03 nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng

nặng là nhiễm trùng huyết đi kèm với rối loạn chức năng cơ quan; và sốc nhiễm trùng là tình trạng tụt huyết áp không đáp ứng với bù dịch đi kèm với các rối loạn tưới máu ở bệnh nhân NTH.

NHIỄM TRÙNG HUYẾT – SỐC NHIỄM TRÙNG

TS.BS Hồ Đặng Trung Nghĩa

MỤC TIÊU:

Kiến thức:

1 Trình bày được định nghĩa nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

2 Trình bày được sinh lý bệnh của nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

3 Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm trùng huyết

4 Nêu được nguyên tắc điều trị nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

7 Hình thành ý thức về mức độ nguy hiểm của bệnh cảnh nhiễm trùng huyết

8 Tích cực chủ động trong việc điều trị nhiễm trùng và hồi sức chống sốc

đi đến thống nhất về thuật ngữ tại Hội Thảo Hiệp Hội Các Thầy Thuốc Lồng Ngực Hoa

Kỳ / Hội Y Học Săn Sóc Tích Cực (American College of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine) nhằm giải quyết thực trạng nêu trên và nhằm giúp chẩn đoán và can thiệp điều trị nhiễm trùng huyết sớm để cải thiện tiên lượng của bệnh nhân Trong hội nghị này, các chuyên gia đã đồng thuận đưa ra hai thuật ngữ mới là Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) và Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS) (xem bảng 1) NTH được định nghĩa là hội chứng đáp ứng viêm toàn thân đối với nhiễm trùng; NTH

nặng là nhiễm trùng huyết đi kèm với rối loạn chức năng cơ quan; và sốc nhiễm trùng là tình trạng tụt huyết áp không đáp ứng với bù dịch đi kèm với các rối loạn tưới máu ở bệnh nhân NTH Trong quá trình sử dụng các định nghĩa này trong thực hành lâm sàng và thử nghiệm lâm sàng, các bác sĩ và các nhà nghiên cứu nhận thấy rằng SIRS có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu quá kém trong chẩn đoán NTH bởi vì SIRS không chỉ hiện diện ở bệnh nhân bị nhiễm trùng mà còn có ở nhiều tình trạng bệnh lý khác như: việm tụy cấp, phỏng, chấn thương và hiện diện cả ở những trường hợp hoạt động thể lực nặng Do đó, các chuyên gia của châu Âu và Bắc Mỹ đã họp lại để xem xét và hiệu chỉnh định nghĩa năm

1991 (phiên bản 1.0) vào năm 2001 tại Hoa Kỳ Tuy nhiên vào thời điểm này, dựa trên các dữ liệu lâm sàng, người ta không đủ cơ sở để thay đổi định nghĩa 1991 nên trong định nghĩa mới (phiên bản 2.0, năm 2001), các chuyên gia vẫn giữ nguyên các định nghĩa năm

1991 và chỉ bổ sung thêm một số tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm nhằm tăng thêm độ đặc hiệu của định nghĩa Vào năm 2015, dựa trên hiểu biết sâu hơn về sinh bệnh học của NTH (NTH không chỉ đơn thuần liên quan đến đáp ứng viêm; và biểu hiện rối loạn chức

cơ quan trong NTH) và dựa trên cơ sở dữ liệu lâm sàng ngày càng phong phú, các chuyên gia về hồi sức tích cực, hô hấp và truyền nhiễm ở châu Âu và Bắc Mỹ đã họp và thống nhất đưa ra định nghĩa đồng thuận về NTH và sốc nhiễm trùng (phiên bản 3.0) ở người lớn Bài giảng này sử dụng định nghĩa NTH theo phiên bản 3.0 năm 2015 Do trẻ em có đặc điểm sinh lý, bệnh nền, ngõ vào khác với người lớn và hiện tại chưa có định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán mới ở đối tượng này, bài giảng này chỉ viết về NTH ở đối tượng người lớn

Bảng 1 Định nghĩa SIRS và MODS (1991)

Hội chứng đáp ứng viêm

toàn thân

(Systemic Inflammatory

Response Syndrome, SIRS)

Phản ứng viêm toàn thân được gây ra bởi nhiều loại tác nhân trên lâm sàng (nhiễm trùng, chấn thương, bỏng, viêm tụy )

Đáp ứng viêm toàn thân được biểu hiện bởi ít nhất là 2 trong những tình trạng sau :

Hội chứng rối loạn chức

năng đa cơ quan

(Nguồn: Bone R.C et al Definitions for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for the

Use of Innovative Therapies in Sepsis.Chest.1992; 101: 1644-55)

2 ĐỊNH NGHĨA:

Để thống nhất trong chẩn đoán và can thiệp điều trị nhiễm trùng huyết, các chuyên gia đã đưa ra định nghĩa về NTH và sốc nhiễm trùng phiên bản 3.0 tại Hội thảo đồng thuận của Hội Y Học Săn Sóc Tích Cực Hoa Kỳ và Châu Âu (European Society of Intensive Care Medicine/ Society of Critical Care Medicine) năm 2015:

– Nhiễm trùng huyết:

o Định nghĩa: NTH là một tình trạng bệnh lý đe dọa tính mạng, xảy ra khi đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm trùng bị mất kiểm soát đưa đến rối loạn chức năng cơ quan

o Tiêu chuẩn lâm sàng:

§ Nghi ngờ hoặc xác định nhiễm trùng

VÀ

§ Thang điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment score) tăng cấp tính ≥ 2 điểm (từ giá trị SOFA nền)

– Rối loạn chức năng cơ quan:

o Rối loạn chức năng cơ quan được xác định khi có sự gia tăng cấp tính thang điểm SOFA ≥ 2 điểm do hậu quả của nhiễm trùng (xem bảng 2)

§ Nếu bệnh nhân không có ghi nhận rối loạn chức năng cơ quan trước đó thì thang điểm SOFA “nền” được mặc định bằng “0”

§ Nếu thang điểm SOFA ≥ 2 điểm thì nguy cơ tử vong chung của dân số bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng tại bệnh viện đa khoa vào khoảng 10% và bệnh nhân cần phải được can thiệp hợp lý, ngay lập tức

– Tiêu chuẩn SOFA nhanh (quick SOFA, qSOFA):

o Tiêu chuẩn qSOFA dùng để xác định nhanh, ngay tại giường bệnh những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng có khả năng nằm ICU kéo dài hoặc có nguy cơ tử vong trong bệnh viện

o Tiêu chuẩn qSOFA :

§ Rối loạn ý thức

§ Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg

§ Nhịp thở ≥ 22 lần/phút

o Nếu bệnh nhân có từ 2 tiêu chuẩn qSOFA trở lên thì bệnh nhân có thể

có tiên lượng xấu Do đó, bác sĩ cần phải:

§ Làm thêm xét nghiệm để phát hiện tình trạng rối loạn chức năng cơ quan của bệnh nhân; khởi sự hoặc lên thang liệu pháp điều trị phù hợp; xem xét việc chuyển bệnh nhân xuống khoa ICU hoặc theo dõi sát bệnh nhân hơn

§ Xem xét tìm tình trạng nhiễm trùng ở bệnh nhân (nếu trước đó chưa ghi nhận)

o Lưu ý: qSOFA là một thang điểm giúp cảnh báo sớm nhiễm trùng

huyết, không phải là một phần của định nghĩa nhiễm trùng huyết mới (như là vai trò của SIRS trong định nghĩa 1991 và 2001) Do đó, nếu bệnh nhân không đủ 2 tiêu chuẩn qSOFA, bác sĩ vẫn có thể nghĩ đến nhiễm trùng huyết dựa trên nhận định lâm sàng của mình Đánh giá lâm sàng luôn có giá trị hơn bất cứ công cụ nào được thiết kế để cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân, chẳng hạn như qSOFA (xem hình 1) – Sốc nhiễm trùng

o Định nghĩa: sốc nhiễm trùng là một tập con của nhiễm trùng huyết, trong đó có tình trạng bất thường về tuần hoàn và chuyển hóa tế bào

đủ nặng để làm gia tăng rõ rệt tỷ lệ tử vong

o Tiêu chuẩn lâm sàng:

Hình 1: Sự khác biệt giữa qSOFA và nhiễm trùng huyết

Ghi chú: SEPSIS: nhiễm trùng huyết; INFECTION: nhiễm trùng

(Nguồn: Vincent J.L., Martin G.S et Levy M.M qSOFA does not replace SIRS in the

definition of sepsis Critical Care (2016) 20:210)

Bảng 2 Thang điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment score)

Dopamin <5 hoặc Dobutamin (bất kể liều) a

Dopamin

5.1-15 hoặc Epinephrine

≤0.1 hoặc

Norepinephrine

≤0.1 a

Dopamin >15 hoặc Epinephrine

MAP là huyết áp trung bình

TKTW là thần kinh trung ương

a đơn vị của liều vận mạch là µg/kg/phút

(Nguồn: Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al The Third International

Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA

2016;315(8):801-810)

3 DỊCH TỄ HỌC:

3.1 Tần suất bệnh:

Các số liệu về dịch tễ học nhiễm trùng huyết chủ yếu được thu thập tại các quốc gia phát

triển và dựa trên định nghĩa nhiễm trùng huyết năm 1991 và 2001 (phiên bản 1.0 và 2.0)

Tại các quốc gia phát triển, tần suất nhiễm trùng huyết nặng (tương đương với nhiễm

trùng huyết theo định nghĩa 2015) vào khoảng 50-100 trường hợp/100.000 dân Tỷ lệ tử

vong chung trong nhiễm trùng huyết kể từ thập niên 2000 vào khoảng xấp xỉ 20%, trong

đó tỷ lệ tử vong trong nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng lần

lượt là 10-20%, 20-50% và 40-80% Nguyên nhân của sự gia tăng tần suất bệnh là sự gia

tăng sử dụng các thủ thuật xâm lấn (các catheter đặt trong mạch máu, thở máy…); việc sử

dụng rộng rãi các thuốc ức chế miễn dịch và thuốc độc tế bào trong điều trị ung thư và

ghép tạng; sự gia tăng tuổi thọ của dân số và của bệnh nhân bị bệnh mãn tính như :

ung thư, đái tháo đường (những bệnh nhân có khuynh hướng dễ bị nhiễm trùng huyết);

sự gia tăng nhiễm trùng do vi khuẩn kháng thuốc; do đại dịch AIDS

3.2 Tác nhân gây bệnh:

Vi khuẩn Gram âm, Gram dương cũng như vi nấm đều có thể gây nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng Một số loại siêu vi và Rickettsiae cũng có thể gây ra bệnh cảnh tương

tự Một số tác nhân thường gây nhiễm trùng huyết Gram âm như: Escherichia coli,

Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa… và nhiễm trùng huyết Gram dương: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus spp.,… Nhiễm trùng

huyết bệnh viện thường do các tác nhân đa kháng thuốc: họ Enterobactericiae tiết men

beta-lactamase phổ rộng (ESBL), Pseudomonas aeruginosa, S aureus kháng Methicillin (MRSA), Enterococcus spp kháng Vancomycin, Candida spp., …

3.3 Ngõ vào của nhiễm trùng:

Bất cứ vị trí nhiễm trùng nào cũng có thể gây ra nhiễm trùng huyết Một số nguyên nhân thường gặp của nhiễm trùng huyết là viêm đài bể thận, viêm phổi, viêm phúc mạc, nhiễm trùng đường mật, viêm mô tế bào, viêm màng não mủ, các ổ áp – xe Ở những bệnh nhân có sức đề kháng bình thường, vị trí nhiễm trùng nguyên phát thường có thể xác định được Tuy nhiên ở những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, vị trí nhiễm trùng nguyên phát thường chỉ phát hiện được dưới 50% các trường hợp nhiễm trùng huyết, có thể là vì các ổ nhiễm trùng thường nhỏ và không rõ ràng ở da hoặc ruột có thể đưa đến

sự xâm nhập dòng máu của vi khuẩn ở những bệnh nhân không có đủ bạch cầu hạt lưu thông trong máu

3.4 Yếu tố thuận lợi:

Các yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng huyết vi khuẩn Gram âm là đái tháo đường, các bệnh lý tăng sinh mô bạch huyết (lymphoproliferative diseases), xơ gan, bỏng, các thủ thuật hoặc các dụng cụ xâm lấn, điều trị các thuốc gây giảm bạch cầu hạt Các yếu

tố nguy cơ chính của nhiễm trùng huyết vi khuẩn Gram dương là đặt các catheter ở các mạch máu, sự hiện diện các dụng cụ cơ học ở bên trong cơ thể (valve tim nhân tạo…), bỏng, tiêm chích đường tĩnh mạch Nhiễm trùng huyết do nấm thường xuất hiện ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch với giảm bạch cầu hạt (thường là sau điều trị kháng sinh phổ rộng)

4 SINH LÝ BỆNH:

4.1 Sinh lý bệnh:

Vi khuẩn tăng sinh tại ổ nhiễm trùng Từ đó, chúng có thể xâm nhập vào dòng máu, khi

đó ta cấy máu sẽ dương tính Hoặc chúng có thể phát triển tại chỗ và phóng thích các thành phần cấu trúc của chúng (như kháng nguyên acid teichoic của tụ cầu, nội độc tố của vi khuẩn Gram âm) hoặc các ngoại độc tố được chúng tổng hợp và phóng thích (toxic shock syndrome toxin – 1…) Hệ thống miễn dịch có vai trò bảo vệ ký chủ khỏi sự xâm nhập của tác nhân gây bệnh Các hiểu biết hiện tại về sinh lý bệnh miễn dịch trong NTH cho rằng khi tác nhân gây bệnh xâm nhập, cơ thể đáp ứng cùng lúc bằng cả hai quá trình viêm và kháng viêm Do đó, tình trạng miễn dịch tổng thể của bệnh nhân được xác định bằng sự cân bằng giữa 2 quá trình này Quá trình đáp ứng miễn dịch bị mất cân bằng sẽ

đưa đến biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng huyết Trong quá trình viêm, các sản phẩm

có nguồn gốc từ vi khuẩn này có thể kích thích tiết một lượng lớn các chất trung gian hóa học nội sinh của ký chủ từ các tiền chất protein huyết tương hoặc từ các tế bào (bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, tế bào nội mô, bạch cầu đa nhân trung tính và một số tế bào khác) như: TNF-α, IL-1, Interferon γ, IL-8, NO, PAF… Các hóa chất trung gian nội sinh

có thể gây ra những tác động sinh lý mạnh trên hệ thống cơ quan và mạch máu Khi được

tiết với một lượng nhỏ, các hóa chất trung gian này gây ra các tác dụng có lợi như điều hòa chức năng miễn dịch, giết chết vi khuẩn, và khử độc các sản phẩm của vi khuẩn Tuy nhiên, một sự đáp ứng quá mức có thể đưa đến những ảnh hưởng tai hại, như ARDS,

sốc nhiễm trùng, đưa đến tử vong Nếu đáp ứng kháng viêm quá mức sẽ dẫn đến tình

trạng ức chế miễn dịch kéo dài đi kèm tái hoạt các virus hoặc xuất hiện các nhiễm trùng bệnh viện thứ phát và hậu quả cuối cùng cũng đưa đến tử vong Ngoài ra sự kiệt sức của các tế bào có chức năng miễn dịch (immunocompetent cell) và sự gia tăng hoạt hóa các

cơ chế ức chế miễn dịch cũng làm ảnh hưởng đến tiên lượng sống còn của bệnh nhân (xem hình 2)

Ở những trường hợp tử vong, rối loạn chức năng hệ thống cơ quan tiến triển đến suy đa

cơ quan với biểu hiện: rối loạn chức năng cơ tim nặng hơn, hội chứng nguy kịch hô hấp ở người lớn (adult respiratory distress syndrome, viết tắt là ARDS), suy thận cấp, suy gan

và đông máu nội mạch lan tỏa (disseminated intravascular coagulation, viết tắt là DIC) Bệnh nhân tử vong do tụt huyết áp tiến triển hoặc suy toàn bộ một hoặc nhiều hệ thống cơ quan

Hình 2 Miễn dịch trong nhiễm trùng huyết

(Nguồn: Uhle F et al Pathogenic, immunologic, and clinical aspects of sepsis –Update

2016 Expert Review of Anti-infective Therapy.2016 DOI: 10.1080/14787210.2016.1224971 )

4.2 Vấn đề rối loạn đông máu trong nhiễm trùng huyết :

Đáp ứng viêm đối với nhiễm trùng cũng gây ra rối loạn đông máu Sự lắng đọng fibrin trong lòng mạch, huyết khối và DIC là những đặc điểm quan trọng của nhiễm trùng huyết TNF- α xúc tiến khởi phát đông máu nội mạch bằng cách làm cho bạch cầu đơn nhân bộc lộ yếu tố mô (tissue factor) Yếu tố mô sẽ gắn với yếu tố VII tạo thành phức hợp hoạt hóa và phức hợp này có thể chuyển yếu tố X và yếu tố IX thành dạng hoạt động Kết quả là hoạt hóa cả đường đông máu nội sinh và ngoại sinh (xem hình 3) Quá trình đông máu còn được hỗ trợ thêm bởi sự suy giảm chức năng của hệ thống ức chế đông máu bằng protein C – protein S và quá trình tiêu sợi huyết bị ngăn cản bởi sự gia tăng chất ức chế hoạt hóa plasminogen 1 (plasminogen activator inhibitor 1) trong huyết

tương Do đó, có xu hướng gia tăng rõ rệt sự lắng đọng fibrin trong lòng mạch, huyết khối và xuất huyết

Hình 3 Hiện tượng đông máu bị hoạt hóa bởi phản ứng viêm trong nhiễm trùng huyết

(Nguồn: Munford R.S et al Sepsis, severe sepsis and septic shock In: Principles and

Practice of Infectious diseases, 8 th edition Elsevier 914 – 933 Philadelphia 2015)

4.3 Một số đặc điểm về sinh lý bệnh của sốc nhiễm trùng :

Sốc được định nghĩa theo kinh điển là sự tưới máu mô không đầy đủ đưa đến rối loạn chức năng tế bào và nếu kéo dài thì gây chết tế bào Định nghĩa này mô tả đầy đủ sốc

do giảm thể tích, sốc tim và sốc do cơ chế tắc nghẽn mạch máu (các dạng sốc này

gây ra giảm cung lượng tim và tưới máu mô kém) Ở các dạng sốc trên, kháng lực

mạch máu hệ thống gia tăng (như là một cơ chế bù trừ để duy trì huyết áp) và lượng

ôxy trong máu động mạch phổi giảm (phản ánh mô ngoại biên bị giảm tưới máu nên gia tăng chiết xuất ôxy từ hồng cầu)

Tuy nhiên nhiễm trùng huyết đưa đến một dạng sốc phức tạp hơn Khởi đầu thường kèm theo giảm thể tích do các nguyên nhân sau: (1) tình trạng thiếu hụt thể tích nội mạch do tiêu chảy, sốt cao, thở nhanh, nôn ói… đi kèm với ăn uống kém; (2) sự thoát huyết tương vào khoảng mô kẽ do các hóa chất trung gian gây tổn thương tế bào nội mạc lan tỏa; và (3) tình trạng dãn mạch do nitric oxide (NO) Điều chỉnh tình trạng giảm thể tích bằng bồi hoàn dịch đưa đến giảm kháng lực mạch máu hệ thống, cung lượng tim bình thường hoặc gia tăng, nhịp tim nhanh và tăng lượng ôxy trong máu động mạch phổi Tình trạng này được gọi là hội chứng sốc tăng động

Mặc dù cung lượng tim ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng (đã được bù dịch đầy đủ) bình thường hoặc tăng nhưng chức năng tâm thất bất thường, được biểu hiện bằng tình trạng giảm phân suất tống máu, giảm sức co bóp cơ tim và sự gia tăng thể tích buồng

thất cuối tâm trương và cuối tâm thu (xem bảng 3) Ở những bệnh nhân sống sót, các rối

loạn tim mạch sẽ hồi phục và trở về bình thường 5 – 10 ngày sau sốc Khoảng 20% bệnh nhân, hoạt động của tim giảm dần gây ra cung lượng tim thấp bất thường

Bảng 3 Các thông số huyết động học ở giai đoạn sốc và giai đoạn hồi phục

Giai đoạn sốc Giai đoạn hồi phục

(Nguồn: Parrillo J.E Shock syndromes related to sepsis In : Cecil Textbook of

Medicine, 21st edition W.B Saunders company.496 – 501.USA.2000)

4.4 Rối loạn chuyển hóa tại mô:

Rối loạn chức năng vi tuần hoàn là một trong những đặc điểm sinh lý bệnh quan trọng ở nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng Ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết, hệ thống nội mô mạch máu bị thay đổi trầm trọng: tăng kết dính các tế bào máu, chuyển sang trạng thái tiền đông máu (procoagulant state), dãn mạch, mất chức năng hàng rào bảo vệ (làm tăng tính thấm), đưa đến tổn thương mô lan tỏa Hậu quả là đưa đến rối loạn chức năng tạng (Ví dụ ARDS ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết) Bệnh nhân sốc nhiễm trùng thường có biểu hiện giảm toàn bộ kháng lực mạch máu hệ thống Điều này chứng tỏ có hiện tượng dãn mạch hệ thống toàn thể Tuy nhiên, một số giường mạch máu khu trú lại bị co mạch Các bất thường về mạch máu (dãn mạch, co mạch, sự kết cụm bạch cầu đa nhân trung tính, rối loạn chức năng tế bào nội mô) gây ra giảm tưới máu mô, tức là ôxy không đến được mô

Hiện tượng tăng lactate/máu xưa nay được giải thích là do tình trạng thiếu ôxy mô Tình trạng chuyển hóa yếm khí đưa đến nhiễm toan acid lactic được ghi nhận trong giai đoạn hồi sức ban đầu (sớm) của sốc nhiễm trùng Việc cho kháng sinh sớm, hồi sức tuần hoàn tích cực sớm đã giúp cải thiện tiên lượng sống còn của bệnh nhân NTH và sốc nhiễm trùng trong nhiều thử nghiệm lâm sàng trong hơn một thập kỷ qua, Tuy nhiên sau giai đoạn này, việc gia tăng cung cấp ôxy cho mô trên mức bình thường không làm giảm tỷ

lệ tử vong nên không được khuyến cáo Hơn nữa, nhiều bệnh nhân NTH và sốc nhiễm trùng ở giai đoạn này có tỷ lệ lactate/pyruvate bình thường (10/1), trong khi họ đang bị

nhiễm toan acid lactic Điều này chứng tỏ tình trạng nhiễm toan acid lactic có thể xuất hiện không đi kèm tình trạng thiếu ôxy mô Do đó, sau giai đoạn hồi sức ban đầu (đạt các mục tiêu) nếu tình trạng tăng lactate/máu vẫn tiến triển, chúng ta cần tìm kiếm các nguyên nhân khác như:

• Hiện tượng giảm lấy ôxy của mô:

Tác động trực tiếp của các hóa chất trung gian làm rối loạn chuyển hóa tế bào gây

ra suy giảm việc nhận ôxy của tế bào (dù ôxy được vận chuyển đến mô đầy đủ) Ngoài ra, hiện tượng rối loạn chức năng ty thể trong nhiễm trùng huyết làm chuyển hóa yếm khí xảy ra, pyruvate được chuyển thành lactate dù ôxy mô được cung cấp đầy đủ (có nghĩa là tế bào không sử dụng ôxy)

• Hiện tượng gia tăng ly giải glucose do kích thích thụ thể β 2 giao cảm:

Ở bệnh nhân NTH có tình trạng tăng tiết catecholamine trong máu, tốc độ chuyển hóa gia tăng, làm tăng ly giải glucose, đưa đến tăng pyruvate vượt quá khả năng chuyển pyruvate thành Acetyl CoA Do đó, pyruvate chuyển thành lactate, làm gia tăng lactate máu (không liên quan đến tình trạng thiếu ôxy mô)

• Giảm thải trừ lactate:

Giảm thải trừ lactate ở gan thường xảy ra ở bệnh nhân có bệnh lý gan sẵn hoặc suy gan cấp

5 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG :

Theo thời gian, biểu hiện lâm sàng thay đổi từ nhẹ (nhiễm trùng huyết) sang nặng (sốc nhiễm trùng, suy đa cơ quan) Tốc độ thay đổi tùy thuộc vào từng bệnh nhân và biểu hiện lâm sàng cũng rất khác biệt giữa các bệnh nhân Người ta chia biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng huyết thành 3 nhóm triệu chứng:

5.1 Biểu hiện lâm sàng của ổ nhiễm trùng nguyên phát :

Bệnh nhân thường có các triệu chứng cơ năng và thực thể liên quan đến ổ nhiễm trùng nguyên phát Chẳng hạn, nếu bị viêm phổi bệnh nhân thường có biểu hiện ho, khạc đàm, khó thở, nghe phổi có rales nổ… hoặc nếu ổ nhiễm trùng nguyên phát là nhiễm trùng đường tiết niệu thì bệnh nhân có tiểu khó, tiểu gắt, tiểu đục… Việc thăm khám, hỏi kỹ bệnh sử và thực hiện một số xét nghiệm sẽ giúp phát hiện ra ổ nhiễm trùng nguyên phát Tuy nhiên, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, già, yếu có thể không có biểu hiện ổ nhiễm trùng khu trú Và ở một số bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân có giảm bạch cầu hạt nặng, người ta không tìm ra được ổ nhiễm trùng nguyên phát

5.2 Các biểu hiện toàn thân :

5.2.1 Tăng hay giảm thân nhiệt :

Sốt là triệu chứng đặc trưng, thường kèm theo ớn lạnh, lạnh run Tuy nhiên, cũng có một

tỷ lệ đáng kể bệnh nhân (có thể đến 15%) lại hạ thân nhiệt (<36.50C) hoặc có nhiệt

độ bình thường và những bệnh nhân này thường có tiên lượng xấu Các trường hợp thường gặp không có biểu hiện sốt là người già, trẻ sơ sinh, người suy giảm miễn dịch, nghiện rượu, tăng urê/máu

5.2.2 Thở nhanh :

Theo dõi liên tục bệnh nhân tại các đơn vi săn sóc tăng cường, người ta nhận thấy biểu hiện lâm sàng sớm nhất của nhiễm trùng huyết là bệnh nhân lo lắng và tăng thông

khí (thở nhanh) Hậu quả là đưa đến kiềm hô hấp Ở những bệnh nhân lớn tuổi, đôi khi kiềm hô hấp (do thở nhanh) và thay đổi tri giác (mất định hướng, lú lẫn…) là những biểu hiện duy nhất của nhiễm trùng huyết

5.3 Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (MODS) :

5.3.1 Sốc nhiễm trùng :

Một số bệnh nhân nhiễm trùng huyết có biểu hiện sốc nhiễm trùng:

• Mạch nhanh, nhẹ

• Tụt huyết áp: (thỏa một trong các tiêu chuẩn bên dưới)

o Huyết áp tâm thu <90 mmHg

o Huyết áp tâm thu giảm >40 mmHg so với mức huyết áp cơ bản trước đó

Lưu ý: Tụt huyết áp thường gặp trong sốc nhiễm trùng Tuy nhiên nhờ cơ chế bù trừ (co

mạch…), một số bệnh nhân vẫn duy trì được huyết áp trong khi tình trạng tưới máu và cung cấp oxy mô đã giảm rõ rệt Nhiều bệnh nhân chỉ bị huyết áp thấp thoáng qua và sẽ hồi phục nhanh chóng khi bù đủ dịch Tình trạng giảm thể tích tuần hoàn này có thể là

do dãn mạch, thoát dịch mao mạch, hoặc do tình trạng thiếu nước liên quan đến các biểu hiện bệnh trước đó như nôn ói, tiêu chảy, đa niệu, nước mất không nhận biết (qua

da, hơi thở…) Nhiều bệnh nhân tiến triển từ giai đoạn “sốc ấm” (tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, dãn mạch ngoại biên) sang giai đoạn “sốc lạnh” (tím tái, co mạch dữ dội,

vô niệu) Giai đoạn “sốc lạnh” phản ánh cơ thể đã mất khả năng bù trừ để duy trì việc tưới máu mô (ngay cả cho các cơ quan sinh tồn)

5.3.2 Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) hay còn gọi là “sốc phổi” :

ARDS xảy ra ở 20 – 50% bệnh nhân nhiễm trùng huyết và ngược lại nhiễm trùng huyết

là nguyên nhân hàng đầu của hội chứng này Tiêu chuẩn ARDS theo định nghĩa Berlin như sau:

• Xảy ra trong vòng 1 tuần (bệnh sử)

• Thâm nhiễm phổi 2 bên cấp tính

• PaO2 / FiO2:

o Nhẹ: 200 mmHg < PaO2 / FiO2 ≤ 300 mmHg (PEEP≥5 cmH2O)

o Vừa: 100 mmHg < PaO2 / FiO2 ≤ 200 mmHg (PEEP≥5 cmH2O)

o Nặng: PaO2 / FiO2 ≤ 100 mmHg (PEEP≥5 cmH2O)

• Không có bằng chứng của suy tim và quá tải tuần hoàn

5.3.3 Tổn thương thận cấp (acute kidney injury):

Thiểu niệu (< 0.5ml/kg/giờ trong 6 giờ), tăng BUN, Creatinine/máu, đạm niệu, trụ niệu không đặc hiệu

5.3.4 Tổn thương gan :

Vàng da, tăng Bilirubine/máu

5.3.5 Hệ thần kinh trung ương :

Thay đổi tri giác như: li bì, kích động, bứt rứt, rối loạn hành vi…

5.4 Một số biểu hiện lâm sàng khác :

5.4.1 Rối loạn đông máu :

Bệnh nhân thường có biểu hiện: bầm chỗ chích, xuất huyết da, niêm mạc (chảy máu mũi, chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hóa…)

5.4.2 Hoại tử mô do thiếu máu nuôi :

Tình trạng huyết áp thấp và DIC đưa đến chứng xanh tím đầu chi và hoại tử thiếu máu của mô ngoại biên (thường gặp nhất là đầu chi) (xem hình 4)

5.4.3 Sang thương da : (có thể thấy ở nhiễm trùng huyết do vi khuẩn, siêu vi, nấm,

ngay cả ký sinh trùng)

Các sang thương da: viêm mô tế bào, mụn mủ, bóng nước, xuất huyết, có thể xuất hiện khi vi khuẩn hoặc nấm theo đường máu xâm nhập da hoặc mô mềm bên dưới Một số độc tố của vi khuẩn lan theo đường máu gây phản ứng da toàn thân Đôi khi sang thương da có thể gợi ý tác nhân gây bệnh đặc hiệu:

• Khi nhiễm trùng huyết kèm theo tử ban dạng chấm, mảng có hoại tử trung tâm thì

tác nhân gây bệnh có thể là N.menigitidis, S suis (hoặc ít gặp hơn là H.influenzae)

(xem hình 5)

• Sang thương da đặc biệt thấy ở bệnh nhân có cơ địa giảm bạch cầu hạt có tên gọi là

ecthyma gangrenosum Sang thương này hình tròn / oval, dạng bóng nước hoại tử,

xuất huyết ở vùng trung tâm, xung quanh phù nề, có kích thước 1 – 5 cm, thường

do Pseudomonas aeruginosa hoặc Aeromonas hydrophila

• Sang thương dạng bóng nước hoặc xuất huyết ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết vừa

ăn sò sống gợi ý tác nhân Vibrio vulnificus

• Đỏ da toàn thân ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết gợi ý hội chứng sốc độc tố (toxic

shock syndrome) do Staphylococcus aureus hoặc Streptococcus pyogenes

• Cấy máu nên được thực hiện trước khi điều trị kháng sinh

6.1.2 Nhuộm Gram và nuôi cấy các bệnh phẩm khác :

Trong trường hợp cấy máu âm tính, việc nhuộm Gram và cấy các bệnh phẩm từ ổ nhiễm trùng nguyên phát hoặc từ các sang thương da có thể giúp xác định được tác nhân gây bệnh