SIEU AM DOPPLER QUY II-III DANH GIA THAI CHAM PHAT TRIEN TRONG TU CUNG

SIÊU ÂM DOPPLER QUÝ III ĐÁNH GIÁ THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG Dr.. • Bên cạnh việc đo đạc kích thước của thai nhi so với trị số bình thường tương ứng với tuổi thai, đo chỉ số ối A

SIÊU ÂM DOPPLER QUÝ III

ĐÁNH GIÁ THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG

Dr NGUYỄN QUANG TRỌNG

website: www.cdhanqk.com (Last update, 22/06/2015)

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN FV - TP.HCM

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

ĐẠI CƯƠNG

• Việc ứng dụng Doppler vào siêu âm sản - phụ khoa đã bổ sung cho siêu âm 2D, đem lại nhiều thông tin hơn trong chẩn đoán

• Bên cạnh việc đo đạc kích thước của thai nhi so với trị số bình thường tương ứng với tuổi thai, đo chỉ số ối (AFI), người ta còn đánh giá sự nuôi dưỡng thai nhi, ảnh hưởng của thai nhi lên người mẹ, dựa vào việc khảo sát các

mạch máu ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi: ĐM

tử cung, ĐM rốn, ĐM não giữa và ống tĩnh mạch

ĐỘNG MẠCH RỐN

thiếu vắng dòng chảy cuối tâm trương (absent end-diastolic flow)

• Cùng với sự phát triển của thai, cung lượng tim thai tăng, cả vận tốc

tâm thu lẫn tâm trương trong ĐM cuống rốn đều tăng, từ 18 tuần

tuổi, ta thấy xuất hiện dòng chảy cuối tâm trương (end-diastolic flow)

• Tỷ lệ vận tốc giữa tâm thu và tâm trương (systolic/diastolic ratio –

S/D ratio) cung cấp thông tin về kháng lực mạch máu trong bánh

nhau

• Bình thường S/D ratio giảm dần về cuối thai kỳ, vì rằng càng về

cuối thai kỳ, nhu cầu dinh dưỡng của thai càng cao, máu đến thai nhi

nhiều, ĐM rốn phải tăng lưu lượng để đưa máu trở về bánh nhau

DOPPLER ĐỘNG MẠCH RỐN

- Bình thường khi khảo sát ở quý II (thai 22 tuần tuổi) ta phải thấy phổ cuối

tâm trương

- Bình thường, S/D ratio giảm dần về cuối thai kỳ:

+ Thai 26-30 tuần: S/D ratio ≤ 4

+ Thai 30-34 tuần: S/D ratio ≤ 3,5

+ Thai > 34 tuần: S/D ratio ≤ 3

- S/D ratio tăng cao quá giới hạn cho phép khi trở kháng của bánh nhau tăng cao Điều này sẽ làm tăng nguy cơ thai bệnh và thai chết chu sinh (perinatal morbidity and mortality)

- Sự thiếu vắng (absent) hoặc đảo ngược (reversed) dòng cuối tâm trương

(end diastolic flow) nói lên trở kháng rất cao ở bánh nhau, điều này làm cho tiên lượng trở nên rất xấu

Có tác giả chọn vị trí cuống rốn cắm vào bánh nhau, có tác giả chọn

vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, có tác giả chọn cuống

rốn tự do trong khoang ối: chọn vị trí nào cũng được

DOPPLER ĐỘNG MẠCH CUỐNG RỐN BÌNH THƯỜNG

Khi làm Doppler động mạch rốn, cửa sổ thường đặt bao trùm cả

ĐM và TM rốn

Tuần thứ 10 Tuần thứ 24 Gần sinh

DOPPLER ĐỘNG MẠCH CUỐNG RỐN BÌNH THƯỜNG

Tuần 16 Tuần 20 Tuần 24 Tuần 28

Tuần 32

Tuần 36

Tuần 40

Beth M Kline-Fath, MD et al Fundamental and Advanced Fetal Imaging.2015

Beth M Kline-Fath, MD et al Fundamental and Advanced Fetal Imaging.2015

Thai 35 tuần, S/D = 3,5 Thai 35 tuần, S/D = 3,76

Bình thường thai > 34 tuần: S/D ratio ≤ 3

IUGR

Absent end-diastolic flow

SEVERE IUGR

Reversed end-diastolic flow

SEVERE IUGR

Thai 28 tuần, S/D ≤ 4 Thai 28 tuần, S/D > 4

Thai 28 tuần, Absent

• Với Doppler màu, đa giác Willis dễ thấy ở lát cắt ngang nền sọ thai nhi ĐM não giữa chạy dọc theo bờ xương đá

• Điều đáng lưu ý là khác với người lớn, ở thai nhi, bình

thường trở kháng của ĐM não khá cao

• Khi tình trạng thiếu Oxy não xảy ra (ở thai chậm phát triển trong tử cung), tuần hoàn não sẽ thay đổi bằng cách giảm trở

kháng để tăng dòng chảy trong thì tâm trương Ta gọi đó là sự

tái phân phối tuần hoàn não (cerebral blood flow

redistribution)

Beth M Kline-Fath, MD et al Fundamental and Advanced Fetal Imaging.2015

Thai 28 tuần, SEVERE IUGR: tái phân phối tuần hoàn não

IUGR

Thai 28 tuần, không có phổ cuối

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1459-1488

IUGR

So sánh phổ Doppler bình thường của ĐM não giữa và ĐM rốn, ta thấy rằng EDV của ĐM rốn luôn luôn cao hơn ĐM não giữa

Chỉ số kháng (RI) của ĐM não giữa luôn cao hơn ĐM rốn

TỶ SỐ RI GIỮA ĐM NÃO GIỮA VÀ ĐM RỐN

- Bình thường, EDV ở ĐM não giữa luôn luôn thấp hơn EDV ở ĐM rốn ở bất kỳ

tuổi thai nào Vì thế chỉ số kháng (RI) của ĐM não giữa luôn cao hơn ĐM rốn

60 cm/s

15 cm/s

Dùng lát cắt dọc giữa, hơi lệch về

bên phải, theo hướng TM rốn Cũng có thể dùng lát cắt ngang bụng (trên lát cắt đo chu vi

vòng bụng), theo hướng TM rốn, chọn chỗ xuất hiện aliasing

đặt cửa sổ

Phổ Doppler ống tĩnh mạch bao gồm 3 pha:

-S: tâm thu thất, đồng thời ống TM co bóp để máu qua lỗ bầu dục

-D: tâm trương thất, van 3 lá mở tạo áp lực âm, hút máu về tim

-a: nhĩ (P) co bóp cuối tâm trương tạo phổ đảo ngược

- Bình thường, S # 50-60cm/s, a > 0

- Doppler ống TM bất thường khi: a = 0 hoặc

âm (nói lên sự chênh lệch áp suất cao ở nhĩ

(P))

- Quý I: Doppler ống TM bất thường gặp ở thai nhi bất thường NST và dị tật tim

- Quý II & III: Doppler ống TM bất thường gặp

ở thai chậm phát triển trong tử cung (IUGR) và thai dị tật tim

Từ tuần 11-14: Doppler ống tĩnh mạch bất thường gặp ở 5% thai nhi có NST

bình thường, và gặp ở 80% thai nhi Trisomy 21

Phổ bình thường

với a > 0

Absent A

a: reverse flow  IUGR

Phổ DV tại thời điểm 13 ngày, 7 ngày và 48 giờ trước khi thai chết trong TC,

25 tuần tuổi, cân nặng thai nhi < 500g

Phổ DV tại thời điểm 16 ngày, 4 ngày và 24 giờ trước khi thai chết trong TC, 23 tuần tuổi, cân

nặng thai nhi < 500g

Thai 28 tuần, IUGR

Tái phân phối tuần

hoàn não Không có phổ cuối tâm

– Đánh giá lượng nước ối

– Khảo sát Doppler thai nhi, trong đó quan trọng nhất là tính

tỷ số RI giữa động mạch não giữa và động mạch rốn

– Những biến đổi các thông số Doppler luôn luôn xảy ra

trước các biến đổi về mặt giải phẫu Do vậy, nhờ có siêu

âm Doppler, chúng ta có thể chẩn đoán và xử trí sớm

những trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Dev Maulik Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2 nd Edition 2005

• Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

• A C Fleischer et al Sonography in Obstetrics and Gynecology 6 th Edition 2001

• Peter W Callen et al Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 5 th Edition 2008 Saunders Elsevier

• Gilles Grangé et al Guide pratique de l'échographie obstétricale et gynécologique 2012, Elsevier Masson

• Paula J Woodward et al Diagnostic Imaging – Obstetrics 1st edition Amirsys 2005

• Diagnostic Medical Sonography: Obstetrics and Gynecology 3 rd edition 2012 by Lippincott Williams &

Wilkins

• A Pilalis et al Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine arteryDoppler and

PAPP-A at 11–14 weeks’ gestation Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 135–140

• C K H YU et al Prediction of pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging: relationship to gestational

age at delivery and small-for-gestational age Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 310–313

Outcome Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, April-June 2010;4 (2):

117-122

• Shivani Singh et al Role of color doppler in the diagnosis of intra uterine growth restriction (IUGR) Int J

Reprod Contracept Obstet Gynecol 2013 Dec;2(4):566-572

• K MELCHIORRE et al First-trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of

small-for-gestational age pregnancy and intrauterine growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 524–

529

• Eliza Berkley et al Doppler assessment of the fetus with intrauterine growth restriction Am J Obstet

Gynecol April 2012, Volume 206, Issue 4, Pages 300–308