NGHIÊN cứu kết QUẢ điều TRỊ TRƯỢT đốt SỐNG THẮT LƯNG BẰNG PHẪU THUẬT lối SAU sử DỤNG rô bốt ĐỊNH vị

Có nhiều phương pháp điều trị TĐS thắt lưng bao gồm cả điều trị bảotồn nội khoa và phẫu thuật, tuy nhiên những trường hợp điều trị nội khoakhông có kết quả và có yếu tố mất vững cột sống

ĐINH MẠNH HẢI

NGHI£N CøU KÕT QU¶

§IÒU TRÞ TR¦îT §èT SèNG TH¾T L¦NG B»NG PHÉU THUËT LèI SAU Sö DôNG R¤

BèT §ÞNH VÞ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

ĐINH MẠNH HẢI

NGHI£N CøU KÕT QU¶

§IÒU TRÞ TR¦îT §èT SèNG TH¾T L¦NG B»NG PHÉU THUËT LèI SAU Sö DôNG R¤

Tôi là: Đinh Mạnh Hải, nghiên cứu sinh khóa XXXII Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa Thầy: PGS.TS Nguyễn Văn Thạch

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Người viết cam đoan

Đinh Mạnh Hải

CSTL

CLVT:

Trượt đốt sốngCột sống thắt lưngCắt lớp vi vínhCHT:

Cộng hưởng từBệnh nhânXq

PLF

X quangPosterior Lumbar Fusion(Cố định cột sống qua cuống, ghép xương phía sau)MIS

TLIF

Minimally Invasive Surgery(Phẫu thuật xân lấn tối thiểu - ít xâm lấn)Transforaminal Lumbar Interbody Fusion(Cố định cột sống qua cuống, ghép xương liên thânđốt qua lỗ liên hợp)

PLIF Posterior Lumbar Interbody Fusion

(Cố định cột sống qua cuống, ghép xương liên thân đốt phía sau)

VAS Visual Analog Scale

(Thang điểm đánh giá mức độ đau)ODI Owestry Disability Index

(Mức độ giảm chức năng cột sống)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 LỊCH SỬ CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TRƯỢT ĐỐT SỐNG 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Tại Việt Nam 5

1.2 GIẢI PHẪU SINH LÝ CỘT SỐNG THẮT LƯNG 6

1.2.1.Giải phẫu đốt sống thắt lưng 6

1.2.2 Các thành phần liên kết giữa các đốt sống 7

1.2.3 Liên quan giữa cấu trúc giải phẫu và chức năng vận động của cột

sống thắt lưng9

1.2.4.Giải phẫu thần kinh sống thắt lưng cùng và liên quan 11

1.3 SINH BỆNH HỌC CỦA TRƯỢT CỘT SỐNG THẮT LƯNG 131.4 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT BỆNH

LÝ TĐS THẮT LƯNG 15

1.4.1 Lâm sàng 15

1.4.2 Cận lâm sàng trượt đốt sống thắt lưng 17

1.5 ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG 21

1.5.1 Điều trị bảo tồn 21

1.5.2 Điều trị nội khoa và phục hồi chức năng 22

1.5.3 Điều trị trượt đốt sống thắt lưng theo y học cổ truyền 221.5.4 Phẫu thuật điều trị trượt đốt sống thắt lưng 22

1.6.1 Lịch sử phát triển của Renaissence 31

1.6.2 Cấu tạo của hệ thống rô bốt Renaissence: 33

1.6.3 Nguyên tắc hoạt động của rô bốt Renaissence và mục tiêu hướng

tới của phẫu thuật cột sống sử dụng rô bốt hỗ trợ 38

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 41

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 41

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 42

2.2.2 Các bước tiến hành 43

2.3 CÁC BƯỚC PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮTLƯNG LỐI SAU SỬ DỤNG RÔ BỐT ĐỊNH VỊ RENAISSENCE47

2.4 CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI SAU MỔ: 53

2.5 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CUỘC MỔ, NGAY SAU MỔ VÀ CÁC THỜIĐIỂM HẸN KHÁM LẠI 54

2.6 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 58

2.7 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC 58

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

593.1.1 Tuổi, giới 59

3.1.2 Nghề nghiệp, tiền sử và lý do vào viện của bệnh nhân 603.1.3 Vị trí TĐS thắt lưng và các phương pháp điều trị trước mổ 613.1.4 Thời gian diễn biến bệnh 62

3.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 633.2.1 Triệu chứng lâm sàng 63

3.2.2 Nghiên cứu các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 67

3.3 NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 69

3.3.1 Đặc điểm chung trong phẫu thuật 69

3.3.2 Đánh giá kết quả ngay sau mổ 71

3.3.3 Đánh giá kết quả sau mổ và các yếu tố liên quan 75

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 85

4.1.2 Tuổi 85

4.1.3 Nghề nghiệp 86

4.1.4 Hoàn cảnh khời phát và tiền sử bệnh của bệnh nhân 87

4.1.5 Điều trị nội khoa trước mổ 87

4.1.6 Thời gian diễn biến bệnh 88

4.1.7 Vị trí TĐS thắt lưng 88

4.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BỆNH TĐS THẮT LƯNG

894.2.1 Biểu hiện triệu chứng cơ năng khi bệnh nhân vào viện 894.2.2 Biểu hiện triệu chứng lâm sàng thực thể khi bệnh nhân vào viện

914.2.3 Một số yếu tố liên quan đến biểu hiện lâm sàng của bệnh 944.3 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CỦA BỆNH TĐS THẮT LƯNG TRƯỚCPHẪU THUẬT 96

4.3.1 Phương pháp chụp Xq thường quy 96

4.3.2 Phương pháp chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng trước mổ

974.3.3 Phương pháp chụp XQ tư thế động 98

4.3.4 Phương pháp chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng 99

4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 100

4.4.1 Đặc điểm chung trong phẫu thuật 100

4.4.2 Đánh giá kết quả ngay sau mổ 106

4.4.3 Đánh giá kết quả sau mổ 1 tháng và các yếu tố liên quan 1174.4.4 Đánh giá kết quả sau mổ 6 tháng và các yếu tố liên quan 1184.4.5 Đánh giá kết quả sau mổ 12 tháng và các yếu tố liên quan 121

KẾT LUẬN 125 KIẾN NGHỊ 127

CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

TÀI LIỆU THAM KHẢO

THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG CỘT SỐNG THẮT LƯNGDANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Bảng 2.2 Bảng đánh giá kết quả sau phẫu thuật 58

Bảng 3.1 Thời gian diễn biến bệnh từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi mổ 62

Bảng 3.2 Triệu chứng cơ năng trước mổ 63

Bảng 3.3 Mức độ đau đánh giá theo VAS trước mổ 63

Bảng 3.4 Đánh giá mức độ giảm chức năng cột sống trước mổ 64

Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể trước mổ 64

Bảng 3.6 Liên quan giữa thời gian diễn biến bệnh với triệu chứng lâm sàng 65

Bảng 3.7 Liên quan giữa số mức TĐS với triệu chứng lâm sàng 66

Bảng 3.8 Hình ảnh phim Xq quy ước 67

Bảng 3.9 Giá trị hình ảnh trên Xquang đối chiếu với hình ảnh trên CLVT 67

Bảng 3.10 Hình ảnh Xq động 68

Bảng 3.11 Hình ảnh phim chụp cộng hưởng từ 68

Bảng 3.12 Các phương pháp phẫu thuật được áp dụng 69

Bảng 3.13 Các phương tiện cố định được sử dụng trong phẫu thuật với rô bốt định vị ở từng vị trí trí TĐS 69

Bảng 3.14 Thời gian mổ, thể tích máu mất và máu truyền trong mổ 70

Bảng 3.15 Kích thước vít sử dụng ở các vị trí đốt sống thắt lưng 71

Bảng 3.16 Điểm VAS lưng và VAS chân trước và ngay sau mổ 72

Bảng 3.17 Mức độ trượt trước và ngay sau mổ 73

Bảng 3.18 Đánh giá độ chính xác vít theo Gertzbein và Robbins 73

Bảng 3.19 Độ chính xác của vít ở bình diện nghiêng và mặt phẳng ngang 74

Bảng 3.20 Vị trí miếng ghép nhân tạo 74 Bảng 3.21 Điểm VAS lưng và VAS chân ngay sau mổ và sau mổ 1 tháng

Bảng 3.23 Ảnh hưởng của mức độ trượt đến kết quả chung sau phẫu

thuật 1 tháng 76 Bảng 3.24 Ảnh hưởng của thời gian diễn biến bệnh đến kết quả chung

sau phẫu thuật 1 tháng 76 Bảng 3.25 Điểm VAS lưng và VAS chân sau mổ 1 tháng và sau mổ 6 tháng

77 Bảng 3.26 Mức độ giảm chức năng cột sống theo ODI trước mổ và

sau 6 tháng 77 Bảng 3.27 Đánh giá mức độ can xương sau 6 tháng 78 Bảng 3.28 Bảng so sánh mức độ giảm chức năng cột sống trước và sau

mổ 6 tháng 78 Bảng 3.29 Kết quả chung sau phẫu thuật 6 tháng 79 Bảng 3.30 Ảnh hưởng của mức độ trượt đến kết quả sau phẫu thuật 6

tháng 79 Bảng 3.31 Ảnh hưởng của thời gian diễn biến bệnh đến kết quả sau

phẫu thuật 6 tháng 79 Bảng 3.32 Ảnh hưởng của hạn chức năng cột sống đến kết quả sau

phẫu thuật 6 tháng 80 Bảng 3.33 Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS 80 Bảng 3.34 Bảng so sánh mức độ giảm chức năng cột sống trước và sau

mổ 12 tháng 81 Bảng 3.35 Điểm VAS lưng và VAS chân sau mổ 6 tháng và sau mổ 12 tháng

81 Bảng 3.36 Mức độ giảm chức năng cột sống theo ODI sau 6 tháng và

sau 12 tháng 82 Bảng 3.37 Đánh giá mức độ can xương sau 12 tháng 82 Bảng 3.38 Kết quả chung sau phẫu thuật 12 tháng 83

Bảng 3.40 Ảnh hưởng của thời gian diễn biến bệnh đến kết quả chung

sau phẫu thuật 12 tháng 83 Bảng 3.41 Ảnh hưởng của hạn chế chức năng cột sống đến kết quả

chung sau phẫu thuật 12 tháng 84

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 59

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi 59

Biểu đồ 3.3 Nghề nghiệp của bệnh nhân 60

Biểu đồ 3.4 Tiền sử bệnh tật và chấn thương 60

Biểu đồ 3.5 Lý do vào viện 61

Biểu đồ 3.6 Vị trí TĐS 61

Hình 1.1 Hình dạng đốt sống thắt lưng 6

Hình 1.2 Hình ảnh khe hở eo đốt sống L5 7

Hình 1.3 Đĩa đệm và các thành phần cấu tạo 8

Hình 1.4 Cột sống và các thành phần liên kết các đốt sống 9

Hình 1.5 Các hình thái vận động của cột sống thắt lưng 10

Hình 1.6 Hình ảnh minh hoạ thương tổn đĩa đệm qua các giai đoạn 10 Hình 1.7 Hình ảnh minh hoạ thương tổn trong hẹp ống sống 11

Hình 1.8 Liên quan giữa đĩa đệm với rễ thần kinh 12

Hình 1.9 Vùng tam giác an toàn trong phẫu thuật 13

Hình 1.10 Dấu hiệu bậc thang và tư thế chống đau của bệnh nhân 15

Hình 1.11 Hướng đau lan theo đường đi của rễ thần kinh L5 và S1 16

Hình 1.12 Định khu chi phối của rễ thần kinh thắt lưng cùng 16

Hình 1.13 Hình ảnh khuyết eo 17

Hình 1.14 Các mức độ trượt theo phân loại Meyerding 18

Hình 1.15 Độ trượt, độ gập góc trên xquang động cột sống thắt lưng 18

Hình 1.16 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 19

Hình 1.17 Hình ảnh CHT của bệnh nhân TĐS 20

Hình 1.18 Kỹ thuật ghép xương liên thân đốt lối sau PLIF 24

Hình 1.19 Kỹ thuật ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp TLIF 25

Hình 1.20 Hình ảnh minh họa kỹ thuật TLIF và TLIF ít xâm lấn 27

Hình 1.21 Hình ảnh bắt vít sử dụng hệ thống navigation và O-arm 28

Hình 1.22 Trạm điều khiển (máy chủ) rô bốt 33

Hình 1.23 Bộ chụp tiếp nhận tín hiệu và hình định vị 33

Hình 1.24 Bộ định vị hình ảnh 3D sử dụng trong phẫu thuật 34

Hình 1.27 Hệ thống cố định Bedmount sử dụng trong phẫu thuật 35

Hình 1.28 Hệ thống cố định Multi Bedmount sử dụng trong phẫu thuật .36

Hình 1.29 Rô bốt Renaissance sử dụng trong phẫu thuật 37

Hình 1.30 Bộ dụng cụ hỗ trợ rô bốt định vị bắt vít vào cuống sống 37

Hình 1.31 Hình ảnh minh họa quá trình phẫu thuật sử dụng rô bốt định vị và các dụng cụ hỗ trợ bắt vít vào cuống sống thắt lưng lối sau 37

Hình 2.1 Minh họa mức độ đau theo VAS 44

Hình 2.2 Lập trình trước mổ với Rô bốt định vị 47

Hình 2.3 Lập trình vị trí đặt vít lý tưởng trước mổ 48

Hình 2.4 Đường rạch da phía bên dự kiến với mổ ít xâm lấn 50

Hình 2.5 Phim chụp định vị đốt sống cần phẫu thuật trong mổ 51

Hình 2.6 Thao tác định hướng bắt vít dưới sự hỗ trợ của rô bốt 51

Hình 2.7 Thao tác giải ép, đặt cage ít xâm lấn qua hệ thống ống nong .52

Hình 2.8 Thao tác bắt vít ít xâm lấn dưới sự kiểm soát của C-arm 52

Hình 2.9 Kiểm tra vị trí đặt vít trước khi kết thúc cuộc mổ 53

Hình 2.10 Phân mức độ di lệch của vít so với cuống theo phân loại của Gertzbein và Robbins 55

Hình 2.11 Hướng vít so với đường giữa thân đốt sống trên mặt phẳng nằm ngang 56

Hình 4.1 Hình ảnh xquang minh họa BN từ TĐS độ 2 về gần như không trượt 109

Hình 4.2 Hình ảnh xquang minh họa BN nắn chỉnh từ TĐS độ 2 về độ 1 sau mổ 109 Hình 4.3 Hình ảnh xquang minh họa độ chính xác vít nhóm A trên BN

vị trí L4 114

Trượt đốt sống (TĐS) gây ra chèn ép tủy sống và rễ thần kinh, biểu hiệntrên lâm sàng bằng hội chứng cột sống (đau CSTL, dấu hiệu bậc thang, co cơcạnh sống…) và hội chứng chèn ép rễ thần kinh (đau lan dọc đường đi của rễthần kinh, rối loạn vận động, cảm giác hai chân, teo cơ, thậm chí rối loạn đạitiểu tiện, liệt vận động) Vì vậy, việc chẩn đoán sớm và chính xác bệnh lýTĐS thắt lưng dựa vào thăm khám lâm sàng kết hợp với chẩn đoán hình ảnh(X quang, CLVT và CHT CSTL) sẽ giúp bác sĩ tư vấn cho người bệnh được

cụ thể, đồng thời lên kế hoạch theo dõi, điều trị bệnh phù hợp, kịp thời

Có nhiều phương pháp điều trị TĐS thắt lưng bao gồm cả điều trị bảotồn nội khoa và phẫu thuật, tuy nhiên những trường hợp điều trị nội khoakhông có kết quả và có yếu tố mất vững cột sống gây chèn ép thần kinh thìchỉ định phẫu thuật là tuyệt đối So với các phương pháp phẫu thuật điều trịTĐS như phẫu thuật lối trước, lối bên hoặc phẫu thuật phối hợp nhiều đườngvào, phẫu thuật lối sau cố định cột sống sử dụng nẹp vít qua cuống phối hợpghép xương liên thân đốt cho hiệu quả giúp khôi phục cấu trúc bền vững củacột sống cũng như giải phóng mọi chèn ép thần kinh do bệnh lý TĐS gây ra.Tại Việt Nam, phẫu thuật này được sử dụng trong khoảng 5 năm trở lại đâycho kết quả tốt với tỷ lệ thành công cao Tuy vậy, kỹ thuật này với quy trìnhbắt vít qua cuống sống và giải ép thần kinh vẫn là thách thức đối với nhiềuphẫu thuật viên

Trên lâm sàng, nhiều thành tựu khoa học kỹ thuật đã ra đời và phát triển

để hỗ trợ giúp tăng độ chính xác của vít bắt qua cuống sống cũng như giảmthiểu nguy cơ thương tổn thần kinh và phần mềm xung quanh như C-arm,Navigation…Mặc dù vậy, một số nghiên cứu vẫn chỉ ra rằng tỷ lệ bắt vít quacuống chưa đúng vị trí còn khá cao, có nhưng tác giả thống kê lên tới 20% Nhằm hoàn thiện kỹ thuật phẫu thuật này, rô bốt Renaissance hiện đang đượcứng dụng để hỗ trợ phẫu thuật điều trị bệnh lý TĐS tại Việt Nam

Với sự hỗ trợ của rô bốt Renaissance, phẫu thuật viên sẽ dựa trên hìnhảnh phim chụp CLVT cột sống trước mổ và Xquang trong mổ, thông qua phầnmềm xử lý lập trình để lên kế hoạch cụ thể cho ca mổ Nhờ đó, phẫu thuậtviên có thể bắt vít qua cuống sống với độ chính xác lên tới xấp xỉ 1mm, đồngthời xác định được hướng tiếp cận vào diện khớp ngang mức đĩa đệm giữacác đốt sống trượt để thực hiện giải ép, ghép xương liên thân đốt ít xâm lấn Tại khu vực Đông Nam Á, khoa Phẫu thuật cột sống, Bệnh viện ViệtĐức đã tiến hành phẫu thuật cột sống ứng dụng công nghệ rô bốt Renaissance

từ tháng 12 năm 2012 tới nay Nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫuthuật ứng dụng công nghệ mới này trong điều trị bệnh lý TĐS thắt lưng,

chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị trượt đốt sống thắt

lưng bằng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị” với hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của nhóm bệnh nhân TĐS thắt lưng được phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị

2 Đánh giá kết quả điều trị TĐS thắt lưng bằng phẫu thuật lối sau sử dụng

rô bốt định vị.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TRƯỢT ĐỐT SỐNG

1.1.1 Trên thế giới

TĐS thắt lưng được bác sĩ sản khoa người Bỉ - Herbinaux mô tả vào năm

1782 khi ông phát hiện sự thay đổi vị trí đốt sống L5 bất thường tạo nên điểm

gồ ở vùng CSTL trên xương cùng (trượt L5-S1) trên một ca bệnh hẹp khungchậu, đẻ khó Năm 1854, Kilian là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ TĐS

(spondylolisthesis) với sự kết hợp hai từ ghép: spondylos có nghĩa là đốt sống

và olisthanein là trượt, có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp Năm 1858, Landl xác

định nguyên nhân trượt do sự mất liên tục cung sau tại vùng giữa hai mấukhớp trên và dưới (khuyết eo đốt sống) Roche và cộng sự thống kê trên 4200xác thấy có 4,2% trường hợp khuyết eo vùng CSTL với hơn 50% gặp ở tộcngười Eskimos Năm 1930, Junghanns công bố nghiên cứu bệnh TĐS không

có các tổn thương eo, sau này được gọi là TĐS do thoái hoá , Năm 1957,Wiltse là tác giả đầu tiên đưa ra giả thuyết về khuyết eo bẩm sinh Năm 1959,Nathan nghiên cứu trên 450 xác mô tả tình trạng thiếu hụt bẩm sinh cấu trúcvùng eo gây nên tình trạng khuyết eo ở người trưởng thành

Năm 1976, Wiltse tổng hợp và đưa ra bảng phân loại chia bệnh TĐSthành sáu loại khác nhau được ứng dụng cho tới tận ngày nay

Về chẩn đoán, TĐS do nhiều nguyên nhân khác nhau nên có biểu hiệnlâm sàng đa dạng, không có triệu chứng đặc hiệu nên trước kia thường nhầmlẫn với thoát vị đĩa đệm và hẹp ống sống Từ năm 1895, việc Roentgen tìm ra

Xq đã tạo ra bước đột phá trong việc chẩn đoán TĐS Với X-quang, tổnthương khuyết eo có thể dễ dàng nhìn thấy trên phim chụp CSTL tư thếnghiêng và chếch 3/4 Tiếp sau đó, Dandy tiến hàng chụp bao rễ thần kinh(1919) để đánh giá cụ thể hơn về tình trạng chèn ép của tủy sống và rễ thần

kinh Sự ra đời lần lượt của chụp CLVT (Hounsfield - 1971) và chụp CHT(Damadian, Hawles-1978, 1979) đã giúp chẩn đoán chính xác bệnh TĐS, đặcbiệt là trong những trường hợp thương tổn kín đáo, khó đánh giá trên phimchụp X-quang đơn thuần

Về điều trị, đầu những năm 1900, Russell Hibbs và cộng sự Burns lầnđầu tiên mô tả điều trị phẫu thuật bằng kết hợp xương năm 1933 Năm 1955,Gill báo cáo điều trị TĐS bằng phương pháp cắt cung sau lỏng lẻo khôngghép xương Tuy nhiên phương pháp này gây tiếp tục mất vững cột sống.Năm 1969, Harrington và Tullos là những người đi đầu trong kỹ thuật cố địnhcột sống qua cuống, hai ông mô tả cách nắn chỉnh di lệch TĐS sử dụng vítqua cuống đốt sống Nửa cuối thế kỷ 20, nhiều loại phương tiện cố định cộtsống qua cuống ra đời, nổi tiếng nhất là dụng cụ nẹp và vít qua cuống củaRoy-Camille và của Costrel - Dubousset (CD) Hiện nay nhiều loại vít cốđịnh cột sống đã ra đời với sự cải tiến về hình dáng, kích cỡ khác nhau nhằmtăng độ chắc của vít trong thân đốt sống và giúp cải thiện khả năng nắn chỉnh

di lệch TĐS nhờ lực kéo lên toàn bộ thân đốt sống Vấn đề ghép xương trongđiều trị TĐS cũng được đề cập tới từ những năm 1944, Briggs và Milligan mô

tả kỹ thuật ghép xương thân đốt bằng cách nhồi các mẩu xương cung sau cắtnhỏ vào khe đĩa đệm cũng cho kết quả tốt Nhiều vật liệu được sử dụng đểghép xương như xương mào chậu, xương cung sau, xương mác hay gần đâynhất là việc sử dụng lồng titan trong ghép xương liên thân đốt Năm 1940,Cloward tiến hành kỹ thuật nẹp vít cố định cột sống lối sau kết hợp ghépxương (PLIF) lần đầu tiên, sau đó được sửa đổi bởi Lin năm 1950 Mặc dùđây là kỹ thuật giúp tăng khả năng liền xương khoảng liên thân đốt sốngnhưng do quá trình phẫu thuật dễ gây tổn thương thần kinh nên phải tới đầunhững năm 1990, cùng với sự ra đời của hệ thống miếng ghép đĩa đệm, kỹthuật mới được hoàn thiện và áp dụng phổ biến trên thế giới Đến năm 1998,Harms và Rolinger mô tả kỹ thuật mổ nẹp vít cố định cột sống lối sau kết hợp

ghép xương liên thân đốt (TLIF) cho thấy ưu điểm so với kỹ thuật PLIF khi

sử dụng đường vào phía bên qua lỗ liên hợp để ghép xương giúp giảm biếnchứng thần kinh và giải phóng rễ thần kinh rộng rãi hơn

1.1.2 Tại Việt Nam

Bệnh lý về cột sống được đề cập và nhắc đến từ những thập niên 50 thế

kỷ trước.Tuy nhiên, phải đến nửa cuối thế kỷ 20, với sự ra đời của nhiều loạiphương tiện cố định cột sống, phẫu thuật điều trị bệnh lý và chấn thương cộtsống thực sự mới được áp dụng rộng rãi Đoàn Lê Dân (1999) đã mổ 10trường hợp gẫy cột sống ngực thắt lưng, cố định bằng nẹp vít cuống cung Nguyễn Văn Thạch (2005) mổ thành công 30 trường hợp chấn thương cộtsống ngực, thắt lưng bằng nẹp vít qua cuống lối sau.Trong khi ở các tỉnh phíanam Việt Nam, Võ Văn Thành là người tiên phong trong điều trị cố định cộtsống qua cuống có ghép xương Vũ Tam Tỉnh nghiên cứu kích thước cuốngđốt sống,ông cho rằng kích thước vít bắt qua cuống đốt sống của người ViệtNam nên có đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 5 mm Sau đó, Nguyễn ĐắcNghĩa nghiên cứu bổ sung và cho khuyến cáo đường kính của vít qua cuốngcác đốt sống có kích thước 4,5 mm là thích hợp với người Việt Nam Ngoài

ra, nghiên cứu của một số các tác giả như: Bùi Huy Phụng (2000), NguyễnNgọc Khang (2002), Nguyễn Danh Đô (2002), Hà Kim Trung-Dương Đại Hà(2003), Phan Trọng Hậu (2002), Nguyễn Vũ (2008)… cũng cho thấy kết quảsớm của một số phương pháp phẫu thuật cột sống được sử dụng tại Việt Nam.Phẫu thuật điều trị TĐS thắt lưng bằng nẹp vít cố định lối sau kết hợpghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp (TLIF), được một số tác giả đề cậpđến và nghiên cứu như: Nguyễn Văn Thạch, Võ Văn Thanh (2012), Hà KimTrung, Nguyễn Vũ (2015), trong những năm trở lại đây cho kết quả khả quan

và hiện đang là phương pháp được sử dụng phổ biến tại các bệnh viện chuyênkhoa đầu ngành trong phẫu thuật cột sống Tuy nhiên, phẫu thuật này với quytrình bắt vít qua cuống phối hợp giải ép thần kinh và ghép xương liên thân đốt

vẫn còn là thách thức với nhiều phẫu thuật viên.

1.2 GIẢI PHẪU SINH LÝ CỘT SỐNG THẮT LƯNG

Cột sống của cơ thể người gồm 33 đốt sống liên kết với nhau, bao gồm: 7đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 4 đốtsống cụt Chúng được sắp xếp tuần tự với hệ thống dây chằng và hệ thống cơvững chắc tạo thành cột trụ nâng đỡ toàn bộ cơ thể Trong đó, CSTL-cùng đặcbiệt là L4, L5 và S1 là vùng có biên độ vận động và chịu trọng tải lớn nhất nênnếu có bất thường về giải phẫu rất dễ gây tổn thương mất vững cột sống

1.2.1.Giải phẫu đốt sống thắt lưng

Mỗi đốt sống gồm thân đốt sống, cung đốt sống, các mỏm và lỗ đốt sống

Hình 1.1 Hình dạng đốt sống thắt lưng

Thân đốt sống hình trụ dẹt có hai mặt là nơi tiếp giáp với đốt sống trên,đốt sống dưới qua đĩa gian đốt sống và một vành xung quanh.Cung đốt sốngtính từ rìa phần vành của mặt sau thân đốt sống hai bên quây vào nhau hìnhthành lỗ đốt sống Cung đốt sống bao gồm cuống cung đốt sống phía trước vàmảnh cung đốt sống phía sau Bờ trên và bờ dưới của cuống cung đốt sốnglõm vào tạo thành khuyết đốt sống, khuyết sống dưới sâu hơn khuyết sốngtrên Khuyết dưới của đốt sống trên hợp với khuyết trên của đốt sống dưới tạothành lỗ gian đốt sống (lỗ liên hợp) nơi dây thần kinh sống đi qua Cuống

cung đốt sống là phần vững nhất (do có vỏ xương dày và là nơi tập trung củacác bè xương), là nơi truyền lực của toàn bộ hệ thống các cột trụ về phía thânđốt Cuống có khả năng chịu được các lực làm xoay, duỗi, nghiêng sang bêncủa cột sống Do đó khi bắt vít qua cuống, vít sẽ có tác dụng lên toàn bộ đốtsống, tức là tác dụng lên cả 3 cột trụ của cột sống Roy-Camille là người điđầu trong việc bắt vít từ phía sau vào cuống để cố định cột sống

Eo là phần giao nhau của gai ngang, mảnh và hai mỏm khớp trên và dướicủa một thân đốt sống Vì một lý do nào đó hình thành khe hở eo làm mất sựliên tục của cung sau, là nguyên nhân chủ yếu gây nên TĐS

Hình 1.2 Hình ảnh khe hở eo đốt sống L5

1.2.2 Các thành phần liên kết giữa các đốt sống

1.2.2.1 Khớp giữa các thân đốt sống (đĩa đệm cột sống)

Là loại khớp bán động Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm:mâm sụn, vòng sợi và nhân nhầy Đường kính của đĩa đệm bằng đường kínhcủa thân đốt sống tương ứng

Khe hở eo đốt sống L5 hai bên

Hình 1.3 Đĩa đệm và các thành phần cấu tạo

Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùng trong đóchiều cao của đĩa đệm L4-L5 là lớn nhất Đĩa đệm chiếm khoảng 25% chiềudài cột sống và tạo nên những đường cong thứ phát của cột sống

1.2.2.2 Khớp giữa các mỏm khớp

Là loại khớp động Đây là các khớp hoạt dịch có bao khớp bọc xungquanh Ở vùng CSTL các diện khớp nằm trên mặt phẳng gần đứng dọc, diệnkhớp trên quay vào trong, diện khớp dưới quay ra ngoài Các diện khớp nàynằm ngay sau chỗ chạy ra của các dây thần kinh sống Đây cũng là mốc quantrọng để xác định vị trí vào của cuống khi bắt vít

1.2.2.3 Các dây chằng cột sống thắt lưng

Dây chằng dọc trước: phủ mặt trước, trước bên thân đốt sống và phầntrước của vòng sợi đĩa đệm từ đốt sống C1 đến xương cùng Những sợi trongcùng hòa lẫn với vòng sợi trải từ thân đốt này qua đĩa đệm đến thân đốt kế cậngiúp cố định đĩa đệm vào bờ trước thân đốt sống

Dây chằng dọc sau: nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ C2 đến xươngcùng Dây chằng này dính chặt vào vòng sợi và dính chặt vào bờ thân xương

Dây chằng vàng: phủ phần sau của ống sống và bám vào lỗ tiếp hợp trảicăng từ cung đốt này tới cung đốt khác tạo nên một bức vách thẳng ở phía sauống sống để bảo vệ tủy sống và các rễ thần kinh

Cấu trúc này vừa là “Hệ giảm xóc” giúp cho cột sống chịu được áp lực

trọng tải lớn và thường xuyên theo trục dọc cơ thể Đồng thời vừa khiếnCSTL có khả năng vận động linh hoạt theo 3 chiều :

- Trục ngang hay trục phải - trái: cột sống nghiêng phải hoặc trái

- Trục dọc hay trục trước - sau: cột sống cúi (ra trước) hoặc ưỡn (ra sau)

- Trục đứng hay trên - dưới: cột sống co - giãn, quay phải hoặc trái

Hình 1.5 Các hình thái vận động của cột sống thắt lưng

Jurgen Harms đã chia cột sống thành 2 cột trụ : cột trụ trước bao gồm đĩađệm, thân đốt sống, dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau; cột trụ sau baogồm phần còn lại như diện khớp, dây chằng vàng, dây chằng liên gai sau Dướitác dụng của lực theo trục dọc cơ thể, cột trụ sau sẽ chịu khoảng 20% còn cộttrước sẽ chịu 80% Tuy chỉ chịu 20% lực nhưng là lực căng giãn và giằng xétheo bình diện ngang nên thành phần chịu lực chủ yếu là khớp và eo cung sauđốt sống Tổn thương hay gặp nhất ở cột trước là thoái hóa đĩa đệm Floman Ytheo dõi tình trạng trượt tiến triển ở người trưởng thành thấy người bệnh có thoáihóa đĩa đệm đốt sống trượt mới xuất hiện đau CSTL

Hình 1.6 Hình ảnh minh hoạ thương tổn đĩa đệm qua các giai đoạn

Cúi -Ưỡn Nghiêng phải -trái Xoay phải - trái

Do khi đĩa đệm bị thoát hóa kèm theo tổn thương vùng eo, phân bố lực lêncác cột trụ sẽ thay đổi trong quá trình cơ thể vận động Cột trụ sau sẽ có sự thayđổi về giải phẫu như thoái hóa, phì đại diện khớp, phì đại dây chằng.Ở giaiđoạn cuối của quá trình thoái hoá, đĩa đệm mất hoàn toàn tính năng đàn hồi,giảm chiều cao sinh lý của đĩa, lâu dần gây phì đại dây chằng vàng, phì đạidiện khớp gây hẹp ống sống, biểu hiện trên lâm sàng là hội chứng chèn ép tuỷsống và thần kinh, muộn hơn nữa là biến dạng hoàn toàn cấu trúc giải phẫu.

Hình 1.7 Hình ảnh minh hoạ thương tổn trong hẹp ống sống

và dịch não tủy, được bao bọc bởi các màng tuỷ và tổ chức quanh màng tuỷgiúp ống sống ổn định kể cả khi CSTL vận động với biên độ lớn

Tuỷ sống được bao bọc trong lớp màng gồm 3 lớp từ trong ra ngoài làmàng mềm, màng nhện và màng cứng Ở mỗi đốt tủy, tuỷ sống tách ra hai rễthần kinh là rễ bụng (thần kinh vận động) và rễ lưng (thần kinh cảm giác), với

thân tế bào thần kinh cảm giác của rễ lưng nằm ở hạch gai-ngay chỗ trước khihai rễ hợp nhất ở lỗ tiếp hợp tạo thành thần kinh gai sống Tại lỗ tiếp hợp,thần kinh gai sống lại tách ra hai nhánh là nhánh bụng (để tạo thành đám rốithần kinh thắt lưng cùng ở đoạn này) và nhánh lưng (chi phối cho các cơ dựngsống và cảm giác cho vùng này)

1.2.4.2 Liên quan đĩa đệm và rễ thần kinh:

Tại mỗi mức đĩa đệm sẽ có hai loại rễ liên quan chính là rễ thoát ra cùngmức và rễ thoát ra dưới mức

Hình 1.8 Liên quan giữa đĩa đệm với rễ thần kinh

Rễ càng kéo dài xuống phía dưới thì góc rời ra khỏi bao màng cứng càngnhọn (rễ L4 tách ra khỏi bao màng cứng chạy chếch xuống phía dưới và ngoàitạo góc 600, rễ L5 tạo góc 450 và rễ S1 tạo góc 300)

Chính vì vậy, khi tổn thương đĩa đệm L4-L5 (thoát vị hoặc trượt) sẽ chèn

ép rễ L5 trước, còn rễ L4 chỉ bị chèn ép khi khối thoát vị rất lớn và đẩy raphía bên vì rễ L4 qua lỗ tiếp hợp ở phía trên ngoài của đĩa đệm này Khác vớiđĩa đệm L5-S1, chỉ cần một tổn thương đĩa đệm vị trí bên sau dù nhỏ thì cảhai rễ L5 và S1 đều đồng thời bị chèn ép như nhau bởi: rễ S1 thoát ra khỏibao màng cứng ở mức này, còn rễ L5 đi qua lỗ liên hợp L5-S1

1.2.4.3 Tam giác an toàn

Là một vùng an toàn để tới đĩa đệm khi sử dụng các dụng cụ phẫu thuậttrong cột sống Vùng này được mô tả bởi Parviz Kambin (1991) với: cạnhngoài ở phía trước là rễ thoát ra, cạnh dưới là bờ trên của đốt sống dưới vàcạnh trong là rễ đi qua Tam giác có một số đặc điểm sau:

- Vùng an toàn nhất khi đưa dụng cụ vào là cạnh phía trong của tam giác

- Bề mặt của vòng xơ đĩa đệm được phủ lên bởi tổ chức mô mỡ

- Vòng xơ đĩa đệm được nhiều thần kinh và mạch máu chi phối, đặcđiểm này là dấu hiệu quan trọng trong khi phẫu thuật

Hình 1.9 Vùng tam giác an toàn trong phẫu thuật

Việc hiểu biết về tam giác an toàn là cần thiết để phẫu thuật viên hạn chếtối đa các biến chứng thần kinh trong quá trình phẫu thuật

1.3 SINH BỆNH HỌC CỦA TRƯỢT CỘT SỐNG THẮT LƯNG

Theo thuyết 2 cột trụ của Jurgen Harms, dưới tác động theo trục dọc cơthể, cột trụ sau sẽ chịu lực khoảng 20% (với thành phần chịu lực chủ yếu làcấu trúc khớp và eo cung đốt sống) và cột trụ trước chịu lực khoảng 80%

- Eo là phần giao nhau của gai ngang, mảnh và hai mỏm khớp trên vàdưới của một thân đốt sống Khuyết eo làm mất sự liên tục của cung sau, gâynên TĐS Nguyên nhân có thể do chấn thương hoặc di truyền

+ Thuyết chấn thương cho rằng khe hở eo là do gẫy xương

Trên thực nghiệm Hulton gây gẫy eo cung sau chỉ bằng những động tácgấp và duỗi cột sống liên tục Chấn thương nhỏ lặp đi lặp lại liên tục gây gẫy

eo, được gọi là gẫy mỏi (Fatigue Fracture)

Nguyên nhân hình thành khe hở eo còn do tư thế ưỡn của CSTL Vùng

eo là nơi chịu sức ép lớn nhất của đốt sống ở tư thế ưỡn Lực chấn thương,được tạo ra do tư thế đứng thẳng và độ ưỡn của CSTL, tác động thường xuyênliên tục lên eo của các đốt sống thắt lưng Riêng đối với vị trí L5,S1, Capenercho rằng sự thay đổi về mặt cấu trúc và chiều cong ra sau (quá ưỡn) của S1khiến cho S1 đóng vai trò như một chiếc đe trong khi đó vùng eo của L5 ởphía trên sẽ chịu lực tác động theo cả 4 phía Khi cơ thể chuyển động, trọnglượng cơ thể thay vì truyền tải một phần vào thân đốt sống theo chiều thẳngđứng thì sẽ tập trung vào vùng eo của L5 khiến cho vùng eo L5 bị quá tải sovới các vị trí khác và dễ gây gãy eo sau một chấn thương vùng CSTL

+ Thuyết di truyền: Những nghiên cứu dịch tễ cho thấy tỷ lệ thương tổn

eo có đặc tính di truyền theo một dòng họ, một dân tộc Trong đó, thương tổndạng thiểu sản eo có đặc tính di truyền cao hơn (33%) so với thương tổn dạngkhe hở eo (15%) theo nghiên cứu của Davies và thường được phát hiện ở giaiđoạn dậy thì Tỉ lệ dân có hở eo ở người da trắng, người Nhật Bản cao hơncác dân tộc khác Người Eskimo, dân tộc thường có quan hệ hôn nhân gần, có

tỷ lệ hở eo cao nhất, chiếm tới hơn 50% trong các tộc người Trong đó, concái người Eskimo cũng gặp tỷ lệ khuyết eo rất cao, lên tới 69%

- Trượt cột sống tiến triển liên quan chặt chẽ tới mức độ thoái hoá đĩađệm Mấu khớp các đốt sống thắt lưng có cấu tạo đặc biệt đảm bảo chức năngsinh cơ học của cột sống Nếu diện khớp kém phát triển hoặc bị tổn thương dothoái hóa, định hướng của khe khớp thay đổi thì đốt sống trên có thể trượt ra

trước

- Chấn thương cột sống có thể gây gãy cuống, vỡ các mấu khớp gây mấtvững cột sống và trong một số trường hợp gây TĐS Ngoài ra, một số trườnghợp sau mổ thoát vị đĩa đệm, u tuỷ phải lấy bỏ cung sau làm tổn thươngdiện khớp gây lên mất vững cột sống gọi là TĐS “do thầy thuốc” theo nhưUnander - Scharin đề cập lần đầu năm 1950

1.4 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT BỆNH

LÝ TĐS THẮT LƯNG

1.4.1 Lâm sàng

Đa số các bn TĐS có triệu chứng lâm sàng

1.4.1.1 Hội chứng cột sống

- Đau CSTL-cùng, đau liên quan với vận động, nghỉ ngơi giảm đau

- Dấu hiệu bậc thang của CSTL: là dấu hiệu đặc trưng của bệnh TĐS

- Co cơ cạnh sống: có thể kèm theo co gân khoeo khiến bn phải ngồixuống mà không thể cúi khi lấy đồ vật ở tầm thấp

- Tư thế chống đau của cột sống (cong vẹo hay ưỡn quá mức cột sống)

Hình 1.10 Dấu hiệu bậc thang và tư thế chống đau của bệnh nhân

- Hạn chế tầm vận động của CSTL (cúi hay ưỡn) do đau

1.4.1.2 Hội chứng chèn ép rễ thần kinh

Theo Mumentheler và Schliack (1973), hội chứng rễ gồm các triệu chứng:+ Đau lan theo dọc đường đi của rễ thần kinh chi phối

+ Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác

+ Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép

+ Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.

Đặc điểm đau rễ: đau dọc theo vị trí tương ứng rễ thần kinh bị chèn épchi phối, đau có tính chất cơ học và xuất hiện sau đau thắt lưng cục bộ, cường

độ đau không đồng đều giữa các vùng ở chân

Đường lan rễ L5 Đường lan rễ S1

Hình 1.11 Hướng đau lan theo đường đi của rễ thần kinh L5 và S1

Có thể gặp các dấu hiệu tổn thương rễ ở giai đoạn muộn hơn:

* Rối loạn cảm giác: giảm, dị cảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ

Hình 1.12 Định khu chi phối của rễ thần kinh thắt lưng cùng

* Rối loạn vận động: yếu các nhóm cơ mà rễ thần kinh chi phối.

* Teo cơ và rối loạn cơ tròn (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện không tự chủ

hoặc rối loạn chức năng sinh dục) khi tổn thương nặng, có chèn ép vùng đuôingựa hướng tới tiên lượng nặng, khó hồi phục

 Dấu hiệu đau cách hồi thần kinh (đi lặc): biểu hiện tê bì, căng đau cả

hai chân khi đi bộ, bn không thể đi tiếp, buộc phải nghỉ Sau mỗi lầnnghỉ thì quãng đường đi ngắn dần lại do ống sống bị hẹp gây nên hệthống tĩnh mạch xung quanh bị cương tụ chèn ép rễ thần kinh và vùngđuôi ngựa Đây là triệu chứng rất quan trọng giúp chẩn đoán phân biệtvới bệnh thoát vị đĩa đệm đơn thuần

1.4.2 Cận lâm sàng trượt đốt sống thắt lưng

1.4.2.1 Chụp X-quang quy ước

Thường áp dụng chụp Xq thẳng, nghiêng và chếch 3/4 Đa số các trườnghợp dễ dàng phát hiện hình ảnh khuyết eo, đặc biệt ở tư thế chếch 3/4 giúpphát hiện chính xác tổn thương này với hình ảnh dây da trên cổ chó (Scottydog) Có hai hình thái tổn thương eo: khe hở eo và tổn thương kéo dài eo

Hình 1.13 Hình ảnh khuyết eo (Scotty dog)

Meyerding đã dựa trên phim Xq nghiêng chia mức độ TĐS thành 05 độ Trượt độ I khi đốt sống trượt di lệch trong vòng 1/4 chiều rộng của thân đốtsống dưới Trượt độ II khi đốt sống trượt di lệch từ 1/4 đến 1/2 chiều rộng của

thân đốt sống dưới Trượt độ III khi đốt sống trượt di lệch từ 1/2 đến 3/4 chiềurộng của thân đốt sống dưới Trượt độ IV khi đốt sống trượt di lệch lớn hơn

3/4 chiều rộng của thân đốt sống dưới TĐS độ V (Spondyloptosis) là khi đốt

sống trượt hoàn toàn(Napoleon’s Hat)

Hình 1.14 Các mức độ trượt theo phân loại Meyerding

Xq động CSTL tư thế cúi và ưỡn tối đa là phương pháp tốt nhất phát hiệnnhững chuyển động bất thường trong bệnh lý TĐS

Hình 1.15 Độ trượt, độ gập góc trên xquang động cột sống thắt lưng

Hai chỉ tiêu chính đánh giá sinh cơ học của CSTL là độ trượt

(translation motion) và độ gập góc (angular motion) Ở tư thế sinh lý thông

thường, CSTL cong ưỡn mở góc ra sau được xác định là góc dương Trongtrường hợp cột sống mất vững, góc này có thể thay đổi theo hướng ngược lại(mở ra phía trước) được gọi là góc âm Trên lâm sàng những bn đau cột sống

có độ di lệch của đốt sống từ 4,5 mm trở lên hay di lệch 15% được coi là mấtvững cột sống Độ gập góc bệnh lý từng đoạn cột sống như sau: tại mức L1-2,L2-3, L3-4  150, mức L4-5  200, mức L5-S1  250

Các hình ảnh X-quang có giá trị tiên lượng mức độ nặng của bệnh baogồm: biến dạng gập góc, độ trượt của đốt sống, biến dạng hình thang của thânđốt sống trượt Đây là các dấu hiệu phản ánh chính xác sự mất vững cột sống Nghiên cứu của Đỗ Huy Hoàng cũng cho thấy khi phối hợp hai tư thế cúi,ưỡn tối đa thì khả năng phát hiện TĐS là 100%

1.4.2.2 Chụp cắt lớp vi tính

Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được Hounsfield lần đầu đề cập tới

từ năm 1971 với tên gọi là chụp CLVT tỷ trọng Chụp CLVT có độ nhậy caotrong phát hiện những biến đổi của xương, nhất là gẫy eo do chấn thương Tuy nhiên, CLVT không thấy rõ sự biến đổi của cột sống ở trạng tháiđộng và không khảo sát được mô mềm của cột sống Vì vậy chụp CLVTkhông phải là sự lựa chọn hàng đầu trong việc chẩn đoán TĐS

Hình 1.16 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 1.4.2.3 Chụp cộng hưởng từ:

Chụp cộng hưởng từ (CHT) là phương pháp tạo ảnh bằng cách khai thác

từ tính của các hạt nhân nguyên tử trong cơ thể người

Hình ảnh đốt sống bất thường trong TĐS: do hở eo khoảng cách từ bờsau của thân đốt sống trượt tới bờ trước của gai sau tăng lên trên lát cắt dọcqua đường giữa, gọi là dấu hiệu ống sống rộng, giúp chẩn đoán phân biệt TĐS

do hở eo với TĐS thoái hoá thường có hẹp ống sống

Đánh giá tình trạng thoái hoá đĩa đệm: bao gồm mất chiều cao của đĩađệm, rách bao xơ, giảm tín hiệu của đĩa đệm trên T2W, kiến trúc đĩa đệm bịphá vỡ Do đó CHT là phương pháp nhậy nhất trong chẩn đoán thoái hoáđĩa đệm Đồng thời, CHT cũng là phương pháp chẩn đoán hình ảnh duy nhấtđánh giá được tình trạng hẹp lỗ liên hợp [15]

Hình 1.17 Hình ảnh CHT của bệnh nhân TĐS

CHT là phương pháp chẩn đoán không can thiệp, không có biến chứng.Đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng nhiều nhất hiện nay đểchẩn đoán TĐS cùng với chụp Xq quy ước

1.4.2.4 Chẩn đoán xác định trượt đốt sống thắt lưng

Lâm sàng: dựa vào các biểu hiện gợi ý như đau cột sống thắt lưng, hạnchế vận động cột sống, có biến dạng cột sống (dấu hiệu bậc thang), có cácbiểu hiện chèn ép rễ thần kinh và biểu hiện đau cách hồi tuỷ

Cận lâm sàng: phim chụp Xq quy ước và CHT cho phép chẩn đoán xác

định TĐS, định hướng nguyên nhân gây TĐS và đánh giá các thành phầnxung quanh cột sống thắt lưng Đây là hai phương pháp chẩn đoán hình ảnhgiúp theo dõi, đánh giá kết quả điều trị.

1.4.2.5 Chẩn đoán phân biệt bệnh trượt đốt sống

Chẩn đoán phân biệt TĐS với một số bệnh có biểu hiện tương tự:

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đơn thuần: Bn có triệu chứng chèn

ép thần kinh nhưng không có đau cách hồi tủy, không có hội chứng cột sống,

Xq quy ước và Xq động không phát hiện TĐS

Viêm khớp cùng chậu: bn đau lưng lệch bên vị trí khớp cùng chậu,không lan chân kiểu rễ, không có dấu hiệu cách hồi thần kinh, đau lưng tăngkhi làm nghiệm pháp ép giãn khớp cùng chậu Xq có hình ảnh viêm khớpcùng chậu

Viêm, thoái hóa khớp háng: bn đau khu trú vùng háng, không lan xuốngchân kiểu rễ, giai đoạn muộn có thể có ngắn chân, Xq có hình ảnh viêm thoáihóa háng cùng bên đau

1.5 ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG

1.5.1 Điều trị bảo tồn

Là phương pháp điều trị triệu chứng nếu bn đáp ứng tốt việc dùng thuốcphối hợp với cố định ngoài

Chỉ định điều trị bảo tồn được đưa ra khi:

 Không có chèn ép thần kinh, chỉ có đau lưng

 Đau lưng đáp ứng với giảm đau thông thường và vật lý trị liệu, áo nẹp

 Nhiều bệnh lý kèm theo ảnh hưởng đến tính mạng

1.5.2 Điều trị nội khoa và phục hồi chức năng

Theo Vibert Etal, Frymoyer điều trị nội khoa cần tiến hành theo các bướcsau: nghỉ ngơi tại giường từ 1-3 ngày kết hợp với dùng thuốc chống viêmgiảm đau, các thuốc an thần giãn cơ nhẹ và các vitamin nhóm B liều cao Sau1-2 tuần, bn được áp dụng phác đồ vật lý trị liệu với những bài tập làm tăngsức mạnh và sự cân bằng của các cơ cạnh sống và cơ bụng Bn có thể được cốđịnh ngoài thêm bằng áo nẹp cột sống

Vibert Etal cho rằng nếu điều trị bằng liệu trình trên sau 4-6 tuần khôngkết quả thì có thể phối hợp sử dụng liệu pháp Corticoid dùng để phong bế tạichỗ phối hợp với các thuốc tê (phong bế cạnh sống thắt lưng, phong bế rễthần kinh trong lỗ tiếp hợp, phong bế ngoài màng cứng )

1.5.3 Điều trị trượt đốt sống thắt lưng theo y học cổ truyền

Đây là phương pháp phối hợp với dùng thuốc nhằm giảm đau cho ngườibệnh do chèn ép dây thần kinh hông to, thường áp dụng trong giai đoạn chờ

mổ hoặc bn chưa đồng ý mổ hoặc chống chỉ định phẫu thuật

Theo Trương Minh Việt và cộng sự (2005), điều trị bằng phương phápxoa bóp bấm huyệt dựa trên biện chứng luận trị phân thành hai thể là: Phonghàn thấp và phong hàn huyết ứ Thời gian 10 ngày một liệu trình với 02 liệutrình, giữa hai liệu trình nghỉ 5 ngày Đánh giá kết quả chung chỉ đạt 50%bệnh nhân có giảm đau trên lâm sàng

1.5.4 Phẫu thuật điều trị trượt đốt sống thắt lưng

mục đính chung là làm vững cột sống, giải phóng chèn ép rễ thần kinhgiúp phục hồi chức năng thần kinh cũng như chỉnh sửa những biến dạng đoạnthắt lưng cùng Nghiên cứu của Moller và Hedlund đã chỉ ra rằng phẫu thuậtđối với TĐS ở người lớn đem lại kết quả tốt hơn là vật lý trị liệu

- Có yếu tố gây mất vững cột sống: khuyết eo

- Có yếu tố gây mất vững ảnh hưởng tới vận dộng của người bệnh kèmtheo điều trị nội không cải thiện sau 4- 6 tuần

Trước đây, phẫu thuật Gill điều trị TĐS thắt lưng bằng cách lấy đi cungsau lỏng lẻo, không ghép xương Tuy nhiên, phẫu thuật cắt cung sau giảiphóng chèn ép có thể làm tăng sự mất vững của cột sống sau mổ, TĐS có thểtiến triển ngay sau mổ Chính vì vậy, phẫu thuật điều trị TĐS thắt lưng hiệnnay ngoài việc làm vững cột sống bằng nẹp vít còn phải đi kèm với ghép xươngtốt đảm bảo cấu trúc cột sống vững chắc, ổn định sau mổ

1.5.4.1 Kỹ thuật cố định trực tiếp qua vùng khuyết eo

Phẫu thuật kết hợp xương cột sống tại chỗ được cho là có tác dụng trongđiều trị trượt do khuyết eo ở trẻ em và trẻ tuổi dậy thì Những trường hợptrượt nhẹ, có triệu chứng lâm sàng và xác định có khuyết eo, có thể phẫu thuậtkết hợp xương bằng đinh và móc Morscher hoặc bắt vít qua cung sau đểchỉnh trực tiếp chỗ khuyết (phương pháp Buck).Tuy nhiên phương pháp này

có nguy cơ gãy vít trong quá trình trẻ vận động hoặc cơ thể trẻ tiếp tục lớn

1.5.4.2 Sử dụng phương tiện cố định cột sống kết hợp ghép xương lối sau

Hiện có hai kỹ thuật phổ biến điều trị TĐS lối sau là cố định nẹp vít quacuống, ghép xương liên thân đốt sống thắt lưng đường sau (PLIF) và cố địnhnẹp vít qua cuống ghép xương liên thân đốt sống thắt lưng qua lỗ liên hợp