SIÊU ÂM THAI QUÍ I. Dr. NGUYỄN QUANG TRỌNG

• Trên 50 triệu sản phụ đã đƣợc siêu âm và nhiều nghiên cứu dịch tễ đã đƣợc báo cáo cho thấy không tăng tần suất thai chết, thai dị dạng, thai chậm phát triển trong tử cung, u ác tí

SIÊU ÂM THAI QUÝ I

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

• Trên 50 triệu sản phụ đã đƣợc siêu âm và nhiều

nghiên cứu dịch tễ đã đƣợc báo cáo cho thấy không tăng tần suất thai chết, thai dị dạng, thai chậm phát

triển trong tử cung, u ác tính ở trẻ em

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1039-1055

• Cũng không có bằng chứng cho thấy trẻ sinh ra bị rối loạn hành vi, cũng như không ảnh hưởng đến khả

năng đọc, viết, toán học…của trẻ

• Cho đến nay, người ta cho rằng sản phụ cần được siêu

âm thường quy 3 lần cho một thai kỳ:

– Quý I (11-14 tuần)

– Quý II (18-22 tuần)

– Quý III (31-33 tuần)

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1039-1055

Trong thực hành, với một thai kỳ bình thường, có 3 lần

siêu âm thai bắt buộc: 12 tuần, 22 tuần, 32 tuần

Tần suất sinh con có bất thường nhiễm sắc thể gia tăng theo tuổi của người mẹ, nhất là những người mẹ trên 35 tuổi

• Mục tiêu của bài này giúp ta biết cách khảo sát thai quý I, những hình ảnh bình thường và bất

thường - những bất thường có thể có liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể thai nhi

• Kỹ thuật khảo sát cũng là vấn đề được lưu ý trong bài này, bởi vì kết quả sẽ hoàn toàn sai lệch nếu

ta khảo sát không đúng kỹ thuật cũng như không đúng thời điểm

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG QUÝ I

1 Túi thai (gestational sac), túi noãn

hoàng (yolk sac), phôi thai

(embryo), hoạt động tim thai, số

thai (ối/nhau)

2 Đo chiều dài đầu-mông

(CRL:crown-rump length)

3 Đo bề dày lớp mờ vùng gáy (NTT:

nuchal translucency thickness)

4 Khảo sát xương mũi (nasal bone)

Gestational age = Conceptual age + 2 weeks

3 days

5 days

1 day

SA qua ngã bụng cho thấy tƣ̉

cung gập sau

SA qua ngã âm đạo ngay sau đó cho thấy túi thai

với yolk sac trong tƣ̉ cung

Siêu âm qua ngã âm đạo là chọn lựa khi khảo sát thai quý I

• Lúc thai khoảng 5 tuần tuổi, túi thai nằm trong tử cung có

đường kính khoảng 2mm, màng đệm được thấy như một

vòng hồi âm ở trong màng rụng (decidua) dày (dấu hiệu

trong màng rụng - intradecidual sign)

Intradecidual sac sign A, Sagittal scan at 4 weeks, 4 days shows implantation site as a 2-mm

focal thickening of posterior endometrium (arrow) The chorionic fluid in the sac is just barely

visible The mass slightly displaces the endometrial stripe and has a slightly echogenic rim B,

Color Doppler image shows prominent terminal portion of a spiral artery (arrow) extending up

to the sac

A, Transabdominal scan at 32 days The small sac is

not visualized in this scan B, Transvaginal scans the

same day showing the echogenic ring of the sac

(black arrow) implanted just below the endometrial

interface (white arrow) C, Color Doppler flow of a

feeding spiral artery adjacent to the sac with

low-velocity flow of 10 cm/sec

• Trước 6 tuần tuổi, túi thai có đường kính trung bình là 10mm Yolk sac là cấu trúc đầu tiên trong túi thai mà ta thấy được trên siêu âm, nó là một cấu trúc tròn, đường kính từ 3-6 mm

• Trên thực tế, phôi thai (embryo) và khoang ối (amniotic cavity) hình thành trước yolk sac nhưng vì phôi thai rất nhỏ (< 1mm) còn khoang ối có thành quá mỏng và nhỏ nên ta chưa thấy được

5.5 tuần, xuất hiện yolk sac, chưa thấy phôi thai

• Luôn luôn phải thấy được yolk sac khi túi thai đạt kích thước 10mm

• Yolk sac nằm trong khoang giữa màng ối và màng đệm

• Yolk sac nối với ruột thai nhi bởi 1 cuống gọi là cuống noãn hoàn (yolk stalk, Vitelline duct)

• Yolk sac sẽ thoái triển và mất đi vào cuối quý I của thai kỳ

• Nếu cuống yolk sac vẫn tồn tại thì nó trở thành túi thừa ở hồi tràng

mà ta thường gọi là túi thừa Meckel (Meckel’s diverticulum)

• Chức năng của yolk sac là vận chuyển chất dinh dưỡng cho phôi thai 3-4 tuần tuổi

• Chức năng thứ 2 là tạo máu (hematopoeisis) từ tuần thứ 5 (đến tuần thứ 8 thì gan thai nhi sẽ thay thế)

• Phần lưng của yolk sac hình thành ruột nguyên thuỷ (primitive gut) vào tuần thứ 6 thai kỳ

• Sự xuất hiện yolk sac, xác nhận chắc chắn túi thai, loại trừ

Trứng trống (blighted ovum pregnancy) và Thai lạc chỗ

(ectopic pregnancy) Tuy hiếm, nhưng ta cũng có thể gặp

trường hợp vừa có thai trong tử cung vừa có thai lạc chỗ

(heterotopic pregnancies)

• Khoảng 6 tuần tuổi, cạnh yolk sac ta thấy được phôi thai

giống như hột kim cương gắn trên chiếc nhẫn (diamond ring sign) Lúc này ta có thể thấy hoặc chưa thấy được tim thai

Diamond rign ở thai 6 tuần: yolk sac (ring-màu vàng), phôi thai (diamond – màu xanh)

• Tim thai bắt đầu thấy (siêu âm qua ngã âm đạo) từ tuần thứ 6 Khởi đầu nó như chiếc nhẫn kim cương toả sáng, kích thước chỉ từ

1.5mm – 2mm Vì mắt người nhạy với chuyển động hơn, cho nên ta thường xác định phôi thai rất nhỏ nhờ vào nhịp đập của tim thai

• Đôi khi ta thấy được khoang ối bao quanh đĩa mầm phôi thai trước

khi thấy rõ phôi thai Lúc này ta có dấu hiệu bóng đôi (double-bleb

sign): một bóng là yolk sac, còn bóng kia chứa đĩa mầm

(embryonic disc) chính là khoang ối (amniotic cavity)

amniotic cavity

yolk sac

embryonic disc

Double bleb sign chỉ thấy trong vòng vài ngày, rồi sau đó khoang ối có kích

thước lớn hơn hẳn trong khi yolk sac vẫn giữ nguyên kích thước

Lưu ý rằng màng ối có bề dày mỏng hơn yolk sac, thường không cùng kích thước với yolk sac Hình bên trái là double bleb sign với khoang ối ở phía trên (mũi tên)

Hình bên phải có 2 cấu trúc tròn bằng nhau về kích thước và độ dày: đây là một

trường hợp thai đôi (monozygotic twins) với 2 yolk sac nằm cạnh nhau

Amnion

Yolk sac Yolk sac

Langman’s Medical Embryology 9 th Edition 2003

Endometrial cavity Myometrium

Endometrium

GS

GS

• Sau 6 tuần, màng đệm dày lên, nằm lệch tâm bên trong màng

rụng, tạo thành dấu hiệu màng rụng đôi (double decidual

sign: bao gồm decidua parietalis và decidua capsularis)

Double decidual sign: true gestational sac

Double decidual sign: true gestational sac

Lưu ý: đừng lầm dịch trong khoang nội mạc tử cung với xuất huyết

dưới bánh nhau!

• Khoảng 6.5 tuần, phôi thai dài 5mm - bắt buộc phải thấy được

tim thai

Bằng chứng tim thai đang đập phải được ghi nhận

bằng hình ảnh siêu âm màu hoặc TM mode

• Từ 6 tuần đến 10 tuần tuổi, phôi thai phát triển rất nhanh,

chiều dài từ 2-4 mm lúc 6 tuần tuổi lên đến 30 mm (gấp 10

lần) lúc 10 tuần tuổi

Trong khoảng thời gian này, màng ối (amnion) chưa vươn tới màng đệm (chorion)

Màng ối là một màng rất mỏng (0.2 – 0.5mm) chỉ thấy khi vuông góc với chùm tia siêu âm, thấy được ở khoảng 80% trường hợp siêu âm qua ngã âm đạo, thường

không thấy được khi siêu âm qua ngã bụng

Amnion

Chorion

Từ 7-10 tuần: Khoang não sau (rhombencephalic cavity) rất lớn,

đừng lầm là cấu trúc nang bất thường trong não thai nhi

• Đến 10 tuần tuổi, các cấu trúc của thai nhi gần nhƣ hình thành đầy đủ Ta có thấy rõ các mầm chi của thai nhi

Thumb rule (Benson and Doubilet):

- Nếu thấy túi thai mà chưa thấy yolk sac và phôi thai: # 5Ws

- Nếu thấy túi thai và yolk sac, chưa thấy phôi thai: # 5.5Ws

- Nếu thấy túi thai, yolk sac và phôi thai nhỏ xíu (Diamond ring sign): 6Ws

• Hồi âm dịch trong khoang màng đệm (chorionic cavity) cao hơn hồi âm trong khoang màng ối do có nồng độ protein cao hơn (đừng lầm với xuất huyết quanh túi thai !)

• Một khối mô mềm thấy ở thành bụng trước, ngay gốc rốn: thoát vị rốn sinh lý (physiologic bowel herniation – physiologic

omphalocele) Rốn bị thoát vị sinh lý do có sự xoay ruột diễn ra Quá trình xoay ruột bắt đầu từ tuần thứ 8, cho đến 12 tuần tuổi thì kết thúc, lúc này ruột trở lại trong ổ bụng Ruột quay ngược chiều kim đồng hồ 2700 quanh trục là ĐMMTTT

Thoát vị rốn sinh lý ở thai 10 tuần tuổi

11.5 tuần 14 tuần

Thai 11 tuần: thoát vị rốn sinh lý 18 tuần: không còn thấy thoát vị

Thoát vị rốn sinh lý có kích thước < 7mm, thấy rõ vào tuần thứ

10 của thai kỳ, không bao giờ có gan trong khối thoát vị, không

còn thấy khi thai được 12 tuần tuổi

Thai 11 tuần: thoát vị rốn bao gồm gan (mũi tên)

 Omphalocele (thoát vị rốn bệnh lý)

• Cuống rốn hình thành từ cuối tuần thứ 6 của thai kỳ (CRL

= 4 mm) Trong cuống rốn có 2 động mạch và 1 tĩnh

mạch

• Nang trong cuống rốn có thể thấy trong quý I Nang

thường thấy vào tuần thứ 8 và biến mất vào tuần thứ 12,

có kích thước trung bình khoảng 5mm

• Nang rốn trong quý I, nếu đơn độc (single) được xem là bình thường

• Ngược lại nếu có nhiều nang rốn (multiple) được xem là bất thường - liên quan đến gia tăng tần suất thai hư sớm

và thai bất thường NST

• Nang rốn được cho là có liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể nếu thấy trong quý II và quý III

Umbilical cord cyst A, Live embryo at 9 weeks’ menstrual age with a cyst on the cord

(arrow) close to the embryonic end On subsequent examination (not shown) the cyst was

no longer seen B, Color Doppler image of the cord and cyst with flow in the vessels of the

cord and no flow in the cyst

Another example of a 9-week cord cyst (arrow) in the midportion of the cord, with good visualization of the whole cord, embryo, and yolk sac

Cuối quý I, ta có thể định vị chính xác vị trí nhau bám, lúc này màng ối (amnion) thường đã vươn tới và dính vào màng đệm (chorion), yolk sac teo nhỏ và gần như

biến mất

11Ws

• Từ tuần 11 đến tuần thứ 14: ta thấy rõ các cấu trúc như đầu, mình

và tứ chi Thấy được 4 buồng tim, dạ dày, bàng quang…

• Xuất hiện một lớp trong mờ ở sau gáy thai nhi mà ta gọi là Nuchal

Translucency Bình thường lớp trong mờ này rất mỏng, bề dày chỉ

từ 1-2mm

ĐO CHIỀU DÀI ĐẦU-MÔNG (CROWN-RUMP LENGTH - CRL)

• Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, trong suốt thai kỳ, đo chiều dài đầu-mông (crown-rump length - CRL) trong quý I có giá trị tiên lƣợng tuổi thai chính xác nhất (sai số +/- 4 ngày)

Thumb rule:

Gestational age (weeks) = CRL (cm) + 6 (CRL < 1cm)

Gestational age (weeks) = CRL (cm) + 6.5 (CRL > 1cm)

Đo CRL theo quy ước: cách đo này lấy tối đa

chiều dài theo đường thẳng (maximum straightline length), không phải là chiều dài

đầu-mông thực (not a true CRL)

Đo CRL thực (measure the true CRL)

Đo CRL tối đa theo trục (maximal axial length)

ĐO BỀ DÀY LỚP MỜ VÙNG GÁY (NUCHAL TRANSLUCENCY THICKNESS - NTT)

• Trong thời kỳ sớm của bào thai, hệ bạch huyết dẫn lưu về túi bạch huyết ở vùng cổ - jugular lymphatic sac Sự tụ dịch ở đây hình thành lớp mờ sau gáy

• Lớp dịch này thấy rõ nhất ở cuối quý I - vào thời điểm này hệ bạch huyết còn đang phát triển kết hợp với kháng lực của bánh nhau cao

• Sự thông thương của cấu trúc nguyên thuỷ này với tĩnh mạch

cảnh (jugular vein) xảy ra vào ngày thứ 40 - tuổi thụ thai)

• Sau 14 tuần, kháng lực bánh nhau giảm xuống và hệ bạch huyết

đã phát triển đầy đủ để dẫn lưu dịch dư thừa, lớp mờ giảm bề dày rồi biến mất

Ta đo bề dày lớp mờ vùng gáy ở vào thời điểm khi thai có chiều dài mông (CRL) trong khoảng 45-84 mm (tương đương 11-14 tuần tuổi)

đầu-Ý NGHĨA CỦA BỀ DÀY LỚP MỜ VÙNG GÁY (NTT)

- Trước đây có tác giả chọn giá trị ngưỡng (cut-off value) là 3 mm,

có tác giả chọn 2.5 mm cho tất cả các phôi thai từ 11-14 tuần tuổi

- Thế nhưng, bình thường NT sẽ tăng theo CRL, do vậy để chính xác hơn, ta phải đối chiếu NT với CRL để nhận biết tăng NT bất thường

Gọi là tăng NT bất thường khi trị số đo được > percentile 95th

- Khi NT càng dày thì tần suất bất thường nhiễm sắc thể càng cao

- Ở những trường hợp NST bình thường, thì tần suất thai chết và

thai có dị tật lớn cũng tỷ lệ thuận với bề dày NT

Gọi là tăng NT bất thường khi trị số đo được > percentile 95th

tương ứng với CRL

H J Jou et al Relationship between fetal nuchal translucency and crown-rump length in an Asian population

Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17:111-114

Beth M Kline-Fath et al Fundamental and Advanced – Fetal Imaging – Ultrasound and MRI

2015 Wolters Kluwer Health

CÁCH ĐO LỚP MỜ VÙNG GÁY (NUCHAL TRANSLUCENCY) (11-13.6Ws)

1 Lấy mặt cắt dọc giữa thai nhi, lý tưởng là cột sống thai nhi hướng xuống dưới.

2 Đầu thai nhi ở tư thế trung gian (không ưỡn, không gấp).

3 Phóng đại hình ảnh sao cho đầu và ngực thai nhi chiếm toàn bộ màn hình.

4 Chọn đo ở vị trí lớp mờ lớn nhất

5 Đo trong-trong (inner borders) và phải vuông góc với trục dọc của thai nhi.

* Yêu cầu thiết bị:

- NT có thể tiến hành bằng siêu âm qua ngã thành bụng , hoặc siêu âm qua ngã

âm đạo (hình ảnh có độ phân giải cao)

- Nhược điểm của siêu âm qua ngã âm đạo là đôi khi ta không thể nào xoay trở đầu dò để lấy được mặt dọc giữa , lúc này ta phải chuyển qua ngã thành bụng

Do vậy, trong thực hành, hai đường khảo sát này bổ sung cho nhau

Mặt cắt dọc giữa

Đầu quá ngửa Đầu ở tư thế trung gian

Phóng đại hình ảnh

CRL: 54 mm

1.5 2.9

Chọn vị trí lớp mờ lớp nhất

Cách đo chuẩn (trong-trong)

Đo thiếu

Đo thừa

Đo không chuẩn

Siêu âm qua ngã thành bụng

Siêu âm qua ngã âm đạo

Siêu âm qua ngã âm đạo không lấy

được lát cắt dọc giữa

Siêu âm qua ngã âm đạo không lấy

được lát cắt dọc giữa

Để đặt độ chính xác cao, cần phải đo vài lần rồi lấy trị số lớn nhất

Không lầm màng ối với da gáy của thai nhi

(vỗ nhẹ bụng thai phụ hoặc nói thai phụ ho

vài tiếng cho thai nhi chuyển động)

Không lầm dây rốn quấn cổ với dày bất thường NT

(Nếu thấy dày khu trú, đập theo nhịp tim, ta phải dùng Doppler màu để chẩn đoán phân biệt)

Thai 12 tuần, lớp mờ vùng gáy = 3,7mm

TRISOMY 21

Thai 12 tuần, NT = 8mm: Trisomy 21

Katherine W Fong et al Detection of Fetal Structural Abnormalities with US during Early

Pregnancy Radiographics 2004;24:157-174

NT = 5,6 mm: Trisomy 18

Dày bất thường lớp mờ vùng gáy

TRISOMY 21

Normal karyotype !

KHẢO SÁT XƯƠNG MŨI

(NASAL BONE)

• Khi siêu âm vào tuần 11-14, ta không thấy xương mũi

ở 70% thai nhi Trisomy 21, 50% thai nhi Trisomy 18, 30% thai nhi Trisomy 13

• Ngược lại, ở thai nhi bình thường, vào thời điểm này, không thấy xương mũi ở 1% chủng tộc da trắng, 10%

ở người Châu Phi

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1039-1055

XƯƠNG MŨI (NASAL BONE)

- Khảo sát từ tuần thứ 11-14

- Bất sản: không thấy xương mũi

- Ý nghĩa: Nguy cơ cao Trisomy 21, 18 và 13

CÁCH KHẢO SÁT NASAL BONE

- Lấy mặt cắt dọc giữa mặt thai nhi, cố gắng

chỉnh hướng đầu dò sau cho đường

trán-cằm tạo với chùm tia siêu âm một góc 450

- Phóng đại hình ảnh sao cho đầu và ngực

thai nhi chiếm toàn bộ màn hình (giống

như đo NT)

- Bình thường ta thấy hai đường hồi âm dày

song song (dấu =: equal sign); đường trên là

da vùng mũi, đường dưới là xương mũi

Đường thứ 3 ở cao hơn liên tục với da, đó là

chóp mũi (tip)

Thai 12 tuần, Equal sign (-):

Trisomy 21

Katherine W Fong et al Detection of Fetal Structural Abnormalities with US during Early

Pregnancy Radiographics 2004;24:157-174

EQUAL SIGN (-)

Equal sign (-), Abnormal NT: Trisomy 21

KHẢO SÁT GÓC TRÁN-HÀM TRÊN (FRONTOMAXILLARY FACIAL ANGLE)

• Frontomaxillary facial angle (FMF angle) = fetal facial angle = góc trán-hàm trên

• Những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng thai nhi bị

Trisomy 21 thường có khuôn mặt dẹt (flattened facies), xương hàm trên nhỏ và lùi ra sau, điều này khiến cho góc

trán-hàm trên lớn hơn so với thai bình thường

• Người ta cũng ghi nhận bất thường ở góc trán-hàm trên không liên quan với bất sản xương mũi cũng như gia tăng bất thường NT

Các nghiên cứu chỉ ra rằng góc trán-hàm trên ở thai nhi > 850 trong 69% trường hợp Trisomy 21, trong khi điều này chỉ thấy ở 5% thai nhi

bình thường