Tiêu chảy nhiễm trùng

Viêm ạ ày – ruột gastroenteritis là thuật ngữ thường được dùng trong y văn Anh ngữ để chỉ tiêu chảy nhiễm trùng, mặc ù trong đa s trường hợp ạ ày kh ng bị tổn thư ng.. - tiêu chảy quá 4

TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG

TS.BS Hà Vinh

MỤC TIÊU

Kiến thức

1 Trình bày được định nghĩa và phân loại tiêu chảy

2 M tả được ịch tễ học và yếu t nguy c c a c c b nh tiêu chảy nhiễm trùng

3 M tả được c c biểu hi n lâm sàng c a tiêu chảy nói chung và c a c c b nh tiêu chảy

o c c t c nhân vi sinh thường gặp

4 Trình bày được c ch bù nước – đi n giải phù hợp

Kỹ năng

5 Đ nh gi được c c mức độ mất nước và đi n giải

6 Trình bày được chỉ định kh ng sinh và c c bi n ph p ph ng b nh tiêu chảy

Th i độ

7 Tư vấn được cho b nh nhân và thân nhân về phòng ngừa b nh tiêu chảy

NỘI DUNG

1 ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA CÁC THUẬT NGỮ

C c t c nhân vi sinh vật khi đi vào ng tiêu hóa con người có thể gây b nh theo hai tình

hu ng: (i) từ đường tiêu hóa xâm nhập vào m u đến c c c quan kh c trong c thể để gây

b nh toàn thân (ví ụ: b nh thư ng hàn), (ii) gây b nh nhiễm trùng khu trú tại đường tiêu hóa (ví ụ b nh lỵ trực trùng)

Tiêu chảy nhiễm trùng là nhiễm trùng đường tiêu hóa trong đó tiêu chảy là tri u chứng nổi bật Như vậy tiêu chảy nhiễm trùng kh ng bao gồm c c nhiễm trùng tiêu hóa kh ng gây ra

tiêu chảy (ví ụ như nhiễm Helicobacter pylori) Viêm ạ ày – ruột (gastroenteritis) là thuật

ngữ thường được dùng trong y văn Anh ngữ để chỉ tiêu chảy nhiễm trùng, mặc ù trong đa s trường hợp ạ ày kh ng bị tổn thư ng Một s trường hợp nhiễm trùng ở khu vực tai – mũi – họng hoặc viêm phổi, viêm a m , nhiễm trùng tiểu cũng có thể gây ra tiêu chảy phản ứng

o nhiễm trùng ngoài ruột

1.1 Tiêu chảy

Định nghĩa ca b nh tiêu chảy c a Tổ chức Y tế Thế giới là “tiêu phân lỏng kh ng thành khuôn ≥ 3 lần trong 24 giờ, hoặc đi tiêu ít nhất có một lần phân đàm m u”

Về phư ng i n sinh lý, mỗi ngày một người lớn thải ra trong phân khoảng 150g nước (tư ng

đư ng 150 ml nước) Do vậy, khi lượng nước trong phân > 200 ml/ngày ở người lớn (> 5ml/kg thể trọng/ ngày ở trẻ em) được xem là tiêu chảy

Tiêu chảy được chia làm 3 loại tùy theo khoảng thời gian bị b nh:

- tiêu chảy trong v ng 2 tuần được gọi là tiêu chảy cấp Tiêu chảy cấp thường o t c nhân

- tiêu chảy h n 2 tuần gọi là tiêu chảy kéo dài Tiêu chảy kéo ài thường o vi trùng khó

điều trị hoặc o ký sinh trùng, ễ ẫn đến suy inh ưỡng

- tiêu chảy quá 4 tuần được gọi là tiêu chảy mạn tính (tiêu chảy mạn tính thường có nhiều

đợt tiêu chảy trong năm).;

Hai b nh cảnh tiêu chảy nhiễm trùng thường hay gặp: tiêu phân nước (c n gọi là tiêu chảy

kh ng xâm lấn) và tiêu đàm máu (tiêu chảy nhiễm trùng xâm lấn)

1.2 Nhiễm trùng - nhiễm độc thức ăn

Nhiễm trùng - nhiễm độc thức ăn thực thụ (c n gọi là ngộ độc thực phẩm) bao gồm những trường hợp có ói, tiêu chảy hoặc tri u chứng thần kinh do: (i) thức ăn chứa sẵn độc t (ví ụ:

c nóc chứa độc t ), hoặc (ii) thức ăn có chứa vi trùng đã ph t triển và sinh độc t trong đó

(Ví ụ S aureus sản xuất ngoại độc t ruột trong sữa kh ng khử trùng) Đặc điểm c a nhiễm

trùng – nhiễm độc thức ăn là b nh rất cấp tính (thời gian b nh ngắn), nhiều người cùng ăn một món ăn / bữa ăn, sau đó cùng bị b nh Trong thực tế, rất nhiều khi thức ăn bị ây bẩn chứa một s lượng lớn vi trùng nên có thể gây ra tri u chứng sau một thời gian b nh rất ngắn ( ưới 24 giờ) và khiến nhiều người ăn chung bữa ăn cùng bị b nh (Ví ụ: o c c vi

trùng Salmonella kh ng thư ng hàn) Mặc ù trong trường hợp này thức ăn chỉ là phư ng

ti n chuyên chở (vehicle) vi sinh vật vào c thể b nh nhân, nhưng vì b nh rất cấp tính và nhiều người cùng ăn cùng bị b nh nên thường vẫn được quen gọi là nhiễm trùng – nhiễm độc thức ăn

Vì có sự trùng lắp giữa hai kh i ni m nhiễm trùng tiêu hóa và nhiễm trùng – nhiễm độc

thức ăn nên ngày nay người ta có khuynh hướng hạn chế ùng cụm từ “nhiễm trùng – nhiễm

độc thức ăn”, thay vào đó là cụm từ “nhiễm trùng truyền qua thức ăn” (foo -borne infections) hoặc “b nh truyền qua thức ăn” (foo -borne illness)

Hình 1 Trùng lắp giữa kh i ni m nhiễm trùng tiêu hóa và ngộ độc thức ăn

Phần lớn c c b nh tiêu chảy là b nh tản ph t xảy ra quanh năm, một s có thể gây thành ịch

mà trong đó nguy hiểm nhất là b nh ịch tả Ở c c xứ n đới tiêu chảy o rotavirus xảy ra ịch trong mùa đ ng, c n ở c c xứ nhi t đới chúng xuất hi n quanh năm

2.4 Đường lây truyền

Tiêu chảy nhiễm trùng ch yếu lây qua đường phân-mi ng Thức ăn nước u ng bị vấy bẩn bởi phân người hay động vật sẽ mang c c t c nhân vi sinh vật vào mi ng rồi xu ng ng tiêu hóa gây b nh Bàn tay kh ng được rửa sạch c a con người là phư ng ti n quan trọng đưa c c

t c nhân vi sinh vào đường tiêu hóa Ruồi cũng có thể là phư ng ti n mang vi khuẩn làm ây bẩn thức ăn kh ng được che đậy Norovirus đ i khi có thể lây truyền qua kh ng khí khi có

b nh nhân ói mạnh tạo ra một s hạt l lửng có chứa norovirus, những hạt này theo không khí vào mi ng người kh c rồi xu ng đường tiêu hóa gây b nh

3 TÁC NHÂN VÀ CƠ CHẾ GÂY BỆNH

3.1 Tác nhân gây bệnh

Tiêu chảy nhiễm trùng o nhiều t c nhân vi sinh kh c nhau gây ra, trong đó nhiều nhất là virus, tiếp theo là vi trùng (vi khuẩn), còn các ký sinh trùng và nấm chiếm tỉ l rất nhỏ Một nghiên cứu gần đây tại c c qu c gia Châu Phi, Châu Á cho thấy b n t c nhân quan trọng nhất

gây ra tiêu chảy mất nước trung bình – nặng ở c c nước đang ph t triển là rotavirus, Shigella, Cryptosporidium và E coli sinh độc t ruột (Enterotoxigenic E coli viết tắt ETEC)

Bảng 1 C c t c nhân tiêu chảy thường gặp ở trẻ em tại Hà Nội, Đồng Th p và thành ph

3.2 Số lượng tác nhân vi sinh vật và biểu hiện tiêu chảy

Mỗi t c nhân gây b nh khi vào c thể người cần hi n i n với một s lượng t i thiểu nào đó mới có thể bắt đầu gây b nh Những t c nhân cần một s lượng nhỏ đã đ gây b nh như

Shigella, Norovirus có thể ễ àng lây trực tiếp từ người qua người

Bảng 2 Liều gây b nh 25% (ID25) c a c c t c nhân gây b nh đường ruột (Theo 8)

Shigella spp / E coli O157:H7 10-100 Giardia / Cryptosporidium 30-100

3.3 Cơ chế gây tiêu chảy

Trong trạng th i bình thường mỗi ngày h tiêu hóa con người tiếp nhận khoảng 9 lít ịch từ thức ăn thức u ng và từ c c tuyến tiêu hóa tiết ra Sau khi đi qua toàn bộ ng tiêu hóa ịch được hấp thu c n lại khoảng 150ml trong phân Khi lượng nước trong phân nhiều h n 200ml/24 giờ (nhiều h n 5ml/kg thể trọng trẻ em) thì tình trạng tiêu chảy xảy ra

C c tế bào niêm mạc ruột có chức năng tiêu hóa và hấp thu ở phần đỉnh và phân tiết ở phần

h c c a nhung mao ruột

Tiêu chảy có thể xảy ra o mất quân bình giữa chức năng xuất tiết và hấp thu c a ng tiêu

hóa thông qua các c chế chính: giảm hấp thu, tăng xuất tiết, xâm lấn vào thành ruột

3.3.1 Tiêu chảy do giảm hấp thu

Khi c c tế bào niêm mạc ruột bị tổn thư ng (do virus xâm nhập làm tế bào niêm mạc ruột chết bong ra khiến cho vi nhung mao ngắn lại  i n tích hấp thu giảm đi, hay vi trùng hoặc

ký sinh trùng b m ính làm bẹt c c vi nhung mao trên tế bào niêm mạc ruột cũng làm i n tích hấp thu giảm đi), khả năng hấp thu nước và đi n giải c a ruột bị suy giảm.Hậu quả là c c

chất inh ưỡng kh ng được hấp thu vào máu mà tồn đọng trong l ng ruột khiến cho p lực

thẩm thấu trong l ng ruột tăng, kéo theo nước đi ra ngoài gây nên tiêu chảy (nên c n gọi là

tiêu chảy o tăng thẩm thấu, nói vắn tắt là tiêu chảy thẩm thấu) Ngoài ra khi c c vi sinh vật

tấn c ng niêm mạc ruột (bằng c ch này hay c ch kh c), chúng cũng kích thích làm nhu động ruột tăng lên khiến c c chất trong l ng ruột được đẩy đi nhanh h n theo hướng về phía hậu môn mà chưa kịp hấp thu trọn vẹn, o đó góp phần tạo nên tiêu chảy

3.3.2 Tiêu chảy do tăng tiết

Trong trường hợp này ưới t c động c a ngoại độc t ruột (hay chất tư ng tự) hoạt động xuất tiết c a c c tế bào niêm mạc ruột gia tăng vượt qu khả năng hấp thu c a ruột nên sẽ có lượng ịch tồn đọng trong lòng ruột theo phân ra ngoài gây nên tiêu chảy Ví ụ điển hình là b nh tả

o vi khuẩn V cholerae tiết độc t tả gây ra C c ngoại độc t ruột thúc đẩy tế bào niêm mạc

ruột tiết Cl

vào l ng ruột, đồng thời ức chế hấp thu Na+ từ l ng ruột vào máu Hậu quả là

Na+Cl- gia tăng trong l ng ruột, hút nước theo chúng rồi đi ra ngoài thành tiêu chảy

Rotavirus cũng tiết ra một protein là NS4 (non-structural protein 4) có thể làm mở kênh Calcium khiến cho ruột tăng tiết gi ng như khi bị t c động bởi các độc t ruột

3.3.3 Tiêu chảy do xâm lấn

Là cách gây b nh o c c tác nhân xâm nhập qua lớp tế bào niêm mạc, rồi i chuyển đến lớp ưới niêm mạc gây tình trạng viêm Đại thực bào tại chỗ và bạch cầu đa nhân được huy động đến n i bị xâm lấn, chúng thực bào vi trùng và kích hoạt phản ứng viêm tại chỗ khiến tổ chức

m bị tiêu h y tạo ra những ổ áp-xe nhỏ, mạch m u nhỏ bị vỡ khiến hồng cầu và bạch cầu r i vào l ng ruột theo phân ra ngoài Khi đó hồng cầu, bạch cầu có thể được ph t hi n khi soi phân ưới kính hiển vi (có trường hợp phản ứng viêm tại chỗ kh ng đ mạnh để làm vỡ mạch

m u nên chỉ có bạch cầu xuất hi n trong phân chứ kh ng có hồng cầu) Điển hình c a c chế

tiêu chảy xâm lấn là tiêu chảy o Shigella

Một s t c nhân gây b nh như E coli gây xuất huyết ruột (EHEC) gây b nh bằng c ch tiết

độc t độc tế bào (cytotoxic toxin) làm h y hoại tế bào niêm mạc ruột cũng gây ra tiêu chảy

có m u kèm với đ p ứng viêm tại ruột tư ng tự như trường hợp tiêu chảy xâm lấn

Một t c nhân gây b nh có thể gây tiêu chảy bằng một hoặc nhiều c chế kh c nhau Ví ụ:

 Rotavirus gây tiêu chảy qua 2 c chế: (i) giảm hấp thu: do virus xâm nhập – nhân đ i (multiplication) trong tế bào niêm mạc ruột ở đỉnh nhung mao làm c c tế bào này chết rụng vào l ng ruột, (ii) tăng tiết: protein NS4 (non-structural protein 4) c a rotavirus cũng

có t c ụng gi ng một ngoại độc t ruột kích thích ruột tăng phân tiết

 Shigella gây tiêu chảy qua 2 giai đoạn: (i) giai đoạn đầu ưới t c ụng c a ngoại độc t Shigella (Shigella EnteroToxin 1 và 2 viết tắt ShET1 và ShET2) gây tiêu phân lỏng, (ii)

sau đó vi trùng xu ng đến ruột già xâm lấn vào ruột gây ra hội chứng lỵ (tiêu đàm m u, đau bụng, mót rặn)

4 LÂM SÀNG

4.1 Những biểu hiện của các bệnh tiêu chảy

- Tiêu phân lỏng toàn nước, phân lỏng có lợn cợn xác phân, phân có đàm nhớt (nhầy) và/hoặc có m u Phân mùi tanh thường gặp trong những trường hợp tiêu chảy o vi trùng

(ví ụ: ịch tả, b nh o Shigella) Phân màu nâu hoặc đen chứng tỏ có m u trong phân

- Ói có thể xuất hi n đầu tiên, cùng lúc, hoặc sau khi đã tiêu lỏng nhiều

- Đau bụng thường gặp trong trường hợp tiêu chảy o t c nhân xâm lấn vào thành ruột (ví

ụ tiêu chảy o Shigella, do Salmonella, do Campylobacter); đau bụng ọc khung đại

tràng là biểu hi n c a tổn thư ng ở ruột già, mót rặn là biểu hi n c a tổn thư ng ở trực tràng Đ i khiđau bụng cũng xảy ra trong trường hợp nhu động ruột tăng nhiều, co thắt (ví

ụ tiêu chảy o norovirus).Những biểu hi n c a tình trạng mất nước – đi n giải cần được chú ý: lúc đầu b nh nhân kh t nước, rồi sau đó u ng nước h o hức khi mất nước nhiều

h n Kh m thực thể lúc mới chớm mất nước thấy mạch nhanh, mi ng lưỡi khô; sau đó có thể thấy mắt trũng, dấu véo a (thực hi n ở a bụng) trở về chậm so với bình thường, tiểu

ít, khóc kh ng nước mắt, thở nhanh – sâu ( o toan huyết vì mất HCO3-) Trường hợp mất nước nhiều có thể thấy biểu hi n c a tình trạng s c: b nh nhân a xanh, bàn tay bàn chân lạnh và ẩm, mạch nhanh nhẹ khó bắt, huyết p hạ thấp hoặc huyết p =0

4.2 Biến chứng của tiêu chảy

- Biến chứng thường gặp nhất c a tiêu chảy cấp là mất nước (từ nhẹ đến nặng, nặng nhất là

s c giảm thể tích), toan huyết chuyển hóa và r i loạn đi n giải Bụng chướng (li t ruột c

nhiễm trùng huyết, s c nhiễm trùng từ nhiễm trùng tiêu hóa, xảy ra trên c địa b nh nhân lớn tuổi, b nh nhân suy giảm miễn ịch hoặc trẻ suy inh ưỡng nặng

- C c t c nhân gây tiêu chảy nhiễm trùng có tiết độc t Shiga hoặc độc t gi ng Shiga có thể

đưa đến biến chứng t n huyết-suy thận cấp như S dysenteriae týp 1 hoặc E coli O157:H7

- Biến chứng viêm khớp, viêm kết mạc, viêm ni u đạo có thể xảy ra một thời gian sau khi bị

tiêu chảy o Shigella hoặc Campylobacter

- Tiêu chảy kéo ài thường ẫn đến suy inh ưỡng

- Tiêu chảy nhiễm trùng t i iễn nhiều lần ở trẻ nhỏ có thể đưa đến hậu quả về lâu ài là thấp c i và suy giảm khả năng nhận thức và học tập

5 CẬN LÂM SÀNG

- Huyết đồ: bạch cầu m u tăng cao trong các b nh o vi trùng xâm lấn, cũng có thể o c đặc m u hậu quả c a ói và tiêu chảy

- Đi n giải đồ (Ion đồ): có thể thấy hạ K+

máu Na+ m u có thể giảm hoặc tăng, hoặc trong giới hạn bình thường

- Soi phân: trên mẫu phân đã ùng chất định hình để tìm sự hi n i n c a hồng cầu, bạch cầu và ký sinh trùng đường ruột

- Soi phân tư i: trường hợp nghi ngờ ịch tả có thể gửi phân tư i soi tìm trực trùng ạng tả

(phẩy trùng); hoặc nghi Campylobacter thì nhuộm tìm trực trùng hình c nh chim hải âu

(chỉ c c ph ng xét nghi m chuyên khoa mới làm được) Trường hợp nghi lỵ a-mip có thể

gửi phân mới vừa lấy để soi tìm thể ưỡng bào ăn hồng cầu c a E histolytica

- Cấy phân tìm vi trùng gây b nh: được chỉ định với trường hợp nghi ịch tả (để phục vụ

c ng t c b o ịch, ch ng ịch) C c trường hợp tiêu đàm m u nếu có điều ki n thì trước

khi cho kh ng sinh nên lấy mẫu cấy phân tìm Shigella, Salmonella hoặc Campylobacter để

gi m s t ịch tễ học và theo õi tính nhạy cảm với kh ng sinh c a vi trùng gây b nh

6 CHẨN ĐOÁN

Chẩn đo n b nh ựa trên c c yếu t lâm sàng, cận lâm sàng và ịch tễ học

Mục tiêu c a chẩn đo n là trả lời câu hỏi “b nh o t c nhân (hoặc nhóm t c nhân) nào gây ra?” để định hướng điều trị và ph ng b nh (ch ng ịch nếu cần) Nhưng trước khi chẩn đo n tác nhân cần phải đ nh gi nhanh tình trạng mất nước để bù nước-đi n giải ngay qua đường tĩnh mạch nếu cần

6.1 Chẩn đoán tác nhân gây bệnh

Tiếp cận ban đầu dựa vào b nh cảnh tiêu phân nước hay tiêu đàm m u

 Tiêu phân nước đa phần là o siêu vi (nhiều nhất là rotavirus, sau đó là norovirus) hoặc o

E coli sinh độc t (ETEC); riêng ịch tả có yếu t ịch tễ và lâm sàng đặc trưng: tiêu ra

nước tho ng đục như nước vo gạo, có mảng lợn cợn, có mùi tanh đặc bi t, b nh nhân

Chẩn đo n x c định t c nhân gây b nh cần thiết trong trường hợp nghi ịch tả: soi phân trực tiếp ưới kính hiển vi tìm vi trùng hình ấu phẩy có chuyển động đặc bi t + cấy phân trên

m i trường cấy chuyên bi t Kết quả cấy phân tả là căn cứ để b o ịch

Hình 2 Lưu đồ gợi ý chẩn đo n t c nhân gây tiêu chảy cấp để có hướng sử ụng kh ng sinh

6.2 Đánh giá mức độ mất nước

Đ nh gi mức độ mất nước chính là đ nh gi tình trạng giảm kh i lượng tuần hoàn (hình 2)

C ch chính x c tính lượng nước mất là ựa vào s kg thể trọng giảm đi so với trước khi b nh (trong vòng 2 tuần) Thực tế hiếm khi nào có được s đo trọng lượng c thể trước khi b nh Những tri u chứng c năng do b nh nhân hoặc thân nhân khai b nh (như kh t, u ng nước

h o hức, tiểu ít) cho biết có mất nước, nhưng chính c c ấu hi u kh ch quan có tính đặc thù cao h n và giúp lượng gi được mất nước nhiều hay ít Hậu quả sau cùng c a mất nước là s c giảm thể tích, o đó bước đầu tiên c a đ nh gi mất nước là xem b nh nhân có đang trong tình trạng s c hay kh ng Nếu có, b nh nhân đang mất nước nặng Nếu b nh nhân có ấu

hi u c a mất nước (mắt trũng, ấu véo a trở về chậm, thời gian lấp đầy mao mạch chậm h n bình thường) nhưng kh ng trong tình trạng s c, lúc đó b nh nhân đang có mất nước trung bình, có nguy c chuyển sang mất nước nặng nếu kh ng được bù ịch kịp thời B nh nhân

kh ng có ấu hi u thực thể c a mất nước chính là đang bị mất nước nhẹ (có thể chỉ có tri u chứng kh t nước)

Có thể ựa trên c c tri u chứng và ấu hi u lâm sàng để ước lượng s phần trăm trọng lượng

c thể mất đi vì tiêu chảy để phân loại mức độ mất nước Có 2 nhóm t c giả ựa trên 2 m c

“5% - 10%” (WHO và Bộ Y tế) và “3% - 9%” (Armon và King)

Bảng 3 Bảng đ nh gi mức độ mất nước c a BV B nh Nhi t Đới TP Hồ Chí Minh 2015

(dựa theo Armon 2001 có sửa đổi)

Mất nước nhẹ

(<3% thể trọng)

Mất nước trung bình (3%-9% thể trọng)

Mất nước nặng (>9% thể trọng) Chỉ kh t nước,

mắt khi khóc)

Thời gian làm đầy mao mạch

và ấu véo a kéo ài nhưng còn <2 giây

Tình trạng tri gi c có biến đổi

(ng gà hoặc kích thích)

Thở sâu (kiểu toan huyết)

C c ấu hi u ở nhóm “mất nước trung bình” tăng thêm

cộng với:

Giảm tưới m u ngọai vi (tay

chân lạnh, t i; thời gian làm đầy mao mạch và ấu véo a kéo dài >2 giây)

Huyết p hạ (HA tâm thu

<80mmHg) hoặc kẹp (khoảng cách HA tâm thu-tâm trư ng

<20 mmHg)

Mạch nhanh nhẹ khó bắt, HA

kh ng đo được

Ghi chú: - Trong mỗi cột độ nặng tăng dần từ trên xuống dưới - HA: huyết áp

Hướng ẫn c a Bộ Y tế (năm 2009) chia mất nước trong tiêu chảy 3 ra mức độ tư ng ứng

là “kh ng mất nước”, “có mất nước” và “mất nước nặng”, thích hợp để p ụng ở c c tuyến y tế c sở thực hi n chăm sóc sức khỏe ban đầu

Tổ chức Y tế Thế giới (năm 2013) chia mất nước làm 3 mức độ như sau:

- C c b nh cấp cứu kh c:

o trẻ em đi tiêu có m u cần phân bi t với lồng ruột (thường gặp ở bé trai bụ bẫm, khóc thét từng c n + ói nhiều mà kh ng tiêu lỏng + tiêu có m u hoặc thăm trực tràng có m u dính gant + siêu âm bụng có kh i lồng)

o b nh nhân bị s t – ói – đau bụng cần phân bi t với viêm ruột thừa cấp (s t + đi lom khom, đau h chậu phải +/- phản ứng thành bụng + bạch cầu m u tăng)

o phụ nữ trong lứa tuổi sinh nở cần phân bi t với thai ngoài tử cung vỡ (ói / tiêu lỏng + trễ kinh + đau bụng + a xanh niêm nhạt, huyết p thấp / tụt)

o hoặc c n bão gi p (mắt lồi + bướu cổ+ tay run + mạch nhanh, thường thấy ở phụ nữ trung niên)

- Tiêu chảy sau khi ùng kháng sinh nhiều ngày: o loạn khuẩn ruột

- Tiêu chảy là biểu hi n c a b nh kh c như thư ng hàn, nhiễm trùng huyết

8 ĐIỀU TRỊ

Điều trị tiêu chảy nhiễm trùng nhằm vào 4 mục tiêu: bù nước-đi n giải, kh ng sinh i t trùng, ngừa suy inh ưỡng, và ngăn b nh lây lan

8.1 Bù nước và điện giải

Bù nước – đi n giải là ưu tiên hàng đầu trong điều trị tiêu chảy nhiễm trùng Phư ng c ch (hình 2) và s lượng ịch bù tùy thuộc vào mức độ mất nước, t c độ mất nước (thể hi n

lượng nước đang tiếp tục mất theo thời gian) và khả năng u ng c a b nh nhân:

- Mất nước nặng bù ịch bằng truyền tĩnh mạch ngay B nh nhân có ấu hi u mất nước trung bình nhưng ói nhiều, hoặc bụng chướng cũng cần được bù nước bằng đường tĩnh mạch vì trong c c trường hợp này lượng ịch hấp thu qua đường u ng kh ng đ p ứng được bao nhiêu so với nhu cầu

- Mất nước trung bình (“có mất nước” theo Hướng ẫn c a Bộ Y tế 2009), b nh nhân u ng được, kh ng ói: bù ịch bằng ORS u ng Tiếp tục theo õi đ nh gi lại, nếu thấy ấu hi u mất nướckh ng giảm hoặc nặng thêm thì cần chuyển sang bù ịch qua tĩnh mạch

- Mất nước nhẹ (“kh ng mất nước” theo Hướng ẫn c a Bộ Y tế 2009, “mới mất nước” theo Tổ chức Y tế Thế giới 2013): cho u ng ORS và nước chín theo nhu cầu

Tổng lượng dịch cần bù trong 24 giờ = lượng đã thiếu hụt + lượng duy trì + lượng tiếp tục mất

8.1.1 Cách tính lượng dung dịch nước điện giải cần bù cho lượng dịch đã thiếu hụt ở trẻ tiêu chảy cấp

Mất nước nặng: 100 ml/kg thể trọng trong 3 giờ cho trẻ từ 1 tuổi , trong 6 giờ cho trẻ ưới

1 tuổi (bảng 4) B nh nhân mất nước nặng o tiêu chảy vẫn tiếp tục tiêu lỏng và/hoặc ói trong lúc đang được truyền ịch, vì vậy b nh nhân phải được theo õi s t và đ nh gi mức

độ mất nước thường xuyên (mỗi 30 phút khi huyết động chưa ổn, mỗi giờ trong 6 giờ nếu huyết động tạm ổn) để có thể kịp thời tăng t c độ truyền/lượng ịch cần bù nếu cần Khi

b nh nhân đã có thể u ng được hãy đồng thời cho u ng ORS khoảng 5ml/kg/giờ

Bảng 4 S lượng và c ch truyền ịch cho b nh nhân tiêu chảy cấp mất nước nặng (theo phác

đồ C c a hướng ẫn Bộ Y tế 2009)

Bắt đầu truyền ịch tĩnh mạch ngay 100ml/kg ung ịch Ringer Lactate* chia ra như sau:

Tuổi Lúc đầu truyền 30ml/kg trong Sau đó truyền 70ml/kg trong

* Nếu ung ịch Ringer Lactate kh ng sẵn có, có thể sử ụng ung ịch NaCl 0,9%

** Truyền thêm một lần nữa nếu mạch rất nhỏ hoặc kh ng bắt được

- Mất nước trung bình (“có mất nước” theo Bộ Y tế): bù 50ml đến 80 ml/kg thể trọng trong

4 - 6 giờ bằng c ch cho u ng ORS Cần theo õi xem đ p ứng với li u ph p bù ORS qua đường u ng có hi u quả kh ng, nếu b nh nhân ói nhiều hoặc u ng kh ng đảm bảo lượng ịch vào c thể trong thời gian cần thiết, lúc đó sẽ phải bù ịch qua đường tĩnh mạch (bảng 5)

Bảng 5 X c định lượng ORS trong 4 giờ đầu cho b nh nhân tiêu chảy cấp mất nước trung bình (ph c đồ B theo hướng ẫn c a Bộ Y tế 2009)

Lượng ORS cho u ng trong 4 giờ đầu

Tuổi (*) <4 tháng 4-11 tháng 12-23 tháng 2-4 tuổi 5-14 tuổi ≥ 15 tuổi Cân nặng <5kg 5-7,9 kg 8-10,9 kg 11-15,9 kg 16-29,9 kg ≥ 30kg

S ml 200 - 400 400 - 600 600 - 800 800 - 1200 1200 - 2200 2200 - 4000

(*) Chỉ sử ụng tuổi c a b nh nhân để tính lượng ịch cần bù khi kh ng biết cân nặng Lượng ung ịch ORS (ml) cũng có thể tính bằng c ch nhân trọng lượng c thể c a b nh nhân (kg) với 75ml

- Nếu trẻ c n mu n u ng nữa hãy cho trẻ u ng thêm

- Khuyến khích người mẹ tiếp tục cho con bú

- Trẻ ưới 6 th ng kh ng bú sữa mẹ thì cho u ng thêm 100 - 200ml nước sạch

- Mất nước nhẹ (còn gọi là “kh ng mất nước” thuât ngữ c a Bộ Y tế, hoặc “mới mất nước” theo Tổ chức Y tế Thế giới): u ng ORS 30ml/kg đến 50ml/kg thể trọng xen kẽ nước chín theo nhu cầu trong 24 giờ Hoặc:

 Trẻ ưới 2 tuổi u ng 50-100ml sau mỗi lần đi cầu lỏng

 Trẻ từ 2 tuổi trở lên u ng 100-200ml sau mỗi lần đi cầu lỏng

8.1.2 Cách tính lượng dịch duy trì

- 10 kg thể trọng đầu tiên: 100 ml/kg/ 24 giờ

- 10 kg thể trọng tiếp theo: thêm 50 ml/kg/ngày

- H n 20 kg thể trọng: thêm 20 ml/kg/ngày

Ví ụ: trẻ 22kg cần lượng ịch uy trì là: (10 x 100) + (10 x 50) + (2 x 20) = 1540 ml/24giờ Dịch uy trì phải có nước và đi n giải theo nhu cầu bình thường

8.1.3 Cách tính lượng nước tiếp tục mất (on - going loss)

Thêm 10 ml/kg cho mỗi lần trẻ đi cầu lỏng hoặc ói

Chú ý:

Hi n nay Bộ Y tế khuyến c o ùng ung ịch ORS có nồng độ thẩm thấu thấp 245 mmol/L thay vì 311 mmol/L như ung ịch ORS chuẩn(Bảng 6) Ưu điểm c a ung ịch ORS thẩm thấu thấp là làm giảm kh i lượng tiêu chảy và n n, o vậy giảm tỉ l truyền ịch o thất bại khi cho u ng ORS

Bảng 6 Thành phần c a ung ịch ORS chuẩn và ORS thẩm thấu gthấp

đây (mEq/L hay mmol/L)

Dung ịch ORS thẩm thấu thấp (mEq/L hay mmol/L)

Hình 4 Lưu đồ hướng ẫn bù nước và đi n giải khi trẻ bị tiêu chảy cấp

8.2 Kháng sinh

8.2.1 Chỉ định kháng sinh

- Phần lớn tiêu chảy cấp kh ng cần ùng kh ng sinh vì do virus gây nên

- Hai trường hợp chỉ định kh ng sinh ngay kh ng chờ kết quả xét nghi m: trường hợp nghi ịch tả và tiêu đàm m u

- Trẻ nhỏ tiêu chảy + co giật (mà kh ng có tiền sử s t làm kinh) thường o Shigella gây ra:

có thể dùng kháng sinh ngay

- C c trường hợp c n lại quyết định kh ng sinh tùy vào xét nghi m (bạch cầu m u / soi phân tìm hồng cầu, bạch cầu) và iễn tiến lâm sàng (hình 2)

8.2.2 Lựa chọn kháng sinh

Kh ng sinh được ùng tùy thuộc tính nhạy cảm c a vi trùng gây b nh (ch yếu là Shigella), có

thể thay đổi theo từng địa phư ng và từng thời điểm Khu vực thành ph Hồ Chí Minh và các

tỉnh phụ cận có Shigella đa kh ng có thể ùng fluoroquinolone (như ciprofloxacin, norfloxacin,

ofloxacin), azithromycin hoặc ceftriaxone (nếu tình trạng lâm sàng cần thu c tiêm) Theo õi đ p ứng với kh ng sinh sau 48 giờ, nếu kh ng cải thi n rõ thì cần xem xét lại chẩn đo n hoặc đổi kháng sinh Th ng thường kh ng sinh được ùng 3-5 ngày tùy theo đ p ứng lâm sàng Trường

hợp b nh o Campylobacter kh ng sinh được ùng 7 ngày (bảng 7) Theo õi đ p ứng lâm sàng

sau 48 giờ, nếu kh ng cải thi n rõ cần xét nghi m lại phân soi ± bạch cầu m u để cập nhật chẩn

đo n hoặc thay đổi kh ng sinh nếu cần

Bảng 7 Liều kh ng sinh ùng trong tiêu chảy (người lớn và trẻ em)

ngày để trị Giardia)

12 mg/kg/8 giờ

7 – 10 ngày ( ùng nửa liều trong 7

ngày để trị Giardia)

8.3 Các thuốc phụ trợ trị tiêu chảy

8.3.1 Kẽm (Zinc)

Kẽm nguyên t 20mg/ngày cho trẻ 6 th ng tuổi trở lên, 10mg/ngày cho trẻ ưới 6 th ng,

u ng trong và sau khi điều trị tiêu chảy (tổng cộng 10-14 ngày) để giảm mức độ nặng, rút ngắn thời gian tiêu chảy và ngừa tiêu chảy trong ba th ng tiếp theo

8.3.2 Men vi sinh

Probiotic (Lactobacillus hoặc Saccharomyces) có thể ùng trong trường hợp tiêu chảy kh ng

đàm m u hoặc tiêu chảy liên quan đến kh ng sinh để rút ngắn thời gian tiêu chảy

Hai loại men vi sinh probiotic: loại vi trùng s ng có thể bị kh ng sinh tiêu i t nếu ùng đồng thời (chế phẩm thư ng mại tên Antibio, Probio, Biolactyl), loại kh ng bị giết bởi kháng sinh

(chế phẩm thư ng mại tên Lacteol (vi sinh chết), Bioflora (vi nấm Saccharomyces boulardii))

8.3.3 Thuốc kháng tiết

Raceca otril có thể ùng trong những trường hợp tiêu chảy o c chế tăng tiết, có thể giúp rút ngắn thời gian tiêu chảy và kh i lượng phân trên trẻ tiêu chảy o rotavirus

C c thu c giảm nhu động ruột (loperami e) và thu c ch ng ói ( omperi one, on ansetron)

có thể ùng cho người lớn, hi n chưa có đ bằng chứng về hi u quả và an toàn để chỉ định ùng cho trẻ em

8.4 Dinh dưỡng

B nh nhân tiêu chảy không phải kiêng ăn vì chức năng tiêu hóa c a ng tiêu hóa vẫn hoạt động bình thường.Trẻ đang bú mẹ: tiếp tục bú mẹ Trẻ bú bình: tiếp tục bú bình như trước đó Trẻ ăn ặm: tiếp tục ăn ặm, bớt thức ăn nhiều mỡ và đường

Trường hợp trẻ bú bình tiêu phân toàn nước vẫn c n tiêu lỏng sau 5 ngày điều trị: có thể khuyến c o đổi sang ùng sữa kh ng lactose (vì khi đó bé có thể bị thiếu hụt tạm thời men