BỆNH GAN TRONG THAI kỳ BS DUNG

1 BỆNH GAN TRONG THAI KỲ BS Phan Anh Dũng DANH MỤC TIẾT TẮT MỞ ĐẦU Là bác sỹ chuyên khoa về gan, chúng ta thường quen với điều trị bệnh nhân với bệnh gan cấp và mãn tính, nhưng trong nhiều trường hợp.

BỆNH GAN TRONG THAI KỲ

BS Phan Anh Dũng

DANH MỤC TIẾT TẮT

MỞ ĐẦU

Là bác sỹ chuyên khoa về gan, chúng ta thường quen với điều trị bệnh nhân với bệnh gan cấp và mãn tính, nhưng trong nhiều trường hợp bệnh gan trong thời kì mang thai, đây có thể là một tình huống thách thức

Thứ hai, điều trị phụ nữ bị bệnh gan trong thai kỳ nên được dẫn dắt bởi một nhóm gồm các chuyên gia về sản khoa trong lĩnh vực thai kỳ có nguy cơ cao, một bác sĩ chuyên khoa gan, người cũng là chuyên gia trong lĩnh vực thai kì và bệnh gan, và các chuyên gia về miễn dịch học, đông máu và bệnh truyền nhiễm Nơi lý tưởng để nhập viện, nếu cần, những bệnh nhân mang thai có bệnh gan nên được đưa vào khoa chuyên về thai kỳ nguy cơ cao

Thứ ba, thực tế thông thường chia bệnh gan trong thai kỳ thành 3 nhóm: thai kì và bệnh gan từ trước; bệnh gan không phải chỉ có ở thai kỳ; và bệnh gan chỉ có trong thai kỳ (sẽ nói kỹ hơn ở phần tiếp theo) Ngoài ra, Kamimura và cộng sự đề nghị bao gồm sản giật, tiền sản giật, hội chứng HELLP (tán huyết, tăng men gan và tiểu cầu thấp) dưới tiêu đề "bệnh gan liên quan đến tăng huyết

áp và mang thai "(Bảng 1).Theo quan điểm của chúng tôi chủ đề bệnh gan trong thai kỳ cũng có thể được chia thành ba phân nhóm phụ trên cơ sở thời gian biểu hiện: đặc trưng, tư vấn với một bệnh nhân bệnh gan trước, trong và sau khi mang thai

AFLP acute fatty liver of pregnancy - Gan nhiễm mỡ cấp

trong thai kỳ

DIC disseminated intravascular coagulopathy - Đông máu

nội mạch lan tỏa

HELLP hemolysis, elevated liver enzymes, and low

platelet count

HG hyperemesis gravidarum - Chứng nôn nghén

ICP intrahepatic cholestasis of pregnancy - Bệnh ứ mật

trong gan thai kỳ

NVP nausea and vomiting of pregnancy - Chứng nôn ói

thai kỳ

PHT portal hypertension - tăng áp tĩnh mạch cửa

UDCA ursodeoxycholic acid

Nói tóm lại, thật may mắn là việc mang thai không chống chỉ định ở hầu hết các giai đoạn của bệnh gan Trong thời đại thuốc chống đông máu (ví dụ, enoxaparin), hầu hết các trường hợp mang thai có thể được điều trị một đợt mà không có biến cố gì Tuy nhiên, cần thiết phải có một chỉ số nghi ngờ cao và chuẩn bị cho các giải pháp nhanh chóng cho bất kỳ biến chứng nào xảy ra Điều này chỉ có thể đạt được với sự giám sát chặt chẽ Hơn nữa, quan trọng cần nhớ rằng bất cứ khi nào một phụ nữ bị bệnh gan đến hỏi ý kiến của bạn về khả năng mang thai trong tương lai, bạn nên biết rằng cô ấy có thể mang thai dù có được bạn chấp nhận hay không Do đó, trong một số trường hợp, tốt hơn nên khuyến khích cô ấy theo dõi việc mang thai của mình thường xuyên và trong những điều kiện tốt nhất từ lúc bắt đầu, không đợi cho đến khi cô ấy trình bày với bạn về một biến chứng đáng kể trong thai kỳ ổn trước đó

Bảng 1: Phân loại các bệnh gan chỉ có trong thai kỳ

BỆNH GAN LIÊN QUAN TĂNG HUYẾT ÁP VÀ THAI KỲ

Sản giật

Hội chứng HELLP

AFLP

Tam cá

nguyệt

Lâm sàng Buồn nôn

Nôn ói

Mất nước

Vàng da nhẹ Tăng nhẹ men gan

Tăng acid mật

Tăng huyết áp Phù

Protein niệu Động kinh Tăng nhẹ men gan

Tăng huyết áp Phù

Protein niệu Động kinh Tăng nhẹ đến nặng men gan

DIC

Buồn nôn Nôn ói

Hạ đường huyết Toan acid lactic Tăng nặng men gan Sinh lý

bệnh

Thiếu ăn, di động của

dạ dày, yếu tố

hormon, yếu tố tâm lý

Yếu tố hormon Tắc nghẽn mao dẫn, lắng đọng fibrin,

bất thường chức năng tế bào nội mô, kích hoạt đông máu

Thấm mỡ ở vi mạch máu Sinh học

phân tử

Đột biến gen

LCHAD, thiếu hụt

men palmitoyl

transferase I

Đột biến gen MDR3, BSEP

Sửa chữa lại mạch máu, oxy hóa acid

mỡ, và các yếu tố miễn dịch

Đột biến gen LCHAD

Điều trị Nâng đỡ, cung cấp

nước UDCA Kiểm soát huyết áp

Chấm dứt thai kỳ sớm

Chấm dứt thai

kỳ sớm Lọc máu Ghép gan Tái phát Thường xuyên 50-70% Hiếm Hiếm Tỷ lệ cao nếu

có đột biến gen LCHAD

BSEP, bile salt export pump; DIC, disseminated intravascular coagulation; HG, hyperemesis gravidarum; ICP, intrahepatic cholestasis of pregnancy; LCHAD, long-chain 3-hydroxyacyl coenzyme A dehydrogenase; MDR3, multidrug resistance 3

From Kamimura K, et al Advances in understanding and treating liver diseases during pregnancy: a review World J Gastroenterol 2015; 21:5183-5190

Vấn đề cuối cùng cần xem xét là mặc dù sự phong phú của các tài liệu đã xuất bản, có trường hợp phụ nữ mang thai có vấn đề gan không phù hợp với bất kỳ tiêu chuẩn nào về bệnh gan và việc đánh giá, điều trị của họ gây ra nhiều thách thức Theo kinh nghiệm của chúng tôi, hầu hết các trường hợp này là nhẹ đến trung bình xét về mức độ nghiêm trọng, chấm dứt khi việc sinh con bình thường và không có lợi từ sự đóng góp của việc điều trị mù bằng steroid và/hoặc thuốc chống đông, và sinh thiết gan trong hoặc sau khi mang thai thường không phát hiện ra chẩn đoán

BỆNH GAN CHỈ CÓ TRONG THAI KỲ

Hội chứng nôn nghén

Hội chứng nôn nghén (HG) là một dạng nghiêm trọng nhất của buồn nôn và ói khi mang thai (NVP) HG thường gặp nhất trong giai đoạn ba tháng đầu, và mặc dù không có định nghĩa duy nhất về HG, các đặc điểm chính của nó là nôn ói khó trị kèm theo sụt cân (> 5% trọng lượng trước khi mang thai), mất nước, bất thường điện giải, và có thể cần nhập viện Mối liên quan của HG với gan thường biểu hiện ở tăng nồng độ aminotransferases gan và có thể tìm thấy trong 60% các trường hợp Mặc dù NVP tác động tới 80% phụ nữ mang thai, một phân tích tổng hợp của một số nghiên cứu, gần như tất cả từ châu Âu và Bắc Mỹ, cho thấy tỷ lệ HG trong thai kỳ chỉ là 1,1% Các nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ từ 0,3% đến 3%

Nguyên nhân

Nguyên nhân của HG không rõ ràng nhưng một số đặc điểm bệnh nhân liên quan với sự tiến triển của nó Béo phì và người nhẹ cân không hút thuốc có nguy cơ HG tăng lên, trong khi đó hút thuốc trước khi mang thai được cho là bảo vệ chống lại HG Các yếu tố nguy cơ khác của HG có thể bao gồm mang đa thai, trào ngược dạ dày thực quản, HG trước đó và tiền sử gia đình về HG

Helicobacter pylori cũng ngày càng liên quan với sự tiến triển của HG và các rối loạn dạ dày-ruột

liên quan đến thai kì

Sinh lý bệnh

Có một số giả thuyết nhằm làm sáng tỏ cả sinh bệnh học của HG và sự phát triển của tổn thương gan ở HG Thay đổi nội tiết trong khi mang thai được cho là thiết lập một môi trường trong

đó phụ nữ mang thai dễ bị buồn nôn và ói Những thay đổi về vận động dạ dày ruột có thể cũng làm cho phụ nữ mang thai dễ bị tổn thương bởi sự nôn Cuối cùng, các yếu tố tâm lý có thể làm cho NVP trở nên tồi tệ hơn và tiến triển tới HG Sự phát triển của tăng nồng độ aminotransferase hoặc tổn thương gan ở HG chưa được mô tả đầy đủ Một số giả thuyết đã được đề xuất bao gồm

tổn thương do giảm lượng thực phẩm thu nhận dẫn đến suy dinh dưỡng, hormone nhau thai, tăng

sự hiện diện của các cytokine, và sự tích tụ của axit béo

Chẩn đoán

Không có tiêu chuẩn chẩn đoán chính xác cho HG, và chẩn đoán lâm sàng được chứng minh bằng những đợt nôn ói trầm trọng thường bắt đầu trong tháng đầu của thai kỳ và giảm dần trong

20 tuần thai kỳ (subside by 20 weeks of gestation) Tăng nồng độ aminotransferases gan, ALT thường hơn AST, là biểu hiện về gan chính yếu của HG Bất thường điện giải thường có trong HG, bao gồm hạ natri và kali huyết Ketone niệu trước đây được cho là hậu quả của giảm lượng chất dinh dưỡng thu nhận do HG gây ra, nhưng một phân tích tổng hợp cho thấy không có sự liên quan giữa ketone niệu và HG Các thay đổi xét nghiệm khác có thể thấy ở HG bao gồm sự thay đổi trong công thức máu và xét nghiệm tuyến giáp Chẩn đoán HG cũng bao gồm sự loại trừ các nguyên nhân khác gây ra buồn nôn và ói, chẳng hạn như nhiễm trùng Một khi chẩn đoán HG được thành lập và có sự tăng cao tương ứng nồng độ aminotransferases gan, không cần chẩn đoán mở rộng bệnh gan trừ khi đặc điểm của bệnh nhân chỉ dấu cho bệnh gan cụ thể khác hoặc nếu bất thường về gan vẫn tồn tại sau khi giải quyết các triệu chứng

Điều trị

Cơ sở chủ yếu của việc điều trị HG là kiểm soát các đợt nôn ói, làm đảo ngược các biến chứng của nôn, chẳng hạn như bất thường điện giải, và bảo vệ thai nhi Đối với bệnh nhân cần phải nằm viện vì nôn mửa liên tục và bất thường điện giải, nên bắt đầu truyền nước tĩnh mạch, việc theo dõi cẩn thận và điều chỉnh các bất thường điện giải là điều bắt buộc Thiamine thường được sử dụng cho bệnh nhân nhập viện với HG để ngăn ngừa bệnh não Wernicke Một khi bệnh nhân mang thai

có HG đã được ổn định, cô ấy nên được điều trị bằng thuốc chống buồn nôn Một tổng quan Cochrane không tìm thấy bất kỳ bằng chứng đầy đủ nào để khuyến cáo thuốc này tốt hơn thuốc khác: thuốc hoặc điều trị cần được xem xét bao gồm gừng, vitamin B6, thuốc kháng histamine, chất đối kháng dopamine, và chất đối kháng serotonin Để ngăn NVP nghiêm trọng hơn có thể dẫn đến nhập viện, bệnh nhân ảnh hưởng cần được tư vấn về sự cần thiết lập kế hoạch chế độ ăn uống cẩn thận và tránh tác nhân gây nên NVP Một khi các triệu chứng tiến triển phù hợp với HG và bệnh nhân được xem là cần phải nhập viện, cần phải điều trị tích cực hơn và có thể bao gồm việc bắt đầu sử dụng chất đối kháng dopamine như metoclopramide, hoặc một chất đối kháng serotonin, chẳng hạn như ondansetron Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh các điều trị HG gần đây đã được xuất bản Mặc dù những nghiên cứu này có quy mô giới hạn, một thử nghiệm cho

thấy ondansetron có thể vượt trội so với sự kết hợp của vitamin B6 và thuốc kháng histamin doxylamine So sánh ondansetron với metoclopramide không có các điểm khác biệt lớn trong kết quả, mặc dù các vấn đề về tác dụng phụ và chi phí cần phải được xem xét Cuối cùng, các trường hợp HG kháng trị với chất đối kháng dopamine và chất đối kháng serotonin có thể được điều trị với glucocorticoids hoặc chlorpromazine Điều trị tổn thương gan trong HG bao gồm kiểm soát triệu chứng, đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ, và tránh các nguyên nhân khác gây tổn thương gan Thêm nữa việc chẩn đoán bệnh gan thường không cần phải thực hiện nếu tổn thương gan của một bệnh nhân mang thai ổn định và lâm sàng phù hợp với HG

Kết quả

Mặc dù HG có thể đảo ngược trong hầu hết các trường hợp và thường không gây tổn thương gan dai dẳng, các nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa HG và các bệnh khác Một số nghiên cứu có kiểm soát đã cố gắng đánh giá kết quả trên bệnh nhân sau khi sinh trong thời gian dài, người mà có tiền sử HG và kết quả trên con cái của họ Trong một nghiên cứu kiểm soát nguy cơ ung thư ở phụ nữ có HG, nguy cơ ung thư tổng thể thấp hơn ở bệnh nhân có tiền sử HG nhưng nguy cơ ung thư tuyến giáp tăng lên Một số nghiên cứu về đặc điểm của trẻ sơ sinh của bệnh nhân

có HG đã cho thấy sự liên quan giữa HG và cân nặng khi sinh thấp, thai nhi nhỏ hơn so với tuổi thai, và sinh non Các nghiên cứu khác không thể hiện được bất cứ mối liên hệ nào HG cũng dẫn đến số lần nhập viện đáng kể trong thời kỳ mang thai và, kết quả là chi phí đáng kể cho hệ thống

y tế Chìa khóa để ngăn ngừa bất kỳ hậu quả tiềm ẩn nào của HG là nhận thức sớm và điều trị NVP

và HG

Ứ mật trong gan trong thai kì

Tình trạng ứ mật trong thai kỳ (ICP, còn gọi là obstetric cholestasis) là một tình trạng có thể

đảo ngược của ứ mật bắt đầu từ ba tháng giữa hoặc cuối của thai kì Nó gây ra nguy cơ bệnh tật/tử vong tối thiểu cho người mẹ nhưng có thể góp phần đáng kể vào bệnh suất chu sinh Các phát hiện trong ICP bao gồm ngứa, nồng độ acid mật trong huyết thanh cao, tăng hoạt tính ALT huyết thanh

và nồng độ acid mật trong huyết thanh lúc đói, và sự giảm tự nhiên của các dấu hiệu và các triệu chứng sau khi sinh (trong vòng 4 tuần đến 6 tuần) Tỷ lệ hiện nhiễm ICP ở Châu Âu, Hoa Kỳ, Canada và Úc là 0,1% đến 1,5% Trong một bài đánh giá, mặc dù không có ảnh hưởng về quan hệ nhân quả nào có thể được tuyên bố, ICP có liên quan đến tăng nguy cơ phát triển bệnh gan mật sau này trong cuộc đời, như viêm gan C, xơ gan, và sỏi mật Có bệnh gan mạn tính cơ bản (viêm gan C hoặc viêm gan mạn tính) đã được chứng minh là làm tăng khả năng phát triển ICP Biến

chứng tiềm năng của ICP nằm trong nguy cơ đối với thai nhi (sinh non tự nhiên hay do điều trị, ngạt trong quá trình sinh, tử vong trong tử cung), mặc dù tỉ lệ tử vong chu sinh cũng tương tự như toàn bộ dân số, phần lớn là do cải thiện chung về sản khoa và chăm sóc sơ sinh

Gần đây, Wikström Shemer và cộng sự đã kiểm tra mối liên quan giữa ICP và ung thư, các bệnh qua trung gian miễn dịch, và các bệnh tim mạch Bằng cách liên kết giữa Swedish Medical Birth Register và Swedish Patient Register, họ xác định được 11.388 phụ nữ có ICP và 113.893 phụ nữ không có ICP đã sinh con giữa năm 1973 và 2009 Mặc dù ICP không liên quan với nguy

cơ ung thư tổng thể sau này, nó liên quan đến ung thư gan và ung thư ống dẫn mật sau này, bệnh qua trung gian miễn dịch sau này, đặc biệt bệnh đái tháo đường, bệnh tuyến giáp, bệnh vẩy nến, viêm đa khớp, và bệnh Crohn, nhưng không có viêm loét đại tràng Phụ nữ với ICP cũng tăng nhẹ nguy cơ bệnh tim mạch sau này

Sinh bệnh học

Các khuynh hướng di truyền dễ mắc bệnh, gia đình và các yếu tố nội tiết và môi trường có liên quan đến sinh bệnh học ICP Vì ICP xảy ra vào cuối thời kỳ mang thai, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn khi mang đa thai, và được giải quyết sau khi sinh khi nồng độ hormone sinh dục giảm, người

ta có thể tạo ra mối liên hệ hợp lý giữa hormone giới tính và ICP Chất chuyển hóa của estrogen estradiol 17 β-glucuronide và khác biệt trong các chất chuyển hóa progesterone giữa phụ nữ mang thai có và không có ICP cũng được lưu ý Vai trò trọng tâm của các yếu tố hoocmon được hỗ trợ

do tỉ lệ mắc ICP cao hơn ở thai phụ mang thai đôi và do thuốc ngừa thai dạng uống liều cao và progesterone có thể gây ra ICP Trong suốt giai đoạn ICP thai nhi cũng gặp một môi trường có nồng độ các acid mật tăng lên như thấy nồng độ acid mật cao trong dịch màng ối, máu cuống rốn,

và phân trẻ mới sinh

Biểu hiện lâm sàng

Ngứa thường xuất hiện trong trường hợp ICP, và tồi tệ hơn vào ban đêm Các triệu chứng của ngứa có thể liên quan đến lòng bàn tay và bàn chân Ngoài ngứa, các triệu chứng lâm sàng khác

có thể có mặt bao gồm chứng phân mỡ và giảm cân ICP có xu hướng trở lại trong những lần mang thai sau đó với mức độ nghiêm trọng khác nhau Tăng nồng độ acid mật huyết tương lúc đói (>10 μmol/L) tạo ra chẩn đoán Có thể có một số thay đổi trong kết quả xét nghiệm huyết thanh nhưng thường nồng độ aminotransferases có thể tăng lên

Chẩn đoán

Trong quá trình khám lâm sàng mà có nghi ngờ ICP, nên kiểm tra da để đánh giá có tổn thương xây sát do các nguyên nhân khác và do các đợt ngứa trong thai kì Một khi ngứa hiện diện trên lâm sàng ở một bệnh nhân có thai, tiếp tục kiểm tra với các xét nghiệm huyết thanh (ALT, bilirubin, γ-glutamyl transferase, acid mật, PT) là cần thiết Đây là trường hợp sự tăng nồng độ trong test huyết thanh có thể chậm hơn so với triệu chứng Các acid mật là chỉ dấu nhạy cảm nhất đối với ICP và nồng độ của chúng có thể tăng lên trước khi thay đổi nồng độ trong test huyết thanh gan Nồng độ acid mật cao trên 40 μmol/L trong thời gian mang thai và ICP xuất hiện sớm (< 33 tuần của thai kỳ) có thể có liên quan với tăng tỷ lệ biến chứng của bào thai Sinh thiết gan thường không cần thiết để thiết lập chẩn đoán của ICP nhưng nếu được thực hiện chứng minh ứ mật mà không có viêm hoặc tổn thương đường mật Tiền sản giật và gan nhiễm mỡ trong thai kỳ (AFLP)

là những nguyên nhân cụ thể trong thai kỳ gây nên các test kiểm tra gan bất thường, có thể là một phần của chẩn đoán phân biệt ở những bệnh với ICP không điển hình hoặc ICP sớm Các bất thường kéo dài sau sinh nên nhanh chóng điều tra các bệnh gan mãn tính khác, chẳng hạn như xơ gan ứ mật nguyên phát, viêm xơ chai đường mật nguyên phát, thiếu hụt gen MDR3, hoặc viêm gan C mãn tính, có thể liên quan đến sự phát triển của ngứa trong thai kỳ muộn

Điều trị

Ursodeoxycholic acid (UDCA, 10 mg/kg/ngày đến 20 mg/kg/ngày) là được thiết lập như điều trị hàng đầu của ICP UDCA có thể giảm ngứa và cải thiện kết quả kiểm tra huyết thanh gan từ 67% đến 80% bệnh nhân ICP Ảnh hưởng của nó đối với tỷ lệ biến chứng trên bào thai không rõ ràng bởi vì tỉ lệ này thấp trong những thử nghiệm gần đây ở cả những bệnh nhân được điều trị với UDCA và bệnh nhân được điều trị với giả dược UDCA đã được chứng minh làm giảm đáng kể nồng độ acid mật trong huyết thanh, aminotransferases huyết thanh và bilirubin huyết thanh, và có hiệu quả cho ngứa; và một phân tích tổng hợp cho thấy điều trị UDCA nên được khuyến cáo cho phụ nữ có ICP để giảm các kết cục bất lợi của mẹ và thai nhi

Chất hấp thụ acid mật như cholestyramine, thuốc kháng histamin, và thuốc đối kháng opioid

đã được chỉ định để điều trị ngứa nhưng kém hiệu quả hơn UDCA Các thuốc này không cải thiện những bất thường xét nghiệm hoặc những kết cục trên bào thai trong ICP Không có bằng chứng

đủ mạnh để đề nghị sinh sớm (37 tuần tuổi thai) cho những bà mẹ có nồng độ acid mật cao mặc

dù thực hành này vẫn được sử dụng ở một số nơi Dexamethasone kích thích phổi thai nhi trưởng thành nhưng đã không được chứng minh hiệu quả trong trong giảm ngứa và giảm nồng độ ALT ở

bệnh nhân có ICP Vì vậy thuốc này thuốc không đủ hiệu lực để điều trị cho ICP Nếu ngứa không đáp ứng đầy đủ với các điều trị tiêu chuẩn của UDCA trong nhiều ngày, liều có thể tăng lên đến

25 mg/kg/ngày, hoặc cách khác, điều trị bằng S-adenosylmethionine (kết hợp với UDCA) hoặc rifampicin có thể được xem xét trên cơ sở từng bệnh nhân Thuốc làm mềm, làm dịu tại chỗ (Topical emollients) an toàn nhưng hiệu quả của chúng không được biết

Tiên lượng

Mặc dù ICP là một tình trạng lành tính cho người mẹ, kết quả xấu cho thai nhi có thể xảy ra Trong một số nghiên cứu ICP dẫn đến tình trạng sinh non trong khoảng 60% trường hợp Các biến chứng khác như suy thai (fetal distress) và tử vong trong tử cung được báo cáo ở tỷ lệ tương ứng 61% và 1,6% Khởi phát ngứa và nồng độ acid mật trong huyết thanh lúc đói của người mẹ cao hơn làm tăng nguy cơ sinh non Nguy cơ tái phát trong các lần mang thai tiếp theo với tỉ lệ 50% Chẩn đoán trong lần mang thai đầu tiên thường được cho là đúng, và sự cải thiện sau khi sinh khẳng định nghi ngờ Đôi khi, ICP có thể dự đoán tương lai rối loạn gan Hiếm khi, ICP là biểu hiện của rối loạn ứ mật mãn tính tiềm ẩn

Hội chứng HELLP

Hội chứng HELLP thường được coi là một dạng nghiêm trọng của tiền sản giật nhưng một

số người cho rằng nó là một thực thể bệnh riêng biệt Tiền sản giật xảy ra sau 20 tuần thai kì và được xác định bởi tăng huyết áp với protein niệu hoặc, không có protein niệu, cao huyết áp mới khởi phát với giảm tiểu cầu, suy thận, suy giảm chức năng gan, phù nề phổi, hoặc triệu chứng não/thị giác Tiền sản giật phức tạp đến khoảng 10% số trường hợp mang thai, và hội chứng HELLP có thể xảy ra ở 25% phụ nữ bị ảnh hưởng người mà có tiền sản giật Có những trường hợp khi hội chứng HELLP phát triển không có tiền sản giật và không có nhiều triệu chứng rõ ràng Các yếu tố nguy cơ của hội chứng HELLP có liên quan đến tiền sản giật và bao gồm dương tính với kháng thể kháng phospholipid, tiểu đường, béo phì, cao huyết áp và tiền sử gia đình có tiền sản giật Các yếu tố nguy cơ đặc biệt cho hội chứng HELLP bao gồm: người mẹ tuổi cao và rối loạn tăng huyết áp trong thai kì trước đó

Sinh bệnh học

Những thay đổi về nhau thai do các yếu tố di truyền và miễn dịch (Placental changes secondary to genetic and immunologic factors) có khả năng là nguồn gốc của những bất thường trong hội chứng HELLP Một số gen đã được xác định như là nguyên nhân của hội chứng HELLP

do sự phi điều tiết hóa Sự thay đổi nồng độ các yếu tố tăng trưởng giống nhau thai và giảm cấp

dịch nuôi nhau thai có thể góp phần làm giảm đề kháng mạch máu hệ thống và nhạy cảm với sự

co cứng mạch, do đó góp phần vào khiếm khuyết mạch máu thấy trong hội chứng HELLP Nhiều đặc điểm bệnh lý góp phần vào biểu hiện lâm sàng của hội chứng HELLP, trong số đó có trương lực mạch máu bất thường, thiếu hụt đông máu và co cứng mạch Sự lắng đọng fibrin làm tan máu

và tổn thương gan xảy ra do tác động xuôi dòng của tan huyết và như là kết quả của lắng đọng fibrin và sung huyết mạch máu trong gan Sự kích hoạt tiểu cầu dẫn đến sự kết dính và kết quả là làm giảm số lượng tiểu cầu

Biểu hiện lâm sàng

Bệnh nhân có hội chứng HELLP thường thấy nhất trong ba tháng cuối của thai kỳ, và có thể

có biểu hiện với một loạt các triệu chứng Một số bệnh nhân tương đối không có triệu chứng và HELLP chỉ được chẩn đoán dựa trên những bất thường trong kiểm tra máu Triệu chứng thường thấy và rõ ràng nhất là đau bụng góc phần tư phía trên bên phải và gan to, nhạy cảm khi kiểm tra Các triệu chứng khác bao gồm buồn nôn, nôn mửa, ngủ gà, phù nề và vàng da (Bảng 2)

Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng và biến chứng ở bệnh nhân HELLP

Đau bụng HSP và thượng vị

Buồn nôn và nôn ói

Đau đầu

Chảy máu

Vàng da

65

36

31

9

5

Xét nghiệm (giá trị bình thường) Trung bình (trong giới hạn)

AST (< 40UI/L)

Bilirubin (< 1mg/dL)

Tiểu cầu (125.10^3/mm 3 )

249 (70-633) 1.5 (0.5-25)

57 (7-99)

DIC

Tổn thương nhau thai

Suy thận

Hepatic subcapsular hematoma

Tử vong

21

16

8

1

1

From Sibai BH, Ramadan MK, Usta I, et al Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with

hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets (HELLP) syndrome Am J Obstet Gynecol 1993; 169:100-6

Chẩn đoán

Các bất thường trong xét nghiệm của hội chứng HELLP bao gồm những cái mà cho thấy sự tan huyết (tức là, haptoglobin và LDH, tăng nồng độ aminotransferases và giảm tiểu cầu) Các dấu hiệu tan máu có thể bao gồm thiếu máu tán huyết vi mạch với các mảnh vỡ hồng cầu trên phết máu Các bệnh nhân này cũng có thể có nồng độ lactate dehydrogenase (LDH) và bilirubin tăng Hai hệ thống phân loại (Bảng 3) được thành lập để hỗ trợ chẩn đoán hội chứng HELLP Phân loại

Tennessee đòi hỏi những điều sau đây: phết máu của thiếu máu tán huyết vi mạch với nồng độ LDH trên 600 U/L, số lượng tiểu cầu nhỏ hơn 100.000 tế bào/µl và nồng độ AST huyết thanh lớn hơn 70 U/L Chẩn đoán một phần hội chứng HELLP có thể được thực hiện nếu một bệnh nhân có một hoặc hai yếu tố phân loại Tennessee Phân loại Mississippi cũng có thể hữu ích trong việc phân loại mức độ nghiêm trọng của hội chứng HELLP, và ba tiêu chuẩn mà nó sử dụng là giảm tiểu cầu, tăng nồng độ aminotransferases, và tăng LDH Phân biệt hội chứng HELLP với các bệnh

về gan khác, bao gồm các bệnh có liên quan đến thai kì, như AFLP, và các bệnh không chỉ xuất hiện khi mang thai có thể khó khăn Mặc dù giảm tiểu cầu và tiền sử cao huyết áp có thể tồn tại trong AFLP, cả hai đều được cho là liên quan chặt chẽ hơn với hội chứng HELLP Đo hoạt tính antithrombin có thể hữu ích để giúp phân biệt AFLP với HELLP Mặc dù sinh thiết gan thường không được thực hiện trong trường hợp hội chứng HELLP, mô học có thể cho thấy kết quả không đặc hiệu hoặc sự hoại tử đông

Bảng 3: Tiêu chuẩn chẩn đoán chính hội chứng HELLP

Complete syndrome:

Tiểu cầu ≤100 × 109 /L;

AST ≥70 U/L; LDH ≥600 U/L

Class 1: Tiểu cầu ≤50 × 109/L; AST

or ALT ≥70 U/L; LDH ≥600 U/L

Incomplete syndrome: 1 hoặc 2 trong 3 tiêu

chuẩn trên

Class 2: Tiểu cầu ≤100 × 109 /L or

≥50 × 109/L; AST or ALT ≥70 U/L;

LDH ≥600 U/L

Class 3: Tiểu cầu ≤150 × 109 /L

≥100 × 10 9 /L; AST or ALT

≥40 U/L; LDH ≥600 U/L

ALT, Alanine aminotransferase; AST, aspartate aminotransferase; LDH, lactate dehydrogenase

*Modifid from Audibert F, et al Clinical utility of strict diagnostic criteria for the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes,

and low platelets) syndrome Am J Obstet Gynecol 1996; 175:460-464

†Adapted from Martin JN, Jr, et al The spectrum of severe preeclampsia: comparative analysis by HELLP (hemolysis, elevated

liver enzyme levels, and low platelet count) syndrome classifiation Am J Obstet Gynecol 1999; 180:1373-1384

Điều trị

Một khi chẩn đoán hội chứng HELLP đã được thiết lập, theo dõi thai nhi và ổn định bệnh nhân với các tác nhân hạ huyết áp và magie sulfat được khuyến cáo Sinh là điều trị hiệu quả duy nhất cho hội chứng HELLP, nhưng các yếu tố khác có thể cần được xem xét để xác định thời điểm sinh Mặc dù theo dõi liên tục nên được xem xét thực hiện trong các dạng không nghiêm trọng của tăng áp trong thai kỳ, nó không phải là lựa chọn thích hợp trong trường hợp hội chứng HELLP Sinh con ngay là cần thiết khi tuổi thai lớn hơn hoặc bằng 34 tuần và ít hơn 34 tuần thai nếu có sự