Ý nghĩa của CTG trong đánh giá sức khỏe thai TS.BS Phan Trung Hòa Bệnh viện Từ Dũ

Bệnh phổi ĐTĐ Thai kỳ Nhiễm trùngBệnh thận Ối vỡ sớm Đa thai Bệnh tuyến giáp Thai quá ngày Thiếu máu tha Bệnh tự miễn XH âm đạo RL nhịp tim thaii Cao HA Giảm cử động thai Thiều ối ĐTĐ Ch

TRƯỞNG KHOA SẢN A BỆNH VIỆN TỪ DŨ

TS.BS PHAN TRUNG HÒA

Ý nghĩa của CTG trong đánh giá sức khỏe thai

TS.BS Phan Trung Hòa Bệnh viện Từ Dũ

2017

Nội dung

1 Cung cấp oxy cho thai

2 Đáp ứng với thiếu oxy của thai trong TC

3 Nhắc lại thai suy

4 Đánh giá sức khỏe thai

5 Monitor sản khoa

6 Diễn giải CTG theo ACOG

7 Diễn giải CTG theo FIGO và NICE

8 Diễn giải CTG theo sinh lý bệnh

Cung cấp Oxy cho thai

Trao đổi Tử cung – nhau

• Máu mẹ qua ĐMTC vào khoảng gian nhau, sau đó trở về tuần hoàn mẹ qua TMTC

• Máu thai qua các ĐM rốn vào khoảng gian nhau và trở về tuần hoàn thai qua TM rốn

• Trao đổi khí phụ thuộc lưu lượng máu không tắc nghẽn qua bánh nhau

Trao đổi Tử cung – nhau

Phần mẹ của nhau thai

Trao đổi Tử cung – nhau

• Khi cơ TC co, máu có dưỡng khí qua ĐMTC có

Đáp ứng với thiếu oxy của thai

trong tử cung

Đáp ứng của thai trong tử

cung Tuần hoàn thai

Phổi Gan

Thận trái

TM rốn

Máu giàu oxy

Máu nhgèo oxy

Máu trộn

Đáp ứng của thai trong tử cung

Nh ắc lại Thai suy

Thai suy là gì?

đoán lâm sàng qua các phương pháp gián tiếp

• Thai suy: Thiếu oxy gây tổn thương thai hay chết thai nếu không được khắc phục hoặc đưa thai ra ngay

• Thường pH da đầu thai < 7.2 chứng tỏ là suy thai

Các yếu tố nguy cơ thiếu oxy thai

• Các yếu tố của thai

– Rối loạn chức năng tim mạch

– Dị tật

• Các yếu tố dây rốn và nhau

– Bất thường dây rốn: quấn dây rốn, thắt nút, sa dây rốn

– Bánh nhau bất thường

Nguyên nhân thiếu oxy thai

trong chuyển dạ

• Ngôi thai bất thường

• Chuyển dạ sinh non

• Vỡ ối > 24 giờ trước sinh

• Chuyển dạ kéo dài

• Dùng thuốc an thần hay vô cảm

• Giảm thông khi mẹ, Mẹ thiếu oxy

• Hạ huyết áp do tê ngoài màng cứng hay tư thế nằm ngửa

Sinh lý bệnh thiếu oxy thai

• Thiếu oxy!

– Toan huyết  kích thích TK giao cảm 

• Tăng huyết áp,

• Nhịp tim nhanh (dấu hiệu ban đầu)

– Toan huyết trầm trọng  TK lang thang

Sinh lý bệnh thiếu oxy thai

• Thiếu oxy trong chuyển dạ gây bại não,

chiếm 3-15% bại não!

• Thiếu oxy thai mạn có thể gây hội chứng đột tử ở trẻ sơ sinh Sudden Infant Death Syndrome (SIDS)

Biểu hiện lâm sàng

Suy thai mạn

– Thai chậm tăng trưởng

– Rối loạn đơn vị mẹ-nhau-thai

– Máy theo dõi tim thai

– Đếm cử động thai

– Soi ối

Biểu hiện lâm sàng

Ảnh hưởng của ngạt

• Thiếu oxy thai kèm biến chứng trầm trọng toàn

bộ hệ thống

• Thai có thể bị:

ischemic encephalopathy - HIE

– HC hít phân su

– Toan huyết mất bù

– Bại não

– Co giật

Đánh giá

Các test trước sinh

• Đếm cử động thai

• Non stress test

• Contraction stress test

• Biophysical profile

Cử động thai

• Đếm cử động thai: rẻ, không xâm lấn, mẹ có thể

đánh giá sức khỏe thai

• Thường từ 26 tuần, ban đêm rõ và nhiều hơn

• Chu kỳ ngủ: 20-40 phút, hiếm khi quá 90 phút

(RCOG)

Các test trong khi sinh

• Nghe tim thai ngắt quãng: CD nguy cơ thấp

• Gắn máy theo dõi tim thai liên tục

• Đo pH da đầu thai

Các dấu điển hình của thai suy

Monitor sản khoa

Bệnh phổi ĐTĐ Thai kỳ Nhiễm trùng

Bệnh thận Ối vỡ sớm Đa thai

Bệnh tuyến giáp Thai quá ngày Thiếu máu tha

Bệnh tự miễn XH âm đạo RL nhịp tim thaii Cao HA Giảm cử động thai Thiều ối

ĐTĐ Chấn thương bụng Đa ối

Tiền sử tai biến sản khoa, thai chết lưu

Ối nhuộm phân su KPCD CD sinh non

Ưu điểm

 Âm thanh tim thai ổn định sẽ làm yên lòng gia đình

 Cung cấp thêm thông tin SK thai và khuynh

hướng tiến triển của tim thai rõ ràng hơn

 Đường biểu diễn tim thai giúp hỗ trợ chẩn đoán

và xử trí

Vai trò nữ hộ sinh

Trong quá trình sinh, NHS:

 Là người chịu trách nhiệm pháp lý (legally

responsible) cho việc diễn giải chính xác đường biểu diễn tim thai?

 Là người đầu tiên can thiệp dựa trên những gì thấy trên biểu đồ và ghi lại những can thiệp đó

Diễn giải CTG theo ACOG

1 Danh từ - định nghĩa

Nhịp tăng:

 Ở thai < 32 tuần: Nhịp tăng > 10 nhịp/phút so với NTTCB, kéo dài hơn 10 giây nhưng không quá 2 phút.

 Ở thai ≥ 32 tuần: Nhịp tăng > 15 nhịp/phút so với

NTTCB, kéo dài hơn 10 giây nhưng không quá 2 phút.

 Nhịp tăng kéo dài: Nhịp tăng kéo dài hơn 2 phút

nhưng không quá 10 phút Hiện tượng tăng kéo dài trên 10 phút thì không gọi là nhịp tăng mà là thay đổi NTTCB.

1 Danh từ - định nghĩa

Nhịp giảm:

Nhịp giảm sớm (DIP 1): Là nhịp giảm ngắn hạn, độ dài từ lúc khởi đầu đến lúc nhịp tim thai ở mức thấp nhất là ≥ 30 giây, cân xứng và hằng định so với cơn co.

Trong đa số trường hợp: Khởi đầu, cực tiểu và phục hồi của

nhịp giảm trùng với khởi điểm, đỉnh và kết thúc cơn co.

Nhịp giảm muộn (DIP 2): Là nhịp giảm ngắn hạn, độ dài từ lúc khởi đầu đến lúc nhịp tim thai đạt cực tiểu là ≥ 30 giây và hằng định so với cơn co tử cung.

Trong đa số trường hợp: Khởi điểm, cực tiểu và phục hồi nhịp giảm đến sau khởi điểm, đỉnh và kết thúc cơn co.

1 Danh từ - định nghĩa

Nhịp giảm:

Nhịp giảm biến đổi (DIP 3): Là nhịp giảm ngắn hạn, đột

ngột với độ dài từ thời điểm khởi đầu đến thời điểm nhịp tim thai đạt cực tiểu là < 30 giây, có hay không có liên hệ

với cơn co tử cung Khi DIP 3 xuất hiện cùng với cơn co tử cung, khởi đầu, độ sâu và độ dài của nhịp giảm thường thay đổi theo các cơn co tử cung kế tiếp nhau.

Nhịp giảm kéo dài: Là nhịp giảm có biên độ ≥ 15 nhịp/phút

so với NTTCB, kéo dài trên 2 phút nhưng không quá 10

phút Hiện tượng giảm kéo dài trên 10 phút không được

xem là nhịp giảm kéo dài mà là thay đổi NTTCB.

2 Phân nhóm CTG

Biểu đồ loại I – nhóm I

 NTTCB: 110 - 160 l/ph

 DĐNT bình thường

 Không có DIP 2 hay DIP 3

 Có hay không có DIP 1

 Có hay không có nhịp tăng

Biểu đồ loại I – nhóm I

Biểu đồ loại I dự báo một tình trạng về toan kiềm

bình thường ở thai nhi Trong trường hợp này chỉ

cần theo dõi một cách bình thường và không

cần có bất cứ can thiệp nào.

2 Phân nhóm CTG

2 Phân nhóm CTG

Biểu đồ loại I – nhóm I

Biểu đồ loại III – nhóm III

Biểu đồ loại III: có bất thường về toan kiềm thai

giải quyết các vấn đề lâm sàng Cần xem xét các

nguyên nhân: cung cấp oxy cho mẹ, thay đổi tư thế của mẹ, ngưng các kích thích chuyển dạ,

giải quyết tình trạng hạ huyết áp,… Nếu không điều chỉnh được biểu đồ III thì xem xét đến việc chấm dứt cuộc chuyển dạ

2 Phân nhóm CTG

2 Phân nhóm CTG

Biểu đồ loại III – nhóm III

DIP 2 lặp lại.

DIP 3 lặp lại.

NTTCB chậm.

Biểu đồ loại III – nhóm III

a Mất DĐNT và một trong các yếu tố sau:

2 Phân nhóm CTG

Biểu đồ loại III – nhóm III

 Dao động đều của DĐNT dạng sóng hình SIN

 Sóng mịn, kéo dài ít nhất 10 phút, có thể lặp lại mỗi 3-5 chu kỳ trong 1 phút và biên độ từ 5–15 nhịp quanh trị số TTCB

 DĐNT của TTCB mất

 Thường kèm theo:

 Thiếu máu thai mạn trầm trọng,

 Thiếu oxy hay toan huyết trầm trọng

2 Phân nhóm CTG

Biểu đồ loại III – nhóm III

Biểu đồ loại III – nhóm III

b Biểu đồ

hình sin:

2 Phân nhóm CTG

Biểu đồ loại III – nhóm III

b Biểu đồ hình sin:

2 Phân nhóm CTG

Biểu đồ loại III – nhóm III

b Biểu đồ hình sin:

2 Phân nhóm CTG

Biểu đồ loại III – nhóm III

b Biểu đồ hình sin:

2 Phân nhóm CTG

Biểu đồ loại III – nhóm III

b Biểu đồ hình sin:

2 Phân nhóm CTG

Biểu đồ loại II – nhóm II

gồm các biểu đồ không thuộc loại I hay III

1 Nhịp tim thai cơ bản

 NTTCB chậm nhưng không kèm theo mất DĐNT.

 NTTCB nhanh.

2 Phân nhóm CTG

Biểu đồ loại II – nhóm II

 Biểu đồ loại này chưa đủ dự báo về tình trạng toan

kiềm, có ý nghĩa là ở thời điểm hiện tại: dữ kiện không

rõ để xếp vào loại I hay III

 Trong trường hợp này cần theo dõi liên tục, đánh

giá lại trong bối cảnh lâm sàng tổng thể Trong 1 số trường hợp, cần thực hiện thêm CTG test đảm bảo

rằng thai đang an toàn và các biện pháp hồi sức

thai

2 Phân nhóm CTG

Biểu đồ loại II – nhóm II

2 Dao động nội tại

 DĐNT tối thiểu

2 Phân nhóm CTG

Biểu đồ loại II – nhóm II

2 Dao động nội tại

 Không có DĐNT nhưng không kèm theo nhịp giảm lặp lại.

2 Phân nhóm CTG

Biểu đồ loại II – nhóm II

2 Dao động nội tại

 DĐNT tăng

2 Phân nhóm CTG

Biểu đồ loại II – nhóm II

3 Nhịp tăng

không có nhịp tăng sau kích thích thai.

2 Phân nhóm CTG

Biểu đồ loại II – nhóm II

4 Nhịp giảm

 DIP 3 lặp lại kèm DĐNT bình thường

2 Phân nhóm CTG

Biểu đồ loại II – nhóm II

4 Nhịp giảm

 Nhịp giảm kéo dài

2 Phân nhóm CTG

Biểu đồ loại II – nhóm II

4 Nhịp giảm

 DIP 2 lặp lại kèm DĐNT bình thường

2 Phân nhóm CTG

Diễn giải CTG theo FIGO và NICE

Diễn giải CTG trong CD

theo FIGO 2015

Diễn giải CTG trong CD

theo NICE

So sánh FIGO NICE ACOG

So sánh FIGO NICE ACOG

So sánh FIGO NICE ACOG

Di ễn giải CTG

Thay đổi khi CD

• Trong CD, đầu thai đi xuống khung chậu  đầu dò phải di chuyển theo hướng xuống khung chậu.

• Bình thường khi diễn giải CTG, nhịp giảm có thể thấy khi

có cơn gò do đầu thai bị chèn ép qua tác động hệ TK đối giao cảm đưa đến giảm nhịp tim thai, hoặc do chèn ép

dây rốn, giảm tưới máu nhau – tử cung trong cơn gò.

• Mẹ lo lắng do đau có thể làm tăng phóng

thích catecholamine trong CD

• Tuy nhiên, có thể có nhịp tăng khi gò do giảm máu dẫn tới tăng cung lượng tim bù lại.

Đáp ứng của thai khi thiếu oxy

Tăng nhịp tim

Đưa máu giàu oxy từ nhau

Co mạch ngoại biên

Để tái phân bố máu

Tăng phân giải Glycogen

Để tắng cung cấp năng lượng

C ompensated Stress – Bù trừ (TTCB ổn định và DĐNT bình thường

Decompensatetion- Mất bù: TTCB không ổn định và thay đổi DĐNT

CTG khi khởi đầu thiếu oxy

Khởi đầu thiếu oxy:

sẽ có nhịp giảm để bảo vệ cơ tim trước những tác động mạnh của cơn co TC, trong khi đó có những nhịp tăng giữa các cơn gò Nếu thiếu oxy tiến triển, các nhịp giảm sẽ trở nên rộng hn và sâu hơn,

và nhịp tăng sẽ mất khi thai cố dự trữ oxy và năng lượng

Nhịp giảm do thai bị chèn ép

Nhịp giảm do “Baroreceptor” – áp lực:

Với rớt nhanh và hồi phục nhanh của TTCB

Nhịp giảm do thay đổi hóa học

Nhịp giảm do các Chemoreceptor – hóa học:

Nhịp giảm hồi phục dần đường TTCB Độ sâu của nhịp giảm không rõ như nhịp giảm do Baroreceptor và tần số tim hồi phục sau khi cơn gò chấm dứt

Nhịp giảm kéo dài

Nhịp giảm kéo dài:

Thiếu oxy cấp, tim thai tụt nhanh để bảo vệ cơ tim đến khi hết thiếu oxy Tuy nhiên, trường hợp tai biến khi sinh (VD: nhau bong non) tổn thu7p7ng cơ tim không thể hồi phục có thể xảy ra do phối hợp thiếu oxy và giảm thể tích máu

Thiếu oxy cấp

Thiếu oxy cấp:

Đột ngột rớt TT do gián đoạn cấp tuần hoàn thai

Thiếu oxy bán cấp

Thiếu oxy bán cấp:

Thai trải qua từ từ, TTCB bình thường ít hơn nhịp giảm, kèm theo đáp ứng “dâng sóng (surge) cathecolamine”

Thiếu oxy tiến triển dần

(gradually)

Thiếu oxy tiến triển chậm:

Có nhịp giảm, không nhịp tăng và TTCB tăng (do cathecolamine)

Thiếu oxy kéo dài

Thiếu oxy kéo dài:

TTCB ở mức giới hạn trên của bình thường, kết hợp mất hoàn toàn DĐNT

và có nhịp giảm nông

Kết liễu - preterminate

Kết liễu:

Mất hết DĐNT, kèm nhịp giảm muộn qua receptor ho học gợi ý toan huyết Không giống thiếu oxy mạn, thai không thể duy trì mức TTCB cao hơn mức bt trước đó

để tưới máu tới các cơ quan sinh tồn và do toan hóa cơ tim, đường TTCB như sóng “lăn tăn”

Điều trị thiếu oxy thai

Bệnh của mẹ cần điều trị:

• Ổn định huyết áp

• Nằm nghiêm trái

• Theo dõi việc cung cấp oxy cho mẹ

• Khám âm đạo loại trừ sa dây rốn

Vấn đề chính là sự chậm trễ đưa ra quyết định thời điểm đưa thai ra hơn là chẩn đoán được thai suy.

Trân trọng cám ơn!