28E sacd thai lac cho bs trọng n

Uncommon Implantation Sites of Ectopic Pregnancy: Thinking beyond the Complex Adnexal Mass.RadioGraphics 2015; 35:946–959 Ectopic Pregnancy = EP = Thai Lạc Chỗ Hầu hết Thai lạc chỗ 95%

Grossesse Extra-Utérine = GEU = Thai Ngoài Tử Cung

Ectopic Pregnancy = EP = Thai Lạc Chỗ

Anjeza Chukus et al Uncommon Implantation Sites of Ectopic Pregnancy: Thinking beyond the Complex Adnexal Mass.

RadioGraphics 2015; 35:946–959

Ectopic Pregnancy = EP = Thai Lạc Chỗ

Hầu hết Thai lạc chỗ (95%) nằm ở đoạn bóng

(ampullary), đoạn phễu (infundibular), và đoạn eo

(isthmic) của vòi trứng (the fallopian tube)

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN

THAI LẠC CHỖ

3

“Người ta chỉ thấy những gì người ta được chuẩn bị để thấy."

Ralph Waldo Emerson

Bs NGUYỄN QUANG TRỌNG

website: www.sieuamvietnam.vn , www.cdhanqk.com

Lớp Siêu Âm Tổng Quát, khóa 28 – 2018

Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch - MEDIC

NỘI DUNG

• Đại cương.

• Thai lạc chỗ ở vòi trứng.

• Thai lạc chỗ ở đoạn kẽ tử cung.

• Thai lạc chỗ ở kênh cổ tử cung.

• Thai lạc chỗ ở vết mổ lấy thai.

• Thai lạc chỗ trong cơ tử cung.

• Thai lạc chỗ ở buồng trứng.

• Thai lạc chỗ trong ổ bụng.

• Vừa thai trong tử cung vừa thai lạc chỗ.

• Thông điệp mang về.

NỘI DUNG

• Đại cương.

• Thai lạc chỗ ở vòi trứng.

• Thai lạc chỗ ở đoạn kẽ tử cung.

• Thai lạc chỗ ở kênh cổ tử cung.

• Thai lạc chỗ ở vết mổ lấy thai.

• Thai lạc chỗ trong cơ tử cung.

• Thai lạc chỗ ở buồng trứng.

• Thai lạc chỗ trong ổ bụng.

• Vừa thai trong tử cung vừa thai lạc chỗ.

• Thông điệp mang về.

ĐẠI CƯƠNG

• Vào thập niên 70, Thai lạc chỗ có tần suất tử vong

rất cao, 50% bệnh nhân khi được chẩn đoán đang

ở trong tình trạng shock mất máu

• Ngày nay, với độ nhạy của các XN ßHCG và siêu

âm có độ phân giải cao, Thai lạc chỗ thường được

chẩn đoán sớm hoặc kịp thời.

Peter Callen et al Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 2008

Hiện tại, Thai lạc chỗ vẫn còn có tỷ lệ tử vong 3.4% ở

sản phụ tại Vương quốc Anh

A RICHARDSON et al Accuracy of first-trimester ultrasound in diagnosis of tubal ectopic pregnancy in the absence of an obvious extrauterine

embryo: systematic review and meta-analysis Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 28–37

Anjeza Chukus et al Uncommon Implantation Sites of Ectopic Pregnancy: Thinking beyond the Complex Adnexal Mass.

RadioGraphics 2015; 35:946–959

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ THAI LẠC CHỖ

- Đã từng bị Thai lạc chỗ.

- Đã có phẫu thuật vòi trứng.

- Tiền sử đặt vòng tránh thai.

- Tiền sử bị Viêm nhiễm vùng chậu.

- Tử cung bị bất thường bẩm sinh.

- Vô sinh.

- Tiền sử hút thuốc lá.

- Lạc nội mạc tử cung.

- Sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản

- Tiền sử phẫu thuật vùng chậu hoặc vùng bụng.

• Siêu âm qua ngã bụng không thấy túi thai trong

lòng tử cung + βhCG > 6500 mIU/mL , hoặc siêu

âm qua ngã âm đạo không thấy túi thai trong lòng tử cung + βhCG > 1500 mIU/mL là chỉ điểm tốt nhất (best indicator) của Thai lạc chỗ trong 87% trường hợp.

• Nếu ßHCG chỉ tăng < 50% (hoặc không tăng) sau 48h → Khả năng Thai lạc chỗ.

• Luôn luôn có sự phối hợp giữa thăm khám lâm sàng

+ ßHCG + SA để cho ra chẩn đoán chính xác nhất.

E S GUVENDAG GUVEN et al Serum biochemistry correlates with the size of tubal ectopic pregnancy on

sonography Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 826–830

NỘI DUNG

• Đại cương.

• Thai lạc chỗ ở vòi trứng.

• Thai lạc chỗ ở đoạn kẽ tử cung.

• Thai lạc chỗ ở kênh cổ tử cung.

• Thai lạc chỗ ở vết mổ lấy thai.

• Thai lạc chỗ trong cơ tử cung.

• Thai lạc chỗ ở buồng trứng.

• Thai lạc chỗ trong ổ bụng.

• Vừa thai trong tử cung vừa thai lạc chỗ.

• Thông điệp mang về.

THAI LẠC CHỖ Ở VÒI TRỨNG (95%) Hình ảnh gián tiếp:

- Nội mạc tử cung thường ≤ 8 mm

túi thai giả (pseudogestational sac).

Barnhart K et al Pregnancy of unknown location: a consensus statement of nomenclature, definitions, and outcome

Fertil Steril 2011;95(3):857–66.

Túi thai giả (phải) nằm giữa lòng TC, trong khi túi thai thật (trái),

nằm lệch một bên nội mạc với double decidual sign . 13

Pseudogestational sac

Túi thai giả (pseudogastational sac) thấy ở 15% số trường hợp Thai lạc chỗ

và là nguyên nhân thường gặp nhất gây chẩn đoán sai lệch Tuy ít gặp,

nhưng dấu hiệu này gợi ý nhiều đến Thai lạc chỗ (Ectopic pregnancy)

A RICHARDSON et al Accuracy of first-trimester ultrasound in diagnosis of tubal ectopic pregnancy in the absence of an obvious extrauterine

embryo: systematic review and meta-analysis Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 28–37

THAI LẠC CHỖ Ở VÒI TRỨNG (95%)

toàn , ở lát cắt ngang vòi trứng, ngay vị trí thai lạc chỗ làm tổ, ta có khối

không đặc hiệu thường có hồi âm dày, đặc hiệu hơn ta có dấu hiệu vòng ống (tubal ring sign, bagel sign).

+ Biểu hiện bằng vòng hồi âm dày , độ hồi âm tương đương hồi âm

của nội mạc tử cung (lưu ý: nang hoàng thể đôi khi cho hình

+ Doppler: tăng tưới máu, RI thấp, có dấu hiệu vòng lửa (“ring of fire”

sign) (lưu ý: nang hoàng thể cũng có dấu hiệu vòng lửa!).

+ Phôi thai với tim thai đang hoạt động bên trong vòng ống giúp chẩn

đoán chắc chắn.

+ Nếu không thấy tim thai, việc tìm thấy yolk sac (noãn hoàng) bên

trong vòng ống cũng giúp ích cho chẩn đoán Thai lạc chỗ

Peter W Callen et al Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 5thedition 2008 Saunders Elsevier.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2ndedition 2012 Wolters Kluwer

Carol M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 4thedition 2011 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc 15

Mary E.Norton et al Callen’s Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology The 6th Edition 2017

Carol M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 4thedition 2011 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc 17

A: Nang hoàng thể!

20

Q: Heterotopic Pregnancy?

Some weeks later…

Nang hoàng thể!

Susan Raatz Stephenson Diagnostic Medical Sonography – Obstetrics and Gynecology 3rdedition 2012 by Lippincott Williams & Wilkins.

Nang hoàng thể Thai lạc chỗ

22

Peter W Callen et al Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 5thedition 2008 Saunders Elsevier.

Ectopic pregnancy Corpus luteum cyst

23

Ectopic pregnancy

Corpus luteum cyst

A ring of fire on color Doppler ultrasound is more commonly seen around a corpus luteum than an

ectopic pregnancy !.

Mary E.Norton et al Callen’s Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology The 6th Edition 2017

Two corpora lutea (arrows) with thick, moderately echogenic rims resemble tubal rings

of ectopic pregnancy in a patient who underwent ovulation induction.

Mary E.Norton et al Callen’s Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology The 6th Edition 2017

Twin ectopic pregnancies Transvaginal color Doppler image of dichorionic diamniotic twin

ectopic gestational sacs (arrows), the most common form of twinning resulting from embryo

transfer techniques Note that blood flow shown in the tubal rings is discontinuous ,

segmental , and focal , rather than a complete 360 degree ring of vascularity, which is more

commonly observed with the corpus luteum.

Một phôi thai sống ở phía ngoài tử cung là dấu hiệu đặc hiệu

duy nhất của Thai lạc chỗ, nhưng chỉ thấy ở 8–26% trường

hợp Thai lạc chỗ khi siêu âm qua ngã âm đạo.

A RICHARDSON et al Accuracy of first-trimester ultrasound in diagnosis of tubal ectopic pregnancy in the absence of an obvious extrauterine

embryo: systematic review and meta-analysis Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 28–37

THAI LẠC CHỖ Ở VÒI TRỨNG (95%)

- Để phân biệt thai lạc chỗ ở vòi trứng với nang hoàng thể ở buồng trứng, người

ta còn dùng nghiệm pháp đẩy đầu dò (giá trị tương đối) :

+ Nếu là thai lạc chỗ thì khi ta đẩy đầu dò tới-lui sẽ thấy vòng ống

chuyển động riêng biệt hoặc chuyển động xoay tròn ngược chiều với buồng trứng.

+ Trong khi nang hoàng thể nằm trên buồng trứng (thường hình thành cùng với tình trạng thai nghén) sẽ chuyển động cùng với buồng trứng

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2ndedition 2012 Wolters Kluwer 28 Khối cạnh buồng trứng chuyển động xoay tròn ngược chiều buồng trứng

→ Thai lạc chỗ.

Khảo cứu 2216 trường hợp có khối cạnh tử cung chuyển động riêng

Stein M, Ricci Z, Novak L, et al Sonographic comparison of tubal ring of ectopic pregnancy with the corpus luteum

J Ultrasound Med 2004;23(1):57–62.

Mary C Frates et al Adnexal Sonographic Findings in Ectopic Pregnancy and Their Correlation With Tubal Rupture

and Human Chorionic Gonadotropin Levels J Ultrasound Med 2014; 33:697–703 | 0278-4297

Grade 1: Khối không đặc hiệu,

thường có hồi âm dày

Grade 2: Dấu hiệu vòng ống,

không noãn hoàng, không phôi thai

Grade 3: Dấu hiệu vòng ống,

có noãn hoàng, không phôi thai

Grade 4: Dấu hiệu vòng ống, có

phôi thai với tim thai (+)

βhCG gia tăng theo phân độ từ 1 đến 4

TÓM TẮT Thai lạc chỗ ở vòi trứng chưa vỡ hoặc vỡ chưa hoàn toàn

THAI LẠC CHỖ Ở VÒI TRỨNG (95%)

- Hình ảnh trực tiếp: Khi thai lạc chỗ đã vỡ là khối phần phụ

(complex extra-ovarian adnexal mass).

+ Doppler: +/- tăng tưới máu quanh khối cạnh TC-BT.

THAI LẠC CHỖ Ở VÒI TRỨNG (95%)

Tràn máu màng bụng từ ít đến nhiều khi thai lạc chỗ vỡ.

- Tùy theo thời gian chảy máu mà hồi âm khác nhau:

hồi âm trống → hồi âm mặt kính mờ → hồi âm dày.

- Nếu dịch có hồi âm trống hoặc hồi âm mặt kính mờ thì ta không thể phân biệt được giữa tràn dịch và tràn máu màng bụng

- Trong tràn máu màng bụng, thành túi mật luôn luôn mỏng , trong khi thành túi mật luôn luôn dày ( > 3 mm) trong các tràn dịch màng bụng do gan, thận, tim…).

- Nếu thấy bao quanh tử cung là hình ảnh hồi âm dày (đôi khi tương đương cơ tử cung) thì phải nhận biết đó là máu đông , được gọi là

dấu hiệu cục máu canh gác (sentinel clot sign) : dấu hiệu này rất có giá trị định vị vị trí chảy máu (ở đây là chảy máu từ vùng chậu – máu

có nhiều thời gian hơn để đông lại).

32

Peter W Callen et al Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 5thedition 2008 Saunders Elsevier.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2ndedition 2012 Wolters Kluwer

Carol M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 4thedition 2011 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc.

« …Une GEU Gauche au niveau du

moignon, 5x6cm du diametre… ».

36

37

Thai lạc chỗ ở vòi trứng trái chưa vỡ!

Compte-Rendu Opératoire, 25/10/2010: « … Une GEU au niveau

de l'isthme de la trompe gauche… »

40

• Thai lạc chỗ ở vòi trứng đã vỡ: Khối phần phụ (hồi âm hỗn hợp).

• Khối phần phụ kết hợp với thử thai dương tính mà không thấy

túi thai trong tử cung gợi ý nhiều đến thai lạc chỗ , với giá trị tiên đoán dương lên đến 96.3%*.

lạc chỗ vỡ (P < 05)**.

chuyên biệt 95%, PPV 98%, và độ chính xác 98% để xác định Tràn

máu màng bụng***.

hữu ích để chẩn đoán Tràn máu màng bụng.

*E S GUVENDAG GUVEN et al Serum biochemistry correlates with the size of tubal ectopic pregnancy on sonography Ultrasound Obstet

Gynecol 2006; 28: 826–830

**Mary C Frates et al Adnexal Sonographic Findings in Ectopic Pregnancy and Their Correlation With Tubal Rupture and Human Chorionic

Gonadotropin Levels J Ultrasound Med 2014; 33:697–703 | 0278-4297

***G Kimberly Sickler et al Free Echogenic Pelvic Fluid: Correlation with Hemoperitoneum J Ultrasound Med 17:431–435, 1998 • 0278-4297

TÓM TẮT

NỘI DUNG

• Đại cương.

• Thai lạc chỗ ở vòi trứng.

• Thai lạc chỗ ở đoạn kẽ tử cung.

• Thai lạc chỗ ở kênh cổ tử cung.

• Thai lạc chỗ ở vết mổ lấy thai.

• Thai lạc chỗ trong cơ tử cung.

• Thai lạc chỗ ở buồng trứng.

• Thai lạc chỗ trong ổ bụng.

• Vừa thai trong tử cung vừa thai lạc chỗ.

• Thông điệp mang về.

THAI LẠC CHỖ Ở ĐOẠN KẼ TỬ CUNG (3%)

- Interstitial ectopic pregnancy , thai lạc chỗ ở đoạn kẽ Thai có thể sống đến 16 tuần tuổi.

- Túi thai nằm ở đáy tử cung, lệch về một bên, lớp cơ tử cung bao quanh cạnh bên (lateral side) túi thai không có hoặc rất mỏng (< 5 mm), đồng thời với dấu hiệu áo khoác cơ tử

cung (myometrial mantle sign).

- Túi thai lớn sẽ có dấu hiệu lồi (bulging sign): bờ ngoài tử cung lồi vào ổ bụng

- Dấu hiệu đường kẽ (interstitial line sign) nối từ nội mạc tử cung tới túi thai (độ nhạy 80%,

độ chuyên biệt 98%) (Ackerman et al)

Khi Thai lạc chỗ ở đoạn kẽ vỡ , tần suất tử vong tăng cao gấp 15 lần so với Thai lạc chỗ ở đoạn ống khác bị vỡ (do máu mất nhiều và nhanh)

Anjeza Chukus et al Uncommon Implantation Sites of Ectopic Pregnancy: Thinking beyond the Complex Adnexal Mass.

Cắt ngang TC

Cắt dọc TC Cắt dọc TC, lệch về bên (P)

Mary E.Norton et al Callen’s Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology The 6th Edition 2017

The pregnancies depicted in the top row (A, B, and C) are EPs (ectopic pregnancies) , whereas

the pregnancies in the bottom row (D, E, and F) are IUPs (intrauterine pregnancies). A 3D

sonographic examination or MRI will be helpful

Interstitial ectopic

pregnancy

EP is implanted in a right rudimentary horn, which has no connection to the endometrial cavity

of a unicornuate uterus

EP is implanted in a right rudimentary horn, which has a direct connection to the endometrial cavity of a unicornuate

uterus.

interstitial ectopic pregnancy

Angular (intrauterine) pregnancy

Angular pregnancy implants in the lateral corner or angle of the endometrial cavity in the

uterine fundus A, Transvaginal transverse scan of the uterus shows an eccentric gestational sac

(arrow) implanted in the right lateral corner of the endometrial cavity The pregnancy is

intrauterine and has a broad interface with the endometrium (asterisks), which completely

surrounds the gestational sac B, Three-dimensional coronal reconstruction of the uterus shows an

early gestational sac (arrow) in the right lateral corner of the endometrial cavity The pregnancy

is intrauterine and has a broad interface with the endometrium (asterisks).

Mary E.Norton et al Callen’s Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology The 6th Edition 2017

IUP in septate uterus, right side

NỘI DUNG

• Đại cương.

• Thai lạc chỗ ở vòi trứng.

• Thai lạc chỗ ở đoạn kẽ tử cung.

• Thai lạc chỗ ở kênh cổ tử cung.

• Thai lạc chỗ ở vết mổ lấy thai.

• Thai lạc chỗ trong cơ tử cung.

• Thai lạc chỗ ở buồng trứng.

• Thai lạc chỗ trong ổ bụng.

• Vừa thai trong tử cung vừa thai lạc chỗ.

• Thông điệp mang về.

THAI LẠC CHỖ Ở KÊNH CỔ TỬ CUNG (0,1%)

TVS: 1 tuần sau

NỘI DUNG

• Đại cương.

• Thai lạc chỗ ở vòi trứng.

• Thai lạc chỗ ở đoạn kẽ tử cung.

• Thai lạc chỗ ở kênh cổ tử cung.

• Thai lạc chỗ ở vết mổ lấy thai.

• Thai lạc chỗ trong cơ tử cung.

• Thai lạc chỗ ở buồng trứng.

• Thai lạc chỗ trong ổ bụng.

• Vừa thai trong tử cung vừa thai lạc chỗ.

• Thông điệp mang về.

Vết sẹo sau mổ lấy thai

CESAREAN SCAR ECTOPIC PREGNANCY

- Túi thai nằm thấp ở đoạn cổ, mặt trước tử cung, bám vào vết

mổ lấy thai. Tần suất ngày càng gia tăng.

(a) Thai làm tổ tại vết mổ lấy thai giai đoạn sớm (b) Giai đoạn muộn hơn, túi thai phát triển

về phía vết sẹo phồng vào bàng quang tạo hiệu ứng choán chỗ (mass effect)

Anjeza Chukus et al Uncommon Implantation Sites of Ectopic Pregnancy: Thinking beyond the Complex Adnexal Mass.

RadioGraphics 2015; 35:946–959

NỘI DUNG

• Đại cương.

• Thai lạc chỗ ở vòi trứng.

• Thai lạc chỗ ở đoạn kẽ tử cung.

• Thai lạc chỗ ở kênh cổ tử cung.

• Thai lạc chỗ ở vết mổ lấy thai.

• Thai lạc chỗ trong cơ tử cung.

• Thai lạc chỗ ở buồng trứng.

• Thai lạc chỗ trong ổ bụng.

• Vừa thai trong tử cung vừa thai lạc chỗ.

• Thông điệp mang về.