28B sacd xoan phan phu bs trọng n

XOẮN VÒI-BUỒNG TRỨNG OVARIAN-FALLOPIAN TUBE TORSION - Có thể có u nang cùng tồn tại ở buồng trứng xoắn yếu tố thuận lợi.. XOẮN VÒI-BUỒNG TRỨNG OVARIAN-FALLOPIAN TUBE TORSION - Có thể có

BN nam, đau bìu bên phải

cấp tính

BN nữ, đau hố chậu phải

cấp tính

2

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN

XOẮN PHẦN PHỤ

3

“Người ta chỉ thấy những gì người ta được chuẩn bị để thấy"

Ralph Waldo Emerson

Bs NGUYỄN QUANG TRỌNG

website: www.sieuamvietnam.vn, www.cdhanqk.com

Lớp Siêu Âm Tổng Quát, khóa 28 – 2018 Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch - MEDIC

• Xoắn phần phụ là cấp cứu phẫu thuật phụ khoa

thường gặp đứng hàng thứ 5. Hình ảnh rất thay đổi ,

triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu đưa đến chậm trễ

trong chẩn đoán , hoặc bỏ sót chẩn đoán.

• Siêu âm là phương tiện đầu tay trong chẩn đoán

Xoắn phần phụ.

• Chẩn đoán sớm = bảo tồn được buồng trứng.

• Chẩn đoán muộn hoặc bỏ sót chẩn đoán = cắt bỏ

• Xoắn phần phụ có thể xảy ra ở nữ giới bất kỳ lứa

tuổi nào ; tuy nhiên, tần suất cao nhất ở phụ nữ

trong độ tuổi sinh sản , 17%–20% trường hợp xảy

ra trong thời kỳ mang thai.

• Lâm sàng kinh điển: đau hố chậu phải hoặc trái,

thường không sốt, buồn nôn hoặc nôn ói từng cơn

• Xoắn phần phụ (Adnexal torsion) là thuật ngữ bao

gồm hoặc xoắn buồng trứng , hoặc xoắn vòi trứng ,

hoặc xoắn vòi-buồng trứng Xoắn vòi-buồng trứng

chiến đến 67% trường hợp xoắn phần phụ.

5

TỔNG QUAN

Hannah C Chang et al Pearls and Pitfalls in Diagnosis of Ovarian Torsion RadioGraphics 2008; 28:1355–1368

Aruna R Patil et al Multimodality imaging in adnexal torsion Journal of

Medical Imaging and Radiation Oncology 59 (2015) 7–19

Peter W Callen et al Ultrasonography in Obstetrics and

Gynecology 5 th edition 2008

Ovarian-Fallopian tube torsion

• Xoắn vòi-buồng trứng, xoắn buồng trứng đơn

thuần thường có điều kiện thuận lợi là buồng trứng

có u nang (50-81% trường hợp), điển hình là lành

tính ; thường gặp nhất là u nang bì (mature cystic

teratoma) Xoắn cũng hay gặp ở Hội chứng buồng

trứng bị kích thích quá mức (Ovarian

hyperstimulation syndrome).

• Xoắn vòi trứng đơn thuần (Isolated Fallopian tube

torsion) thường có điều kiện thuận lợi là Ứ dịch tai

• Xoắn bên phải thường gặp hơn bên trái (vùng chậu bên trái có đại tràng sigma chiếm chỗ)

• Xoắn buồng trứng không thường gặp sau Viêm

nhiễm vùng chậu (pelvic inflammatory disease

(PID), Lạc nội mạc tử cung (endometriosis) , hoặc

Bướu ác tính (do hiện diện dải dính làm cho buồng

• Lâm sàng và hình ảnh chẩn đoán của xoắn phần phụ rất

thay đổi Điều này do sinh lý bệnh phức tạp, phụ thuộc vào

nhiều yếu tố khác nhau:

– Thể loại xoắn: Xoắn vòi-buồng trứng hay Xoắn buồng

trứng đơn thuần hay Xoắn vòi trứng đơn thuần.

– Có yếu tố thuận lợi (u nang buồng trứng) hay không?.

số vòng xoắn và độ chặt của xoắn.

– Đôi khi xoắn-tự tháo xoắn (torsion - self-detorsion)

9

SINH LÝ BỆNH

Jean Noel Buy Gynecological Imaging Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013.

Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, thể tích buồng trứng bình thường có thể lên đến 22 mL Cohen

và cộng sự khảo sát 866 buồng trứng bình thường (TAS) ghi nhận thể tích trung bình là 9.8

+/-5.8 ml với giới hạn trên là 21.9 mL Một nghiên cứu khác trên 406 bệnh nhân với buồng trứng bình thường (TVS) ghi nhận thể tích trung bình 6.8 mL, với giới hạn trên là 18.0 mL.

Buồng trứng được cấp máu từ 2 nguồn (dual vascular supply).

Susan Raatz Stephenson Diagnostic Medical Sonography – Obstetrics and Gynecology 3rd edition 2012 by Lippincott Williams & Wilkins.

Xoắn vòi-buồng trứng (Ovarian-Fallopian tube torsion): cả buồng trứng và vòi trứng bị xoắn quanh dây chằng tử cung-buồng trứng (ovarian ligament) và dây chằng treo

buồng trứng (infundibulopelvic ligament)

Peter W Callen et al Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 5 th edition 2008 11

XOẮN VÒI-BUỒNG TRỨNG

(OVARIAN-FALLOPIAN TUBE TORSION)

- Có thể có u nang cùng tồn tại ở buồng trứng xoắn (yếu tố thuận lợi).

- Dấu hiệu hằng định nhất đó là buồng trứng to ra gấp nhiều lần (thể tích

mm) ở ngoại vi tạo dấu hiệu chuỗi ngọc (“string of pearls” sign)

Peter W Callen et al Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 5th edition 2008 Saunders Elsevier.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2nd edition 2012 Wolters Kluwer

Carol M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 4th edition 2011 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc.

12

twisted ovary ranged from 26 ml to 441 ml, an average of 28 times

that of the normal ovary.”.

Graif M et al Torsion of the ovary: sonographic features AJR Am J Roentgenol 1984;143 (6):1331–1334.

“ Kích thước buồng trứng gia tăng từ 38 ml tới 4308 ml - The size

of the enlarged ovary or adnexa ranged from 38 ml to 4308 ml.

Ferah Albayram et al Ovarian and Adnexal Torsion – S”pectrum of Sonographic Findings With Pathologic Correlation J Ultrasound Med

20:1083–1089, 2001

Daniella Navve et al Medial or Lateral Location of the Whirlpool Sign in Adnexal Torsion - Clinical Importance

J Ultrasound Med 2013; 32:1631–1634

Cơ chế: Khởi đầu khi số vòng xoắn

chưa nhiều, độ chặt của xoắn chưa cao, động mạch có thành dày hơn, áp lựccao hơn chưa bị xẹp, vẫn tiếp tục tướimáu cho buồng trứng Trong khi đó, tĩnh mạch có thành mỏng hơn, áp lực

thấp hơn, dễ dàng bị xẹp Hậu quả là

buồng trứng bị xung huyết, phù nề

dữ dội, tăng thể tích.

Nữ, 30 tuổi, đau hố chậu T 2 ngày: buồng trứng T (các đầu mũi tên) to ra(25.6 ml), có những nang noãn to ra ở ngoại vi Buồng trứng P bình thường

XOẮN VÒI-BUỒNG TRỨNG

(OVARIAN-FALLOPIAN TUBE TORSION)

- Có thể có u nang cùng tồn tại ở buồng trứng xoắn (yếu tố thuận lợi).

- Dấu hiệu hằng định nhất đó là buồng trứng to ra gấp nhiều lần (thể tích

bình thường : 4-7 ml) so với buồng trứng đối bên, có những nang noãn (8-12

mm) ở ngoại vi tạo dấu hiệu chuỗi ngọc (“string of pearls” sign)

- Dấu hiệu viền hồi âm dày quanh nang noãn (follicular ring sign): viền hồi

âm dày (1-2 mm) quanh những nang noãn nhỏ (3-7 mm) (đầu dò âm đạo ưuthế hơn đầu dò qua thành bụng, so sánh với buồng trứng đối bên) Giải

thích: do sự phù nề và xuất huyết quanh những nang noãn nhỏ Dấu hiệu nàythường thấy ở giai đoạn sớm của bệnh

Mala Sibal Follicular Ring Sign - Simple Sonographic Sign for Early Diagnosis of Ovarian Torsion J Ultrasound Med 2012; 31:1803–

1809 | 0278-4297

16

Peter W Callen et al Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 5th edition 2008 Saunders Elsevier.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2nd edition 2012 Wolters Kluwer

Carol M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 4th edition 2011 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc.

18

Mala Sibal Follicular Ring Sign - Simple Sonographic Sign for Early Diagnosis of Ovarian Torsion J Ultrasound Med 2012; 31:1803–

Mala Sibal Follicular Ring Sign - Simple Sonographic Sign for Early Diagnosis of Ovarian Torsion J Ultrasound Med 2012; 31:1803–

1809 | 0278-4297

XOẮN VÒI-BUỒNG TRỨNG

(OVARIAN-FALLOPIAN TUBE TORSION)

1 Dấu hiệu tại buồng trứng:

- Có thể có u nang cùng tồn tại ở buồng trứng xoắn (yếu tố thuận lợi).

- Dấu hiệu hằng định nhất đó là buồng trứng to ra gấp nhiều lần (thể tích

bình thường : 4-7 ml) so với buồng trứng đối bên, có những nang noãn (8-12

mm) ở ngoại vi tạo dấu hiệu chuỗi ngọc (“string of pearls” sign)

- Dấu hiệu viền hồi âm dày quanh nang noãn (Follicular ring sign): viền hồi

âm dày (1-2 mm) quanh những nang noãn nhỏ (3-7 mm) (đầu dò âm đạo ưu thế hơn đầu dò qua thành bụng, so sánh với buồng trứng đối bên) Giải

thích: do sự phù nề và xuất huyết quanh những nang noãn nhỏ Dấu hiệu này

thường thấy ở giai đoạn sớm của bệnh.

- Buồng trứng hoặc u nang buồng trứng nằm ở vị trí bất thường: ở đường giữa, phía trước hoặc đáy tử cung, túi cùng

- Dịch ở túi cùng.

Peter W Callen et al Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 5th edition 2008 Saunders Elsevier.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2nd edition 2012 Wolters Kluwer

Carol M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 4th edition 2011 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc 21

Buồng trứng hoặc u nang buồng trứng nằm ở vị trí bất thường

chỉ dễ nhận biết nếu làm siêu âm qua ngã thành bụng.

Buồng trứng nằm ở mặt trước tử cung, trên

đường giữa, có kích thước rất lớn so với TC

Có những nang nhỏ trong buồng trứng Có

ít dịch túi cùng

22

RLQ pain, no fever, vomiting,

10 year old female

Sag, midline

Annemieke Littooij Netherlands Ovarian torsion with twisted pedicle on ultrasound Radiopaedia.org

Phụ nữ trẻ, đau bụng cấp, cắt dọc vùng hạ vị

thấy cấu trúc nang lớn nằm trước TC, phía

trên BQ Vị trí bất thường này gợi ý xoắn

buồng trứng

Carol M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 4th edition 2011 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc.

Buồng trứng P to ra (so với buồng trứng T- hình C), nằm ở đường giữa.

25

Ba tháng sau mổ tháo xoắn, buồng trứng trở lại kích thước bình thường.

26

XOẮN VÒI-BUỒNG TRỨNG

(OVARIAN-FALLOPIAN TUBE TORSION)

- Có thể có u nang cùng tồn tại ở buồng trứng xoắn (yếu tố thuận lợi).

- Dấu hiệu hằng định nhất đó là buồng trứng to ra gấp nhiều lần (thể tích

bình thường : 4-7 ml) so với buồng trứng đối bên, có những nang noãn (8-12

mm) ở ngoại vi tạo dấu hiệu chuỗi ngọc (“string of pearls” sign)

- Dấu hiệu viền hồi âm dày quanh nang noãn (follicular ring sign): viền hồi

âm dày (1-2 mm) quanh những nang noãn nhỏ (3-7 mm) (đầu dò âm đạo ưu thế hơn đầu dò qua thành bụng, so sánh với buồng trứng đối bên) Giải

thích: do sự phù nề và xuất huyết quanh những nang noãn nhỏ Dấu hiệu này

thường thấy ở giai đoạn sớm của bệnh.

- Buồng trứng hoặc u nang buồng trứng nằm ở vị trí bất thường: ở đường giữa, phía trước hoặc đáy tử cung, túi cùng.

- Dịch ở túi cùng.

- Doppler buồng trứng:

+ Không có phổ động mạch → Xoắn hoàn toàn

+ EDV = 0 → Xoắn không hoàn toàn

+ Phổ tardus-parvus → Xoắn không hoàn toàn

* Buồng trứng có khả năng được bảo tồn nếu ta bắt được phổ Doppler.

27

LƯU Ý VỀ KỸ THUẬT SIÊU ÂM DOPPLER

- Cả Doppler màu và Doppler xung đều phải được sử dụng.

- Doppler xung nhạy hơn Doppler màu , phải di chuyển cửa sổ Doppler khắp buồng trứng để dò tìm tín hiệu Doppler xung Có

biết phổ có EDV = 0 và phổ tardus parvus.

- Chỉnh PRF ở mức 600 Hz (0.6 kHz) khi làm Doppler mạch

Doppler năng lượng có định hướng (giảm xảo ảnh do chuyển động).

nông càng tốt (càng nhạy màu).

- Hộp màu chỉnh nhỏ, vừa đủ bao trùm vùng cần khảo sát

(tăng tốc độ khung hình).

- Cố gắng giữ đầu dò cố định , không di chuyển khi làm siêu âm

Nữ, 24 tuổi, đau cấp tính HCP: BT (P)

to ra, có những nang nhỏ ở ngoại vi, có

ít dịch bao quanh (*)

Doppler: không có phổ động

mạch lẫn phổ tĩnh mạch

Xoắn hoàn toàn

30

EDV =0→ Xoắn không hoàn toàn

31

PHỔ TARDUS-PARVUS

• Với dòng chảy bị hẹp nặng ở thượng lưu, ta có phổ

“tardus parvus” (phổ “mạch chậm”) ở hạ lưu dòng

chảy Phổ này cũng thấy khi dòng chảy bị hẹp nặng

trên một đoạn dài , dòng chảy do tuần hoàn bàng

hệ hình thành và có thể thấy ở cuống xoắn của các

cơ quan (buồng trứng, tinh hoàn )

• Đặc trưng của phổ này là thời gian gia tốc (AT –

acceleration time) kéo dài, PSV thấp và tròn Ta

cần nhận biết được dạng sóng này để tránh bỏ sót

chẩn đoán.

32

Hẹp > 75% với tăng PSV > 150cm/s, AT (acceleration time – thời gian gia tốc) > 0,07s ở đoạn gần ĐM thận (P) và phổ tardus-parvus trong nhu mô thận (P) với AT

kéo dài, PSV thấp và tròn

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition.2005

33

So sánh phổ ở ĐM cảnh chung, cảnh trong bình thường và

phổ tardus-parvus ở hạ lưu chỗ hẹp

34

Phổ bình thường ở ĐM gian thuỳ thận Phổ tardus-parvus ở ĐM gian thuỳ thận

35

6/13/2018 36

6/13/2018 37

BN có thai với buồng trứng bị kích thích quá mức (hyperstimulated), vào viện

vì đau bụng cấp: SA thấy buồng trứng T rất to, Doppler có phổ tardus-parvus

Mổ: xoắn 3 vòng

Left ovary: 5x5x4 cm = 50 ml.

Normal right ovary

Hannah C Chang et al Pearls and Pitfalls in Diagnosis of Ovarian Torsion RadioGraphics 2008; 28:1355–1368

BN nữ, 29 tuổi, đau hố chậu trái, lập đi lập lại,

SA chẩn đoán u nang bì buồng trứng trái

See-Ying Chiou et al Adnexal Torsion- New Clinical and Imaging Observations by Sonography, Computed Tomography, and Magnetic

Resonance Imaging J Ultrasound Med 2007; 26:1289–1301

BN được mổ muộn trong ngày vì lâm sàng nghi ngờ

Kết quả: Xoắn vòi-buồng trứng trái hoại tử

XOẮN VÒI-BUỒNG TRỨNG

(OVARIAN-FALLOPIAN TUBE TORSION)

2 Dấu hiệu tại cuống xoắn:

Dấu hiệu xoáy nước (whirlpool sign) được xem là dấu hiệu đặc hiệu:+ Dấu hiệu này chỉ thấy được khi cắt ngang cuống xoắn và di chuyển đầu dò tới-lui (to and fro) dọc theo trục của cuống xoắn Đó là hình ảnhxoáy nước cùng hoặc ngược chiều kim đồng hồ

+ Nếu siêu âm Doppler thấy được tín hiệu màu hoặc bắt được phổ của mạch máu trong xoáy nước → Buồng trứng còn khả năng bảo tồn.

Vijayaraghavan SB Sonographic whirlpool sign in ovarian torsion J Ultrasound Med 2004;23(12):1643–1649. 42

- Dấu hiệu xoáy nước có thể thấy

ở vị trí giữa buồng trứng và thành

ngoài hoặc cạnh trong buồng trứng, điều này rất quan trọng khi đi tìm dấu hiệu này

Medial whirlpool sign

Lateral whirlpool sign

LÀM THẾ NÀO ĐỂ TÌM ĐƯỢC CUỐNG XOẮN?

D V VALSKY et al Whirlpool sign in the diagnosis of

adnexal torsion with atypical clinical presentation

Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 239–242

D V VALSKY et al Whirlpool sign in the diagnosis of

adnexal torsion with atypical clinical presentation

Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 239–242

Xoắn buồng trứng T - Dấu hiệu xoáy nước

Arthur C Fleischer et al Sonography in Obstetrics & Gynecology: principles and practice, 6th Edition 2001 46

D V VALSKY et al Whirlpool sign in the diagnosis of adnexal torsion with atypical clinical presentation

Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 239–242

D V VALSKY et al Whirlpool sign in the diagnosis of adnexal torsion with atypical clinical presentation

Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 239–242

XOẮN VÒI TRỨNG ĐƠN THUẦN

(ISOLATED FALLOPIAN TUBE TORSION)

- Hình ảnh buồng trứng hai bên bình thường, buồng trứng không tăng thể tích.

- Hiện diện cấu trúc nang dịch cạnh buồng trứng, hình thoi, với một bên có hình ảnh mỏ chim (beakbird pattern) hướng về buồng trứng bên tổn thương Thànhống dày Thâm nhiễm mỡ quanh ống

- Dấu hiệu xoáy nước (whirlpool sign) tại cuống xoắn

- Dịch tự do ở túi cùng.

BN nữ, 60 tuổi, đau hố chậu P đã 4 ngày

Mổ: xoắn vòi trứng (P) 3 vòng

S Boopathy Vijayaraghavan et al Isolated Torsion of the Fallopian Tube – The

Sonographic Whirlpool sign J Ultrasound Med 2009; 28:657-662

S Boopathy Vijayaraghavan et al Isolated Torsion of the Fallopian Tube – The

Sonographic Whirlpool sign J Ultrasound Med 2009; 28:657-662

Hydrosalpinx hai bên, bên P nhiều hơi bên T

BN nữ, 29 tuổi, đau cạnh dưới rốn bên P đã 3 ngày

Buồng trứng P bình thường, dấu hiệu xoáy nước cạnh buồng trứng P

Vòi trứng P bị xoắn 3 vòng(HS: hydrosalpinx)

S Boopathy Vijayaraghavan et al Isolated Torsion of the Fallopian Tube – The Sonographic Whirlpool sign

J Ultrasound Med 2009; 28:657-662

BN nữ, 46 tuổi, đau hông (T) kèm nôn ói 2 ngày

S Boopathy Vijayaraghavan et al Isolated Torsion of the Fallopian Tube – The Sonographic Whirlpool sign J

Ultrasound Med 2009; 28:657-662

56

Radoica Jokic et al Isolated Fallopian Tube Torsion - A Challenge for the

Timely Diagnosis and Treatment.

Paratubal cyst