Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Orringer trong điều trị ung thư thực quản

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Orringer trong điều trị ung thư thực quản

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ y tế

trường đại học y hμ nội

đỗ mai lâm

nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật orringer trong điều trị ung thư thực quản

Chuyên ngμnh : phẫu thuật đại cương Mã số : 3.01.21

Tóm tắt luận án tiến sĩ y học

Hμ nội - 2008

Công trình được hoàn thành tại :

trường đại học y hμ nội

Người hướng dẫn khoa học : GS TS Đỗ Đức Vân

Phản biện 1 : GS TS Phạm Gia Khánh

Phản biện 2 : GS TS Hμ Văn Quyết

Phản biện 3 : PGS TS Đoμn Hữu Nghị

Luận án đã được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhμ nước tổ

chức tại Trường Đại học Y Hμ Nội

Vμo hồi: 14 giờ ngμy 29 tháng 9 năm 2008.2006

Có thể tìm hiểu luận án tại :

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Thông tin Y học Trung ương

- Thư viện Trường Đại học Y Hμ Nội

Danh mục các công trình

có liên quan đến đề tμi luận án đ∙ được công bố

vị tại bệnh viện Việt Đức”, Y học Thực hành, 491: 36-41

đầu của phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực (PT Orringer) điều

trị ung thư thực quản”, Ngoại Khoa, 2: 1-6

vμ kết quả khâu nối thực quản bằng máy nối cơ học EEA”, Ngoại

Khoa, 6: 28-33

ống dạ dμy để thay thế thực quản”, Ngoại Khoa, 1: 22-26

vân (2004), “Phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực trong điều

trị ung thư thực quản”, Tạp chí Y học Viêt Nam, tập 304, số chuyên

đề Hội nghị khoa học chuyên ngμnh ngoại tiêu hóa toμn quốc 2004,

tr 16-22

soi ngực phải với tư thế nằm sấp trong điều trị ung thư thực quản”,

Tạp chí Nghiên cứu Y học, 43 (4): 33-34

ngực phải trong điều trị ung thư thực quản”, Tạp chí Y học Việt

Nam, Tập 319, số đặc biệt chuyên đề Phẫu thuật nội soi vμ nội soi

can thiệp, tháng 12/2006, tr 70-75

Đặt vấn đề

Ung thư thực quản (UTTQ) lμ một bệnh nặng, điều trị chủ yếu

lμ phẫu thuật, xạ trị vμ hoá chất chỉ mang tính bổ trợ

Phẫu thuật cắt UTTQ cần các đường mổ phối hợp, đường mổ

bụng kết hợp với đường mở ngực khi miệng nối ở trong lồng ngực,

(PT Lewis-Santy) hoặc kết hợp cả 3 đường mổ (bụng-ngực-cổ) khi

miệng nối ở cổ (PT Akiyama) Đường mở ngực có ưu điểm lμ nạo vét

hạch trung thất được thuận lợi, đảm bảo tính triệt căn của phẫu thuật

nhưng tỷ lệ biến chứng vμ tử vong cao, chủ yếu lμ biến chứng hô hấp

Để khắc phục tình trạng suy hô hấp vμ biến chứng phổi sau

mổ, nhiều giải pháp khác nhau đã được đề xuất, trong đó có

phương pháp cắt TQ không mở ngực của Orringer Ưu điểm của

phương pháp nμy lμ thời gian phẫu thuật ngắn, giảm được biến

chứng suy hô hấp nên thường được áp dụng cho các trường hợp nếu

mở ngực sẽ có nhiều nguy cơ

ở Việt Nam, phẫu thuật Orringer được biết đến vμ áp dụng từ

những năm đầu của thập kỷ 90 thế kỷ trước tại một số bệnh viện

lớn như bệnh viện Việt Đức Hμ nội vμ bệnh viện Bình Dân thμnh

phố Hồ Chí Minh nhưng số liệu còn chưa nhiều vμ mới chỉ có

những thông báo đánh giá kết quả ban đầu về tính khả thi của kỹ

thuật nμy trên thực tế lâm sμng của Việt Nam

Tại khoa Phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt Đức cho tới trước

năm 2002, phẫu thuật cắt TQ do ung thư được sử dụng chủ yếu lμ

PT Lewis-Santy (78% các ca mổ cắt TQ), vμ phẫu thuật Akiyama

(13%), chỉ có 6 ca (7%) được mổ theo phương pháp cắt thực quản

qua khe hoμnh, không mở ngực (PT Orringer) Tỷ lệ biến chứng vμ

tử vong ở giai đoạn nμy tuy đã giảm thấp nhưng vẫn còn ở mức cao

(biến chứng 34,5%, tử vong 8,3%) trong đó tử vong của phẫu thuật

Akiyama lμ cao nhất (18,2%), PT Lewis-Santy chỉ ở mức 7,6% vμ không có tử vong nμo trong số 6 ca mổ đầu tiên theo phương pháp Orringer

Câu hỏi nghiên cứu: Trong giai đoạn hiện tại, với điều kiện BN

đến muộn, tình trạng gầy yếu, phẫu thuật Orringer cắt TQ không

mở ngực có giảm được tỷ lệ biến chứng, tử vong vμ cải thiện được chất lượng cuộc sống cho BN hay không?

Chính trên cơ sở đó, đề tμi nghiên cứu nμy được thực hiện với hai mục tiêu sau đây:

1 ứng dụng phẫu thuật Orringer trong điều trị ung thư thực quản ngực 2/3 dưới tại bệnh viện Việt Đức

2 Đánh giá kết quả của phẫu thuật Orringer để từ đó rút ra các chỉ định thích hợp của phẫu thuật trong điều trị ung thư thực quản

Đóng góp mới của luận án:

- Trong khi ứng dụng PT Orringer để điều trị UTTQ, đã có một số cải tiến nhằm khắc phục nhược điểm của PT nμy (phẫu tích mò): Tạo hệ thống van mở rộng trường mổ, sử dụng một số dụng

cụ mổ nội soi trong thì phẫu tích TQ, nhờ vậy có thể kiểm soát tốt trường mổ, hạn chế chảy máu trong quá trình phẫu tích vμ tạo thuận lợi cho việc nạo vét hạch Trên cơ sở thực tế đó, đã xây dựng

được một qui trình kỹ thuật mổ gồm 10 bước, phù hợp trong việc phổ biến kỹ thuật mổ nμy

- Đã thể hiện dược tính an toμn vμ hiệu quả của PT Orringer trong việc điều trị UTTQ đoạn 2/3 dưới: Hạ thấp được tỷ lệ tai biến, biến chứng vμ tử vong (tai biến 3,7%, biến chứng 19,7% trong đó biến chứng hô hấp chỉ còn 4,9% vμ tỷ lệ tử vong sau mổ lμ 1,2%) Về kết quả xa sau mổ: xác suất sống thêm sau mổ 3 năm lμ 56,7%, 5 năm lμ 20,3% (Kaplan-Meier)

Bố cục của luận án: Luận án gồm 122 trang Ngoμi

phần đặt vấn đề : 2 trang, kết luận vμ kiến nghị : 2 trang, luận án có

4 chương: Chương 1: Tổng quan : 41 trang; Chương 2 : Đối tượng

vμ phương pháp nghiên cứu : 20 trang; Chương 3 : Kết quả : 28

trang; Chương 4 : Bμn luận : 29 trang Trong luận án có 60 bảng,

40 hình minh hoạ vμ 7 biểu đồ Để nghiên cứu, luận án có 217 tμi

liệu tham khảo: Tiếng Việt 22, tiếng Anh 174, tiếng Pháp 17, tiếng

Đức 4 Có 7 bμi báo liên quan đến đề tμi luận án đã được công bố

Chương 1

Tổng quan

1.1 Một số nghiên cứu mới về giải phẫu học liên quan đến

phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực

1.1.1 Hình dáng, kích thước và vị trí: TQ lμ ống hẹp nhất của

đường tiêu hóa Chiều dμi TQ lμ khoảng cách giữa sụn nhẫn vμ lỗ

tâm vị, từ 22-28cm (24 5) Từ sụn nhẫn tới trục ĐM tạng qua

trung thất sau lμ 30cm, qua đường sau xương ức lμ 32cm, đường

dưới da 34cm

1.1.2 Cấu tạo mô quanh thực quản

TQ không có mạc treo vμ cũng không có lớp áo thanh mạc

phía ngoμi cùng, bao quanh bởi một lớp mô liên kết lỏng lẻo TQ

có thể di đọng dễ dμng theo chiều ngang cũng như chiều dọc Có

thể phẫu tích bằng ngón tay để giải phóng TQ khỏi trung thất nếu

các mô liên kết xung quanh không bị khối UTTQ xâm lấn

1.1.3 Mạch máu của thực quản

• ĐM cấp máu cho TQ: Có 3 nguồn cấp máu chính cho TQ

Các mạch máu khi tới thμnh TQ, xuyên qua lớp cơ vμ chia ra những

nhánh nhỏ trước khi hình thμnh đám rối mạch máu rộng khắp ở lớp

niêm mạc vμ dưới niêm mạc Điều nμy giải thích tại sao TQ sau khi

được phẫu tích vẫn được cấp máu đủ, không ảnh hưởng đến miệng nối Các mạch có thể tự cầm khi bị rách trong phẫu tích bằng tay

• Tĩnh mạch thực quản: Tĩnh mạch đơn vμ TM bán đơn nằm ở

vị trí gần các hạch bạch huyết của rốn phổi dễ bị xâm lấn khi UTTQ 1/3 giữa đã vượt ra ngoμi lớp cơ Đây chính lμ yếu tố nguy cơ cao gây chảy máu trong lồng ngực khi phẫu tích mò TQ bằng tay

1.2 Các phương pháp chẩn đoán UTTQ

1.2.1 Lâm sàng: Chủ yếu dựa vμo dấu hiệu nuốt nghẹn, triệu

chứng đầu tiên của bệnh mang tính gợi ý chẩn đoán cao Nuốt nghẹn liên tục, ngμy cμng tăng, ban đầu nghẹn chất đặc sau chất lỏng cũng nghẹn Kèm theo có giảm sút cân

1.2.2 Chụp lưu thông TQ dạ dày có barit: 3 dạng hình ảnh thường

gặp lμ hình khuyết, hình ổ loét vμ hình cứng thμnh TQ Chụp TQ theo kỹ thuật đối quang kép có thể cho phép phát hiện các tổn thương UT nông của TQ Sự bất thường của trục TQ rất có ý nghĩa trong việc đánh giá mức độ xâm lấn của UTTQ

1.2.3 Phương pháp nội soi đường tiêu hóa trên: Cho phép quan sát

trực tiếp tổn thương vμ sinh thiết xác định chẩn đoán 70-95% các UTTQ Sinh thiết có nhuộm mμu niêm mạc TQ (xanh Tolludin 1%, dung dịch lugol 2%) có thể phát hiện các tổn thương sớm của UTTQ

1.2.4 Chụp cắt lớp vi tính: Đánh giá giai đoạn bệnh, đánh giá khả

năng cắt u, giúp lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp Khối lệch thμnh TQ >5mm lμ rất nghi ngờ ung thư, u có chiều cao >5cm

được xếp lμ T2, T3 trở lên Mất tam giác mỡ trước cột sống hoặc góc Picus>900

lμ dấu hiệu u xâm lấn lớp mỡ quanh TQ hoặc ĐM chủ Hạch trung thất vμ hạch tạng có đường kính >10mm lμ bị u xâm lấn

1.2.5 Siêu âm nội soi : Đánh giá tổn thương tại thμnh TQ vμ mức

độ xâm lấn tại chỗ khá chính xác Trên SÂNS hạch có đường kính

>5mm lμ hạch có di căn UT Nhược điểm: SÂNS không thể thấy

được tất cả các hạch di căn đặc biệt lμ hạch ở xa TQ >5cm

1.2.6 Một số biện pháp thăm dò chẩn đoán khác: Chụp cắt lớp

phát xạ positron (PET-Scan), soi khí phế quản, soi ổ bụng vμ soi lồng

ngực Các biện pháp nμy chưa hoặc ít được sử dụng tại Việt Nam

1.3 Các phương pháp phẫu thuật UTTQ

1.3.1 Một số nguyên tắc chung cho các phẫu thuật cắt TQ do UT:

- Điều trị UTTQ có 2 lựa chọn, PT triệt căn vμ PT tạm thời PT

triệt căn: Cắt TQ vμ nạo vét hạch triệt để 2 hoặc 3 vùng (có mở

ngực) PT tạm thời (có cắt u): không mở ngực, mục đích cho BN ăn

được vμ cải thiện chất lượng cuộc sống

- Phục hồi lưu thông ống tiêu hóa: dạ dμy lμ tạng được sử dụng

nhiều nhất (tạo ống dạ dμy), ngoμi ra có thể dùng đại trμng, hỗng

trμng Đường tái tạo TQ: trung thất sau, sau xương ức, dưới da

1.3.2 Một số phương pháp mổ cắt TQ thường dùng:

- PT Lewis- Santy: Cắt TQ qua 2 đường phối hợp, bụng vμ

ngực phải, miệng nối TQ-dạ dμy trong lồng ngực, thường chỉ địng

cho các u TQ nằm dưới quai ĐM chủ

- PT Akiyma: Phối hợp cả 3 đường bụng, ngực vμ cổ với nạo vét

hạch triệt để cả 3 vùng Miệng nối TQ-dạ dμy ở cạnh cổ bên trái Chỉ

định: UTTQ ngực 1/3 trên, 1/3 giữa đã lan lên quai ĐM chủ

- PT Orringer: Không mở ngực, cắt TQ đường bụng qua khe

hoμnh Phẫu tích bóc TQ bằng ngón tay qua khe hoμnh lên vμ từ cổ

xuống Miệng nối đặt ở cổ bên trái, không vét được hạch triệt để Chỉ

định cho các UTTQ 2/3 dưới hoặc BN có chống chỉ định mở ngực

- Cắt TQ bằng PT nội soi: Phẫu thuật ít xâm hại, có thể nội soi cả

thì ngực vμ bụng, nội soi ngực kết hợp với mở bụng truyền thống hay chỉ nội soi bụng (cắt TQ nội soi qua khe hoμnh không mở ngực) Hiện còn nhiều ý kiến khác nhau về phương pháp mổ nμy

- Vai trò của điều trị hóa chất vμ tia xạ đối với UTTQ: Hỗ trợ cho điều trị phẫu thuật nhằm hạn chế di căn vμ tái phát với hy vọng kéo dμi thời gian sống thêm sau mổ Kết hợp xạ trị vμ hóa trị cùng lúc sẽ cho kết quả tốt hơn rõ rệt so với chỉ dùng xạ trị hoặc hóa trị riêng rẽ Hóa- xạ trị trước rồi mổ sau (điều trị tân bổ trợ) hoặc mổ xong mới lμm hóa-xạ trị (điều trị bổ trợ) Nên dùng đa hóa trị liệu, kết hợp giữa Cisplatin-5FU hoặc Cisplatin-5FU-Acid folinic đối với UTBM lát; Cisplatin-Paclitaxel hoặc Cisplatin-Paclitaxel-5FU

đối với UTBM tuyến

1.4 Tình hình nghiên cứu cắt TQ không mở ngực trên thế giới

và Việt Nam:

• Thên thế giới:

- 1898, Levy mô tả lần đầu kỹ thuật cắt TQ bằng cách buộc 1 sợi dây đồng vμo TQ kéo cuốn lộn ngược TQ xuống bụng

- 1933, Oshawa phỏng theo Levy, đưa ra KT stripping TQ nhưng ông khuyến cáo không nên dùng vì nhiều rủi ro

- 1933, Turner lần đầu dùng KT stripping để cắt TQ cho 1 BN

bị UTTQ nhưng BN chết sau vμi ngμy vì nhiễm khuẩn, chảy máu

- 1960, Ong vμ Lee rồi Lequesne & Ranger (1966) công bố những trường hợp mổ cắt TQ đầu tiên thμnh công trên người bị UT hạ họng Các tác giả có mô tả cách phẫu tích bằng tay vμ không mở ngực

- 1974, Kirk cũng ứng dụng phương pháp mổ nμy để cắt TQ cho 5 BN UTTQ giai đoạn muộn

- 1974, Orringer mổ cắt TQ không mở ngực đầu tiên của mình

trên một BN nữ béo phì có thoát vị lỗ hoμnh vμ có một UTBM tuyến

nhỏ ở 1/3 dưới TQ ông đã mô tả rất tỉ mỉ cách dùng ngón tay để phẫu

tích bóc TQ khỏi trung thất vμ ông bất ngờ thấy rằng việc lμm nμy lμ

không khó khăn vμ rất ít chảy máu Phương pháp mổ nμy ít biến

chứng vμ tử vong thấp, tuy nhiên còn nhiều ý kiến nghi ngờ về khả

năng nạo vét hạch của phương pháp nμy đối với UTTQ

• Tại Việt Nam:

Phẫu thuật điều trị UTTQ được thực hiện từ những năm 50,60

thế kỷ trước Tuy nhiên PT cắt TQ không mở ngực tại Việt Nam

mới chỉ được thực hiện từ những năm giữa vμ cuối thập kỷ 90 thế

kỷ trước tại một số trung tâm như BV Bình Dân, BV Việt Đức, BV

Chợ Rẫy, BV Bạch Mai vμ BV K Những kết quả bước đầu của các

công trình được công bố nμy đã cổ vũ cho việc ứng dụng PT cắt TQ

không mở ngực Tại Việt Nam cũng đã bắt đầu ứng dụng PT nội

soi vμo mổ UTTQ với kết quả rất khích lệ

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 81 BN UTTQ được chẩn đoán vμ điều trị cắt TQ bằng

phương pháp Orringer tại BV Việt Đức từ tháng 1/2000 -10/2007

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN: Có kết quả xét nghiệm mô bệnh học

lμ UTBM lát hoặc UTBM tuyến Vị trí UT nằm ở đoạn 2/3 dưới TQ

(từ dưới chỗ chia nhánh khí -phế quản), cả nam vμ nữ, không hạn

tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: BN có rối loạn thông khí rất nặng

(VC% hoặc FEV/VC% <35 Ung thư ở tâm vị (Siwert II vμ III)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu: Tính theo công thức:

n = Z2 1-α/2 2

) 1 (

e

p

= 78 BN

P: tỷ lệ tử vong sau mổ trung bình hiện nay khoảng 0.08

Z 1-α/2 = 1.96 (với α=0,05) e = 0.06 (sai số tối thiểu)

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

• Lâm sμng vμ cận lâm sμng:

- Đặc điểm BN: Tuổi, giới, tiền sử, thói quen sinh hoạt

- Triệu chứng lâm sμng: Nuốt nghẹn, sút cân, đau ngực, nôn máu, mệt mỏi chán ăn, sặc khi ăn uống, thay đổi giọng nói

- Xét nghiệm huyết học: HC, HST, Hematocrit, BC

- Xét nghiệm sinh hóa máu: Urê, crêatinin, protit, đường

- Nội soi thực quản: sinh thiết xác định chẩn đoán

- Chụp Xquang TQ có barit: 2 tư thế thẳng vμ nghiêng

- Chụp cắt lớp vi tính: Có uống thuốc cản quang vμ tiêm cản quang TM, đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ vμ di căn xa

- Soi khí phế quản: Đánh giá tình trạng đường thở, có bị u xâm lấn không

- Đo chức năng hô hấp: Phân loại mức độ RLTK theo Gold:

Rối loạn thông khí (RLTK)

RLTK hạn chế (V% lý thuyết)

RLTK tắc nghẽn (FEV/VC%)

Bình thường Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng

>80 80-60 60-50 50-35

<35

>75 75-60 60-50 50-35

<35

• Các nội dung nghiên cứu được thu thập trong lúc mổ:

Thời gian mổ, vị trí u, mức độ xâm lấn trung thất, xấm lấn hạch,

các tai biến trong mổ, kỹ thuật lμm miệng nối, các PT kết hợp

• Giải phẫu bệnh: Theo qui trình xét nghiệm của khoa GPB

BV Việt Đức, phân loại mô bệnh học UTBM TQ theo TCYTTG

2000, phân loại giai đoạn TNM theo UICC vμ AJCC (1997)

• Các nội dung nghiên cứu sau mổ:

- Biến chứng sau mổ: suy thở, viêm phổi, trμn khí trμn dịch

mμng phổi, chảy máu sau mổ, trμn dưỡng chấp mμng phổi, apxe

dưới hoμnh, tổn thương thần kinh quặt ngược (khμn tiếng), rò

miệng nối, hẹp môn vị, nhiễm khuẩn vết mổ vμ các BC khác

- Tử vong sau mổ: Chết trong vòng 30 ngμy sau mổ

• Đánh giá kết quả xa sau mổ:

- Chất lượng cuộc sống: Xếp loại tốt, trung bình vμ xấu theo

tiêu chuẩn đánh giá nhiều yếu tố (nuốt nghẹn, lưu thông dạ dμy, ỉa

chảy, cân nặng cơ thể, khả năng lao động

- Thời gian sống sau mổ: tính theo phương pháp trực tiếp vμ

Kaplan-Meier Phân tích các yếu tố liên quan đến sống thêm sau mổ

2.2.3 Qui trình kỹ thuật mổ của phẫu thuật Orringer

Căn cứ kỹ thuật được Orringer mô tả, một qui trình kỹ thuật

10 bước được áp dụng cho nghiên cứu nμy Có một số chi tiết thay

đổi cho phù hợp với điều kiện vμ tình trạng bệnh nhân Việt Nam

2.2.4 Xử lý số liệu: Các số liệu được nhập vμ xử lý với phần mềm

Stata 8.0 Sử dụng các phép kiểm χ2

, t-student, anova, sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê khi p<0.05 Thời gian sống thêm sau mổ tính

theo phương pháp trực tiếp vμ Kaplan-Meier So sánh thời gian

sống thêm giữa các nhóm bằng test Log- Rank

Chương 3

Kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm bệnh nhân

3.1.1 Giới: 77 nam (95,0%), 4 nữ (5,0%)

Tỷ lệ Nam/Nữ : 19,2

3.1.2 Tuổi: Tuổi trung bình: 54,23±8,55 (36 ữ 75)

3.1.3 Nghề nghiệp: Lμm ruộng 27 (33,3%), CBVC 21 (25,9%), thợ

thủ công 21 (25,9%), CN 10 (12,3%), khác: 2 (2,5%)

3.1.4 Thói quen sinh hoạt: Nghiện rượu+hút thuốc (71,6%)

3.2 Đặc điểm lâm sàng

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng: Nuốt nghẹn 98,8%, sút cân (93,8%),

đau ngực (23,5%), nôn máu (6,2%), khμn tiếng (2,5)

3.2.2 Mức sút cân>10% trọng lượng cơ thể: 43 BN (53,1%) 3.2.3 Tình trạng thể lực: BMI=19,2±2,5 (BMI<20: 64,2% )

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng

3.3.3 Hình ảnh Xquang UTTQ: Hình khuyết 53 (65,4%), loét 11

(13,6%), nhiễm cứng 3 (3,7%), hình cắt cụt 14 (17,3%) Chiều dμi u đo được trên phim Xquang có barit: 5,6±2,1cm (2 ữ 12cm)

3.3.4 Nội soi TQ bằng ống soi mềm: U sùi 57 (70,4%), loét 18

(22,2%), chít hẹp 6 (7,4%) Khoảng cách từ bờ trên tổn thương đến cung răng trên: 33,8±3,2cm (25 ữ 40) Số mảnh sinh thiết khi soi: 4,2±1,4 mảnh (1ữ 9) Kết quả xét nghiệm mô bệnh học: UTBM lát 77 (95,1%), UTBM tuyến 4 (4,9%)

3.3.5 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính: Khối lệch 45 (67,2%), khối

đều 22 (32,8%); kích thước ngang khối u đo trên CCLVT: 15,3±7,5 (4 ữ 41); xếp loại T trên CCLVT: T2 13 (19,4%),

T3 38 (56,7%), T4 16 (23,9%); tình trạng mất tam giác mỡ

trước cột sống: 6 (9%); xâm lấn ĐM chủ với góc Picus >900

có 1 BN (1,5%)

Giá trị chẩn đoán di căn hạch của CCLVT không cao: Độ nhạy

51,2%, đặc hiệu 87,5%, dự báo dương tính 88%, dự báo âm tính

50% (chuẩn vμng lμ kết quả mô bệnh học của hạch)

3.3.6 Tình trạng chức năng hô hấp trước mổ:

Bảng 3.25: Kết quả đo chức năng hô hấp (n=80*)

VC

FVC

FEV1

FEV1%

84,38 18,86 86,17 14,67 96,35 20,46 85,69 22,15

41,30-122,60 53,90-122,60 51,40-136,70 37,80-136,75

80,19-88,58 82,90-89,43 91,80-100,91

80,76-90,62

* Một BN không đo CNHH

Xếp loại tình trạng CNHH: Bình thường 49 BN (61,3%),

RLTK hạn chế 8 (10%) trong đó có 4 BN xếp loại nặng, RLTK tắc

nghẽn 11 BN (13,7%) với 4 BN loại nặng, RLTK hỗn hợp 12 Bn

(15%) với 6 BN loại nặng Không có BN nμo xếp loại rất nặng

3.4 Các thông tin liên quan đến phẫu thuật

3.4.1 Một số đặc điểm về mặt gây mê hồi sức:

- Thời gian mổ: 282,8 66,2 phút (150 ữ 440)

- Lượng máu truyền trong mổ: Không truyền 78 BN (96,3%),

truyền 1-3 đơn vị máu 3 BN (1,2%), 2 đơn vị máu 2 BN (2,5%)

- Thở máy hỗ trợ sau mổ tại khoa hồi sức: 9,6 4,2giờ (2ữ21)

Thở máy <10giờ 38 BN (46,9%), >10g 43 BN (53,1%)

- Phân tích một số yếu tố nguy cơ về GMHS trong khi mổ:

+ Liên quan giữa BMI vμ thời gian thở máy sau mổ:

Bảng 3.30: Liên quan giữa BMI và thời gian thở máy

Thời gian thở máy

≥10 giờ <10 giờ Tổng

BMI

RR=2,4 p=0,046

Nhận xét: Những bệnh nhân UTTQ trước mổ gầy yếu với chỉ

số BMI <20 sẽ có nguy cơ phải kéo dài thời gian thở máy gấp 2,4 lần nhiều hơn so với BN có BMI >20 (p<0,05)

+ Liên quan giữa tình trạng RLTK vμ thời gian thở máy:

Bảng 3.31: Liên quan giữa RLTK và thời gian thở máy

Thời gian thở máy

≥10 giờ <10 giờ Tổng

CNHH

RR=2,5 p=0,046

Nhận xét: Những người có RLTK, nguy cơ thở máy >10 giờ

cao hơn nhóm bình thường gấp 2,5 lần (* 1 BN không đo CNHH)

Bảng 3.32: Liên quan giữa chỉ số FEV1 và thời gian

thở máy sau mổ

<65%

>80%

5

61

14,00 9,1803

3,16 4,34

10,07-17,93 8,07-10,29

t=2,3914 p=0,0197 (p<0,05)

Ghi chú: FEV1: Khối lượng khí thở ra gắng sức trong giây đầu

X=Trung bình, SD: Độ lệch chuẩn, 95% CI: Khoảng tin cậy 95%

Nhận xét: Người có FEV1<65% sẽ phải thở máy lâu hơn người

có FEV1>85% Sự khác biệt nμy có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

3.4.2 Các thông tin liên quan đến kỹ thuật mổ

- Chiều dμi TQ bóc được từ cơ hoμnh lên:

X = 17,7 1,4cm (15 ữ 23), 95%CI: 17,4 – 17,9cm)

- Tình trạng xâm lấn tại chỗ của tổn thương UTTQ:

Bảng 3.33: Tình trạng xâm lấn tại chỗ của khối u UTTQ

Không xâm lấn

Động mạch chủ

Mμng phổi

Khác*

44

1

24

12

54,3 1,2 29,6 14,8

54,3 55,6 85,2

100,0

* Bao gồm: Cơ hoμnh, mỡ quanh u

- Kỹ thuật tạo hình TQ (THTQ): Dạ dμy ống nhỏ 80 BN

(93,8%), đại trμng 1(1,2%) trên BN cắt 2/3 dạ dμy cũ do loét

- Đường tạo hình TQ: Đường trung thất sau 79 BN (97,5%),

đường sau xương ức 2 (2,5%)

- Các phẫu thuật phối hợp sau khi lμm THTQ: Tạo hình môn vị

vμ mở thông hỗng trμng nuôi ăn được thực hiện ở hầu hết BN

- Tai biến xảy ra trong khi mổ cắt TQ không mở ngực:

Bảng 3.38: Các loại tai biến trong mổ

Rách nhánh ĐM thực quản

Tổn thương TK quặt ngược

Rách cơ hoành

Rách màng phổi

Không có tai biến

1

1

1

52

26

1,2 1,2 1,2 64,2 32,2

Nhận xét: Nếu không kể các trường hợp rách màng phổi

(Orringer không coi đây là tai biến) thì chỉ có 3 tai biến (3,7%), không có trường hợp nào gây nguy hiểm

3.4.3 Một số đặc điểm ghi nhận trong thời gian hậu phẫu

- Một số thông tin chung:

Bảng 3.39: Một số thông tin về thời gian hậu phẫu

Nội dung X SD 95% CI Min-Max

Thời gian thở máy giờ) Rút dẫn lưu ngực ngμy)

Có trung tiện (giờ)

Số ngμy truyền dịch Chụp miệng nối (ngμy)

Số ngμy nằm viện TB

9,58 4,20 4,71 2,11 60,36 15,32 6,36 2,29 10,18 2,60 14,69 5,94

8,65-10,52 4,23-5,19 56,86-63,86 5,83-6,88 9,59-10,78 13,38-16,00

2-21 0-15 36-96 3-14 3-21 8-50

- Biến chứng sớm sau mổ cắt TQ không mở ngực:

Bảng 3.40: Biến chứng sau mổ cắt TQ không mở ngực (n=81)

Biến chứng hô hấp

Rò miệng nối Ap-xe dưới hoμnh phải Tắc động mạch phổi Nhiễm khuẩn vết mổ

4

3

1

1

7

4,9 3,7 1,2 1,2 8,6

Nhận xét: Tỷ lệ BC chung của nghiên cứu là 19,7% Có 4 BC

hô hấp: 2 xẹp phổi thuỳ, 2 tràn dịch màng phổi 3 rò miệng nối ở

cổ, tất cả đều tự liền sau 2 tuần thay băng, ngừng ăn qua miệng và nuôi qua đường mở thông hỗng tràng Đặc biệt có một biến chứng tắc động mạch phổi dẫn đến tử vong vào ngày thứ 5 sau mổ

- Tử vong: 1 BN (1,2%)

Bệnh nhân Nguyễn Văn S., nam 68 tuổi (BA số 64), UTTQ 1/3 dưới, sinh thiết trước mổ là UTBM tế bào vẩy Không có tiền sử bệnh mạn tính đường hô hấp, tim mạch bình thường BN được mổ ngày

26/04/2006, cắt TQ không mở ngực (PT Orringer) Thời gian mổ 240

phút, hậu phẫu nằm tại Khoa HS tích cực, thời gian thở máy hỗ trợ

sau mổ là 12 tiếng Rút ống NKQ tự thở nhẹ nhàng Sang ngày thứ 5

sau mổ, BN đột nhiên sốt cao, khó thở, không có dấu hiệu xì rò miệng

nối, không có tràn dịch tràn khí màng phổi, không có hình ảnh viêm

hay xẹp phổi Đặt lại ống NKQ và thở máy hỗ trợ BN tử vong sau đó

3 ngày (ngày thứ 8 sau mổ) Nghi nguyên nhân chết là do tắc mạch

phổi Không làm được kiểm tra đại thể

3.4.4 Kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh:

- Hình ảnh đại thể: Thể sùi 64 (79%), loét 16 (19,8%), thể

thâm nhiễm 1 BN (1,2%)

- Đối chiếu độ dμi TT đo trên Xquang, nội soi vμ bệnh phẩm:

Bảng 3.43: Độ dài đo trên Xquang, nội soi và bệnh phẩm mổ

Phương pháp đo X SD 95% CI Min-Max

Xquang

Nội soi

Bệnh phẩm mổ

5,62 2,11 4,88 1,56 6,05 2,33

5,15-6,08 4,52-5,24 5,33-6,56

2-12 2-8 3-14

F=1,296, p=0,256 (>0,05) (oneway ANOVA analyis)

Nhận xét: Chiều dài đo trên phim chụp Xquang sát với độ dài

thực tế của tổn thương đo trên bệnh phẩm sau mổ hơn là đo trên

nội soi

- Kết quả xét nghiệm mô học: UTBM lát 71 BN (87,7%),

UTBM tuyến 10 BN (12,3%)

- Độ biệt hóa của ung thư: Biệt hóa cao 26 BN (32,1%), biệt

hóa vừa 33 BN (40,7%), không biệt hóa 22 BN (27,2%)

- Mức độ xâm lấn của u theo chiều sâu tại thμnh TQ (T):

GĐ T2: 18 BN (22,2%), T3: 52 (64,2%), T4: 11 (13,6%)

- Tình trạng di căn hạch: Không di căn hạch 20 BN (24,7%),

di căn hạch trung thất 38 (46,9%), di căn hạch tạng 23 (28,4%)

- Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM:

Bảng 3.48: Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM (1997)

GĐ IIa GĐ IIb GĐ III GĐ IVa GĐ IVb

20

11

28

21

1

24,7 13,6 34,6 25,9 1,2

24,7 38,3 72,8

98,8 100,0

3.4.5 Đánh giá kết quả xa sau mổ

- Tình hình theo dõi BN: Tỷ lệ BN được theo dõi 69/80 (86,3%), tỷ lệ mất tin lμ 11/80 (13,7%)

- Tính tới thời điểm kết thúc nghiên cứu, có 51 BN đã chết vμ

18 BN còn đang sống

- Một số biến chứng xa vμ di chứng sau mổ: Hẹp miệng nốii 11/69 (15,9%)

- Một số kết quả theo dõi khác: Lưu thông dạ dμy chậm sau

mổ có 6/69 BN theo dõi (8,7%); đi ngoμi phân lỏng 18 (26,1%); nóng rát sau xương ức 17 (24,6%); hoạt động thể lực sau mổ gần bình thường hoặc lμm được việc nhẹ có 51 BN (73,9%), có 18 BN không lμm được việc 26,1%

- Xếp loại chất lượng cuộc sống sau mổ: Tốt 15 BN (21,7%) trung bình 38 BN (55,1%), xấu 16 BN (23,2%)

- Thời gian sống thêm sau mổ:

Thời gian sống thêm trung bình tính theo phương pháp Kaplan – Meier:

X = 21,9 2,6 tháng (X SE) 95% CI = 16,862 –