Tiêu chảy nhiễm trùng

ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA CÁC THUẬT NGỮ: Các tác nhân vi sinh vật khi đi vào ống tiêu hóa con người có thể gây bệnh theo hai tình huống: i từ đường tiêu hóa xâm nhập vào máu đến các cơ qua

Tiêu Chảy Nhiễm Trùng

BS Hà Vinh soạn cho sinh viên Y khoa

Cập nhật 2015

I ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA CÁC THUẬT NGỮ:

Các tác nhân vi sinh vật khi đi vào ống tiêu hóa con người có thể gây bệnh theo hai tình huống: (i) từ đường tiêu hóa xâm nhập vào máu đến các cơ quan khác trong cơ thể để gây bệnh toàn thân (ví dụ: bệnh thương hàn), (ii) gây bệnh nhiễm trùng khu trú tại đường tiêu hóa (ví dụ bệnh lỵ trực trùng)

Tiêu chảy nhiễm trùng là những nhiễm trùng đường tiêu hóa trong đó tiêu chảy là triệu chứng nổi bật Như vậy tiêu chảy nhiễm trùng không bao gồm các nhiễm

trùng tiêu hóa không gây ra tiêu chảy (ví dụ như nhiễm Helicobacter pylori) Viêm

dạ dày – ruột (gastroenteritis) là thuật ngữ thường được dùng trong y văn Anh ngữ

để chỉ tiêu chảy nhiễm trùng, mặc dù trong đa số trường hợp dạ dày không bị tổn thương Một số trường hợp nhiễm trùng ở khu vực tai – mũi – họng hoặc viêm phổi, viêm da mủ, nhiễm trùng tiểu cũng có thể gây ra tiêu chảy phản ứng do

nhiễm trùng ngoài ruột

1/ Tiêu chảy: định nghĩa trường hợp bệnh tiêu chảy của Tổ chức Y tế Thế giới là

“tiêu phân lỏng không thành khuôn ≥ 3 lần trong 24 giờ, hoặc đi tiêu ít nhất có một lần phân đàm máu”

Về phương diện sinh lý, mỗi ngày một người lớn thải ra trong phân khoảng 150g nước (tương đương 150 ml nước) Do vậy khi lượng nước trong phân > 200

ml/ngày ở người lớn (> 5ml/kg thể trọng/ ngày ở trẻ em) ta có tiêu chảy

Tiêu chảy được phân làm 3 loại tùy theo khoảng thời gian bị bệnh: tiêu chảy trong

vòng 2 tuần được gọi là tiêu chảy cấp, tiêu chảy hơn 2 tuần gọi là tiêu chảy kéo dài; tiêu chảy quá 30 ngày được gọi là tiêu chảy mạn tính (tiêu chảy mạn tính

thường có nhiều đợt tiêu chảy trong năm) Tiêu chảy cấp thường do tác nhân vi sinh vật (chủ yếu là virus và vi trùng), vấn đề cần chú ý là mất nước-điện giải; tiêu chảy kéo dài thường do ký sinh trùng hoặc do vi trùng điều trị khó khăn, vấn đề chủ yếu là suy dinh dưỡng

Hai bệnh cảnh tiêu chảy nhiễm trùng thường hay gặp: tiêu phân nước và tiêu đàm máu.

2/ Nhiễm trùng - nhiễm độc thức ăn: nhiễm trùng - nhiễm độc thức ăn thực thụ (còn gọi là ngộ độc thực phẩm) bao gồm những trường hợp có ói ± tiêu chảy hoặc triệu chứng thần kinh do: (i) thức ăn chứa sẵn độc tố (ví dụ: cá nóc chứa độc tố), hoặc (ii) thức ăn có chứa vi trùng đã phát triển và sinh độc tố trong đó (Ví

dụ S.aureus sản xuất ngoại độc tố ruột trong sữa không khử trùng) Đặc điểm của

nhiễm trùng – nhiễm độc thức ăn là bệnh rất cấp tính (thời gian ủ bệnh ngắn), nhiều người cùng ăn một món ăn / bữa ăn cùng bị bệnh Trong thực tế, rất nhiều khi thức ăn bị dây bẩn chứa một số lượng lớn vi trùng nên có thể gây ra triệu

chứng sau một thời gian ủ bệnh rất ngắn (dưới 24 giờ) và khiến nhiều người ăn

chung bữa ăn cùng bị bệnh (Ví dụ: do các vi trùng Salmonella không thương hàn)

Mặc dù trong trường hợp này thức ăn chỉ là phương tiện chuyên chở (vehicle) vi sinh vật vào cơ thể bệnh nhân, nhưng vì bệnh rất cấp tính và nhiều người cùng ăn cùng bị bệnh nên thường vẫn được quen gọi là nhiễm trùng – nhiễm độc thức ăn

Hình 1 Trùng lắp giữa khái niệm nhiễm trùng tiêu hóa và ngộ độc thức ăn

Vì có sự trùng lắp giữa hai khái niệm nhiễm trùng tiêu hóa và nhiễm trùng – nhiễm độc thức ăn nên ngày nay người ta có khuynh hướng hạn chế dùng cụm từ

“nhiễm trùng – nhiễm độc thức ăn”, thay vào đó là cụm từ “nhiễm trùng truyền qua thức ăn” (food-borne infections) hoặc “bệnh truyền qua thức ăn” (food-borne

tiêu chảy dorotavirus xảy ra dịch trong mùa đông, còn ở các xứ nhiệt đới chúng xuất hiện quanh năm.

Lứa tuổi: thường gặp là trẻ dưới 5 tuổi Trẻ bú mẹ ít bị tiêu chảy hơn trẻ bú

bình Rotavirus thường gặp ở lứa tuổi 6-24 tháng; norovirus lại thường gặp ở mọi lứa tuổi, cả trẻ lớn và người lớn

Cơ địa: trẻ suy dinh dưỡng, người suy giảm miễn dịch dễ bị tiêu chảy nhiễm trùng hơn người bình thường; trẻ bú mẹ ít bị tiêu chảy hơn trẻ bú bình

Đường lây truyền: tiêu chảy nhiễm trùng chủ yếu lây qua đường phân-miệng Thức

ăn nước uống bị dây bẩn bởi phân người hay động vật sẽ mang các tác nhân vi sinh vật vào miệng rồi xuống ống tiêu hóa gây bệnh Bàn tay không được rửa sạch của con người là phương tiện quan trọng đưa các tác nhân vi sinh vào đường tiêu hóa Ruồi cũng có thể là phương tiện mang vi khuẩn làm dây bẩn thức ăn không được che đậy Norovirus đôi khi có thể lây truyền qua không khí khi có bệnh nhân ói mạnh tạo ra một số hạt lơ lửng có chứa norovirus, những hạt này theo không khí vào miệng người khác rồi xuống đường tiêu hóa gây bệnh

III TÁC NHÂN VÀ CƠ CHẾ GÂY BỆNH:

1/ Tác nhân gây bệnh: Tiêu chảy nhiễm trùng do nhiều tác nhân vi sinh khác

nhau gây ra, trong đó nhiều nhất là virus, tiếp theo là vi trùng (vi khuẩn), còn các

ký sinh trùng và nấm chiếm tỉ lệ rất nhỏ Một nghiên cứu gần đây tại các quốc gia Châu Phi, Châu Á cho thấy bốn tác nhân quan trọng nhất gây ra tiêu chảy mất

nước trung bình – nặng ở các nước đang phát triển là rotavirus, Shigella,

Cryptosporidium và E.coli sinh độc tố ruột (Enterotoxigenic E.coli viết tắt ETEC).

Bảng 1 đưa ra một con số để tham khảo dựa trên kết quả những nghiên cứu gần đây tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh

Bảng 1 Các tác nhân tiêu chảy thường gặp tại Việt Nam (theo 5, 7, 9, và 10)

2/ Số lượng tác nhân vi sinh vật và biểu hiện tiêu chảy:

Mỗi tác nhân gây bệnh khi vào cơ thể người cần hiện diện với một số lượng tối thiểu nào

đó mới có thể bắt đầu gây bệnh (bảng 2) Những tác nhân cần một số lượng nhỏ đã đủ gây

bệnh như Shigella, Norovirus có thể dễ dàng lây trực tiếp từ người qua người.

Bảng 2 Liều gây bệnh 25% (ID25) của các tác nhân gây bệnh đường ruột

3/ Cơ chế gây tiêu chảy:

Trong trạng thái bình thường mỗi ngày hệ tiêu hóa con người tiếp nhận

khoảng 9 lít dịch từ thức ăn thức uống và từ các tuyến tiêu hóa tiết ra Sau khi đi qua toàn bộ ống tiêu hóa dịch được hấp thu còn lại khoảng 150ml trong phân Khi lượng nước trong phân nhiều hơn 200ml/24 giờ (nhiều hơn 5ml/kg thể trọng trẻ em) ta có tình trạng tiêu chảy

Các tế bào niêm mạc ruột có chức năng tiêu hóa và hấp thu ở phần đỉnh và phân tiết ở phần hốc của nhung mao ruột

Tiêu chảy có thể xảy ra do mất quân bình giữa chức năng phân tiết và hấp thu của

ống tiêu hóa thông qua các cơ chế chính: (i) giảm hấp thu, (ii) tăng phân tiết , (iii)

xâm lấn vào thành ruột

(i) Tiêu chảy do giảm hấp thu: Khi các tế bào niêm mạc ruột bị tổn thương

(do virus xâm nhập làm tế bào niêm mạc ruột chết rơi ra khiến cho vi nhung mao ngắn lại à diện tích hấp thu giảm đi; hay vi trùng hoặc ký sinh trùng bám dính làm bẹt các vi nhung mao trên tế bào niêm mạc ruột cũng làm diện tích hấp thu giảm đi) thì khả năng hấp thu nước và điện giải của ruột bị suy giảm, hậu quả là các chất

dinh dưỡng không được hấp thu vào máu mà tồn đọng trong lòng ruột khiến cho áp

lực thẩm thấu trong lòng ruột tăng, kéo theo nước đi ra ngoài thành tiêu chảy (nên

còn gọi là tiêu chảy do tăng thẩm thấu, nói vắn tắt là tiêu chảy thẩm thấu) Ngoài

ra khi các vi sinh vật tấn công niêm mạc ruột (bằng cách này hay cách khác),

chúng cũng kích thích làm nhu động ruột tăng lên khiến các chất trong lòng ruột được đẩy đi nhanh hơn theo hướng về phía hậu môn mà chưa kịp hấp thu trọn vẹn,

do đó góp phần tạo nên tiêu chảy

(ii) Tiêu chảy do tăng phân tiết : Trong trường hợp này dưới tác động của

ngoại độc tố ruột (hay chất tương tự) hoạt động phân tiết của các tế bào niêm mạc ruột gia tăng vượt quá khả năng hấp thu của ruột nên sẽ có lượng dịch tồn đọng

trong lòng ruột theo phân ra ngoài thành tiêu chảy (tiêu chảy do phân tiết) Ví dụ

điển hình là bệnh tả do vi khuẩnV.cholerae tiết độc tố tả Các ngoại độc tố ruột

thúc đẩy tế bào niêm mạc ruột tiết Cl- vào lòng ruột, đồng thời ức chế hấp thu

Na+ từ lòng ruột vào máu Hậu quả là Na+Cl- gia tăng trong lòng ruột, hút nước theo chúng rồi đi ra ngoài thành tiêu chảy Rotavirus cũng tiết ra một protein là NS4 (non-structural protein 4) có thể làm mở kênh Calcium khiến cho ruột tăng tiết giống như khi bị tác động bởi các độc tố ruột

(iii) Tiêu chảy do xâm lấn là cách gây bệnh do các tác nhân xâm nhập qua

lớp tế bào niêm mạc, rồi di chuyển đến lớp dưới niêm mạc gây tình trạng viêm Đại

thực bào và bạch cầu đa nhân được động viên đến nơi bị xâm lấn, chúng thực bào

vi trùng và kích hoạt phản ứng viêm tại chỗ khiến tổ chức mô bị tiêu hủy tạo ra những ổ ap-xe nhỏ, mạch máu nhỏ bị vỡ khiến hồng cầu và bạch cầu rơi vào lòng ruột theo phân ra ngoài; khi đó hồng cầu, bạch cầu có thể được phát hiện khi soi phân dưới kính hiển vi (có trường hợp phản ứng viêm tại chỗ không đủ mạnh để làm vỡ mạch máu nên chỉ có bạch cầu xuất hiện trong phân chứ không có hồng

cầu) Điển hình của cơ chế tiêu chảy xâm lấn là tiêu chảy do Shigella.

Một số tác nhân gây bệnh như EHEC gây bệnh bằng cách tiết độc tố độc tế bào (cytotoxic toxin) làm hủy hoại tế bào niêm mạc ruột cũng gây ra tiêu chảy có máu kèm với đáp ứng viêm tại ruột tương tự như trường hợp tiêu chảy xâm lấn.Một tác nhân gây bệnh có thể gây tiêu chảy bằng một hoặc nhiều cơ chế khác nhau

Ví dụ:

· Rotavirus gây tiêu chảy qua 2 cơ chế: (i) giảm hấp thu: do virus xâm nhập – sinh

đẻ (multiplication) trong tế bào niêm mạc ruột ở đỉnh nhung mao làm các tế bào này chết rụng vào lòng ruột, (ii) protein NS4 (non-structural protein 4) của

rotavirus cũng có tác dụng giống một ngoại độc tố ruột kích thích ruột tăng phân tiết

· Shigella gây tiêu chảy qua 2 giai đoạn: (i) giai đoạn đầu dưới tác dụng của ngoại độc tố Shigella (Shigella EnteroToxin1 và 2 viết tắt ShET1 và ShET2) gây tiêu

phân lỏng, (ii) sau đó vi trùng xuống đến ruột già xâm lấn vào ruột gây ra hội

chứng lỵ (tiêu đàm máu, đau bụng, mót rặn)

III LÂM SÀNG

Những biểu hiện của các bệnh tiêu chảy:

Tiêu phân lỏng toàn nước, phân lỏng có lợn cợn xác phân, phân có đàm nhớt (nhầy) hoặc có máu Phân mùi tanh thường gặp trong những trường hợp tiêu chảy

do vi trùng (ví dụ: dịch tả, bệnh do Shigella) Phân màu nâu, hoặc đen chứng tỏ có

máu trong phân

Ói có thể xuất hiện đầu tiên, cùng lúc, hoặc sau khi đã tiêu lỏng nhiều

Đau bụng thường gặp trong những trường hợp nhu động ruột tăng cao (ví dụ tiêu chảy do norovirus) hoặc trong trường hợp tiêu chảy do tác nhân xâm lấn vào

thành ruột (ví dụ tiêu chảy do Shigella, do Salmonella, do Campylobacter); đau

bụng dọc khung đại tràng là biểu hiện của tổn thương ở ruột già, mót rặn là biểu hiện của tổn thương ở trực tràng

Những biểu hiện của tình trạng mất nước – điện giải cần được chú ý: lúc đầu bệnh nhân khát nước, rồi sau đó uống nước háo hức khi mất nước nhiều hơn

Khám thực thể lúc mới chớm mất nước thấy mạch nhanh, môi khô; sau đó có thể thấy mắt trũng, dấu véo da (thực hiện ở da bụng) trở về chậm so với bình thường, tiểu ít, khóc không nước mắt, thở nhanh – sâu (do toan huyết vì mất HCO3-)

Trường hợp mất nước nhiều có thể thấy biểu hiện của tình trạng sốc: bệnh nhân da xanh, bàn tay bàn chân lạnh và ẩm, mạch nhanh nhẹ khó bắt, huyết áp hạ thấp hoặc huyết áp =0

Hình 3 Mắt trũng là dấu hiệu dễ nhận biết của tình trạng mất nước

Biến chứng của tiêu chảy:

Biến chứng thường gặp nhất của tiêu chảy cấp là mất nước (từ nhẹ đến nặng, nặng nhất là sốc giảm thể tích), toan huyết chuyển hóa và rối loạn điện giải Bụng

chướng (liệt ruột cơ năng) và đi lại yếu (yếu cơ) là biểu hiện của biến

chứng hạ K+ máu Đôi khi có biến chứng sốc nhiễm trùng từ nhiễm trùng tiêu hóa, xảy ra trên cơ địa bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc trẻ suy dinh dưỡng nặng

Các tác nhân gây tiêu chảy nhiễm trùng có tiết độc tố Shiga hoặc độc tố giống

Shiga có thể đưa đến biến chứng tán huyết-suy thận cấp như S.dysenteriae typ 1 hoặc E.coli O157:H7.

Biến chứng viêm khớp, viêm kết mạc, viêm niệu đạo có thể xảy ra một thời gian

sau khi bị tiêu chảy do Shigella hoặc Campylobacter.

Tiêu chảy kéo dài thường dẫn đến suy dinh dưỡng

Tiêu chảy nhiễm trùng tái diễn nhiều lần ở trẻ nhỏ có thể đưa đến hậu quả về lâu dài là thấp còi và suy giảm khả năng nhận thức / học tập

có thể gửi phân mới lấy trong vòng 5 phút để soi tìm thể tư dưỡng ăn hồng cầu

của E.histolytica.

- Cấy phân tìm vi trùng gây bệnh: được chỉ định với trường hợp nghi dịch tả (để phục vụ công tác báo dịch, chống dịch) Các trường hợp tiêu đàm máu nếu có điều kiện thì trước khi cho kháng sinh nên lấy mẫu cấy phân

tìm Shigella, Salmonella hoặc Campylobacterđể giám sát dịch tễ học và theo dõi

tính nhạy cảm với kháng sinh của vi trùng gây bệnh

V CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán bệnh dựa trên các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và dịch tễ học

Mục tiêu của chẩn đoán là trả lời câu hỏi “bệnh do tác nhân (hoặc nhóm tác nhân) nào gây ra?” để định hướng điều trị và phòng bệnh (chống dịch nếu cần) Nhưng trước khi chẩn đoán tác nhân cần phải đánh giá nhanh tình trạng mất nước để

bù nước-điện giải ngay qua đường tĩnh mạch nếu cần

1/ Chẩn đoán tác nhân gây bệnh:

Tiếp cận ban đầu dựa vào bệnh cảnh tiêu phân nước hay tiêu đàm máu

- Tiêu phân nước đa phần là do siêu vi (nhiều nhất là rotavirus, sau đó là

norovirus) hoặc do E.coli sinh độc tố (ETEC); riêng dịch tả có yếu tố dịch tễ và

lâm sàng đặc trưng: tiêu ra nước thoáng đục như nước vo gạo, có mảng lợn cợn, có mùi tanh đặc biệt, bệnh nhânkhông sốt lúc khởi bệnh

- Tiêu đàm máu: thường là do vi trùng xâm lấn (Shigella,

Salmonella hoặc Campylobacter) hoặc amip E.histolytica gây ra (chú ý: trẻ em rất

ít khi bị lỵ amip)

Sau khi có các kết quả xét nghiệm ban đầu (số lượng bạch cầu máu, soi phân tìm

bạch cầu / hồng cầu) sẽ tiếp cận theo hướng tiêu chảy có viêm hay tiêu chảy không viêm

Hình 2 Lưu đồ gợi ý chẩn đoán tác nhân gây bệnh để hướng dẫn sử dụng kháng sinh

Chẩn đoán xác định tác nhân gây bệnh cần thiết trong trường hợp nghi dịch tả: soi

phân trực tiếp dưới kính hiển vi tìm phẩy khuẩn có chuyển động đặc biệt + cấy

phân trên môi trường cấy chuyên biệt Kết quả cấy phân tả là căn cứ để báo dịch

2/ Đánh giá mức độ mất nước:

Bảng 3 Bảng đánh giá mức độ mất nước của BV Bệnh Nhiệt Đới TP Hồ Chí Minh

2015(dựa theo Armon 2001 có sửa đổi)

Mất nước nhẹ

(<3% thể trọng)

Mất nước trung bình (3%-9% thể trọng)

Mất nước nặng (>9% thể trọng) Chỉ khát nước,

không có dấu hiệu

thực thể của tình

trạng mất nước

Niêm mạc miệng khô.

Mắt trũng (ít hoặc không nước mắt

khi khóc)

Thời gian làm đầy mao mạch và

dấu véo da kéo dài nhưng còn <2 giây

Tình trạng tri giác có biến đổi (ngủ

gà hoặc kích thích)

Thở sâu (kiểu toan huyết).

Các dấu hiệu ở nhóm “mất nước

trung bình” tăng thêm cộng với:

Giảm tưới máu ngọai vi (tay chân

lạnh, tái; thời gian làm đầy mao mạch và dấu véo da kéo dài >2 giây)

Huyết áp hạ (HA tâm thu

<80mmHg) hoặc kẹp (khoảng cách HA tâm thu-tâm trương <20 mmHg)

Mạch nhanh nhẹ khó bắt, HA

không đo được

Ghi chú: - Trong mỗi cột độ nặng tăng dần từ trên xuống dưới.

- HA: huyết áp.

Đánh giá mức độ mất nước chính là đánh giá tình trạng giảm khối lượng tuần

hoàn Cách chính xác tính lượng nước mất là dựa vào số kg thể trọng giảm đi so

với trước khi bệnh (trong vòng 2 tuần) Thực tế hiếm khi nào có được số đo trọng

lượng cơ thể trước khi bệnh.Những triệu chứng cơ năng do bệnh nhân hoặc thân

nhân khai bệnh (như khát, uống nước háo hức, tiểu ít) cho biết có mất