection - Uptodate 19.3

7 Khuyến cáo dựa trên y học bằng chứng từ ESPGHAN & NASPGHAN trong chẩn đoán và điều

trị nhiễm H pylori ở trẻ em - TS.BS Nguyễn Thị Việt Hà, Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội.

8 Nhiễm H.pylori ở trẻ em: Thách thức điều trị - BS CK I Hoàng Lê Phúc, Trưởng khoa Tiêu Hóa

11 Đồng thuận khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị viêm loét dạ dày tá tràng do H.pylori ở trẻ

em Việt Nam 2013 – TS BS Nguyễn Thị Việt Hà, BM Nhi ĐH Y Hà Nội.