07 tiêu chảy nhiễm trùng ppt

Tiêu Chảy nhiễm trùng: nhiễm trùng tiêu hóa có triệu chứng tiêu chảy nổi bật, do các tác nhân vi sinh vật :  Siêu vi : Rotavirus , Norovirus,  Vi trùng: Shigella, Salmonella non-Typ

TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG

TS BS Hà Vinh

Bộ môn Nhiễm

9/2017

Mục Tiêu:

1 Trình bày được định nghĩa và phân loại tiêu chảy

2 Mô tả được dịch tễ học và yếu tố nguy

cơ của các bệnh tiêu chảy nhiễm trùng

3 Mô tả được các biểu hiện lâm sàng của tiêu chảy nói chung và của các bệnh tiêu chảy do các tác nhân vi sinh thường gặp

4 Đánh giá được các mức độ mất nước và điện giải Biết cách bù nước – điện giải

phù hợp

5 Trình bày được chỉ định kháng sinh

Biết cách tư vấn thân nhân/người bệnh về các biện pháp phòng bệnh tiêu chảy và về dinh dưỡng bệnh nhân tiêu chảy

Tiêu chảy có phải là vấn đề y tế?

Viêm phổi 18%

Tiêu chảy 11%

Số liệu 2015

công bố tháng 9 năm 2017 www.thelancet.com/infection Vol17 September 2017

Năm 2015 số liệu ước tính toàn thế giới mọi lứa tuổi có 1.310.00 người chết vì tiêu chảy

Trẻ dưới 5 tuổi có 499.000 tử vong vì tiêu

chảy

 Tiêu chảy đứng hàng thứ nhì sau viêm phổi gây

tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi

 Tác nhân gây tử vong nhiều nhất là Rotavirus

(199.000), tiếp theo là Shigella spp (164.300)

và Salmonella spp (90.300)

Tử v0ng do tiêu chảy

Tiêu chảy là gì ?

Định Nghĩa Tiêu Chảy

 1 Tiêu phân nước (lỏng) không thành khuôn ≥

3 lần/24 giờ

 Giữ hình dạng của vật chứa

 Với trẻ sơ sinh bú mẹ số lần đi tiêu bình thường đã hơn 3 lần  “tiêu chảy” sẽ dựa trên tính chất phân lỏng hơn bình thường, nhiều hơn bình thường

 2 Tiêu đàm máu: chỉ cần 1 lần là được xếp vào nhóm “tiêu chảy”!

 Đây là “định nghĩa làm việc” của Tổ Chức Y Tế Thế Giới nhằm giúp các báo cáo và đánh giá về tiêu chảy có thể so sánh được với nhau.

Định nghĩa Tiêu chảy dựa trên sinh lý học

 Lượng dịch đổ vào ống tiêu hóa mỗi ngày:

 TRỪ ĐI

 Lượng dịch được hấp thu vào cơ thể từ lòng ống tiêu hóa

= Lượng dịch còn lại trong

phân : # 150g/ngày

  khi lượng dịch trong phân

nhiều hơn 200g/ngày

(#200ml/người lớn, #5ml/kg/trẻ

em)

Tiếp Cận

Các Bệnh Tiêu Chảy

Tác nhân

vi sinh vật

Tác nhân

không là

vi sinh vật

Tiêu Chảy nhiễm trùng:

nhiễm trùng tiêu hóa có triệu chứng tiêu chảy nổi bật, do các tác nhân vi sinh vật :

 Siêu vi : Rotavirus , Norovirus,

 Vi trùng: Shigella, Salmonella non-Typhi,

E.coli (EPEC, ETEC, EAEC, EIEC,

 Tiêu chảy phản ứng do các nhiễm trùng ngoài ruột (viêm phổi, viêm tai giữa…)

Tiếp Cận Tiêu Chảy

Theo thời gian bị bệnh

TC Cấp

≤ 14 ngày

TC Kéo dài

> 14 ngày

TC Mạn

> 30 ngày

Mất nước – điện giải, nhiễm trùng huyết

Suy dinh dưỡng

Tiêu chảy cấp không phải là một chẩn đoán bệnh, không

có mã ICD

Nhiễm trùng-nhiễm độc thức ăn

với Tiêu chảy nhiễm trùng

• Dịch tễ:

 Chung nguồn lây: Nhiều

người cùng ăn một loại thức

ăn cùng bị bệnh

• Cơ chế gây bệnh:

 Vi trùng phát triển trong

thức ăn và sản xuất độc tố nằm sẵn trong thức ăn

• Lâm sàng:

 Thời gian ủ bệnh < 24 giờ

 Ói và đau bụng là triệu

Vi trùng phát triển trong hệ tiêu

hóa người bệnh rồi gây bệnh

Thời gian ủ bệnh > 24 giờ

Tiêu chảy là triệu chứng nổi bật

Một số tự khỏi nếu bù dịch

Một số trường hợp cần kháng sinh

 Nhiễm trùng truyền qua thức ăn (Foodborne infection)

Hóa chất độc trong

thức ăn

Vi khuẩn sản xuất độc tố sẵn trong thức

Nhiễm trùng-nhiễm độc thức ăn

Bệnh truyền qua thức ăn Nhiễm trùng truyền qua thức ăn

Nhiễm trùng tiêu hóa

Trùng lấp giữa hai khái niệm Nhiễm trùng-nhiễm độc thức ăn và Nhiễm trùng tiêu hóa

Bệnh truyền qua thức ăn (Foodborne illness, foodborne diseases )

Khuynh hướng hiện nay người ta ít dùng từ

“nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn”, chuyển

sang dùng từ “Bệnh liên quan thức ăn” associated illness, Food-borne illness) hoặc từ

(Food-“Nhiễm trùng lây qua thức ăn” (Food-borne infections)

Foodborne illness, Foodborne disease, (sometime called “Food Poisoning”)

Tác nhân gây tiêu chảy nhiễm trùng

Cơ Chế Tiêu Chảy

 Chúng đã làm điều

đó như thế nào?

Tiêu chảy do tăng tiết:

do ngoại độc tố của vi trùng tả hoặc của ETEC

Lòng ruột

Tế bào

niêm mạc ruột

Thành ruột

Tiêu chảy do kém hấp thu:

do (1) vi trùng/ký sinh trùng bám vào bờ bàn chải tế bào niêm mạc ruột, hoặc (2) vi-rut làm chết mất lớp tế bào niêm mạc ruột => giảm diện tích hấp thu

Lòng ruột

Rotavirus

E coli bám dính

EAEC

Sơ đồ cơ chế gây bệnh bằng cách xâm lấn của Shigella

Tiêu chảy do xâm lấn:

Shigella, Salmonella

non-Typhi

Tiêu chảy phân tiết:

 do ngoại độc tố của VT Tả, ETEC, Shigella,

 Hậu quả của kém hấp thu là tăng thẩm thấu trong

lòng ruột -> hút nước theo gây tiêu chảy => còn gọi là

Tiêu chảy thẩm thấu

 Tăng nhu động ruột cũng làm giảm hấp thu

nên gây tiêu chảy

 Shigella, Salmonella non-Typhi, EIEC đi qua

khỏi lớp niêm mạc đến lớp dưới niêm mạc gây phản ứng viêm tại chỗ: tăng tính thâm mao mạch/vỡ mạch máu gây tiêu đàm máu

Tiêu chảy có viêm:

 Bạch cầu máu tăng, CRP tăng, có bạch cầu trong phân

 Do vi trùng xâm lấn / bám dính gây ra

 Bạch cầu máu không tăng, CRP bình thường, không có bạch cầu trong phân:

 Lâm Sàng

hay vi trùng? Vi trùng xâm lấn hay không? Có gây viêm hay không?

Những biểu hiện của tiêu chảy:

Khát nước Uống nước háo hức Môi khô

Mắt trũng Dấu véo da / CRT trở về chậm Mạch nhanh

Hạ huyết áp Sốc

Bụng chướng (liệt ruột cơ năng) và đi lại yếu (yếu cơ) là biểu hiện của hạ Kali máu.

• Sốt: do virus, do vi trùng

• Ói: do virus gây ra, cũng có thể do vi trùng.

• Viêm long hô hấp / hồng ban do rotavirus.

• Mùi phân tanh thường gặp trong các trường hợp tiêu chảy do vi

trùng (như bệnh tả, bệnh do Shigella)

• Đau bụng quặn (trẻ nhỏ: khóc khi đi tiêu), mót rặn thường gặp

trong các trường hợp tiêu chảy do vi trùng xâm lấn ruột già (như

do Shigella)

• Bệnh cảnh mất nước nặng: thường do Rotavirus, dịch tả

Những biểu hiện theo tác nhân gây bệnh

 tiêu chảy do rotavirus (~ tiêu chảy mùa đông)

 tiêu chảy do norovirus: tiêu chảy trên du thuyền

 Thường gặp trẻ dưới 5 tuổi

 Đo C-reactive protein máu (CRP) cũng có thể đánh giá tình trạng viêm

 Ion đồ (Na + , K + ), BUN, Creatinine máu: đánh giá mức độ ảnh hưởng của tiêu chảy lên cơ thể người bệnh:

 Thường có thể thấy hạ Kali máu

 Suy thận cấp (BUN & Creatinine tăng) thường chỉ gặp ở người già

Phân:

 Soi tìm Hồng cầu, Bạch cầu, Ký sinh trùng đường ruột

 Soi trực tiếp trên kính hiển vi nền đen tìm phẩy trùng dạng tả

nếu nghi dịch tả

 Cấy phân + kháng sinh đồ trong trường hợp tiêu đàm máu

hoặc nghi dịch tả

1a/ Chẩn đoán ban đầu theo tính chất phân:

Tiêu Chảy không xâm

Tiêu chảy xâm lấn

– Shigella, – Salmonella, – Campylobacter, – E.coli xâm lấn ruột

– Amip • Tiêu chảy do ký sinh trùng

Giardia, Cryptosporidia

• Tiêu chảy do vi trùng trị không dứt (EAEC)

1b/ Sau khi có kết quả xét nghiệm: chẩn đoán bệnh theo cơ chế viêm/xâm lấn hay không

Rotavirus: chủ yếu gây bệnh ở trẻ nhỏ

(nhiều nhất ở lứa tuổi 7-24 tháng): ói - tiêu lỏng, hay đi kèm viêm long hô hấp

Norovirus: xuất hiện ngày càng nhiều: ói nhiều + tiêu lỏng + đau bụng

 ở lứa tuổi < 24 tháng Norovirus gây bệnh tiêu chảy tản phát

 ở người lớn Norovirus gây thành từng ổ dịch (outbreak) (ký túc xá, du thuyền)

Shigella: hiện nay nhiều nhất là S.sonnei,

sau đó S.flexneri: lúc đầu tiêu phân nước,

sau tiêu đàm/máu.

Salmonella không Typhi (Non-Typhi

Salmonella viết tắt NTS): không phải

nhóm gây bệnh thương hàn, nhóm

Salmonella này có ở động vật rồi lây sang

người, chỉ gây tiêu chảy và nhiễm trùng huyết, ở trẻ em và người suy giảm miễn dịch.

Campylobacter jejuni hoặc C coli: gây tiêu chảy

phân nước hoặc phân nhầy máu.

 Nghiên cứu ở Quận 8 TPHCM và Cao Lãnh, Đồng Tháp

 Theo dõi từ lúc sinh đến 12 tháng

 Tỉ lệ tác nhân trong số các ca dương tính (PCR):

 Nhiều trường hợp đa tác nhân phối hợp

Katherine LA et al “The epidemiology and aetiology of diarrhoeal disease in infancy in southern Vietnam: a birth cohort study” Int

J Infect Dis. 2015 Mar 23 pii: S1201-9712(15)00074-0

E.coli gây bệnh đường ruột gồm 6 nhóm:

 EPEC (EnteroPathogenic E.coli) gây tiêu lỏng ở trẻ em

 EAggEC ( EnteroAggregative  E.coli), và

 DAEC (Diffusely Adherent E coli) gây tiêu lỏng kéo dài

 ETEC (EnteroToxigenic  E.coli) gây tiêu chảy khách du

lịch và trẻ em

 EIEC (EnteroInvasive E.coli) gây tiêu đàm máu như

Shigella

 EHEC (Entero Hemorrhagic   E.coli) còn gọi là Shiga

toxin-producing E coli (STEC) hoặc Verocytotoxin-toxin-producing E coli (VTEC)  gây tiêu chảy phân máu kèm suy thận tán huyết

(hội chứng tán huyết-tăng urê huyết hemolytic-uremic

syndrome viết tắt HUS)

Chẩn Đoán xác định tác nhân

Thông thường không cần thiết:

 Chỉ cần thiết trong bệnh Dịch tả để báo dịch/ chống dịch

Tả, Shigella, Salmonella: cấy phân

 Rotavirus: test nhanh bằng que thử

  chủ yếu phục vụ cho nghiên cứu giám sát hơn

là cho điều trị

Phân loại mất nước

3 mức độ ( Hướng Dẫn của Bộ Y Tế)

Sốc giảm thể tích

IMCI Handbook 2010

Phân độ mất nước của Tổ chức Y tế Thế giới 2013

đo được.

3 mức độ mất nước

(BV Bệnh nhiệt đới)

Mất nước nhẹ

(<3% thể trọng) Mất nước trung bình (3-9% thể trọng) (> 9% thể trọng) Mất nước nặng

Không có dấu hiệu thực

thể, chỉ khát nước .Niêm mạc miệng khô .Mắt trũng (khóc ít hoặc

không nước mắt)

.Tình trạng tri giác có biến

đổi (ngủ gà hoặc kích thích)

.Thở sâu (kiểu toan huyết)

Các dấu hiệu ở nhóm có mất nước

trung bình tăng thêm cộng với:

.Giảm tưới máu ngọai vi ( taychânlạnh, tái; Véo da /CRT>2 giây)

.Mạch nhanh nhẹ, .Huyết áp hạ hoặc kẹp hoặc=0

 Trong mỗi cột độ nặng tăng dần từ trên xuống dưới

 CRT: Thờigian làm đầy mao mạch (capillary refill time)

 Dựa theo và sửa đổi từ: Armon K et al, An evidence and consensus based guideline for

acute diarrhoea management, Arch Dis Child 85:132-142, 2001

 Sơ đồ gợi nhớ các nhóm biểu hiện lâm sàng của tình trạng mất nước

Lòng ruột điện giải (NaNước và +K+Cl

-HCO3 - )

Mất nước khoảng kẽ

Mất nước trong lòng mạch

Khát nước, Niêm mạc miệng khô, Mắt trũng / véo

da về chậm, CRT còn <2”

Mạch nhanh, / CRT

>3”/ Huyết áp hạ / thở nhanh sâu /tay chân lạnh ẩm / sốc

CRT: thời gian làm đầy mao mạch

Dấu mất nướcMắt trũng

Môi khô Nếp véo da kéo dài >

2 giây

Hạ Kali máu

 Bụng chướng, gõ vang, âm ruột mất

 Yếu cơ (đứng và đi khó khăn)

 ECG mất sóng T

Chẩn Đoán Phân Biệt

 Tiêu Chảy sau Kháng Sinh:

 Bệnh sử đang dùng KS phổ rộng > 5 ngày

 Tiêu Chảy do phản ứng các nhiễm trùng khác:

 Viêm họng, Viêm tai giữa, viêm phổi

Điều Trị

Mục Đích Của Điều Trị

Hết triệu chứng bệnh

Không để bị Suy dinh dưỡng

Không cho lây lan mầm bệnh

ra cộng đồng

Những tiến bộ quan trọng

trong xử trí tiêu chảy nhiễm trùng

1 Bù nước – điện giải bằng đường uống

ORS cổ điển <> ORS thẩm thấu thấp

2 Kháng sinh Ciprofloxacin

3 Bổ sung kẽm (Zn)

4 Văc-xin ngừa Rotavirus

5 Tiếp tục bú/ăn uống không kiêng cữ

ORS Dung Dịch Bù Nước Đường Uống

Hai phát hiện quan trọng làm cơ sở lý

thuyết cho việc bù nước và điện giải bằng đường uống:

 Việc hấp thu nước và điện giải ở ruột non vẫn còn hoạt động khi bị tiêu

chảy ( không cần phải để cho ruột nghỉ ngơi)

 Hấp thu nước và điện giải ở ruột non qua cơ chế đồng vận chuyển Glucose

và Natri (co-transport) xảy ra ở tế bào niêm mạc ruột

 Na-Glucose co-transporter (SGLT1), Glucose transporter 2 (GLUT2)

Hai Loại ORS

ORS cổ điển sản xuất từ đầu thập niên 1980’

 Đã cứu hàng triệu bệnh nhân tiêu chảy trên toàn thế giới

 Nhược điểm:

 Không rút ngắn thời gian tiêu chảy,

 Số lượng phân có khi nhiều hơn không uống ORS

 Trẻ con ít chịu uống

 Trẻ hay bị ói khi uống ORS làm cha mẹ mất niềm tin

Nhiều loại ORS được thử nghiệm

Lợi ích của ORS thẩm thấu thấp

Giảm lượng phân thải ra 25%

Tỉ lệ nôn ói giảm 30%

Tỉ lệ trẻ cần truyền dịch tĩnh mạch giảm 30% so với nhóm dùng ORS cổ điển

So sánh ORS mới và ORS cổ điển

Mất nước nặng

M ,HA=0

M nhẹ HA hạ, CRT>2giây

Có

Không

Không

Ói nhiều

ORS uống

Truyền dịch TM

Có

 Tổ Chức Y Tế Thế Giới chỉ khuyến cáo

dùng nalidixic acid cho các trường hợp Lỵ

trực trùng do Shigella kháng thuốc

 Thực sự trên các con vật non trong

phòng thí nghiệm Nalidixic acid cũng làm hư sụn khớp như các

Fluoroquinolone thôi!

Kháng Sinh: Ciprofloxacin

Nghiên cứu của BV Bệnh Nhiệt Đới

(Bethel et al ) trên trẻ bịnh thương hàn

điều trị với Ciprofloxacin hoặc Ofloxacin đều không thấy tác hại tới sụn, khớp, hay

sự tăng trưởng chiều cao cân nặng của trẻ

em (theo dõi sau 2 năm ở Kiên Giang )

Từ 2004 WHO và từ 2009 Bộ Y Tế Việt nam chính thức khuyến cáo dùng

Ciprofloxacin điều trị lỵ trực trùng do

Shigella,

Bộ Y Tế

Kháng Sinh Trị Tiêu Chảy Nhiễm Trùng

Chọn một trong 3 nhóm (dùng 3 ngày)

1 Fluoroquinolone:

 Ciprofloxacin 30mg/kg/ ngày chia 2 lần

 Hoặc Norfloxacin 25mg/kg/ngày chia 2 lần

 Hoặc Ofloxacin 15mg/kg/ngày chia 2 lần

2 Azithromycin 20mg/kg/ngày uống 1 lần

3 Ceftriaxone 50-100mg/kg/ngày tiêm mạch

1 lần khi có chỉ định (thất bại với KS uống

hoặc không uống được)

Thay đổi tính kháng thuốc của Shigella qua 15 năm

Năm

1995-96 2000-02 2006-08 2009-10 0

20 40 60 80 100 120

Shigella kháng Nalidixic acid

Kháng NA Nhạy NA

Năm

Kẽm (Zn)

Trẻ em tiêu chảy phần lớn ở các nước

đang phát triển  đại đa số bị thiếu kẽm

Bổ sung kẽm cho trẻ tiêu chảy:

 Rút ngắn thời gian tiêu chảy

 Phòng ngừa tiêu chảy trở lại trong vòng 3 tháng

Kẽm (Zn)

Dinh Dưỡng

Giống như việc hấp thu Natri và Glucose, việc hấp thu các chất dinh dưỡng trong thức ăn vẫn diễn

ra khi có tiêu chảy

Vì vậy tiếp tục cho trẻ ăn/ uống

sữa là cách làm cho trẻ ít bị nguy

cơ suy dinh dưỡng sau tiêu chảy  không kiêng ăn

Sữa Không Lactose

Các trẻ nhỏ tiêu chảy do virut (Rotavirus) sau 5-7 ngày có thể bị thiếu

lactase tạm thời

Ưống sữa có lactose 

không tiêu hóa và hấp

thu được sẽ làm tiêu

chảy không hết

==> lúc này nên dùng

sữa không có lactose

 Có thể khiến thân nhân xao lãng ORS

 Hiệu quả chưa được chứng minh mạnh mẽ

Chất kháng tiết do ức chế men enkephalinase

=> bảo tồn vai trò chống xuất tiết của

enkephalins tại ruột

Tác dụng trong các trường hợp tiêu chảy do xuất tiết:

 Giảm lượng phân

 Rút ngắn thời gian tiêu chảy

Được sử dụng rộng rãi

Rút ngắn thời gian tiêu chảy trong

 bệnh do Rotavirus và

 tiêu chảy sau kháng sinh

Chỉ mới có 2 chủng được xác nhận có giá trị

là Lactobacillus GG và Saccharomyces

boulardii

Dùng nhiều ở người lớn

Trẻ em:

 Bộ Y Tế không khuyên dùng

 Tiêu chảy siêu vi: nghiên cứu ở Malaysia

và Peru thấy giảm lượng phân thải ra

 Cần nhiều nghiên cứu nữa

 Nguồn: Kita F, et al “Domperidone With ORT in the

Treatment of Pediatric Acute Gastroenteritis in Japan: A Multicenter, Randomized Controlled Trial.” Asia Pac J Public

Health 2012 Jan 10

Thuốc chống ói

Ondansetron

Ondansetron là chất đối kháng thụ thể 5-HT3 của serotonin

Nhiều BS Âu Mỹ dùng trị ói trẻ em

Phân tuyến điều trị

• Tuyến cơ sở:

– Tiêu chảy phân nước có mất nước nhẹ/trung bình – Tiêu chảy phân đàm máu không sốt cao, không

mất nước nặng

– Chuyển tuyến chuyên khoa:

• Tiêu chảy có dấu mất nước cần bù nước – điện giải qua đường tĩnh mạch: mất nước nặng, mất nước trung bình kèm ói nhiều

• Xem xét chuyển tuyến nếu Tiêu đàm máu có sốt cao ≥ 39 o C (nguy cơ co giật, huyết nhiễm trùng)

DỰ PHÒNG

 1 Vệ Sinh Cá

Nhân:

Cả mẹ (người chăm sóc) và bé

Rửa tay với nước và xà phòng

 Trước khi pha chế đồ ăn,

 trước khi ăn,

 sau khi làm vệ sinh trẻ ,

 sau khi đi vệ sinh