28D sieu am thai quy i bs trọng n

• An toàn trong siêu âm thai quý I.• Đường và mode khảo sát.. AN TOÀN TRONG SIÊU ÂM THAI QUÝ I Guidelines of American Institute of Ultrasound in Medicine AIUM2012, The European Federatio

“Người ta chỉ thấy những gì người ta được chuẩn bị để thấy"

Ralph Waldo Emerson

SIÊU ÂM THAI QUÝ I

Bs NGUYỄN QUANG TRỌNG

Lớp Siêu Âm Tổng Quát, khóa 28 – 2018

Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch - MEDIC

• Salomon LJ et al ISUOG Practice Guidelines: performance of

first-trimester fetal ultrasound scan Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 102–

113

• Shuchi K Rodgers et al Normal and Abnormal US Findings in Early

First-Trimester Pregnancy: Review of the Society of Radiologists in Ultrasound

2012 Consensus Panel Recommendations RadioGraphics 2015; 35:2135–

2148

• Mary E.Norton et al Callen’s Ultrasonography in Obstetrics and

Gynecology The 6th edition 2017

• Jacques S Abramowicz et al First-Trimester Ultrasound Springer

International Publishing Switzerland 2016

• Alfred Abuhamad et al First Trimester Ultrasound Diagnosis of Fetal

Abnormalities The 1st edition, 2018 Wolters Kluwer.

• Rabih Chaoui et al 3D Ultrasound in Prenatal Diagnosis - A Practical

Approach 2016 Walter de Gruyter

REFERENCES

• Dẫn nhập.

NỘI DUNG

• Siêu âm thai quí I bạn sử dụng đầu dò loại nào

• Thai trứng?

• Tiêu chuẩn chẩn đoán thai hư sớm?

DẪN NHẬP

Mary E.Norton et al Callen’s Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology The 6th Edition 2017

Tuổi của thai phụ càng cao thì nguy cơ bất thường

nhiễm sắc thể càng gia tăng !

• Bạn lưu ý những gì khi siêu âm thai quý I vào thời điểm

11 tuần – 13 tuần 6 ngày ?

translucency thickness) là bao nhiêu?

• NT dày bất thường = Down syndrome?

• Bạn có biết Lớp trong mờ trong não (intracranial translucency) là gì không?

• Tỷ số BS/BSOB là gì?

• Phổ Doppler bất thường ở van 3 lá ?

• An toàn trong siêu âm thai quý I.

• Đường và mode khảo sát.

• Thai trứng (hydatidiform mole).

• Thai phát triển bình thường giai đoạn sớm.

• Hư thai sớm (early pregnancy failure).

• Phân biệt Túi thai thật vs Túi thai giả (True

gestational sac vs Pseudo gestational sac).

THE FIRST TRIMESTER

EARLY PREGNANCY

• Siêu âm Doppler (màu, xung, liên tục) không được sử dụng thường

quy khi siêu âm quý I.

• Siêu âm Doppler có thể được dùng khi có chỉ định lâm sàng cụ thể như

nghi ngờ thai nhi có bất thường nhiễm sắc thể

• Khi làm siêu âm Doppler, chỉ số nhiệt (Thermal Index - TI) cần phải ≤

1.0 và thời gian khảo sát càng ngắn càng tốt (không kéo dài hơn 5–10

phút) và không vượt quá 60 phút.

huấn luyện, chỉ số nhiệt (Thermal Index - TI) cần phải ≤ 1.0 và thời gian

khảo sát càng ngắn càng tốt (không kéo dài hơn 5–10 phút) và không vượt

quá 60 phút

• Khi siêu âm Doppler động mạch tử cung trong quý I, luôn luôn giữ

thai nhi nằm ngoài chùm tia siêu âm Doppler.

AN TOÀN TRONG SIÊU ÂM THAI QUÝ I

Guidelines of American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM)(2012), The European Federation of Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB), the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG)(2013) and the World Federation

of Ultrasound in Medicine and Biology (WFUMB)(2013).

• Ở giai đoạn sớm, siêu âm qua ngã âm đạo là bắt buộc.

• Giai đoạn 11-13+6 tuần: Siêu âm được thực hiện hoặc qua

ngã thành bụng hoặc qua ngã âm đạo

• Siêu âm qua ngã âm đạo cải thiện rõ ràng độ phân giải hình

ảnh hộp sọ, cột sống, dạ dày, thận, bàng quang và chi.

• Giải phẫu thai nhi khảo sát được ở 64 % trường hợp qua ngã

thành bụng, 82 % trường hợp qua ngã âm đạo ở thời điểm

13-14 tuần tuổi.

• Sử dụng cả hai đường khảo sát, giải phẫu thai nhi (trừ tim

thai) khảo sát được ở 75 % trường hợp thai nhi có CRL =

45–54 mm và ở 96 % trường hợp có CRL ≥ 65 mm.

ĐƯỜNG VÀ MODE KHẢO SÁT

Jacques S Abramowicz et al First-Trimester Ultrasound Springer International Publishing Switzerland 2016

• Gần đây, nhiều nghiên cứu khuyến khích chẩn đoán sớm

những dị tật lớn ở thai, nhất là những dị tật liên kết với sự gia tăng NT.

• Cho dù khảo sát hình thái học thai nhi là mục tiêu chính của siêu âm thai quý II, 50% dị tật lớn có thể thấy khi siêu âm

thai quý I.

• Siêu âm thai quý I có thể phát hiện 88–100 % thai vô sọ

(acrania), holoprosencephaly, hội chứng thiểu sản tim trái

(hypoplastic left heart syndrome), thoát vị rốn (omphalocele), bàng quang to (megacystis), và thai tích dịch (hydrops).

Jacques S Abramowicz et al First-Trimester Ultrasound Springer International Publishing Switzerland 2016

• Nhiều nghiên cứu nhận xét rằng: có thể khảo sát tim thai

45 % lúc 11 tuần tuổi, 90 % lúc 12 - 14 tuần tuổi và 100

% lúc 15 tuần tuổi

• Thực hiện được lát cắt 4 buồng tim, bắt chéo động mạch phổi và động mạch chủ từ 44 % lúc 10 tuần tuổi tới 100

% lúc 13–17 tuần tuổi.

• Siêu âm tim thai qua ngã âm đạo tốt hơn qua ngã

bụng ở thai 10-13 tuần tuổi , hai phương pháp có giá trị như nhau ở thai 14 tuần tuổi và siêu âm qua ngã bụng chính xác hơn khi thai 15 tuần tuổi.

Jacques S Abramowicz et al First-Trimester Ultrasound Springer International Publishing Switzerland 2016

Transvaginal approach Transabdominal approach

Tối ưu hóa hình ảnh 2D trong siêu âm thai quý I

1 Chọn đầu dò với tần số cao nhất có thể Xem xét sử dụng đầu dò

phẳng (linear) và đầu dò qua ngã âm đạo (transvaginal) để có

độ phân giải cao Dùng tay còn lại ép nhẹ lên tử cung để có góc

nhìn tốt nhất khi làm siêu âm qua ngã âm đạo.

2 Sử dụng mode hài hòa mô và chùm tia đa hướng để hình ảnh có

độ phân giải cao.

3 Trường nhìn hẹp vừa đủ.

4 Độ sâu khảo sát vừa đủ.

5 Phóng đại vùng cần quan tâm lên mức 1/3 đến ½ màn hình

6 Chỉ dùng 01 focus , đặt ngang mức vùng cần khảo sát

7 Chỉnh dynamic range để có độ tương phản mong muốn.

8 Sử dụng chức năng cine loop để xem lại các khuôn hình đã cắt

Alfred Abuhamad et al First Trimester Ultrasound Diagnosis of Fetal Abnormalities First edition, 2018 Wolters Kluwer.

Transabdominal curved Transvaginal curved

Alfred Abuhamad et al First Trimester Ultrasound Diagnosis of Fetal Abnormalities First edition, 2018 Wolters Kluwer.

Transabdominal curved Transabdominal linear Transvaginal curved

Alfred Abuhamad et al First Trimester Ultrasound Diagnosis of Fetal Abnormalities First edition, 2018 Wolters Kluwer.

Transabdominal convex Transabdominal linear Transvaginal microconvex

Alfred Abuhamad et al First Trimester Ultrasound Diagnosis of Fetal Abnormalities First edition, 2018 Wolters Kluwer.

Rabih Chaoui et al 3D Ultrasound in Prenatal Diagnosis - A Practical Approach 2016 Walter de Gruyter

The VCI (Volume Contrast

Imaging) tool is activated to

enhance contrast and the intersection dot is placed on a well identifiable structure as the falx cerebri (arrow).

Now the falx lies in the

X-axis and the intersection

dot is on the falx cerebri

and in the plane A the

profile is well recognized.

Result of a fetal profile reconstructed from the volume data

set of an oblique view of the fetal face.

• Thai trứng toàn phần đặc trưng bởi sự hiện diện của mô tế

bào nuôi, không có mô thai nhi.

• Bộ NST hoặc là 46XX, hoặc là 46XY với cả hai chuỗi NST

có nguồn gốc từ người cha (hai tinh trùng kết hợp với một

trứng không có chuỗi NST).

• Đối tượng nguy cơ: tiền căn thai trứng, người gốc châu Á, thai

phụ lớn tuổi.

THAI TRỨNG TOÀN PHẦN

(COMPLETE MOLAR PREGNANCY)

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

– Tần suất tái phát sau nạo là 20% (phải nạo lần 2).

– Ít gặp carcinoma màng đệm sau khi thai trứng đã được nạo Nếu có, bệnh có thể di căn đến gan, phổi và các cơ quan

khác.

Khối hồi âm dày trong lòng TC với nhiều nang nhỏ, có

tưới máu trong khối này

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Đặc trưng là n hững cấu trúc nang nhỏ lấp đầy lòng tử cung (vài mm đến vài cm) Tăng tưới máu.

• Thai trứng bán phần đặc trưng bởi sự hiện diện của mô tế

bào nuôi và cả mô thai nhi.

• Bộ NST tam bội (triploidy) hoặc là 69XXY, 69XXX hoặc

69XYY Phần lớn (66%) các trường hợp, chuỗi NST thứ 3

có nguồn gốc từ người cha (2 tinh trùng kết hợp với 1 trứng).

THAI TRỨNG BÁN PHẦN (PARTIAL MOLAR PREGNANCY)

• Thai nhi luôn có bất thường đa cơ quan và biểu hiện chậm phát triển từ quý I.

• Phần lớn các trường hợp thai chết trong quý I hoặc đầu quý II

II, hiếm khi thai sống được quý III.

• Thông thường ta thấy hình ảnh thai chết lưu tại thời điểm thai phụ được siêu âm.

• Xét nghiệm máu: nồng độ ßHCG không cao như trong thai

trứng toàn phần.

Bánh nhau rất dày, gồm nhiều nang nhỏ Khảo sát Doppler

thấy tăng tưới máu, RI thấp.

Thai chậm tăng trưởng biểu hiện bằng số đo nhỏ hơn so với tuổi thai, sự bất tương xứng của kích thước đầu-bụng thai nhi.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Bánh nhau rất dày với nhiều nang nhỏ

Bánh nhau rất dày với nhiều nang nhỏ Cắt ngang cổ thai nhi:

Cytic hygromas

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

5 weeks: Intradecidual sign 5.5 weeks: GS with yolk sac

6 weeks: tiny embryo

6.5 weeks: CRL = 5 mm

Nhịp tim phôi thai tối thiểu là 100 bpm với phôi thai trước 6.3 Ws (CRL < 5 mm),

tối thiểu là 120 bpm với phôi thai ≥ 6.3 Ws (CRL ≥ 5 mm).

Bằng chứng tim thai đang đập phải được ghi nhận bằng hình ảnh TM mode.

TM mode ghi nhận tần số tim thai

Amnion Chorion

Giai đoạn sớm quý I, màng ối (amnion) chưa vươn tới màng đệm (chorion) Màng ối là một

màng rất mỏng (0.2 – 0.5 mm) chỉ thấy khi vuông góc với chùm tia siêu âm, thấy được ở khoảng 80% trường hợp siêu âm qua ngã âm đạo, thường không thấy được khi siêu âm qua ngã bụng.

WORRISOME FINDINGS FOR EARLY PREGNANCY FAILURE

Mary E.Norton et al Callen’s Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology The 6th Edition 2017

• Phôi thai có CRL 2-6 mm mà không thấy tim thai là dấu hiệu cảnh báo Cầntheo dõi và tái khám 1 tuần sau, để chắc chắn là Thai hư sớm.

• Túi thai có đường kính trung bình (MSD) 16-24 mm mà chưa thấy phôi thai

là dấu hiệu cảnh báo MSD = 16 mm, thường là đã thấy phôi thai Cần theo dõi

và tái khám 2 tuần sau để chắc chắn là Thai hư sớm

• Túi thai có hình dáng không đều, phản ứng màng rụng kém, nằm thấp là dấuhiệu cảnh báo

• MSD-CRL < 5 mm được xem là thiểu ối trong quý I và là dấu hiệu cảnh báo

• Dấu hiệu khoang ối nở lớn (expanded amnion) hoặc khoang ối trống (empty amnion) giúp chẩn đoán thai hư sớm (nhưng nếu chưa có kinh nghiệm thì cần theodõi thêm)

• Noãn hoàn (yolk sac) > 6 mm hoặc vôi hóa là dấu hiệu cảnh báo

• Nhịp tim thai < 100 bpm với phôi thai < 5 mm là bình thường, nhưng với phôithai lớn hơn thì phải được theo dõi

• Xuất huyết dưới màng đệm > 2/3 chu vi túi thai cần phải được theo dõi

Mary E.Norton et al Callen’s Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology The 6th Edition 2017

Shuchi K Rodgers et al Normal and Abnormal US Findings in Early First-Trimester Pregnancy: Review of the Society

of Radiologists in Ultrasound 2012 Consensus Panel Recommendations RadioGraphics 2015; 35:2135–2148

CÁC DẤU HIỆU SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN THAI HƯ SỚM

CRL ( crown-rump length) ≥ 7 mm mà không thấy tim thai

MSD (mean sac diameter ) ≥ 25 mm mà không thấy phôi thai

Không thấy phôi thai sống xuất hiện sau ≥ 11 ngày thấy được túi thai có yolk sac

Không thấy phôi thai sống xuất hiện sau ≥ 14 ngày thấy được túi thai chưa có yolk sac

* Những tiêu chuẩn trong các bảng đồng thuận này yêu cầu bắt buộc khi khảo sát thai sớm phải dùng đầu dò siêu âm qua ngã âm đạo (transvaginal US).

* Các bảng đồng thuận này được hình thành bởi SRU (Society of

Radiologists in Ultrasound) với các chuyên gia trong các lĩnh vực

liên quan (radiologists, obstetricians, emergency medicine

physicians) vào năm 2012

Marcus R Filly et al The Yolk Stalk Sign - Evidence of Death in Small Embryos Without Heartbeats

J Ultrasound Med 29:237-241, 2010

CRL < 5 mm, không thấy tim thai, phôi nằm ngay cạnh yolk sac

CRL = 5 mm, tim thai (+), phôi nằm ngay cạnh yolk sac

Phôi thai có CRL > 7 mm, không thấy tim thai → Pregnancy Failure

Peter M Doubilet et al Diagnostic Criteria for Nonviable Pregnancy Early in the First Trimester

N Engl J Med 2013;369:1443-51

MSD = (35.4+19.7+28.1)/3 = 27.7 mm, không thấy phôi thai → Pregnancy Failure

Peter M Doubilet et al Diagnostic Criteria for Nonviable Pregnancy Early in the First Trimester

N Engl J Med 2013;369:1443-51

D: túi thai có yolk sac; E: 2 tuần sau, không thấy phôi thai → Pregnancy Failure

Peter M Doubilet et al Diagnostic Criteria for Nonviable Pregnancy Early in the First Trimester

N Engl J Med 2013;369:1443-51

Shuchi K Rodgers et al Normal and Abnormal US Findings in Early First-Trimester Pregnancy: Review of the Society

of Radiologists in Ultrasound 2012 Consensus Panel Recommendations RadioGraphics 2015; 35:2135–2148

MSD = 14 mm, CRL = 11 mm, tim

thai 160 bpm: Poor prognosis

Hai ngày sau, ra huyết âm đạo, thai có hình dáng bất thường, CRL= 16 mm, không thấy tim thai → Pregnancy Failure

Demise 1 month later (9.5 week size)

Shuchi K Rodgers et al Normal and Abnormal US Findings in Early First-Trimester Pregnancy: Review of the Society

of Radiologists in Ultrasound 2012 Consensus Panel Recommendations RadioGraphics 2015; 35:2135–2148

Noãn hoàn vôi hóa (mũi tên), khoang ối nở lớn (các đầu mũi tên), CRL = 20mm,

không có tim thai (không nằm trong hình): Poor prognosis → Pregnancy Failure

Expanded Amnion Sign: khoang ối bao quanh phôi có kích thước lớn hơnrất nhiều so với phôi thai không có tim thai hoạt động → Thai hư sớm.

Yegul and Filly The Expanded Amnion Sign: Evidence of Early Embryonic Death

J Ultrasound Med 2009; 28: 1331-1335

CRL=1.9 mm, yolk sac to bấtthường, tim thai 87 lần / phút

SA không còn thấy tim thai ở thời điểm 10 tuần tuổi

Túi thai giả (pseudogestational sac) thấy ở 15% số trường

hợp Thai lạc chỗ và thường gây chẩn đoán sai lệch Tuy ít

gặp, nhưng dấu hiệu này gợi ý nhiều đến Thai lạc chỗ

(Ectopic pregnancy)

A RICHARDSON et al Accuracy of first-trimester ultrasound in diagnosis of tubal ectopic pregnancy in the absence of an obvious extrauterine

embryo: systematic review and meta-analysis Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 28–37

Double decidual sign: true gestational sac

Túi thai giả (phải) nằm giữa lòng TC, trong khi túi thai thật (trái), nằm lệch một bên nội mạc với double decidual sign . 42

Pseudogestational sac

• Đo chiều dài đầu-mông (CRL).

• Đo bề dày lớp trong mờ vùng gáy (NT).

• Khảo sát xương mũi (nasal bone).

• Khảo sát góc trán-hàm trên (FMF).

• Khuyết hàm trên (maxillary gap).

• Đo bề dày lớp trong mờ trong não (IT).

• Tỷ số cuống não / cuống não – xương chẩm.

• Khảo sát ống tĩnh mạch.

• Khảo sát hở van 3 lá.

THE FIRST TRIMESTER

11 weeks- 13w6days

• Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, trong suốt thai kỳ,

đo chiều dài đầumông (crownrump length

-CRL) trong quý I (thời điểm 11ws-13.6ws) có giá

trị tiên lượng tuổi thai chính xác nhất (sai số +/- 3

đạo.

• Tiên lượng tuổi thai dựa vào chiều dài đầu mông

sự tăng trưởng của thai trong suốt thai kỳ

ĐO CHIỀU DÀI ĐẦU-MÔNG

(CROWN-RUMP LENGTH - CRL)

Salomon LJ et al ISUOG Practice Guidelines: performance of first-trimester fetal ultrasound scan

Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 102–113

Đo CRL theo quy ước: cách đo này lấy tối đachiều dài theo đường thẳng (maximum straightline length), không phải là chiều dài

đầu-mông thực (not a true CRL)

Đo CRL thực (measure the true CRL)

Đo CRL tối đa theo trục

(maximal axial length)