TỔNG QUAN
Cơ sở lý luận
1.1.1 Bệnh Đái tháo đường típ 2 và các phương pháp điều trị
1.1.1.1 Định nghĩa ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hoá có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose huyết mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, mắt, thận, thần kinh [5][26]
Theo thống kê năm 2019 của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), tỷ lệ ĐTĐ trên toàn cầu ở nhóm tuổi 20 - 79 là 9,3%, con số này trong năm
Trong năm 2017, tỷ lệ mắc ĐTĐ là 8,8%, và có đến một nửa số người trưởng thành chưa từng biết về tình trạng bệnh của mình Theo ước tính của Liên Hợp Quốc, số người mắc ĐTĐ trên toàn cầu tăng từ 108 triệu người vào năm 1980 lên 428 triệu người vào năm 2014, chủ yếu do tỷ lệ hiện mắc tăng (28,5%), dân số già hóa và gia tăng (39,7%), cũng như sự tác động phối hợp của hai yếu tố này (31,8%).
Nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ ở người trưởng thành là 5,42%, trong đó 63,6% là chưa được chẩn đoán Tỷ lệ rối loạn chuyển hóa đường huyết (RLDNG) là 7,3%, và rối loạn glucose huyết lúc đói là 1,9% (năm 2003) Một nghiên cứu khác của Phạm Minh Ngọc từ năm 2011-2013 cho thấy tỷ lệ ĐTĐ đạt 6,0%, trong khi tỷ lệ tiền ĐTĐ là 13,5% Các yếu tố như tuổi tác, béo phì, tăng huyết áp và ít vận động trong công việc được xác định có mối liên hệ rõ rệt với sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường type 2 trong cộng đồng Việt Nam.
1.1.1.3 Phân loại bệnh Đái tháo đường ĐTĐ được phân thành 4 loại chính [5]: a) ĐTĐ típ 1: đây là một loại bệnh tự miễn dịch, cụ thể là do các tế bào sản xuất insulin trong tuyến tụy của cơ thể bị phá hủy b) ĐTĐ típ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin) c) ĐTĐ thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó) d) Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô
1.1.1.4 Biến chứng bệnh đái tháo đường típ 2
Biến chứng ĐTĐ thường phát triển dần theo thời gian do bệnh kéo dài và không kiểm soát tốt đường huyết, bao gồm hai loại chính là biến chứng cấp tính và biến chứng mạn tính Trong đó, biến chứng cấp tính đòi hỏi sự chú ý đặc biệt vì xảy ra đột ngột và có thể đe dọa tính mạng nếu không được điều trị kịp thời.
Nhóm biến chứng này có thể xảy ra bất cứ lúc nào khi lượng đường trong máu tăng cao hay hạ thấp quá mức [5]
- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu
- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính
- Hạ đường huyết b Biến chứng mạn tính
Bệnh nhân ĐTĐ lâu năm thường đối mặt với các biến chứng nặng nề do kiểm soát đường huyết kém, ảnh hưởng chủ yếu đến mạch máu nhỏ (vi mạch) và mạch máu lớn, hoặc cả hai Các biến chứng này có thể đe dọa tính mạng theo thời gian, đặc biệt khi không được kiểm soát tốt Thời gian xuất hiện các biến chứng mạn tính của ĐTĐ thường là từ 5 đến 10 năm sau khi bệnh khởi phát Việc duy trì kiểm soát đường huyết tốt đóng vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa hoặc làm chậm quá trình phát triển các biến chứng này.
Sau 5 năm mắc bệnh ĐTĐ, biến chứng thần kinh và tim mạch là những biến chứng xuất hiện sớm nhất Trong khi đó, các biến chứng về mắt như bệnh võng mạc, đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp thường phát triển sau khoảng 7 năm mắc bệnh Bệnh thận do ĐTĐ thường xuất hiện muộn hơn, sau khoảng 12 đến 18 năm, đòi hỏi người bệnh cần chú ý kiểm soát đường huyết để phòng ngừa các biến chứng nghiêm trọng.
Theo Bộ Y tế, mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 như sau:
Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai
Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L) Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ < 180 mg/dL (10,0 mmol/L)
Tâm thu < 140 mmHg, Tâm trương < 90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp < 130/80 mmHg
LDL cholesterol < 100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch
Để giảm nguy cơ bệnh tim mạch vữa xơ, người có yếu tố nguy cơ cao hoặc đã mắc bệnh nên duy trì LDL cholesterol dưới 70 mg/dL, thậm chí có thể thấp hơn 50 mg/dL Triglycerides cần duy trì dưới 150 mg/dL để bảo vệ sức khỏe tim mạch Ngoài ra, mức HDL cholesterol phù hợp là trên 40 mg/dL ở nam giới và trên 50 mg/dL ở nữ giới, giúp nâng cao khả năng chống lại bệnh tim.
Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau:
- Mục tiêu có thể thấp hơn (HbAlc 0,05) Trong cả hai nhóm, số lượt điều trị ngoại trú phổ biến nhất là 10 lần, chiếm tỷ lệ 43,4% ở nhóm nam và 29,7% ở nhóm nữ, cho thấy mức độ điều trị tương đối giống nhau giữa hai giới.
Chi phí trực tiếp trung bình năm cho 1 bệnh nhân
Trong năm 2022, tổng chi phí trực tiếp điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 của 110 bệnh nhân nghiên cứu đạt 634.695.412 đồng, trung bình mỗi bệnh nhân tiêu tốn khoảng 5.769.958 đồng Điều này cho thấy chi phí điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 khá đáng kể, phản ánh tác động về tài chính đối với hệ thống y tế và bệnh nhân Nghiên cứu này cung cấp số liệu cụ thể về chi phí điều trị, góp phần nâng cao nhận thức về ngân sách cần thiết để quản lý và điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 hiệu quả.
Bảng 3.7 Chi phí trực tiếp trung bình cho 1 bệnh nhân năm 2022
TT Nội dung Chi phí
Trung bình mỗi bệnh nhân (VNĐ)
1 Chi phí trực tiếp cho y tế 596.070.412 5.418.821 93,9
2 Chi phí trực tiếp ngoài y tế 38.625.000 351.136 6,1
Trong cơ cấu chi phí, chi phí trực tiếp cho y tế chiếm tỷ trọng lớn nhất, trung bình mỗi bệnh nhân tiêu tốn 5.418.821 đồng, chiếm đến 93,9% tổng chi phí Trong khi đó, chi phí trực tiếp ngoài y tế chỉ khoảng 351.136 đồng mỗi bệnh nhân, phản ánh gánh nặng lớn từ các chi phí liên quan đến y tế trong tổng cơ cấu chi tiêu Tổng chi phí trực tiếp đạt 634.695.412 đồng, cho thấy mức độ ưu tiên cao dành cho các khoản chi phí liên quan đến dịch vụ y tế.
Chi phí trực tiếp trung bình một lượt khám bệnh
Bảng 3.8 Chi phí trực tiếp trung bình cho 1 lượt khám năm 2022
TT Nội dung Chi phí
Trung bình mỗi lượt khám (VNĐ)
1 Chi phí trực tiếp cho y tế 596.070.412 637.508 93,9
2 Chi phí trực tiếp ngoài y tế 38.625.000 41.310 6,1
Tổng chi phí trực tiếp 634.695.412 678.818 100
Nghiên cứu ghi nhận 935 lượt khám của 110 bệnh nhân trong năm 2022
Mỗi lượt khám tốn chi phí trực tiếp là 678.818 đồng; trong đó có 637.508 đồng là chi phí cho y tế và 41.310 đồng ngoài y tế.
Cơ cấu chi phí trực tiếp cho y tế điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 ngoại trú
Chi phí trực tiếp cho điều trị bệnh Đái tháo đường típ 2 ngoại trú bao gồm các khoản chi phí khám bệnh, xét nghiệm, cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và thuốc điều trị Phần lớn chi phí này được Bảo hiểm y tế chi trả, giúp giảm gánh nặng tài chính cho bệnh nhân, trong khi phần còn lại phải tự túc chi trả.
Trong cơ cấu tổng chi phí trực tiếp cho y tế điều trị bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ngoại trú, chi phí mua thuốc BHYT chiếm tỷ trọng cao nhất, chiếm 44,5% tương đương 265.459.212 đồng, trở thành gánh nặng kinh tế lớn nhất đối với bệnh nhân và gia đình Chi phí thuốc và thực phẩm chức năng ngoài BHYT đứng thứ hai về tỷ trọng trong tổng chi phí, chiếm 28,8% tương đương 171.500.000 đồng Chi phí xét nghiệm chiếm tỷ lệ 19,0%, trong khi chi phí khám bệnh và chẩn đoán hình ảnh, thử nghiệm ngoài BHYT thấp nhất, lần lượt là 4,3% và 3,4%.
Bảng 3.9 Cơ cấu các chi phí trực tiếp cho y tế điều trị bệnh ĐTĐ típ 2 ngoại trú trong năm 2022
STT Nội dung BHYT chi trả (VNĐ)
Bệnh nhân chi trả (VNĐ)
STT Nội dung BHYT chi trả (VNĐ)
Bệnh nhân chi trả (VNĐ)
Hình 3.2 Cơ cấu các chi phí trực tiếp cho y tế điều trị bệnh ĐTĐ típ 2 ngoại trú trong năm 2022 (theo nguồn chi trả)
Trong các chi phí trực tiếp liên quan đến y tế, quỹ BHYT thanh toán 376.120.430 đồng (63,1%) gấp gần 1,7 lần chi phí bệnh nhân tự túc chi trả 219.949.982 đồng (36,9%)
Bảng 3.10 Cơ cấu chi phí thuốc được cấp phát theo phạm vi thanh toán của BHYT theo nhóm thuốc
STT Nhóm thuốc Chi phí
1 Thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 149.453.500 56,3
4 Thuốc dự phòng huyết khối 5.840.102 2,2
5 Các thuốc điều trị bệnh khác 4.247.260 1,6
Trong tổng chi phí thuốc BHYT, thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất với 56,3%, phản ánh mức độ phổ biến của bệnh này trong quần thể được bảo hiểm Các thuốc điều trị bệnh mắc kèm như THA và rối loạn lipid máu cũng chiếm tỷ lệ đáng kể, lần lượt là 30,8% và 9,1%, cho thấy sự đa dạng trong quản lý các bệnh lý liên quan Thuốc dự phòng huyết khối có mức sử dụng khá cao, nhưng do giá thành thấp nên chi phí cho nhóm này chỉ chiếm 2,2%, trong khi các nhóm thuốc khác chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ (1,6%), thể hiện sự ưu tiên trong phân bổ nguồn lực điều trị bảo hiểm y tế.
Bảng 3.11 Cơ cấu chi phí thuốc hạ đường huyết được cấp cho bệnh nhân ngoại trú BHYT
STT Nhóm thuốc Chi phí
5 Ức chế men Alpha-Glucosidase 13.301.360 8,9
Trong 4 nhóm thuốc hạ đường huyết được đưa vào danh mục thuốc cấp phát cho bệnh nhân ngoại trú có BHYT tại trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh, có 1 nhóm thuốc tiêm là insulin Các nhóm thuốc đường uống có chi phí gấp hơn 10 lần đường tiêm, trong đó thuốc viên phối hợp biguanid + sulfonylurea (metformin + glibenclamid) được sử dụng nhiều hơn loại thuốc đơn thành phần Ngoài ra có thể nhận thấy biguanid (metformin) cũng là thuốc đơn thành phần có chi phí cao nhất (23,2%)
Cơ cấu chi phí trực tiếp ngoài y tế điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 ngoại trú
Chi phí trực tiếp ngoài y tế điều trị bệnh ĐTĐ típ 2 trung bình khoảng 38.625.000 đồng, bao gồm các khoản chi phí đi lại và ăn uống của bệnh nhân cùng người đi cùng Trong đó, chi phí đi lại năm 2022 của bệnh nhân đạt tổng cộng 16.040.000 đồng, chiếm 41,5% tổng chi phí ngoài y tế, phần lớn do sử dụng phương tiện cá nhân như xe máy, xe đạp hoặc các dịch vụ taxi, xe ôm Chi phí ăn uống cũng chiếm tỷ lệ lớn, đạt 47,5% với tổng cộng 18.340.000 đồng, trung bình mỗi lần khám bệnh tiêu tốn khoảng 166.727 đồng cho tiền ăn.
Bảng 3.12 Cơ cấu các chi phí trực tiếp ngoài y tế điều trị bệnh ĐTĐ típ 2 ngoại trú trong năm 2022
STT Nội dung Chi phí
Trung bình mỗi bệnh nhân (VNĐ)
1 Chi phí đi lại của bệnh nhân 16.040.000 145.818 41,5
2 Chi phí ăn uống của bệnh nhân 18.340.000 166.727 47,5
3 Chi phí người đi cùng bệnh nhân 4.245.000 38.590 11,0
Phân tích một số yếu tố liên quan đến chi phí điều trị của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh năm 2022
3.2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến chi phí trực tiếp điều trị bệnh ĐTĐ típ 2 của bệnh nhân ngoại trú tại Trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh năm 2022
3.2.1 Chi phí y tế trực tiếp cho điều trị ngoại trú của các nhóm bệnh nhân
Bảng 3.13 Chi phí y tế trực tiếp cho điều trị ngoại trú của các nhóm bệnh nhân Đặc điểm Nhóm Trung bình
- Chi phí trực tiếp cho y tế của nhóm nam là 5.595.733 đồng cao hơn so với nhóm nữ đạt 5.064.717 đồng nhưng khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Chi phí trực tiếp cho y tế trung bình tăng dần theo tuổi, trong đó nhóm tuổi 40-49 và 50-59 có mức chi phí lần lượt là 4.023.564 đồng và 4.556.575 đồng Nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi có mức chi phí cao nhất, lên đến 6.248.482 đồng Tuy nhiên, sự khác biệt giữa các nhóm tuổi không mang ý nghĩa thống kê với p > 0,05, cho thấy chi phí y tế không khác biệt đáng kể theo tuổi.
Chi phí trực tiếp cho y tế tăng rõ rệt theo số năm mắc bệnh, trong đó nhóm 0-5 năm có mức chi thấp nhất là 3.987.209 đồng, còn nhóm 15-20 năm ghi nhận mức cao nhất là 7.174.993 đồng Các nhóm tuổi mắc bệnh khác như 5-10 năm và 10-15 năm lần lượt có chi phí là 5.196.429 đồng và 5.951.555 đồng, cho thấy sự gia tăng đáng kể theo thời gian Sự khác biệt về chi phí giữa các nhóm mắc bệnh đã được xác nhận là có ý nghĩa thống kê với p 0,05 Mức chi phí thấp nhất ghi nhận ở nhóm bệnh nhân từ 50-59 tuổi, đạt 308.347 đồng, trong khi đó, nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi có chi phí cao nhất là 470.250 đồng.
Chi phí trực tiếp ngoài y tế tăng dần theo số năm mắc bệnh, với nhóm 0-5 năm có mức thấp nhất là 283.166 đồng, trong khi nhóm 15-20 năm chi phí cao nhất đạt 551.600 đồng Sự ảnh hưởng của thời gian mắc bệnh đến chi phí trực tiếp ngoài y tế thể hiện rõ qua phân tích thống kê với giá trị p < 0,05, cho thấy mối liên hệ có ý nghĩa giữa thời gian mắc bệnh và mức chi phí phát sinh.
Chi phí trực tiếp ngoài y tế không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm bệnh mắc kèm (p>0,05) Cụ thể, nhóm không mắc bệnh kèm có chi phí trung bình là 269.421 đồng, nhóm mắc THA là 279.520 đồng, nhóm mắc RLLM là 352.215 đồng, và nhóm mắc cả hai bệnh cùng lúc có chi phí cao nhất đạt 381.200 đồng.
Biến chứng gặp phải trong quá trình điều trị có tác động rõ rệt đến chi phí trực tiếp ngoài y tế, với mức độ ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Cụ thể, nhóm bệnh nhân mắc biến chứng ghi nhận chi phí trung bình là 405.039 đồng, cao hơn đáng kể so với nhóm không gặp biến chứng với chi phí trung bình chỉ 303.627 đồng, cho thấy rằng biến chứng góp phần làm tăng gánh nặng tài chính ngoài y tế cho người bệnh.
Không có sự khác biệt đáng kể trong phương pháp điều trị ảnh hưởng đến chi phí trực tiếp ngoài y tế, với giá trị p > 0,05 Chi phí không sử dụng insulin là 351.521 đồng, gần như tương đương với chi phí có sử dụng insulin là 346.166 đồng, cho thấy mức độ ảnh hưởng của việc sử dụng insulin đến chi phí nằm trong khoảng chênh lệch nhỏ, không đủ để tạo ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
- Kết luận: Yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa đến chi phí trực tiếp ngoài y tế bao gồm giới tính, số năm mắc bệnh, biến chứng
3.2.3 Mô hình hồi quy tuyến tính phân tích một số yếu tố liên quan đến chi phí y tế trực tiếp cho bệnh đái tháo đường típ 2 ngoại trú
Bảng 3.15 Mô hình hồi quy phân tích các yếu tố liên quan đến tổng chi phí điều trị ĐTĐ típ 2 ngoại trú
Tổng chi phí điều trị ĐTĐ típ 2 ngoại trú
Thời gian mắc bệnh 133.053 0,129
