Nghiên cứu ứng dụng điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại bằng phẫu thuật laser CO2. laser Nd-YAG kết hợp tiêm triamcinolone acetonide tại chỗ

Nghiên cứu ứng dụng điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại bằng phẫu thuật laser CO2. laser Nd-YAG kết hợp tiêm triamcinolone acetonide tại chỗ

Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o bé quèc phßng ViÖn nghiªn cøu khoa häc y d−îc l©m sμng 108

Công trình được hoàn thành tại: Viện nghiên cứu khoa học Y -

Dược lâm sàng 108

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Nguyễn Bắc Hùng PGS TS Đỗ Duy Tính

Trung tâm laser - Viện công nghệ Quốc gia

Luận án được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp nhà nước

Vào hồi: 8 giờ 30 ngày 18 tháng 12 năm 2006

Có thể tìm hiểu luận án tại:

Thư viện Quốc gia

Thư viện BVTƯQĐ 108

Thư viện HVQY

Những công trình nghiên cứu có liên quan

đ∙ được công bố

1 “Nhận xét bước đầu về hiệu quả của phương pháp phẫu thuật laser CO2kết hợp tiêm steroid trong và sau phẫu thuật để điều trị sẹo lồi, sẹo quá phát”

Tạp chí Y học thực hành, Số 8(370) 1999, tr 45-48

Đỗ Thiện Dân

2 “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh mô bệnh học và phương pháp

điều trị bệnh sẹo lồi, sẹo phì đại bằng laser CO 2 kết hợp tiêm steroid tại chỗ”

Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Hà Nội 2004

Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Nguyễn Bắc Hùng

Thư ký: ThS Đỗ Thiện Dân

Cán bộ tham gia: Đỗ Duy Tính, Nguyễn Thế Hùng, Phạm Hữu Nghị, Trịnh Bình

7 “Phẫu thuật các bệnh lý da bằng laser CO2”

Tạp chí Phẫu thuật tạo hình, số 1, 1994, tr 27-29

Phạm Hữu Nghị, Nguyễn Thế Hùng, Đỗ Thiện Dân

8 “Nghiên cứu ứng dụng laser CO 2 trong điều trị các khối u phần mềm vùng mặt cổ”

Đề tài nghiên cứu khoa học cấp bộ, Hà Nội 1999

Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Đỗ Duy Tính

Thư ký: Phạm Hữu Nghị

Cán bộ tham gia: Nguyễn Bắc Hùng, Nguyễn Thế Hùng, Đỗ Thiện Dân

đặt vấn đề

1 Lý do lựa chọn đề tài

Sẹo lồi tuy là bệnh lý lành tính của da, song do đặc tính phát triển liên tục cùng các triệu chứng tại chỗ như đau nhức, ngứa, đã gây ảnh hưởng lớn đến tâm lý, sức khoẻ và thẩm mỹ của người bệnh

Cơ chế bệnh sinh của sẹo lồi vẫn chưa được hiểu biết hoàn toàn; vấn đề điều trị,

dự phòng còn gặp rất nhiều khó khăn: hiệu quả điều trị thấp với nhiều phiền toái cho người bệnh, tỷ lệ sẹo tái phát cao, thời gian tái phát ngắn

Chưa có nghiên cứu cơ bản nào về sẹo lồi ở Việt Nam Các biện pháp điều trị còn nghèo nàn, chưa thống nhất, hiệu quả chưa cao, tỷ lệ sẹo tái phát lớn

Việc nghiên cứu ứng dụng các loại laser trong điều trị sẹo lồi đã và đang được nhiều tác giả trên thế giới quan tâm Xu hướng hiện nay điều trị sẹo lồi bằng các biện pháp kết hợp nhằm tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng không mong muốn và giảm tình trạng sẹo tái phát

2 Mục tiêu nghiên cứu của đề tài

-Tìm hiểu các đặc điểm bệnh lý của sẹo lồi ở người Việt

-Xác định phác đồ điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại bằng phẫu thuật laser CO 2 , laser Nd-YAG kết hợp tiêm triamcinoline acetonide tại chỗ và so sánh, đánh giá hiệu quả

điều trị của hai phương pháp này

3 ý nghĩa thực tiễn, ý nghĩa khoa học của đề tài

Đây là một trong những nghiên cứu cơ bản về sẹo lồi ở nước ta, có ý nghĩa mở

đường cho các nghiên cứu tiếp theo về bệnh lý sẹo lồi ở người Việt Nam

Kết quả nghiên cứu được giới thiệu rộng rãi, góp phần giải quyết những khó khăn trong điều trị, dự phòng sẹo lồi tại tất cả các cơ sở y tế trong cả nước

4 Đóng góp mới của đề tài

Nghiên cứu đã có kết luận về đặc điểm lâm sàng, cấu trúc mô, sinh hoá mô của sẹo lồi trên bệnh nhân là người Việt Nam

Đã ứng dụng thành công và xây dựng được một phác đồ điều trị sẹo lồi ổn định,

có hiệu quả

5 Bố cục của luận án

Ngoài phần đặt vấn đề, kết luận và kiến nghị, luận án có 4 chương bao gồm: chương 1: Tổng quan (43 trang); chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (23 trang); chương 3: Kết quả nghiên cứu (36 trang) và chương 4: Bàn luận (45 trang)

Luận án có 39 bảng, 5 biểu đồ, 2 hình vẽ và 27 ảnh và cặp ảnh minh họa

Tài liệu tham khảo gồm 20 tài liệu tiếng Việt, 137 tài liệu tiếng Anh

Chương 1 Tổng quan

1.1 Sự tổng hợp và thoái biến của collagen và các yếu tố ảnh hưởng

1.1.1 Cấu trúc và sự phân bố của collagen

Collagen là nền tảng cơ bản trong cấu trúc của mọi tổ chức, là một dạng protein đặc biệt, trong thành phần có hai loại acid amin mà bình thường trong các protein khác không có là proline và lysine Collagen chiếm 1/3 tổng lượng protein có trong cơ thể Trên 90% collagen nằm trong tổ chức xương và da

1.1.2 Sự tổng hợp của collagen

Collagen được tổng hợp chủ yếu từ các nguyên bào sợi, tại hệ thống lưới nội mô Các procollagen ban đầu ở dạng hoà tan, ra ngoại bào nhờ tác động của các chất căn bản, tạo thành các tơ collagen và nhiều tơ collagen tập hợp thành các sợi collagen

Có rất nhiều yếu tố tác động tới quá trình trổng hợp collagen, những rối loạn làm tăng hoặc giảm tổng hợp collagen, đều có thể ảnh hưởng xấu tới qua trình liền sẹo của vết thương

1.1.3 Sự thoái biến của collagen

Trong cơ thể, tổng hợp và phân huỷ collagen, là một quá trình cân bằng động Bên cạnh việc tổng hợp collagen, các nguyên bào sợi và tổ chức bào còn tổng hợp ra enzyme collagenase để phân huỷ collagen Cũng như collagen, enzyme collagenase chịu sự tác động, điều chỉnh bởi rất nhiều yếu tố cả nội sinh và ngoại sinh Chúng ta

có thể chủ động can thiệp vào quá trình trên để đạt được mục đích điều trị: tăng nhanh quá trình liền sẹo trong các tổn thương chậm liền sẹo, hoặc làm chậm quá trình liền sẹo trong điều trị các tổn thương sẹo bệnh lý như trong các trường hợp sẹo lồi, sẹo phì

đại

1.2 Bệnh học sẹo lồi, sẹo phì đại

Jean Louis Alibert (1768-1837) năm 1806 đã lần đầu tiên mô tả về một bệnh

lý của da có sự phát triển giống như bệnh ung thư, ông gọi tên là Cancroides Đến năm 1816, tác giả đổi tên thành Chéloide để chỉ những tổn thương ở da, có xu hướng phát triển rộng ra, gây co kéo và phát triển liên tục, lấn vào tổ chức lành như những càng cua Đến 1825, bệnh được gọi theo tiếng Anh là Keloid và tên này được dùng cho đến ngày nay

Sẹo lồi là một khối sẹo lành tính, phát triển nhô cao khỏi bề mặt da, xâm lấn vào da lành xung quanh, có màu đỏ sẫm, cứng chắc, sẹo gây ra các triệu chứng ngứa

và đau tại chỗ Sẹo lồi luôn tồn tại và phát triển, tuy nhiên không có bằng chứng cho thấy có khả năng ung thư hoá từ khối sẹo lồi Thực tế lâm sàng còn gặp nhiều khó khăn trong việc chẩn đoán đâu là sẹo lồi, đâu là sẹo phì đại thực sự, vì sẹo phì đại cũng là một khối sẹo lành tính, có màu hồng - đỏ, nổi cao, cứng chắc ở giai đoạn đầu

- giai đoạn phát triển, sẹo cũng gây căng kéo, cùng với các triệu chứng ngứa và đau tại chỗ

Mặc dù cơ chế bệnh sinh của sẹo lồi, sẹo phì đại vẫn còn nhiều vấn đề chưa sáng tỏ hoàn toàn, tuy nhiên các đặc điểm lâm sàng của hai loại sẹo bệnh lý này lại

được biết đến một cách tương đối rõ ràng

+Đặc điểm lâm sàng của sẹo lồi:

-Thường gặp ở người trẻ từ 10-30 tuổi, nữ có thể gặp nhiều hơn nam

-Có một số vùng da nhất định trên cơ thể rất dễ bị sẹo lồi: vùng trước xương

ức, vùng lưng trên, vùng gáy

-Hình dạng của sẹo rất khác nhau, từ có chân, sù sì nhiều múi cho đến mềm mại với bề mặt nhẵn, ranh giới đều đặn

-Xâm lấn vào da lành xung quanh; hiếm khi có xâm nhập xuống tổ chức dưới

da Có thể nhô cao khỏi bề mặt da xung quanh từ vài mm đến 2-3cm

-Mật độ có thể cứng chắc và đàn hồi hoặc cứng như đá

-Ngứa và đau là những dấu hiệu rất thường gặp

-Có thể gây co kéo và hạn chế vận dộng của vùng cơ thể bị bệnh

-Sẹo có thể liên tục phát triển, tăng kích thước trong một thời gian dài

+Đặc điểm lâm sàng của sẹo phì đại:

-Không có sự khác biệt về tuổi, giới chủng tộc

-Thường phát triển từ các tổn thương bỏng độ 2,3

-Có thể xuất hiện ở bất kỳ vùng da nào của cơ thể, tuy nhiên hay gặp ở các chi thể và khu vực thân người Các vết thương chạy qua các khớp, các nếp gấp của da, dễ

bị hình thành sẹo hơn

-Có sự tương quan giữa kích thước của sẹo với kích thước của tổn thương ban

đầu Sẹo chỉ phát triển trong ranh giới của vết thương gốc

-Có thể tự thoái lui trong vòng 12-18tháng

-Có đáp ứng tốt với biện pháp phẫu thuật thẩm mỹ sửa sẹo

1.3 Điều trị và dự phòng sẹo lồi, sẹo phì đại

Việc kiểm soát, ngăn chặn sự hình thành và phát triển sẹo lồi, sẹo phì đại, cho tới nay vẫn còn rất hạn chế Có rất nhiều biện pháp điều trị đã được đề cập, nhìn chung hiệu quả điều trị của các biện pháp còn thấp, tỷ lệ sẹo tái phát cao, gây nhiều khó khăn, phiền toái cho người bệnh

Các biện pháp dự phòng sẹo lồi, sẹo phì đại:

Dự phòng là nguyên tắc đầu tiên trong điều trị sẹo lồi Các biện pháp dự phòng cơ bản bao gồm:

-Tránh các phẫu thuật mang tính thẩm mỹ không cần thiết trên các bệnh nhân

có cơ địa hình thành sẹo lồi

-Khi tiến hành khâu đóng vết thương, cần giảm tối đa sức căng

-Không được tạo các đường rạch da đi ngang qua bề mặt các khớp

-Tránh các đường rạch da ngang qua giữa ngực và cần đảm bảo chắc chắn các

đường rạch, luôn đi theo các nếp da (nếu có thể)

Các biện pháp điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại:

1.3.1 Biện pháp dùng thuốc

1.3.1.1 Phương pháp dùng corticosteroid

Baker và Whitaker lần đầu tiên vào năm 1950, đã đề xuất việc dùng corticosteroid tại chỗ để điều trị sẹo lồi và đến nay vẫn được coi là một trong những thuốc chủ yếu điều trị sẹo lồi

1.3.1.2 Các phương pháp dùng thuốc khác

-Thuốc kháng histamine:

Cohen (1972) cho rằng, histamine có vai trò trong việc làm tăng tổng hợp collagen, kích thích tăng sinh các nguyên bào sợi và trong một số trường hợp thấy, các thuốc kháng histamine có thể làm lui sẹo

-Colchicine: Theo Diegelmann và Peterkobski (1972), Ehrlich và cộng sự

(1977), colchicine có thể gây ra sự ì trệ của hệ thống vi ống trong các nguyên bào sợi sản xuất ra collagen, làm cho tế bào không thể tiết ra được collagen

-Các thuốc chống ung thư: Các thuốc chống ung thư methotrexate,

5-fluorouracil (5-FU), tamoxifen, bleomycin…được cho là có khả năng gây ức chế tổng hợp α2-macroglobulin, qua đó làm tăng hoạt tính của enzyme collagenase, tăng phân huỷ collagen

-Interferon: Các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng đều đã khẳng định vai

trò và hiệu quả của interferon trong điều trị sẹo bệnh lý và đặc biệt là sẹo lồi Các

nghiên cứu in-vitro đã chứng minh, interferon α, β, γ đều làm giảm tổng hợp collagen týp I, III và VI giai đoạn nội bào, thông qua mRNA

-Một số thuốc và hoá chất khác cũng đã được nghiên cứu, ứng dụng trong

điều trị sẹo bệnh lý: Oxyt kẽm, Vitamin E, Heparin, …

1.3.2 Biện pháp không dùng thuốc

1.3.2.1 Phương pháp cơ học

Có rất nhiều biện pháp cơ học đã được đề xuất và hiện vẫn còn đang được ứng dụng trong điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại Về cơ chế của các biện pháp đè ép cơ học: Larson (1976), Burke (1978) đã giả thiết, đè ép cơ học có thể làm tăng hoạt tính của các enzyme collagenase tổ chức, nhờ đó làm ngăn cản sự lắng đọng quá mức của collagen Mặt khác, đè ép có thể đóng vai trò tái định hướng các bó sợi collagen và nhờ việc làm giảm máu đến vết thương và vùng sẹo, cũng có thể gây ra sự trì hoãn quá trình hồi phục vết thương

1.3.2.2 Phương pháp xạ trị

DeBeurrman và Gougerot (1906), lần đầu tiên đề cập đến phương pháp điều trị sẹo lồi bằng X-ray Sau đó, phương pháp này đã được nhiều tác giả nghiên cứu, ứng dụng Nhìn chung, các tác giả đều cho rằng việc sử dụng xạ trị để điều trị sẹo lồi, là phương pháp vẫn còn tranh cãi Mặc dù rất nhiều nghiên cứu cũng đã khẳng định hiệu quả điều trị, khả năng giảm tỷ lệ sẹo tái phát sau điều trị của phương pháp này, tuy nhiên tính an toàn của xạ trị rõ ràng vẫn còn là câu hỏi lớn cần được đặt ra

1.3.2.3 Phương pháp phẫu thuật

Phẫu thuật sẹo lần đầu tiên được mô tả bởi Druit (1844) và đến năm 1903

được DaCosta hoàn thiện thành một phương pháp điều trị Kết hợp cùng các biện pháp trị liệu khác, cho đến nay phẫu thuật vẫn được xem là chỉ định không thể thiếu, đặc biệt với các sẹo có kích thước lớn

1.3.2.4 Các phương pháp khác

Rất nhiều các biện pháp khác nhau đã được nghiên cứu, thử nghiệm và ứng dụng trong điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại Có những biện pháp chỉ dừng lại ở việc thử nghiệm, song cũng có những biện pháp cho thấy có nhiều hứa hẹn ứng dụng, mang lại kết quả cao như phương pháp phẫu thuật lạnh, sử dụng TGF ngoại sinh…

1.3.3 Những nghiên cứu, ứng dụng laser trong điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại Laser Nd-YAG: là loại laser năng lượng cao, có bước sóng 1064nm, được

ứng dụng điều trị rộng rãi trong nhiều chuyên khoa Những nghiên cứu in-vitro và trên lâm sàng, cũng đã cho thấy laser Nd-YAG có tác dụng ức chế và làm giảm quá trình tổng hợp collagen- chứng minh cho hiệu quả của loại laser này trong điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại

Laser argon: thuộc loại laser năng lượng cao, có bước sóng 488 và 514 nm,

là loại laser được ứng dụng rộng rãi trong chuyên khoa Mắt Henning (1986), Henderson (1992) cũng đã có thông báo về những nghiên cứu ứng dụng loại laser này trong điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại

Laser CO 2 : là loại laser phẫu thuật thông dụng nhất hiện nay, có bước sóng

10600nm Với bước sóng này, năng lượng của laser CO2 được hấp thụ đến 98% bởi nước trong và ngoài tế bào Chính vì vậy, laser CO2 là một trong những loại laser có tác dụng bốc bay bề mặt hiệu quả nhất Tuy được sử dụng trong điều trị sẹo với mục

đích chính như là con dao mổ nhờ khả năng cắt, đốt để loại bỏ khối sẹo, song với

những ưu điểm hơn hẳn của phẫu thuật bằng laser CO2 so với phẫu thuật kinh điển, việc ứng dụng các biện pháp điều trị kết hợp giữa phẫu thuật laser CO2 với các biện pháp khác, cũng đã mang lại những kết quả rất khả quan

1.3.4 Tình hình nghiên cứu điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại tại Việt Nam

Trong nhiều năm qua, tại Việt Nam hầu như chưa có bất kỳ nghiên cứu nào về sẹo lồi, cũng như các phương pháp điều trị loại bệnh lý này Năm 2000, chúng tôi đã phối hợp với Bộ Môn - Khoa Phẫu thuật tạo hình và Bộ môn Mô học - Phôi thai học

ĐH Y Hà Nội, đã có những nghiên cứu bước đầu nhằm phân biệt về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh mô bệnh học giữa sẹo lồi với sẹo phì đại và cũng đã thông báo kết quả

điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại bằng phẫu thuật laser CO2 kết hợp tiêm triamcinolone acetonide, hiệu quả điều trị cho thấy là rất đáng khích lệ

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu lâm sàng trên bệnh nhân

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (BN): Tất cả các BN bị sẹo lồi, sẹo phì đại ở

bất kỳ vị trí nào của cơ thể, có thời gian bị bệnh ít nhất là 12 tháng

Tiêu chuẩn loại trừ:

-Loại trừ các trường hợp sẹo ở trẻ nhỏ dưới 14 tuổi, sẹo nghi ngờ phát triển ác tính Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi cũng chưa lựa chọn những trường hợp sẹo bỏng có diện tích bề mặt >150 cm2

-Loại trừ các trường hợp bị bệnh lý có chống chỉ định dùng corticosteroid như: bệnh nhân có tiền sử hoặc đang có bệnh lý dạ dày - tá tràng, nhiễm lao, nấm, bệnh lý suy giảm miễn dịch, có thai hoặc đang cho con bú

Tổng số BN nghiên cứu: Đã tiến hành thăm khám, nghiên cứu đặc điểm lâm

sàng và tiến hành điều trị cho tổng số 238 bệnh nhân bị sẹo lồi, sẹo phì đại trên cơ thể, tại BVTƯQĐ108 trong khoảng thời gian từ 1999 đến 2006, với các đặc điểm như sau:

-Có 46 nam (19,3%) và 192 nữ (80,7%)

-Độ tuổi từ 14 tuổi đến 63 tuổi Tuổi trung bình là 27,3

-Có thời gian bị bệnh từ 12 tháng đến 25 năm

-Có 222 bệnh nhân sẹo lồi (93,3%) và 16 bệnh nhân sẹo phì đại (6,7%)

2.1.2 Nghiên cứu cấu trúc mô và hàm lượng hydroxyproline của sẹo bình thường

-Những mảnh tổ chức được lấy từ những sẹo hoàn toàn bình thường trên lâm sàng tại thời điểm lấy mẫu, với các tiêu chuẩn:

+Sẹo phẳng, mềm mại, có màu sắc tương đồng với vùng da xung quanh

+Sẹo không có biểu hiện phát triển theo hướng bệnh lý

+Sẹo hoàn toàn không có bất kỳ triệu chứng cơ năng nào ở tại chỗ

+Sẹo được cắt bỏ chỉ vì mục đích thẩm mỹ

-Các mẫu sẹo được lấy trên người tình nguyện hoặc lấy từ những mảnh sẹo cắt

bỏ tại phòng mổ, khoa phẫu thuật tạo hình BVTƯQĐ108

-Tổng số lượng mẫu nghiên cứu: 4 mẫu, trên 4 người cho mẫu khác nhau

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu có đối chứng trên lâm sàng

2.4 Nghiên cứu đã được tiến hành qua các nội dung như sau

2.4.1 Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý, các yếu tố liên quan của sẹo

+Khai thác bệnh sử, nguyên nhân, bệnh lý toàn thân tại thời điểm bị sẹo

+Khai thác các triệu chứng cơ năng tại chỗ, sự ảnh hưởng đến toàn thân

+Thăm khám xác định vị trí, số lượng, tính chất bề mặt, mật độ của sẹo Ghi nhận về hình dáng, màu sắc của sẹo Màu sắc của sẹo được đánh giá một cách tương

đối, thông qua so sánh với bảng màu chuẩn và được phân loại thành 4 màu sắc chính: màu hồng, màu nâu, màu nâu sẫm và màu đỏ

+Thu thập hình ảnh, đo đạc lấy các số liệu về khối sẹo trước điều trị:

-Chụp ảnh sẹo trước điều trị

-Đo diện tích sẹo bằng thước đo tự tạo trên giấy bóng kính, có chia ô sẵn (1cm2/ô) Diện tích sẹo của một bệnh nhân là tổng số đo diện tích của tất cả các sẹo

có trên cơ thể

-Đo độ cao của sẹo, đo phần sẹo nổi cao trên bề mặt da lành bằng compa đo độ cao (caliper)

2.4.2 Nghiên cứu cấu trúc mô của một số loại sẹo khác nhau

Nghiên cứu trên sẹo bình thường, sẹo lồi chưa điều trị, sẹo sau thực hiện các kỹ thuật laser khác nhau và sẹo lồi đã điều trị ổn định về:

-Nhận xét về hình thái cấu trúc các tầng mô

-Định lượng một số cấu trúc: tỷ lệ % diện tích mạch, tổng số mặt cắt mạch máu, số lượng nguyên bào sợi, độ dày tầng biểu bì, độ dày lớp sừng

Nghiên cứu mô được thực hiện tại Bộ môn Mô-Phôi ĐH Y Ha Nội

2.4.3 Nghiên cứu hoá sinh mô sẹo

Thông qua định lượng hydroxyproline trong mô trung bì sẹo, đánh giá hàm lượng collagen của các loại sẹo ở các thời điểm khác nhau trong quá trình điều trị

Định lượng hydroxyproline theo phương pháp Stegemann, tại Khoa Sinh hoá Viện 69

2.4.4 Nghiên cứu trên lâm sàng các phương pháp điều trị

Bệnh nhân được chia vào các nhóm điều trị mà không quan tâm đến vị trí, kích thước, số lượng, loại sẹo hay bất kỳ yếu tố nào khác có liên quan Tất cả các bệnh

nhân được chia thành 2 nhóm nghiên cứu, theo 2 phương pháp điều trị cụ thể như

sau:

Nhóm 1: Phẫu thuật bằng laser CO 2 kết hợp tiêm triamcinolone acetonide (TA) tại chỗ (≤60mg/lần) ngay sau phẫu thuật và tiêm nhắc lại định kỳ 4 tuần/lần Nhóm này có tổng số 168 bệnh nhân

Nhóm 2: Phẫu thuật bằng laser Nd-YAG theo kỹ thuật đục lỗ bề mặt sẹo,

kết hợp tiêm TA tại chỗ (≤60mg/lần), ngay sau phẫu thuật và tiêm nhắc lại định

kỳ 4 tuần/lần Có tổng số 70 bệnh nhân được điều trị theo phương pháp này

Nhóm phụ: để làm đối chứng với các phác đồ chính, nghiên cứu cũng đã tiến hành trên một nhóm gồm 8 bệnh nhân (không nằm trong số 238 BN của các nhóm chính) Phẫu thuật cắt sẹo bằng laser CO2, chưa tiêm triamcinolone acetonide ngay sau cắt

* Xác định kỹ thuật điều trị laser:

Với laser CO 2 : tiến hành theo 2 kỹ thuật (dựa theo Henderson 1992), sử dụng

laser CO2 với mật độ công suất (MĐCS) cao từ 2504-3205w/cm2; công suất 20-25W, chế độ xung dài (0.5 giây), chùm laser ở điểm hội tụ (đường kính khoảng 1mm), cắt

bỏ khối sẹo đến ngang mặt da lành, để lại một lớp mỏng tổ chức sẹo sát với tầng hạ bì hoặc sử dụng laser CO2 cũng với MĐCS cao từ 1130-1410w/cm2; với công suất 20-25W, chế độ xung ngắn (0.1s), chùm tia 1,5mm, tiến hành bay hơi từng điểm (đục lỗ) trên bề mặt sẹo

-Đánh giá tại chỗ vết thương ngay sau khi phẫu thuật laser CO2 về hình ảnh đại thể, hình ảnh vi thể

-Theo dõi, mô tả diễn biến vết thương, thời gian lành sẹo (cả với các vết thương

đã được tiêm TA và các vết thương chưa tiêm TA ngay sau phẫu thuật)

Với laser Nd-YAG: Sử dụng laser Nd-YAG với công suất 20-25W, chế độ xung

đơn với độ rộng xung tương ứng 0,5-0,3s/xung, tiến hành kỹ thuật quang đông từng

điểm trên bề mặt sẹo

-Đánh giá tại chỗ vết thương ngay sau khi phẫu thuật laser về hình ảnh đại thể, hình ảnh vi thể

-Theo dõi diễn biến của vết thương

2.4.5 Kiểm tra diễn biến và định kỳ đánh giá kết quả điều trị

*Theo dõi, đánh giá gần:

-Diễn biến của vết thương và thời gian liền sẹo

-Đánh giá khả năng đáp ứng của phương pháp sau mỗi lần điều trị về mức độ phẳng của sẹo, những thay đổi về triệu chứng cơ năng tại chỗ, có hay không biểu hiện tiếp tục phát triển của sẹo Ghi nhận những tác dụng không mong muốn với toàn thân, tại chỗ, xảy ra trong thời gian điều trị

-Các tình huống đưa ra quyết định ngừng tiếp tục điều trị định kỳ theo kế hoạch:

+Khi sẹo đã ổn định, không còn biểu hiện tiếp tục phát triển, sẹo phẳng, mềm mại và không còn các triệu chứng cơ năng tại chỗ

+Khi bệnh nhân không có đáp ứng với phương pháp điều trị

+Khi bệnh nhân có một số tác dụng phụ không mong muốn hoặc bị mắc mới các bệnh lý như: viêm, loét dạ dày - tá tràng, xuất huyết tiêu hoá, nhiễm lao toàn thân, rối loạn kinh nguyệt (RLKN) mức độ nặng (băng kinh)

*Theo dõi, đánh giá diễn biến kết quả điều trị tại các thời điểm 3, 6, 9 và trên 9 tháng sau khi đã dừng điều trị:

Tại từng thời điểm kiểm tra, đánh giá diễn biến lâm sàng của từng BN, theo các nội dung sau:

-Tự nhận xét, đánh giá của người bệnh về qui trình và kết quả điều trị

-Những tác dụng không mong muốn của quá trình điều trị

-Chụp ảnh, đánh giá những thay đổi hình thể của sẹo về: màu sắc, mức độ bằng phẳng, mềm mại, so với vùng da lành xung quanh sẹo và so với hình ảnh, các dấu hiệu về sẹo còn lưu giữ trước khi điều trị

-Những thay đổi về triệu chứng cơ năng của sẹo

-Ghi nhận những dấu hiệu tái phát của sẹo Cần phân biệt tái phát sẹo với một

vị trí sẹo vẫn đang còn cần được điều trị, chưa ổn định hoặc với những tổn thương sẹo lồi mới hình thành trên nền sẹo cũ đã ổn định hoàn toàn (có nguyên nhân thương tổn)

-Một sẹo lồi, sẹo phì đại được cho là đã ổn định hoàn toàn trên lâm sàng khi: đã ngừng các biện pháp điều trị hoàn toàn trong khoảng thời gian ít nhất là 3 tháng mà sẹo vẫn mềm mại, phẳng, có màu sắc tương đương với vùng da lành xung quanh, không có bất kỳ triệu chứng cơ năng nào và đặc biệt là không có biểu hiện tái phát

-Tất cả các số liệu về kết quả điều trị, sẽ được ghi chép và lưu theo một mẫu thống nhất được lập sẵn

2.4.6 Kết quả nghiên cứu được tổng hợp theo mẫu in sẵn, số liệu được phân tích và sử lý trên chương trình Microsoft Excel và phần mềm thống kê y học EPI INFO 6.04

Chương 3 Kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm lâm sàng

3.1.1 Tuổi, giới của bệnh nhân

Tuổi trung bình của bệnh nhân sẹo lồi là 27,3±9,6 BN dưới 30 tuổi chiếm chủ yếu (65,5%); trên 40 tuổi chỉ có 11,8% Nữ chiếm chủ yếu (80,7%), nam (19,3%)

3.1.2 Tuổi sẹo (thời gian bị bệnh)

Đa số BN có thời gian bị sẹo dưới 5 năm Tuy nhiên vẫn còn 26,5% BN có thời gian bị sẹo từ 5 năm trở lên đến 25 năm

3.1.4 Yếu tố cơ địa và yếu tố gia đình

Bảng 3.7 Yếu tố cơ địa và tính gia đình trên bệnh nhân trong nghiên cứu

Cơ địa Gia đình Tổng số bệnh nhânNhóm I 39 (23,2%) 27 (16,1%) 168

Nhóm II 16 (22,9%) 12 (17,1%) 70

Tổng cộng 55 (23,2%) 39 (16,4%) 238

Số liệu cho thấy sẹo lồi có sự liên hệ rõ với yếu tố gia đình và đặc biệt là với yếu tố cơ địa

3.1.5 Kích thước sẹo

Bảng 3.9 So sánh về diện tích sẹo giữa hai nhóm nghiên cứu

<5cm2 5-15 cm2 >15 cm2

Nhóm I 93 (55,4%) 63 (37,5%) 12 (7,1%) Nhóm II 38 (54,3%) 17 (24,3%) 15 (21,4%)

So sánh p<0.05 p<0.05

Tổng cộng 131 (55,0%) 80 (33,6%) 27 (11,4%) Diện tích sẹo nhỏ và vừa (≤15cm2) chiếm chủ yếu, tuy nhiên có tới 11,4%%

sẹo có diện tích trên 15cm2, cá biệt có những sẹo rất lớn (sẹo lồi khổng lồ)

Bảng 3.10 So sánh độ cao của sẹo giữa hai nhóm

<0,3 cm 0,3-0,5 cm >0,5 cm Nhóm I 14 (8,3%) 112 (66,7%) 42 (25,0%)

Đa số các BN có 1 sẹo trên cơ thể (74%), tỷ lệ BN có từ 2 sẹo trở lên chỉ chiếm

26% Tuy nhiên nghiên cứu cũng cho thấy có những BN ở cùng thời điểm, có rất

nhiều sẹo lồi, ở nhiều vị trí trên cơ thể

3.1.7 Màu sắc của sẹo

Bảng 3.12 Phân bố màu sắc của sẹo trong nghiên cứu

Đau và ngứa tại chỗ là hai triệu chứng cơ năng chủ yếu của sẹo lồi (có 95,4%

trường hợp có triệu chứng ngứa, 74% có đau) Hầu hết các BN trong nghiên cứu đều

có hai triệu chứng này và không có khác biệt giữa hai nhóm (p>0.05)

3.1.9 Nguyên nhân ban đầu của sẹo

Bảng 3.15 Sự phân bố tỷ lệ sẹo theo nguyên nhân ban đầu

Các tác nhân gây tổn thương da đều có thể là nguyên nhân dẫn đến việc hình thành sẹo lồi, sẹo phì đại

3.1.10 Mức độ phát triển của sẹo

Bảng 3.16 Mức độ phát triển của sẹo trong các nhóm nghiên cứu

51.7

19.5 82.8

Biểu đồ 3.1 Liên hệ giữa triệu chứng và tính chất tiến triển của sẹo

3.2 Cấu trúc mô của sẹo lồi

Bảng 3.17 So sánh kết quả định lượng mô trong cấu trúc của sẹo lồi với sẹo bình thường (BT)

Thông số đo Sẹo lồi Sẹo BT So sánh (Ttest)

3.3 Hàm lượng hydroxyproline trong mô sẹo lồi

Bảng 3.18 So sánh hàm lượng hydroxyproline trong mô sẹo giữa hai nhóm

Hydroxyproline

(μg/mg)

Số lượng mẫu Nhóm I 33,33±5,98 46 Nhóm II 34,49±6,11 20 Sẹo BT 24,23±3,62 4