VIÊM GAN SIÊU VI B TÁC ĐỘNG ĐẾN HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ LAO TRÊN BỆNH NHÂN LAO VÀ HIV/AISDS ppsx

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá tác động của viêm gan siêu vi B lên quá trình điều trị lao ở bệnh nhân lao và HIV/AIDS tại Việt nam.. Đối tượng nghiên cứu

VIÊM GAN SIÊU VI B TÁC ĐỘNG ĐẾN HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ LAO TRÊN

BỆNH NHÂN LAO VÀ HIV/AISDS

VIÊM GAN SIÊU VI B TÁC ĐỘNG ĐẾN HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

LAO TRÊN BỆNH NHÂN LAO VÀ HIV/AIDS

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá tác động lâm sàng của viêm gan siêu vi B lên

quá trình điều trị lao ở bệnh nhân lao và HIV/AIDS

Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang phân tích

Kết quả: Từ tháng 09/2004 đến 09/2005, chúng tôi ghi nhận có 114

trường hợp bệnh lao và HIV/AIDS có kèm viêm gan siêu vi B được nhập viện, trong đó 42 trường hợp (36,84%) viêm gan siêu vi ở giai đoạn tiềm ẩn

và 72 trường hợp (63,16%) ở giai đoạn hoạt động Bệnh nhân lao và HIV/AIDS có viêm gan siêu vi đáp ứng trung bình với điều trị lao (55,26%) Nguy cơ không đáp ứng với điều trị lao ở nhóm bệnh nhân viêm gan siêu vi B ở dạng hoạt động tăng gấp 3,34 lần so với nhóm viêm gan siêu vi ở dạng tiềm ẩn và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P=0,0181; RR=3,34; 95%CI: 1,34-3,79) Trong 83 trường hợp được điều trị lao ngay

từ đầu, có 30 trường hợp bị viêm gan do thuốc và phản ứng với thuốc

kháng lao (chiếm 36,14%) Nguy cơ viêm gan do thuốc và phản ứng với thuốc kháng lao xảy ra ở nhóm viêm gan siêu vi dạng hoạt động với rối loạn chức năng gan nhẹ nhiều gấp 2,11 lần so với nhóm viêm gan siêu vi dạng tiềm ẩn và sự khác biệt này cũng có ý nghĩa thống kê (P=0,0297; RR=2,11; 95%CI: 0,158-0,844)

Kết luận: Viêm gan siêu vi B đã làm cho điều trị lao trên bệnh nhân

lao và HIV/AIDS trở nên không thuận lợi

ABSTRACT

ANTI-TUBERCULOSIS THERAPY

IN PATIENTS COINFECTED TUBERCULOSIS AND HIV/AIDS

Quang Van Tri * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 - No 3 - 2007:

137 – 144

Objective: To assess the clinical effect of viral hepatitis B to

anti-tuberculosis therapy in patients coinfected anti-tuberculosis and HIV/AIDS

Methods: Analytic cross-sectional study

Results: From 09/2004 to 09/2005, 114 tuberculosis and HIV

(TB&HIV) patients with hepatitis B virus were admited, there were 42 cases

(36,84%) with latent viral hepatitis and 72 cases (62.16%) in active phase

TB&HIV patients with hepatitis B virus have had average response to

anti-tuberculosis therapy (55.26%) Irresponsive risk with anti-anti-tuberculosis

therapy in TB&HIV patients with active hepatitis B virus were 3.34 times as

much as those with latent viral hepatitis B and the difference was statistically

significant (P=0.0181; RR=3.34; 95%CI: 1.34-3.79) Among 83 cases treated

anti-tuberculosis drugs since the beginning, there were 30 cases with drug

induced hepatitis and adverse effects with anti-tuberculosis drugs (36.14%)

The risk of drug-induced hepatitis and adverse effects with anti-tuberculosis

drugs in active viral hepatitis patients with liver functional disorder was 2.11

times as much as latent viral hepatitis patients and the difference was also

statistically significant (P=0.0297; RR=2.11; 95%CI: 0.158-0.844)

Conclusion: Hepatitis B virus have made the anti-tuberculosis therapy

in TB&HIV patients less favorable

* Bộ môn Lao và Bệnh phổi – Đại học Y Dược TpHCM

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), có khoảng 10 triệu người đồng nhiễm lao và HIV, 90% trường hợp xảy ra ở các nước đang phát triển Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất ở bệnh nhân HIV/AIDS(4,5,6,7,8,9).

Viêm gan siêu vi B là nhiễm trùng thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS Đến 90% trường hợp AIDS có bất thường về men gan, thường xảy ra khi tế bào CD4+ dưới 200/mm3 Quá trình suy giảm miễn dịch do HIV

có thể thúc đẩy viêm gan siêu vi bùng phát, tiến triển đến viêm gan mạn tính Nhưng ảnh hưởng của viêm gan siêu vi B lên quá trình tiến triển của nhiễm HIV thì chưa rõ ràng Tuy nhiên, yếu tố nguy cơ gây viêm gan siêu vi B cũng giống như các yếu tố gây nhiễm HIV (tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục không an toàn, lây truyền từ mẹ sang con, …) Nhiễm siêu vi B làm tăng tình trạng hoại tử tế bào gan, là dấu hiệu thường gặp ở bệnh nhân AIDS, làm cho quá trình điều trị lao trên bệnh nhân lao và HIV/AIDS trở nên khó khăn, góp phần làm tăng tỉ lệ thất bại điều trị lao và tử vong trên bệnh nhân lao và HIV/AIDS(1,2,3,10,11,19,20) Qua tham khảo các tài liệu y văn, phần lớn các nghiên cứu tập trung đánh giá mối liên quan giữa viêm gan siêu vi và nhiễm HIV/AIDS, hoặc nhiễm lao và nhiễm HIV/AIDS, và có quá ít tài liệu nghiên

cứu chứng minh viêm gan siêu vi có ảnh hưởng đến quá trình điều trị lao ở bệnh nhân lao và HIV/AIDS Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá tác động của viêm gan siêu vi B lên quá trình điều trị lao ở bệnh nhân lao và HIV/AIDS tại Việt nam

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Loại hình nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang phân tích

Đối tượng nghiên cứu và tiêu chuẩn chọn mẫu

Các bệnh nhân nhập viện và điều trị tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

từ tháng 09/2004 đến tháng 09/2005 với chẩn đoán sau cùng là Viêm gan siêu vi B trên bệnh nhân lao và HIV/AIDS, gồm các tiêu chuẩn chẩn đoán sau:

- Huyết thanh chẩn đoán HIV dương tính bằng các phương pháp:

+ Xét nghiệm huyết thanh miễn dịch gắn men (ELISA HIV-1/2)

+ Xét nghiệm WESTERN BLOT HIV-1/2

+ Định lượng tế bào lympho T CD4+ và CD8+ trong máu

- Chẩn đoán xác định bệnh lao dựa vào lâm sàng, X – quang phổi, vi khuẩn lao (AFB) dương tính trong đàm hoặc các dịch tiết, mô tổn thương, biểu hiện bất thường của phản ứng lao tố (IDR), các dịch tiết (dịch não tủy, dịch màng phổi, dịch màng bụng,…), giải phẩu bệnh (GPB), và các kỹ thuật khác (CT scan ngực, não,…)

-Huyết thanh chẩn đoán xác định viêm gan siêu vi B (HBsAg, HBsAb, HBeAg, HBeAb, và HBcAb (IgM và IgG))

* Số trường hợp nghiên cứu được chia thành hai nhóm tùy thuộc vào tình trạng viêm gan siêu vi:

Nhóm 1: Bệnh nhân lao và HIV/AIDS có tình trạng viêm gan siêu vi

ở giai đoạn tiềm ẩn (người lành mang mầm bệnh), chỉ có HBsAg dương tính và không có rối loạn chức năng gan (transaminase và bilirubin máu trong giới hạn bình thường)

Nhóm 2: Bệnh nhân lao và HIV/AIDS có tình trạng viêm gan siêu vi

B ở giai đoạn hoạt động và rối loạn chức năng gan (đặc biệt có sự gia tăng chỉ số của một trong hai xét nghiệm: transaminase, và/hoặc bilirubin máu)

Phương pháp tiến hành nghiên cứu

Sau khi chọn đối tượng nghiên cứu, bệnh nhân được điều trị thuốc kháng lao tùy thuộc vào:

- Các chỉ số transaminase và bilirubin của từng trường hợp của mỗi nhóm

+ Chỉ số transaminase và bilirubin bình thường: điều trị đầy đủ theo phác đồ chống lao

+ Chỉ số transaminase và bilirubin tăng dưới 3 lần: có thể điều trị theo phác đồ với liều thấp, thuốc giải độc gan và theo dõi sát chức năng gan sau mỗi 3 – 5 ngày

+ Chỉ số tăng gấp hơn 3 lần: ngưng điều trị lao hoàn toàn, dùng thuốc giải độc gan, theo dõi sát chức năng gan sau mỗi 3 – 5 ngày Trong trường hợp tình trạng bệnh lao nặng có thể gây đe dọa tính mạng bệnh nhân, chúng tôi tạm thời điều trị phối hợp hai thứ thuốc không gây độc cho

tế bào gan là Streptomycine và Ethambutol

- Phản ứng với thuốc lao: nếu bệnh nhân đang điều trị thuốc kháng lao mà

+ Không có phản ứng với thuốc kháng lao thì tiếp tục điều trị lao theo phác đồ

+ Có phản ứng với thuốc lao thì ngưng điều trị lao ngay Dùng thuốc kháng dị ứng, điều trị triệu chứng và chờ bệnh nhân hết biểu hiện của phản ứng thuốc lao thì tiến hành thử phản ứng thuốc lao

- Các trường hợp nghiên cứu sẽ được theo dõi sát và ghi nhận các biểu hiện thay đổi trên lâm sàng (đặc biệt các dấu hiệu của phản ứng với thuốc lao) và đánh giá lại chức năng gan sau mỗi 3 – 5 ngày trong suốt thời gian điều trị lao tại bệnh viện

-Tăng men gan (transaminase) và bilirubin sau khi bắt đầu điều trị lao phản ánh tình trạng viêm gan do thuốc kháng lao

Xử lý và phân tích thống kê

Dùng phần mềm EXCEL 2003 để nhập và quản lý số liệu và dùng phần mềm STATA version 6.0 để phân tích số liệu Các đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng được phân tích bằng các test thống kê thích hợp, giá trị P 0,05 được đánh giá là có ý nghĩa thống kê Các mối liên quan được xem xét bằng tỉ số nguy cơ tương đối (RR: Relative Risk) và độ tin cậy 95% (95% Confidence Interval)

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 09/2004 đến 09/2005, chúng tôi đã ghi nhận có 114 trường hợp viêm gan siêu vi trên bệnh nhân lao và HIV/AIDS nhập viện và điều trị tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu) Trong đó:

- Nhóm 1: 42 trường hợp lao và HIV/AIDS có tình trạng viêm gan

siêu vi B ở giai đoạn tiềm ẩn (người lành mang mầm bệnh), chiếm 36,84% (n1=42)

- Nhóm 2: 72 trường hợp lao và HIV/AIDS có tình trạng viêm gan

siêu vi B ở giai đoạn hoạt động, chiếm 63,16% (n2=72)

Dịch tễ học

Các trường hợp được chọn vào nghiên cứu bao gồm 103 nam (90,35%) và 11 nữ (9,65%); với tuổi nhỏ nhất là 16 và tuổi lớn nhất là 65 Tuổi trung bình 27,6 Lứa tuổi gặp nhiều nhất từ 20 – 30 tuổi Đa số các trường hợp sống ở TP Hồ Chí Minh (78 trường hợp, 68,42%), 36 trường hợp cư ngụ tỉnh khác (31,58%) Phần lớn là tài xế (xe tải, xe khách, xe ôm…), thợ hồ, buôn bán, hoặc không nghề nghiệp Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm HIV chủ yếu là do tiêm chích ma túy

Bảng 1: Phân bố các yếu tố nguy cơ (P= 0,943 theo Fisher’s exact

test)

Yếu

tố nguy cơ

Số trường hợp

tháng, và 22 trường hợp (19,3%) trên 6 tháng Đa số trường hợp có các biểu hiện triệu chứng quan trọng như sốt kéo dài trên một tháng, tiêu chảy kéo dài, sụt cân > 10% trọng lượng cơ thể, ho khan kéo dài, khó thở, đau ngực, đau bụng, viêm da, lở loét miệng, phì đại hạch cổ, nách, bẹn (một số trường hợp dò mủ hạch ra da), vàng da vàng mắt (71 trường hợp, 62,28%), phù chân… Phần lớn bệnh nhân thường mệt mỏi, ăn uống kém và suy kiệt Khám lâm sàng phát hiện triệu chứng bất thường ở phổi và ở các cơ quan ngoài phổi bị tổn thương khác (não, màng tim, màng bụng, hạch ) Trong

đó 42 trường hợp có gan to (36,84%), 14 trường hợp có lách to (12,28%) Các thể lao lâm sàng và vị trí các tổn thương lao được phân bố như sau:

Bảng 2: Phân bố các thể lao lâm sàng (P= 1,027 theo Fisher’s exact

Lao

phối hợp

35 (30,7%)

Vị trí

tổn thương

lao

Số trường hợp

Màng

phổi

36 (31,58%)

Màng

bụng

17 (14,91%)

Màng

tim

3 (2,63%)

Vị trí

tổn thương

lao

Số trường hợp

ng tính

76 (67,33%)

BK/đ

àm

Am tính

38 (33,67%)

1,8

51

0,47-4,92

2,5

28

0,89-3,27

0,0

94

200/mm3

17 (14,91%)

2,3

3

1,41-3,82

0,0

42

Bảng 5: Các dạng tổn thương trên X quang phổi

Dạng

tổn thương

Số trường hợp

N=114

Bên trái

Bên phải

Hai bên

Thâm

nhiễm nốt

76 (67,03%)

Hình

hang

17 (14,91%)

Hạch

rốn phổi

36 (31,58%)

Hạch

trung thất

41 (35,96%)

Tràn

khí màng

phổi

2 (1,75%)

Tăng 1

– 3 lần

34 (29,83%)

Trên 3

lần

31 (27,19%)

Bảng 7: Chỉ số Bilirubin trước khi điều trị lao

Chỉ

số

bilirubin

Số trường hợp

Tăng

1 – 3 lần

39 (34,21%)

Trên

3 lần

22 (19,3%)

Bảng 8: Các xét nghiệm giúp chẩn đoán tổn thương lao ở các cơ

quan ngoài phổi

Xét

nghiệm

Số trường hợp

Kết quả

11 TH được

GPBL, 15 TH qua hình ảnh tế bào học và 4 TH AFB (+) trong mủ hạch

Chọc

dịch não

tủy

21 (18,42%)

3 TH AFB (+) và 12 TH PCR lao (+) và 5 TH

31 TH dịch thanh tơ huyết, 3

phổi; 21 TH có PCR lao (+) và 5

TH có AFB (+); 7

TH được xác định qua GPB

Chọc

bụng

17 (14,91%)

17 TH dịch thanh tơ huyết; 11

TH có PCR lao (+), 3 TH có AFB (+)

Các trường hợp được bắt đầu điều trị lao

Nhóm 1: 42 trường hợp đều được bắt đầu điều trị lao với đủ liều

thuốc kháng lao

Nhóm 2: 72 trường hợp được chia thành hai nhóm nhỏ:

+ Nhóm 2a: có 41 trường hợp có chỉ số transamine và bilirubin tăng từ 1

– 3 lần so với giá trị bình thường và được bắt đầu điều trị lao với liều thấp kết hợp với thuốc giải độc gan

+ Nhóm 2b: có 31 trường hợp có chỉ số transamine và/hoặc bilirubin

tăng trên 3 lần so với giá trị bình thường, được điều trị tạm thời với Streptomycine và Ethambutol kết hợp với thuốc giải độc gan

Đánh giá đáp ứng điều trị và phản ứng với thuốc lao trong thời gian điều trị lao

Nhóm 1:

Trong 42 trường hợp được bắt đầu điều trị lao ngay từ đầu:

- 33 trường hợp (78,57%) đáp ứng tốt với điều trị lao, trong đó có 5 trường hợp có tăng nhẹ men gan nên phải giảm liều đến liều thấp kết hợp với thuốc giải độc gan Sau đó chức năng gan trở về bình thường và tiếp tục điều trị lao cho kết quả tốt

- 7 trường hợp có tăng men gan và bilirubin nhiều gấp hơn 3 lần so với trị số bình thường phải chuyển sang điều trị lao tạm thời với Streptomycine và Ethambutol kết hợp với chế độ điều trị giải độc gan

+ 2 trường hợp có biểu hiện dị ứng với thuốc lao nên ngưng toàn bộ thuốc lao, điều trị triệu chứng và tiến hành thử phản ứng thuốc lao

Nhóm 2: trong 72 trường hợp:

- 6 trường hợp có biểu hiện phản ứng với thuốc lao nên ngưng toàn

bộ thuốc lao, điều trị triệu chứng và tiến hành thử phản ứng thuốc lao

+Nhóm 2b:

- 31 trường hợp được điều trị tạm thời với Streptomycine và Ethambutol kết hợp với thuốc giải độc gan:

- 10 trường hợp chức năng gan có hồi phục nhưng còn tăng nhẹ (chỉ

số men gan và bilirubin gấp 1 – 3 lần so với trị số bình thường) nhưng đáp ứng tương đối tốt với thuốc kháng lao liều thấp kết hợp với thuốc giải độc gan

- 15 trường hợp tiếp tục điều trị tạm thời với Streptomycine và Ethambutol kết hợp với thuốc giải độc gan vì chức năng gan vẫn còn tăng cao gấp hơn 3 lần so với giá trị bình thường

- 6 trường hợp có biểu hiện phản ứng với thuốc lao nên ngưng toàn

bộ thuốc lao, điều trị triệu chứng và tiến hành thử phản ứng thuốc lao

Bảng 9: Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị lao với tình trạng viêm

gan siêu vi B trên bệnh nhân lao và HIV/AIDS (theo Fisher’s exact test)

Đáp

ứng tốt với

điều trị lao

Số trường hợp N=114

P

Có

63 (55,26%)

Không

51 (44,74%)

3,34

3,79

1,34-0,0181

Bảng 10: Nguy cơ viêm gan do thuốc (VGDT) và phản ứng với

thuốc kháng lao (PUTL) giữa nhóm 1 (viêm gan tiềm ẩn) và nhóm 2a (viêm gan hoạt động có tăng chức năng gan nhẹ) (theo Fisher’s exact test)

Khôn

g

53 (63,86%)

Có

30 (36,14%)

nhân có tình trạng viêm gan siêu vi ở giai đoạn tiềm ẩn (người lành mang mầm bệnh) (63,16% so với 36,84%)

Về dịch tễ học, trong nghiên cứu của chúng tôi đa số các trường hợp

là nam giới (90,35%), có độ tuổi trung bình là 27,6; lứa tuổi gặp nhiều nhất

từ 20 – 30 tuổi Theo các nghiên cứu khác:

Tác giả Lứa tuổi