03 nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

Các hạn chế của định nghĩa SEPSIS NHIỄM TRÙNG HUYẾT Định nghĩa V1.0 1991 NTH = SIRS + NHIỄM TRÙNG § Quá nhạy nhưng độ đặc hiệu thấp ú Nhiều bệnh cảnh giống NTH nhưng không do nhiễm t

NHIỄM TRÙNG HUYẾT

& SỐC NHIỄM TRÙNG

TS.BS Hồ Đặng Trung Nghĩa

Bộ môn Nhiễm ĐHYK Phạm Ngọc Thạch

1   Định nghĩa 1991 (V1.0)

2   Định nghĩa 2001 (V2.0)

3   Định nghĩa 2015 (V3.0) ĐỊNH NGHĨA

    Khó so sánh kết quả của các nghiên cứu khác

nhau

sớm à can thiệp sớm mới hiệu quả

ú   Hội chứng đáp ứng viêm toàn

thân (toàn thể) SIRS

(Systemic Inflammatory

Response Syndrome) Roger C Bone (1941 -1997)

HỘI CHỨNG ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN

§  Có ít nhất 2 trong các biểu hiện sau:

ú   T 0 > 38 0 C hoặc < 36 0 C

ú   Mạch > 90 lần/phút

ú   Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO 2 < 32 mmHg

ú   BC > 12000/µl hoặc < 4000/µl hoặc

BC non > 10%

NHIỄM TRÙNG HUYẾT

SỐC

§   Sốc: tình trạng giảm tưới máu mô…

§  Phân loại sốc:

ú   Sốc giảm thể tích: giảm lượng máu TM trở về

tim + chức năng bơm bình thường

ú   Sốc tim: giảm chức năng bơm của tim

ú   Sốc tắc nghẽn: chèn ép tim cấp, thuyên tắc

ĐM phổi lớn…

ú   Sốc phân bố: dãn mạch (sốc NT, sốc phản

vệ, sốc TK…)

Các hạn chế của định nghĩa

SEPSIS (NHIỄM TRÙNG HUYẾT)

Định nghĩa V1.0 (1991)

NTH = SIRS + NHIỄM TRÙNG

§   Quá nhạy nhưng độ đặc hiệu thấp

ú  Nhiều bệnh cảnh giống NTH nhưng không

do nhiễm trùng

ú  Gần 90% bệnh nhân nhập ICU có SIRS

(SIRS = Sốt + BC máu tăng)

ú   Hiểu biết về sinh bệnh học

ú   Cơ sở dữ liệu bệnh nhân

§   Khuyến cáo được gửi cho 31

Hiệp hội để lấy ý kiến phản biện

và công nhận

§  Tiêu chí xây dựng tiêu chuẩn lâm sàng NTH:

ú   Bao gồm các thành phần cấu thành nên NTH (nhiễm trùng, đáp ứng ký chủ và rối loạn chức năng

KHÁI NIỆM VỀ NTH HIỆN NAY

§   NTH là một hội chứng, khác biệt với nhiễm trùng ở chỗ: đáp ứng (của ký chủ) đối với

diện tình trạng rối loạn chức năng cơ quan

ĐỊNH NGHĨA SEPSIS V3.0 (2015)

§   Nhiễm trùng huyết (sepsis):

với nhiễm trùng

tính mạng

§  Sốc nhiễm trùng (septic shock):

chuyển hóa tế bào đủ nặng

ĐỊNH NGHĨA SEPSIS V3.0 (2015)

§  Rối loạn chức năng cơ quan

điểm SOFA ≥ 2 điểm do hậu quả của nhiễm trùng (so với điểm SOFA “nền”)

    Nếu bệnh nhân không có ghi nhận rối loạn chức năng cơ quan trước đó thì thang điểm SOFA “nền” được mặc định bằng “0”

THANG ĐIỂM SOFA

TIÊU CHUẨN qSOFA *

ú   Nếu qSOFA đạt ≥ 2 tiêu chuẩn trở lên, bác sĩ cần phải:

    Đánh giá rối loạn chức năng cơ quan

    khởi sự hoặc lên thang liệu pháp điều trị phù hợp

    theo dõi sát bệnh nhân hơn

    tìm tình trạng nhiễm trùng ở bệnh nhân (nếu trước đó chưa ghi nhận)

ü   Thang điểm SOFA tăng cấp

tính ≥ 2 điểm (từ giá trị SOFA

ĐỊNH NGHĨA SEPSIS V3.0 (2015)

1   Tần suất và tỷ lệ tử vong

2   Yếu tố nguy cơ

DỊCH TỄ HỌC

TẦN SUẤT NHIỄM TRÙNG HUYẾT TĂNG

TẠI MỸ

TẦN SUẤT NHIỄM TRÙNG HUYẾT TĂNG TẠI ENGLAND, WALES & NORTHERN IRELAND

TỶ LỆ TỬ VONG NHIỄM TRÙNG HUYẾT

TẠI MỸ

TỶ LỆ TỬ VONG NHIỄM TRÙNG HUYẾT

TẠI ÚC & NEW ZEALAND

YẾU TỐ NGUY CƠ

1   Sinh bệnh học NTH và sốc NT

2   Dòng thác đông máu

3   Đặc điểm huyết động học của sốc nhiễm trùng SINH BỆNH HỌC

SINH BỆNH HỌC ( * )

MẤT CÂN BẰNG ĐÔNG MÁU

trương lực vận mạch à ↓ máu về tim)

Giai đoạn sau bù dịch:

SINH BỆNH HỌC SỐC NT

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TIM

Ổ NHIỄM TRÙNG NGUYÊN PHÁT

§   Thăm khám, hỏi bệnh sử và làm một số xét nghiệm (Xquang, siêu âm, chọc hút bệnh phẩm…) để xác định ổ nhiễm trùng nguyên phát

§  Không phải lúc nào cũng tìm ra được ổ nhiễm trùng nguyên phát:

ú   Suy giảm miễn dịch, giảm BC hạt

ú   Già yếu

ú   Trẻ sơ sinh…

MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG GỢI Ý…

§   Thân nhiệt: khoảng 15% bệnh nhân

không sốt hoặc bị hạ thân nhiệt → tiên lượng xấu

§  Thở nhanh và thay đổi tri giác là triệu

chứng sớm ở bệnh nhân nằm khoa

SSĐB

§   qSOFA

BIỂU HIỆN SUY ĐA CƠ QUAN

ARDS ( * )

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP (AKI * )

HOẠI TỬ MÔ DO TẮC MẠCH

TỬ BAN CỦA NHIỄM NÃO MÔ CẦU

TỬ BAN CỦA NHIỄM S suis

Sang thương ecthyma grangrenosum

NHIỄM TRÙNG HUYẾT DO Vibrio

vulnificus

BỆNH NHÂN CHOÁNG NT

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

ú   Phết máu ngoại biên ( * )

ú   Xét nghiệm DIC: TC, thời gian Thrombin,

PHẾT MÁU NGOẠI BIÊN

Hạt độc, thể Dohle, không bào, BC dạng “băng”

PHẾT MÁU NGOẠI BIÊN ( * )

Bạch cầu lympho không điển hình (Atypical lymphocyte)

LACTATE MÁU

PROCALCITONIN

§   Là tiền chất của Calcitonin (hormokine)

§  Gene calcitonin I (CALC-I) trên NST 11

§   Calcitonin được SX chủ yếu ở tb C của tuyến giáp

PROCALCITONIN

PROCALCITONIN

§   Trong trường hợp không có nhiễm trùng, gene CALC-I chỉ hoạt động ở các tế bào TKNT ở tuyến giáp và phổi →

Procalcitonin → Calcitonin

§  Trong trường hợp nhiễm trùng, gene

CALC-I gia tăng hoạt động đồng loạt ở tất

cả các mô và tế bào trong cơ thể

→ ↑↑↑ Procalcitonin

PROCALCITONIN – CRP - LACTATE

PROCALCITONIN TĂNG TRONG

PROCALCITONIN GIÚP RÚT NGẮN THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG ICU

PROCALCITONIN GIÚP RÚT NGẮN THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG ICU

PROCALCITONIN ( * )

§   Tương đối hữu dụng nhưng PCT tăng

trong các trường hợp có phản ứng viêm cấp do các nguyên nhân khác như: viêm tụy cấp,hậu phẫu, sốt rét falciparum, viêm phổi do hóa chất…)

§  Nên sử dụng phối hợp với các yếu tố LS

và CLS khác

CHẨN ĐOÁN NHIỄM TRÙNG HUYẾT

& SỐC NHIỄM TRÙNG

ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ ( * )

CHẨN ĐOÁN SỚM → ĐIỀU TRỊ SỚM → DỰ HẬU TỐT

§   Hồi sức tích cực trong vài giờ đầu ( * )

ú   Protein C hoạt hóa ( * )

ú   Kiểm soát đường huyết ( * )

NGUY CƠ TỬ VONG THEO THỜI ĐIỂM BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH (NGƯỜI LỚN)

TỶ LỆ TỬ VONG THEO THỜI ĐIỂM BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH (TRẺ EM)

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

§   Nguyên tắc chọn KS ban đầu:

ú   Phổ rộng

ú   Tính diệt khuẩn, thấm được đến ổ nhiễm trùng

ú   Dựa vào tác nhân gây bệnh, độ nhạy cảm KS

ú   Cho thuốc đường TM, liều cao

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

§   Đánh giá lại mỗi 24-48 giờ để điều chỉnh, xuống thang…

§  Nếu không phải nhiễm trùng → ngưng

KS (có thể dựa vào Procalcitonin)

§   Thời gian sử dụng KS ≥ 7-10 ngày…

XỬ TRÍ Ổ NHIỄM TRÙNG

§   Xác định và loại bỏ ổ nhiễm trùng càng sớm càng tốt

ú   Dẫn lưu ổ áp xe

ú   Rút bỏ và cấy catheter nghi nhiễm trùng

ú   Cắt lọc các ổ loét, hoại tử …

HỒI SỨC TRONG 6 GIỜ ĐẦU

§   Đối tượng: bệnh nhân NTH có tình trạng

giảm tưới máu (tụt HA kéo dài sau test bù dịch hoặc lactate máu > 4 mmol/L)

§   Thời điểm: ngay khi nhận biết tình trạng

giảm tưới máu (ở trên)

HỒI SỨC SỚM THEO MỤC TIÊU (Early Goal-Directed Therapy)

è truyền máu và/hoặc dobutamine)

§  Bình thường hóa Lactate/máu ở bệnh nhân có tăng lactate

ĐỘ THANH THẢI LACTATE

Protocolised Management in Sepsis (ProMISe) trial

ĐIỀU TRỊ SỚM THEO MỤC TIÊU (Early Goal-Directed Therapy)

HỒI SỨC BAN ĐẦU ( SSC 2016 )

§   Cấp cứu nội khoa

§   Bù dịch tinh thể 30 ml/kg trong 3 giờ đầu

§   Bù dịch thêm tuỳ thuộc vào đánh giá lâm

BÙ DỊCH

§  Bù dịch nhanh:

ú   30 ml/kg dịch tinh thể / 3 giờ đầu…

ú   Đánh giá đáp ứng bù dịch dựa vào:

lượng nước tiểu…

    Đáp ứng bù dịch: truyền nhanh (5-10 phút) lượng dịch 100-250ml hoặc 3ml/kg làm tăng cung lượng tim/thể tích nhát bóp > 10-15%

là biến số “tĩnh" trong đánh giá đáp ứng bù dịch

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH?

VAI TRÒ CVP?

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH BẰNG SIÊU ÂM

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH BẰNG SIÊU ÂM

NGHIỆM PHÁP NÂNG CHÂN THỤ ĐỘNG?

•  SV tăng tối đa sau

1 phút nâng cao chân

•  Không dùng ở bn

tăng áp lực ổ bụng

và tăng áp lực nội

sọ

TEST NƯỚC NHƯ THẾ NÀO ?

BÙ DỊCH GÌ?

LOẠI DỊCH BÙ

THỤ THỂ α - VÀ β -adrenergic

CÁC LOẠI THUỐC VẬN MẠCH

SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH

§   Cách dùng:

ú   Truyền thuốc đường tĩnh mạch lớn/ tĩnh mạch trung ương

ú   Thuốc chọn lựa ban đầu: Norepinephrine *

ú   Nếu không đáp ứng, thêm Epinephrine

hoặc Vasopressin

ú   Giảm tưới máu mô kéo dài dù đã bù đủ

dịch và sử dụng vận mạch: phối hợp thêm Dobutamin

HỒI SỨC HÔ HẤP

31

39.8

0 10 20 30 40 50

Traditional Tidal

Volume

P=0.007

* death before discharge home and breathing without assistance

Mechanical Ventilation of Sepsis-Induced Acute Lung Injury (ALI)/ARDS (*)

ARDSNet N Eng J Med 2000;342:1301-1308

Patients Without Relative Adrenal Insufficiency (ACTH Test

ú   Không sử dụng test kích thích ACTH

ú   200mg/ngày (truyền TM liên tục/tiêm mạch)

ú   Giảm liều, ngưng thuốc khi hết sử dụng

vận mạch

Recombinant human Activated Protein C

PROWESS 28-day Mortality – High Risk of Death Patients*

* as defined by APACHE II ≥ 25

CÁC ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ KHÁC

§   Kiểm soát đường huyết:

ú   Duy trì đường huyết (ĐH) ≤ 180 mg/dL (10 mmol/L)

ú   Sử dụng insulin đường TM khi ĐH > 180 mg/dL (10 mmol/L)

ú   Theo dõi ĐH mỗi giờ giai đoạn nặng và

mỗi 4 giờ trong giai đoạn ổn định (khi bn

sử dụng insulin đường TM)

CÁC ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ KHÁC

§   NaHCO3 khi pH < 7.15

§  Truyền máu khi Hb < 7g/dL (đạt 7-9 g/dL)

§   Điều trị thay thế thận khi có suy thận cấp

§  Dự phòng thuyên tắc TM sâu

§   Dự phòng XHTH trên

DỰ PHÒNG

§   Giảm sử dụng các thủ thuật xâm lấn

§  Hạn chế để giảm BC hạt nặng

§   Tích cực điều trị các nhiễm trùng khu trú

§  Tránh sử dụng bừa bãi KS và corticoid

§   Thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện

§  …

ĐIỀU TRỊ: TÓM TẮT

http://www.parea-sti-mani.com/en/health/health-info/sepsis-the-unexpected-killer