Luận Án Teardrop 27.2.23.Pdf

Trục quay tức thời20 JOA Japanese Orthopaedic Association Hiệp hội chấn thương chỉnh hình Nhật Bản 21 NDI Neck Disability Index Chỉ số giảm chức năng cột sống cổ 22 PLC Posterior ligamen

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGÔ QUANG HÙNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

GÃY CỘT SỐNG CỔ KIỂU GIỌT LỆ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2023

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGÔ QUANG HÙNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

GÃY CỘT SỐNG CỔ KIỂU GIỌT LỆ

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1.PGS TS VŨ VĂN HÒE2.PGS TS HÀ KIM TRUNG

Hà Nội - 2023

Tôi xin chân thành cảm ơn đến Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng sau đạihọc, Bộ môn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh và các thầy cô của Học viện Quân

y đã giành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian nghiên cứu và học tậptại Học viện

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Đại tá, Phó Giáo sư, Tiến sĩ VũVăn Hòe, Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnhviện Quân y 103; là người thầy đã tận tâm hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốtquá trình học tập, nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận án này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Phó Giáo sư, Tiến sĩ Hà KimTrung, Nguyên Phó giám đốc bệnh viện E, Nguyên phó chủ nhiệm bộ mônNgoại trường đại học Y Hà Nội là người thầy đã tận tâm hướng dẫn, giúp đỡ tôitrong suốt quá trình học tập, nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận án này

Tôi xin chân thành biết ơn đến các nhà khoa học, các thầy cô đã đónggóp những ý kiến sâu sắc và quí báu cho luận án

Tôi cũng xin cảm ơn tới các đồng nghiệp Khoa Phẫu thuật Thần kinhBệnh viện đa khoa Xanh Pôn và Khoa Phẫu thuật Cột Sống Bệnh viện Hữunghị Việt Đức Các bạn đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện công trìnhnghiên cứu này

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể những người bệnh đã tham gia vàonghiên cứu, cho tôi những dữ liệu quý báu để hoàn thành luận án

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, người thân vàbạn bè đã dành cho tôi sự động viên và giúp đỡ trong quá trình nghiên cứu đề

tài

Hà nội, ngày 28 tháng 02 năm 2023

Tác giả luận án

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng cá nhân tôi.Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và đã từng được công bốmột phần trong các bài báo khoa học Toàn bộ kết quả của luận án chưa đượccông bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác Nếu sai tôi xinhoàn toàn chịu trách nhiệm

Hà nội, ngày 28 tháng 02 năm 2023

Tác giả luận án

Ngô Quang Hùng

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược về quá trình nghiên cứu 3

1.2 Giải phẫu ứng dụng và chức năng của cột sống cổ 5

1.2.1 Đặc điểm chung các đốt sống 5

1.2.2 Khớp, các dây chằng và đĩa đệm 7

1.2.3 Mạch máu 9

1.2.4 Giải phẫu vùng cổ trước và ứng dụng 10

1.2.5 Giải phẫu vùng cổ sau và ứng dụng 12

1.3 Cơ sinh học của đoạn cột sống cổ 13

1.3.1 Khái niệm về cơ sinh học và giải phẫu cột sống cơ bản 13

1.3.2 Cơ sinh học và sự vững của cột sống cổ thấp 14

1.4 Cơ chế vỡ đốt sống kiểu giọt lệ 15

1.4.1 Cơ chế chấn thương do cột sống quá gập 15

1.4.2 Cơ chế chấn thương do cột sống quá ưỡn 16

1.4.3 Phân loại chấn thương cột sống cổ kiểu giọt lệ, cơ chế quá gập 17

1.5 Đặc điểm lâm sàng 18

1.5.1 Các hội chứng của tổn thương tủy không hoàn toàn 18

1.5.2 Phân loại tổn thương tủy trên lâm sàng 19

1.6.1 XQ quy ước 22

1.6.2 Chụp cắt lớp vi tính 25

1.6.3 Chụp cộng hưởng từ 30

1.7 ĐIỀU TRỊ 31

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 37

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 38

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 39

2.2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu 60

2.2.5 Phân tích và xử lý dữ liệu 60

2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu 61

2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 62

Chương 3: KẾT QUẢ 63

3.1 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của nhóm nghiên cứu 63

3.1.1 Phân bố theo độ tuổi 63

3.1.2 Giới 64

3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp 64

3.1.4 Nguyên nhân chấn thương 65

3.1.5 Sơ cứu ban đầu và thời gian từ khi tai nhận đến lúc nhập viện 65

3.1.6 Triệu chứng cơ năng 66

3.1.7 Rối loạn cảm giác 67

3.1.8 Đánh giá lâm sàng theo thang điểm ASIA 67

3.1.9 Phân loại hội chứng tủy cổ dựa vào mJOA 68

3.1.11 Đặc điểm trên XQ và cắt lớp vi tính 69

3.1.12 Đặc điểm tổn thương trên cộng hưởng từ của nhóm nghiên cứu 73

3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 74

3.2.1 Kết quả trong phẫu thuật 74

3.2.2 Kết quả gần 75

3.2.3 Kết quả tại thời điểm khám lại sau 6tháng, các yếu tố liên quan 80

3.2.4 Kết quả sau 18tháng và các yếu tố liên quan 83

3.2.5 Liền xương và các yếu tố ảnh hưởng 87

3.2.6 Thay đổi mức độ đau theo thang điểm VAS 88

3.2.7 Biến chứng 89

3.2.8 Đặc điểm, kết quả điều trị nhóm vỡ C2 Teardrop 90

3.2.9 Kết quả nhóm bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật 90

Chương 4: BÀN LUẬN 91

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 91

4.1.1 Đặc điểm về tuổi - giới - nghề nghiệp - hoàn cảnh chấn thương 91

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh 93

4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 106

KẾT LUẬN 120

KIẾN NGHỊ 122 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

14 ACCF Anterior Cervical Corpectomy and Fusion

(Cắt thân đốt sống, đặt lồng titan, ghép xương,

cố định cột sống cổ lối trước)

15 ACDF Anterior Cervical Discectomy and Fusion

(Lấy đĩa đệm, ghép xương, cố định cột sống cổlối trước)

16 ALL Anterior longitudinal ligament

(Dây chằng dọc trước)

(Dây chằng bao khớp)

18 CTF Cervical teardrop fracture

(Trục quay tức thời)

20 JOA Japanese Orthopaedic Association

(Hiệp hội chấn thương chỉnh hình Nhật Bản)

21 NDI Neck Disability Index

(Chỉ số giảm chức năng cột sống cổ)

22 PLC Posterior ligamentous complex

(Phức hợp dây chằng phía sau)

23 PLL Posterior longitudinal ligament

(Dây chằng dọc sau)

(Tỷ lệ hồi phục của hội chứng tủy cổ)

25 SLIC Sub-axial Cervical Spine Injury Classification

(Phân loại chấn thương cột sống cổ thấp)

26 VAS Visual Analogue Scale

(Thang điểm đánh giá mức độ đau)

(Dây chằng vàng)

Bảng Tên bảng Trang

1.1 Đặc điểm trên CLVT phân biệt vỡ đốt sống kiểu giọt lệ theo cơ chế

quá gập và quá ưỡn 29

2.1 Đánh giá cơ lực theo Hiệp hội tổn thương tủy sống Mỹ 40

2.2 10 nhóm cơ chính 41

2.3 Thang điểm ASIA 41

2.4 Thang điểm SLIC 46

3.1 Phân bố nghề nghiệp 64

3.2 Nguyên nhân chấn thương 65

3.3 Các triệu chứng cơ năng 66

3.4 Phân loại cảm giác 67

3.5 Phân loại lâm sàng theo thang điểm ASIA 67

3.6 Phân loại hội chứng tủy cổ theo điểm mJOA trước mổ 68

3.7 Thương tổn phối hợp 68

3.8 Vị trí đốt sống bị tổn thương 69

3.9 Cơ chế tổn thương 69

3.10 Liên quan giữa cơ chế tổn thương với mức độ tổn thương thần kinh theo ASIA 70

3.11 Phân loại Korres 1994 70

3.12 Liên quan giữa tổn thương thần kinh theo ASIA và tổn thương giải phẫu theo phân độ Korres 71

3.13 So sánh giá trị Cobb C2C7 trước mổ ở nhóm có tổn thương tủy và không có tổn thương tủy 71

3.14 Đặc điểm tổn thương cột sông cổ trên CLVT và liên quan với lâm sàng 72

3.15 Tổn thương trên cộng hưởng từ và liên quan với lâm sàng của nhóm nghiên cứu 73

3.16 Đặc điểm đường mổ và phương pháp phẫu thuật của nhóm nghiên cứu .74

3.17 Phương pháp ghép xương 74

3.18 Hiệu quả nắn chỉnh tổn thương sau phẫu thuật 75

3.19 Mối liên quan giữa hiệu quả nắn chỉnh với phân loại Korres 75

3.20 So sánh giá trị Cobb trước, sau phẫu thuật giữa đường mổ cổ trước và cổ sau 76

3.21 Phân loại lâm sàng theo ASIA thời điểm ra viện 77

3.22 Phân loại kết quả phẫu thuật khi ra viện 77

3.23 Mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật với phân loại thần kinh theo ASIA.78 3.24 Mối liên quan giữa kết quả với phân loại Korres 79

3.25 Phân loại lâm sàng theo ASIA sau 6tháng 80

3.26 Mức độ ảnh hưởng chức năng theo chỉ số NDI 80

3.27 Phân loại hôi chứng tủy cổ theo mJOA sau sáu tháng 81

3.28 Liên quan giữa mJOA, tỉ lệ hồi phục RR với đường mổ 81

3.29 Kết quả sau khi ra viện 6 tháng 82

3.30 Kết quả sau 6 tháng liên quan với phân loại ASIA 82

3.31 Mối liên quan giữa kết quả sau 6 tháng với phân loại Korres 83

3.32 Phân loại lâm sàng theo ASIA sau 18tháng 83

3.33 Phân loại hôi chứng tủy cổ theo mJOA 84

3.34 Ảnh hưởng đến cột sống cổ theo NDI 84

3.35 Liên quan giữa chỉ số mJOA, tỉ lệ hồi phục RR với đường mổ 85

3.36 Kết quả sau 18tháng liên quan với phân loại ASIA 85

3.37 Kết quả sau khi ra viện 18tháng 86

3.38 So sánh kết quả điều trị giữa các lần khám lại 86

3.39 Liền xương sau 6 và 18tháng 87

3.40 So sánh giá trị Cobb C2C7, liền xương 6 tháng và 18 tháng 87

3.41 Liên quan giữa hiệu quả nắn chỉnh với liền xương 6th , 18th 87

3.42 Ghép xương và tỉ lệ liền xương 88

3.43 Đau theo VAS tại các thời điểm 88

3.44 Tỷ lệ biến chứng 89

3.45 Đặc điểm và kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân vỡ C2 90

3.46 Đặc điểm của nhóm tử vong 90

4.1 So sánh phân loại Korres 1994 trước mổ giữa các nghiên cứu 97

Hình Tên hình Trang

1.1 Cột sống cổ nhìn nghiêng 5

1.2 Các đường kính bình thường của cột sống cổ 6

1.3 Dây chằng dọc sau 8

1.4 Động mạch đốt sống 10

1.5 Đường mổ cổ trước 12

1.6 Cơ chế tổn thương đốt sống cổ kiểu giọt lệ do cột sống quá gập 16

1.7 Cơ chế tổn thương đốt sống cổ kiểu giọt lệ do cơ chế quá ưỡn 17

1.8 Phân loại Korres 1994 17

1.9 Vỡ giọt lệ C5 24

1.10 Tổn thương của lực kéo giãn do quá gập tạo thành vector lực với tâm quay (vòng tròn xanh) nằm ở phía trước dẫn tới các thành phần ở cột sau bị kéo giãn gây nên tổn thương 27

1.11 Hướng di lệch của các mảnh vỡ thân đốt sống 29

1.12 (A, B) Hình ảnh vỡ đốt sống C5 kiểu giọt lệ do cơ chế quá gập với hình ảnh rộng khoảng gian gai sau và trật diện khớp (mũi tên trắng) (C) Hỉnh ảnh vỡ C3 và C5 kiểu giọt lệ theo cơ chế quá ưỡn 30

1.13 Hình ảnh vỡ C5 kiểu giọt lệ trên phim cộng hưởng từ (A, B lần lượt là lát cắt đứng dọc và lát cắt ngang ở xung T2; C lát cắt đứng dọc xung STIRS)31 2.1 Phương pháp Cobb để đo độ cong cột sống cổ 43

2.2 Hình ảnh vỡ giọt lệ C5 với góc Cobb C2C7: 2.35 độ 43

2.3 Hình ảnh vỡ giọt lệ C5 do cơ chế quá gập độ IIIb theo Korres 44

2.4 Hình ảnh vỡ giọt lệ C5 trên CHT (tổn thương phức hợp dây chằng phía sau; đụng dập tủy lan tỏa; tổn thương, thoát vị đĩa đệm trên và dưới đốt vỡ; tụ máu trước cột sống lan tỏa) 45

2.5 Máy C-arm trong phẫu thuật 48

2.6 Khoan mài sử dụng trong phẫu thuật 48

2.7 Hệ thống dụng cụ phẫu thuật, nẹp vít cổ trướ,c xương nhân tạo, miếng ghép, lồng titan 49

2.8 Dụng cụ phẫu thuật, hệ thống nẹp vít cột sống cổ lối sau 50

2.9 Tư thế và đường mổ 51

2.10 Đặt hệ thống vén, bộc lộ đĩa đệm tổn thương 51

2.11 Tư thế người bệnh mổ đường cổ sau 54

2.12 Tổn thương đụng dập, tụ máu phần mềm phía sau 54

2.13 Bộc lộ các đốt sống can thiệp tới bờ ngoài diện khớp hai bên và tổn thương đứt hoàn toàn dây chằng liên gai sau C4C5 55

2.14 Tủy sống sau khi giải ép 55

2.15 Kĩ thuật bắt vít khối bên theo Magerl (a-c) và Roy- Camille (d-f) 56

2.16 Thang điểm đánh giá mức độ đau 57

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Phân bố theo tuổi 63

3.2 Phân bố về giới 64

3.3 Tỷ lệ người bệnh được sơ cứu 65

3.4 Thay đổi điểm VAS trung bình trước và sau phẫu thuật 89

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương vỡ đốt sống cổ kiểu giọt lệ (cervical teardrop fracture) làmột tổn thương không hiếm gặp, được mô tả lần đầu tiên bởi Schneider vàKahn (năm 1956) Tổn thương vỡ mặt trước dưới của thân đốt sống cổ, cómảnh rời như hình giọt nước (gọi là hình giọt lệ bởi tiên lượng nặng của nótrên lâm sàng cho dù tổn thương xương không nặng) [1] Bản chất của vỡkiểu giọt lệ là sự không tương xứng giữa tổn thương xương (nhẹ) và tổnthương cấu trúc dây chằng và thần kinh (nặng), nên dễ bị bỏ qua, chỉ khi cócộng hưởng từ mới phát hiện được các tổn thương Theo y văn, tỷ lệ gặpkhoảng 23% các trường hợp chấn thương cột sống cổ [2] Năm 2005, Hà KimTrung nhận xét thương tổn kiểu giọt lệ chiếm khoảng 8,1% chấn thương cộtsống cổ có tổn thương thần kinh Theo Đặng Việt Sơn là 9,1% [3], [4]

Vỡ đốt sống kiểu giọt lệ là một tổn thương nặng, phức tạp không chỉ tạichỗ mà nguy cơ tổn thương đến nhiều chức phận Tổn thương tủy sống hoàntoàn có thể gặp từ 38-91% các trường hợp [5] Phần lớn các tổn thương tủysống không hoàn toàn Hội chứng tủy trung tâm chiếm 80% các tổn thươngtủy sống không hoàn toàn [6] Sự tổn thương thần kinh trong vỡ đốt sống kiểugiọt lệ không phụ thuộc vào thương tổn xương (mặt trước thân sống) mà chủyếu do tổn thương dây chằng, rất mất vững tới mức thân đốt sống trên gậpxuống tì vào đốt sống dưới liền kề làm vỡ góc trước dưới của thân sống trên.Rất cần thiết phải mô tả đầy đủ tổn thương dựa trên hình ảnh cắt lớp vi tính vàcộng hưởng từ Cơ chế tổn thương thường do tai nạn ngãy từ trên cao, cổ quágập hoặc quá ưỡn Năm 1994, theo phân loại của Koress, vỡ đốt sống kiểugiọt lệ cơ chế quá gập giúp đánh giá, tiên lượng và lên phương án phẫu thuậtcho cho người bệnh Tác giả đã chia tổn thương thành bốn loại, dựa vào đấy

có thể đưa ra kế hoạch điều trị bảo tồn hay chỉ định phẫu thuật, vào cột sốngtheo đường trước hay đường sau hoặc phối hợp cả hai [7]

Cho đến nay đã có nhiều mô tả về hình thái tổn thương và đặc điểmlâm sàng của kiểu gãy này Các tác giả đều nhận định rằng cơ chế chấnthương, hình thái đốt sống tổn thương, mức độ tổn thương thần kinh là nhữngyếu tố cơ bản để tiên lượng [8] Tuy nhiên, chỉ định điều trị còn chưa thốngnhất và chưa có một phác đồ cụ thể đối với mọi trường hợp Với nhữngtrường hợp cơ chế chấn thương do quá ưỡn, chỉ định chủ yếu là bảo tổn cònvới các trường hợp do quá gập thì chỉ định phẫu thuật thường được đặt ra.Nhưng tất cả đều thống nhất về chỉ định mổ do tổn thương mất vững Một sốtác giả nhận định phẫu thuật lối trước là phương pháp được ưa thích hơn vìđây là tổn thương gập góc Phẫu thuật lối sau được ưu tiên trong các trườnghợp bệnh nhân có hẹp ống sống nhiều tầng kèm theo, phù tủy dài Các trườnghợp tổn thương gây mất vững cột sống nặng và chèn ép nhiều thường đượcchỉ định mổ kết hợp hai đường [9], [10], [11], [12], [13].

Tìm hiểu y văn tại Việt Nam những năm gần đây, đã có một số nghiêncứu về chấn thương cột sống cổ kiểu giọt lệ Tuy nhiên, các tác giả chưa tìmhiểu kỹ về các triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và chưa có sự thốngnhất về chỉ định, lựa chọn đường vào cho những tổn thương loại này [14],[15]

Hy vọng có được cái nhìn khách quan và toàn diện, cố gắng tìmphương án tối ưu cho việc chẩn đoán sớm, chỉ định phẫu thuật, thời điểmtiến hành và lựa chọn đường vào phù hợp… chúng tôi đã tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ” Đề tài này được triển khại tại Bệnh

viện Việt Đức và Bệnh viện Saint Paul với hai mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh XQ quy ước, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ gẫy cột sống cổ kiểu giọt lệ do chấn thương được điều trị bằng phẫu thuật.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ

TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược về quá trình nghiên cứu

Năm 1956, Schneider và Kahn là hai tác giả lần đầu tiên mô tả chấnthương gây vỡ đốt sống cổ kiểu giọt lệ Các tác giả cho biết mảnh vỡ từ phíatrước dưới thân đốt sống Trong phần lớn các trường hợp, mảnh vỡ có hìnhgần giống như “giọt nước mắt”, tách rời khỏi thân đốt sống, tổn thươngxương có vẻ không trầm trọng vì không liên qua ống tủy, nhưng là hình ảnhgián tiếp của tổn thương dây chằng nặng và nó thường có mối liên quan vớinhững trường hợp liệt nghiêm trọng” [1] Thuật ngữ này đã bị sử dụng mộtcách khá bừa bãi khi dùng để mô tả vào hình dạng mảnh vỡ hoặc các gãyxương cột sống cổ với nhiều cơ chế khác nhau, làm giảm đi tính chính xác

so với mô tả ban đầu của các tác giả [16] Theo Argenson, tỉ lệ gặp CTFkhoảng 23% trong số các chấn thương cột sống cổ, tác giả cũng nhận địnhtổn thương này là sự kết hợp của cả lực nén gây ra tổn thương ở thân đốtsống và do gập gây đứt hệ thống đĩa đệm và các dây chằng [2]

Năm 1983, Fuentes J.M mô tả bốn loại CTF dựa vào độ di lệch củathân đốt sống ra phía sau gồm cơ chế quá gập bao gồm dạng ẩn (chẩn đoándựa vào hình ảnh trên CLVT), CTF không di lệch, CTF có di lệch vừa phải,CTF có trật thân đốt sống ra sau và biến dạng kyphosis lớn hơn 20 độ Tổnthương tủy sống tương ứng với di lệch của hai nửa thân đốt sống vỡ và sự dilệch ra sau của mảnh vỡ phía sau Trong trường hợp thân đốt sống trật ra phíasau và cổ có góc gù trên 20 độ, thường có biểu hiện liệt tứ chi hoàn toàn hoặctổn thương tủy sống phía trước Đối với những tường hợp thân sống di lệchkhông cân đối ra phía sau của một nửa thân đốt sống có thể dẫn đến hộichứng Brown Sequard Tác giả nhận định CTF là tổn thương mất vững cột

sống, quan điểm cần thiết phải phẫu thuật để cố định, làm vững đoạn cột sống[17].

Năm 1994, Koress D.S đã báo cáo kết quả điều trị 38 trường hợp CTFtrong hai mươi năm, nhận xét CTF chiếm 8.3% trong tất cả các chấn thươngcột sống cổ Tác giả đưa ra phân loại CTF dựa vào kích thước của mảnh vỡhình giọt lệ và di lệch của thành phần phía sau vào trong ống sống Phân loạinày giúp tiên lượng và lập kế hoạch điều trị tốt hơn [7] Nhiều tác giả khácnhư Argenson, Lee, Fuentes cũng đã mô tả các tổn thương tương tự để làm rõhơn loại tổn thương này [2], [16], [17] Năm 2002, Fisher so sánh kết quảđiều trị gãy cột sống kiểu giọt lệ mất vững giữa hai phương pháp bất độngbằng khung Halo với phẫu thuật cắt thân và hàn xương liên thân đốt cột sống

cổ lối trước bằng hệ thống nẹp vít Tác giả kết luận phẫu thuật cắt thân và hànxương liên thân đốt cột sống cổ lối trước bằng hệ thống nẹp vít là phươngpháp điều trị an toàn, hiệu quả và có nhiều ưu điểm hơn so với bất động bằngkhung Halo trên phương diện nắn chỉnh trục cột sống [18] Năm 1994, KorresD.S đã đưa ra phân loại gãy thành bốn nhóm Năm 2007, với tổng thời giantheo dõi trung bình lên đến trên hai mươi năm, tác giả khẳng định tính chínhxác của phân loại trong việc tiên lượng và điều trị tổn thương này [9] Năm

2009, Hyeon Jun Kim đánh giá 25 trường hợp gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ, 21trường hợp gãy theo cơ chế quá gập và 4 trường hợp có cơ chế quá ưỡn Tácgiả nhận xét cơ chế quá gập có tỉ lệ tổn thương thần kinh lên tới 47,6%, không

có trường hợp nào tổn thương theo cơ chế quá ưỡn có tổn thương thần kinh[8] Năm 2016, Yong Hu nghiên cứu kết quả điều trị bảo tồn và phẫu thuậtcác trường hợp gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ đốt trục theo cơ chế quá ưỡn,nhận xét hầu hết các trường hợp này có thể điều trị bảo tồn hiệu quả Phẫuthuật chỉ đặt ra khi có mảnh rời lớn, di lệch, gập góc, tổn thương đĩa đệm, tổnthương thần kinh phối hợp hoặc có dấu hiệu mất vững cột sống [19]

Năm 2002, Hà Kim Trung đã thông báo bốn trường hợp được điều trịbằng phẫu thuật phía trước bên, sau đó cũng được mô tả trong các nghiên cứu

về chấn thương cột sống cổ vào năm 2005, với tỉ lệ khoảng 8,1% chấn thương

có tổn thương thần kinh [3], [20] Năm 2009, Đặng Việt Sơn nhận xét CTFchiếm 9,1% trong tổng số chấn thương cột sống cổ [4] Năm 2012, PhạmThanh Hào báo cáo 39 trường hợp CTF được phẫu thuật, tỉ lệ tử vong là15,38% [21] Trong nghiên cứu này tác giả mô tả một số đặc điểm về lâmsàng và cận lâm sàng, cũng như kết quả điểu trị ngắn hạn của CTF nhưngchưa nêu được rõ các vấn đề như chỉ định phẫu thuật, lựa chọn đường vàocũng như các yếu tố tiên lượng và theo dõi

1.2 Giải phẫu ứng dụng và chức năng của cột sống cổ

1.2.1 Đặc điểm chung các đốt sống

Đoạn cột sống cổ có 7 đốt từ C-C7, được chia làm hai phần chính là CSC cao từ C0 (lồi cầu chẩm), C1, C2 và CSC thấp từ C3 đến C7

Hình 1.1 Cột sống cổ nhìn nghiêng

* Nguồn: Netter F.H., (2013) [22]

Chức năng chính của CSC bao gồm hỗ trợ, nâng đỡ trọng lượng củavùng đầu, cổ, cho phép xoay cổ và bảo vệ tủy cổ Đảm bảo thực hiện các chứcnăng chuyên biệt, các đốt sống cổ có sự khác biệt nhau về kích thước và hìnhdáng, đồng thời cũng có sự thay đổi, không giống nhau ở tất cả mọi người[23]

Thành phần xung quanh ống sống gồm có thân đốt sống, cuống sống,cung sau, đĩa đệm và các dây chằng Kích thước và hình dáng CSC thay đổirất nhiều, không chỉ giữa người này với người khác mà còn giữa các đốt sống

cổ với nhau Đường kính trước sau tối thiểu của ống sống cổ bình thường là14mm, đường kính trước sau trung bình của tủy là 8mm Các thành phầntrong ống sống gồm dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, màng tủy, tủy, dâychằng răng, rễ thần kinh, mạch máu tủy, mỡ ngoài màng tủy

Hình 1.2 Các đường kính bình thường của cột sống cổ

* Nguồn: Williams K.A., Jr., Rauschning W., Prasad S., (2017) [24]

Xác định các thành phần giải phẫu cột sống cũng như kích thước củacác cấu trúc cột sống đóng vai trò quan trọng trong thực hành phẫu thuật vàlựa chọn kỹ thuật mổ, trong đó quan trọng nhất là lựa chọn các thông số trong

quá trình bắt vít (chiều dài vít, đường kính vít, vị trí bắt vít, góc bắt vít, hướngbắt vít ) để cố định cột sống tốt nhất

1.2.2 Khớp, các dây chằng và đĩa đệm

Phức hợp dây chằng đĩa đệm có cấu tạo giải phẫu đảm bảo độ vững vàlinh hoạt của cột sống cổ [25] Các cấu trúc này như một thành phần quantrọng đối với độ vững của cột sống trong hệ thống phân loại chấn thương cộtsống cổ và ngực thắt lưng [26]

Dây chằng dọc trước

Dây chằng dọc trước chạy từ trên xuống dưới dọc theo bờ trước thâncác thân đốt sống từ nền sọ đến xương cùng Dây chằng như một dải dây căngdọc ở mặt trước của cột sống, được gắn chặt vào các thân đốt sống và lỏng lẻo

ở các đĩa đệm Mặc dù hầu hết các tài liệu mô tả dây chằng với các bờ ở trướcbên, tuy nhiên cấu trúc này bao xung quanh cột sống bên dưới cơ dài cổ vàkết nối với dây chằng dọc sau tạo thành một lớp liên tục bao quanh thân đốtsống

Dây chằng dọc sau

Dây chằng dọc sau là một dải sợi nhẵn, mềm nằm trong ống sống ở mặtsau thân các đốt sống trài dài từ thân đốt trục, liên tiếp với màng mái và tậnhết ở xương cùng Dây chằng dọc sau bám vào bờ sau đĩa gian đốt sống vàcác bờ của thân đốt sống, rộng hơn ở các đốt cổ trên và hẹp hơn ở các đốt cổdưới Dây chằng dọc sau cấu tạo gồm hai lớp sợi:

- Lớp nông: Dính vào mặt sau 3-4 đốt sống liên tiếp, lớp áo ngoài củadây chằng dọc sau dính sát vào màng cứng và liên tục như một màng tổ chứcliên kết phủ lên màng cứng, rễ thần kinh, động mạch đốt sống tạo thành hàngrào bảo vệ

- Lớp sâu: Gồm các sợi ngắn căng giữa hai đốt sống liền kề, có các sợiliên tiếp với phần vỏ xơ của đĩa đệm và liên tục sang bên lỗ tiếp hợp

Hình 1.3 Dây chằng dọc sau

* Nguồn: Netter F.H., (2013) [22]

Đĩa đệm

Đoạn CSC có sáu đĩa đệm (giữa C1 và C2 không có đĩa đệm), trong đó

có một đĩa đệm chuyển tiếp (C7 -T1) Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ trênxuống dưới Mỗi đĩa đệm bao gồm nhân đĩa ở giữa, lớp vỏ xơ ở ngoài, ngoàicùng là đĩa sụn dính vào bề mặt thân đốt sống Nhân đĩa đệm đàn hồi có chứcnăng hấp thụ bớt các lực dồn ép lên cột sống, lớp vỏ xơ ở ngoài cùng hệ thốngdây chằng và khớp tạo nên sự vững chắc của cột sống Vòng xơ sợi bao gồmnhững lá mảnh lồi từ trên xuống dưới được cấu tạo bởi hai lớp, lớp ngoài làlớp sợi collagen và lớp trong là lớp sụn

Dây chằng vàng

Ở CSC dây chằng vàng mỏng nhất và dày nhất là ở cột sống vùng thắtlưng Tính đàn hồi của dây chằng vàng giảm theo tuổi

Lỗ liên hợp

Lỗ liên hợp được giới hạn bởi phía trước là mỏm móc, thân đốt sống vàđĩa đệm, phía sau là mỏm khớp trên, mỏm khớp dưới và dây chằng vàng, phíatrên và phía dưới là các cuống cung sau

Ở CSC, các lỗ liên hợp nằm ngang mức với các đĩa đệm Bình thườngđường kính của lỗ liên hợp to gấp năm sáu lần đường kính rễ thần kinh chuiqua lỗ, các tư thế ưỡn và nghiêng cổ về bên làm giảm đường kính lỗ liên hợp.Riêng lỗ liên hợp giữa C2 và C3 có đường kính nhỏ hơn các vị trí khác.

Năm 1858, Luschka tìm thấy khoang hẹp giữa mỏm móc và bờ dướicủa thân đốt sống trên, được gọi là khớp Luschka Trước khi cắt đĩa đệmkhoảng cách này trung bình là 1mm ở C2-C3 và C6-C7, ở C4-C5 là 1,5mm.Sau khi cắt đĩa đệm và kéo giãn liên thân đốt khoảng cách này lớn nhất ở C4-C5 (4,5mm) Rễ thần kinh có thể ở trên hoặc dưới mỏm móc, riêng ở khoangC2-C3 rễ thần kinh luôn ở trên mỏm móc khoảng 1,7mm Rễ thần kinh vàđộng mạch đốt sống dễ bị tổn thương nếu mở khớp Luschka

1.2.3 Mạch máu

1.2.3.1 Động mạch

Động mạch đốt sống là động mạch chính cung cấp máu cho cột sống

và tủy cổ Có thể tạm chia đường đi của động mạch đốt sống thành bốn đoạn(Hình 1.4) Đoạn thứ nhất thường tách ra từ động mạch dưới đòn, đi lên trêntrước gai ngang của C7 vào lỗ động mạch đốt sống của C6 Đoạn thứ hai làphần dễ bị chấn thương nhất trong cột sống cổ thấp nó đi trong lỗ động mạchđốt sống của các đốt sống cổ và chia ra cách nhánh động mạch đi vào các lỗliên hợp từ C6 đến C1 Đoạn thứ ba cong sang bên theo chiều của C1 và kéodài lên trên qua lỗ chẩm, và đoạn thứ tư là đoạn cuối cùng từ lỗ chẩm, nơi nókết hợp với động mạch đốt sống bên đối diện để trở thành động mạch thânnền [27], [28] Động mạch đốt sống bên trái có đường kính lớn hơn đườngkính bên phải trong 42,9% các trường hợp, có kích thước bằng nhau trong21,4% các trường hợp [29] Động mạch đốt sống nằm trong lỗ động mạchđốt sống C6 trong 92% trường hợp, giảm sản ở 10% và di chuyển vào giữa ở7,6% các trường hợp [27]

Hình 1.4 Động mạch đốt sống

* Nguồn: Netter F.H., (2013) [22],[28].

1.2.4 Giải phẫu vùng cổ trước và ứng dụng

Phẫu thuật đường cổ trước bên là liên quan giữa các thành phần trongtam giác cổ trước, đĩa đệm và bờ sau nhân xơ đĩa đệm, sụn tiếp hợp, bờ saucủa thân đốt sống, dây chằng dọc sau, màng tủy cứng, đám rối tĩnh mạch bênngoài màng cứng, rễ thần kinh, động mạch đốt sống Cấu trúc vòng sợi đĩađệm liên tục với dây chằng dọc sau và mâm sụn của thân đốt sống Dây chằngdọc sau nằm giữa mặt sau thân đốt sống và ống sống, bắt đầu từ C2 xuống tậnxương cùng Cấu tạo có hai lớp là lớp phía trước rất dày, bám chắc vào bờ sauvòng xơ sợi của đĩa đệm, lớp sau mỏng hơn bám lỏng lẻo với lớp trước và đặcbiệt không bám vào màng tủy cứng Khi dây chằng dọc sau đi qua khoang đĩađệm thì lan rộng sang hai bên, dính vào phần bên của vòng sợi ở bờ của lỗtiếp hợp Có hai vị trí giàu mạch máu cần được chú ý khi phẫu thuật theođường cổ trước bên là điểm giữa sau thân đốt sống có một động mạch giữa,một tĩnh mạch ở bên phải và hai tĩnh mạch ở bên trái đi vào xương xốp của

thân đốt sống và đám rối tĩnh mạch nằm phía bên ống sống, sát lỗ liên hợp,bao bọc rễ thần kinh.

Trước khi cắt đĩa đệm khoảng cách này trung bình là 1mm ở C2C3 và

C6C7, và ở C4C5 là 1,5mm Sau khi cắt đĩa đệm và kéo giãn liên thân đốtkhoảng cách này lớn nhất ở C4C5 (4,5mm) Rễ thần kinh có thể ở trên hoặcdưới mỏm móc, riêng ở khoang C2C3 rễ thần kinh luôn ở trên mỏm móckhoảng 1,7mm Rễ thần kinh và động mạch đốt sống dễ bị tổn thương nếu

mở khớp [30]

Khoảng cách giữa đỉnh mỏm móc và động mạch đốt sống trung bình là0,8 mm ở C2C3 và 1,6mm ở C4C5 khi chưa kéo giãn Vì vậy khi xác định đượcmỏm móc, điều quan trọng là động mạch đốt sống ở ngay sát bờ bên nên khicắt bỏ mỏm móc hay lấy bỏ chồi xương bên cần hết sức lưu ý Trong 10trường hợp tổn thương động mạch đốt sống, Năm 1993, Smith nhận thấy sửdụng khoan mài cao tốc là nguyên nhân hay gặp nhất [31] Chiều cao của đĩađệm ở cột sống cổ thay đổi từ 3,5 đến 4,9 mm và thay đổi theo vị trí của đĩađệm và vị trí đo Chiều cao phía trước đĩa đệm giảm từ đĩa C6C7 đến đĩaC3C4, còn chiều cao phía sau đĩa đệm thì ngược lại Chiều cao đĩa đệm C3C4tăng dần từ trước ra sau (3,8–4,6 mm), nhưng ở đĩa C6C7 thì ngược lại giảmdần từ trước ra sau (4,9–3,8 mm) Chiều cao đĩa đệm ở giữa đĩa thấp hơn phíatrước và phía sau ở C4C5 và C5C6 Khi cột sống cổ cúi ưỡn tối đa, đĩa C3C4,C4C5 và C5C6 có phạm vi chuyển động tương tự nhau với mức trung bình từ

14 đến 17 độ, đĩa C6C7 có phạm vi chuyển động 9,4 ± 4,2 độ, thấp hơn đáng

kể so với các đĩa phía trên (P <0,05) [32] Biết được các chỉ số sinh lý này

giúp lựa chọn miếng ghép phù hợp trong phẫu thuật cột sống cổ trước

Hình 1.5 Đường mổ cổ trước

* Nguồn: Benjamin M Z., Peter G C.,, James S H., (2020) [33]

1.2.5 Giải phẫu vùng cổ sau và ứng dụng

Các điểm mốc của cột sống cổ sau trên xương chẩm bao gồm ụ chẩmngoài đánh dấu vị trí giữa của vùng chẩm Di chuyển sang hai bên có hai gờxương nhỏ là đường gáy trên Bên hơn và thấm hơn là mỏm châm chũm.Mỏm gai ngang của đốt sống C1 nằm ngay phía trước dưới của mỏm châmchũm Các gai sau của đốt sống C2-C7 nằm thẳng hàng đánh dấu đường giữaphía sau và có thể được sờ thấy qua dây chằng gáy Gai sau đầu tiên ngaydưới sọ là gai sau của C2 Nó khá lớn và có thể dễ dàng sờ thấy trong khi cácgai sau của đốt sống từ C3-C6 thường bị tách đôi và nằm về phía trước nhiềuhơn một chút Gai sau C7 và T1 rõ ràng hơn và không bị tách đôi Các diệnkhớp đốt sống được tìm thấy ở bên cách đường giữa khoảng 25 mm

Cần lưu ý khi bộc lộ vùng cổ sau là dây chằng vàng ở khoang gianmảnh vùng cổ rất mỏng, rất dễ bị tổn thương gây thủng màng cứng và dò dịchnão tuỷ Tránh bộc lộ quá phía bên ngoài khớp, có rễ thần kinh thoát ra cũngnhư đường đi của động mạch đốt sống [34]

1.3 Cơ sinh học của đoạn cột sống cổ

1.3.1 Khái niệm về cơ sinh học và giải phẫu cột sống cơ bản

Cơ sinh học của cột sống xác định độ vững là các chủ đề đang còn chưathống nhất và rất khó để định nghĩa Năm 1980, White và Panjabi đã địnhnghĩa sự mất vững trên lâm sàng của cột sống là “sự mất khả năng duy trì liênkết giữa các đốt sống dưới tải trọng sinh lý, không gây ra các tổn thượng haylàm giảm khả năng tưới máu cho tuỷ sống hay rễ thần kinh Ngoài ra, không

có sự tiến triển của những biến dạng gây mất chức năng hay cơn đau liênquan đến sự thay đổi cấu trúc cột sống” [35] Sự mất vững cột sống như vậy

có thể do nhiều nguyên nhân gây ra, bao gồm những thay đổi thoái hóa, chấnthương, nhiễm trùng hoặc khối u

Cột sống bao gồm nhiều cấu trúc giải phẫu phức tạp khác nhau, cầnthiết phải hiểu đầy đủ về giải phẫu liên quan đến cơ sinh học và các đặc tính

cơ học Các thân đốt sống và đĩa đệm tạo nên cột trụ phía trước, cung cấpphần lớn sức chịu tải trọng theo phương dọc trục của cột sống Cuống đốtsống kết nối thân đốt sống với các thành phần phía sau của cột sống; cung saukéo dài từ hai cuống để tạo thành thành sau của ống sống và hợp nhất để hìnhthành gai sau, các diện khớp hai bên làm cho cột sống hạn chế xoay, gập duỗi,nghiêng sang bên và trượt lên nhau [36] Lực tác động lên các đơn vị của cộtsống hoạt động theo nguyên lý cánh tay đòn, tạo nên một mô men uốn Mômen uốn sẽ tạo ra những chuyển động xoay Trục quay tức thời là trục màmột đơn vị của cột sống quay xung quanh [37] Các bề mặt diện khớp từ C3đến C7 chống lại IAR và không cản trở tất cả các chuyển động Khả năngchống lại các chuyển động gập - ưỡn, nghiêng bên, xoay ở các khớp cổ đềutương đối giảm do chúng được sắp xếp chồng lên nhau theo mặt phẳng đứngdọc, khả năng linh hoạt rất cao Việc đặt vít khối bên ở cột sống cổ phải đượctính toán kĩ lưỡng dựa trên giải phẫu khớp vùng này, vít sai vị trí, nhất là khi

thủng thành dưới, có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng [36].

Mất vững về cơ bản có thể được phân loại thành cấp tính và mạn tính.Đối với chấn thương gây nên sự mất vững là cấp tính, mất vững mạn tính ởcác bệnh lý thoái hóa hoặc khối u và viêm đốt sống

1.3.2 Cơ sinh học và sự vững của cột sống cổ thấp

Ở đoạn cột sống cổ thấp, cấu trúc góp phần vào sự ổn định của cộtsống, bao gồm đĩa đệm, các diện khớp, bao của diện khớp, và các cấu trúcdây chằng, được gọi chung là phức hợp dây chằng đĩa đệm Từ nhiều nghiêncứu cơ sinh học, tải trọng trung bình dẫn đến hư hỏng các dây chằng khácnhau của cột sống cổ thấp đã được xác định

Trong một nghiên cứu trên tử thi, sự mất vững của cấu trúc phíatrước được gây ra khi một chấn thương dẫn đến di lệch lớn hơn 3,3mmhoặc xoay lớn hơn 3,8 độ, và sự mất vững phía sau được gây ra khi khoảngcách giữa gai sau lớn hơn 27mm hoặc gập góc lớn hơn 30 độ [38] Cácthành phần phía sau như dây chằng trên gai, dây chằng liên gai và dâychằng vàng giúp củng cố thêm sự vững cho cột sống cổ, khi loại bỏ các cấutrúc đó là nguyên nhân gây mất vững Tình trạng mất vững đã được chứngminh trong các nghiên cứu trên tử thi khi có sự gia tăng thêm 10% chuyểnđộng gập ưỡn sau khi phẫu thuật cắt cung sau đốt sống cổ nhiều tầng, giatăng đáng kể trong tất cả các chuyển động đã được ghi nhận khi phẫu thuậtcắt cung sau và diện khớp đốt sống cổ đa tầng [39], [40] Các diện khớp vàbao khớp của cột sống cổ góp phần đáng kể vào sự ổn định tổng thể của cộtsống cổ, như đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu tử thi

Khi cắt bỏ nhiều hơn 50% của phức hợp diện khớp, hoặc mặt khớphai bên hoặc dây chằng bao khớp, sẽ gây nên mất vững của cột sống [41].Các yếu tố phía trước, bao gồm cả đĩa đệm, cũng được phát hiện là đóngmột vai trò quan trọng tạo nên sự vững của cột sống, được chứng minhbằng sự mất vững của cột sống ở vùng tổn thương làm tăng tầm vận động

trên cả ba mặt phẳng, tăng 66,6% độ gập, tăng 69,5% độ ưỡn, tăng 41,3%khi nghiêng sang bên và 37,9% khi xoay [42]

1.4 Cơ chế vỡ đốt sống kiểu giọt lệ

Dựa theo cơ chế tổn thương, chấn thương cột sống cổ kiểu giọt lệ chialàm hai loại, chấn thương do cột sống quá gập, và chấn thương do cột sốngquá ưỡn Trong đó, cơ chế chấn thương do cột sống quá gập chiếm đa số [43]

1.4.1 Cơ chế chấn thương do cột sống quá gập

Chấn thương quá gập gây ra tổn thương mất vững rất nặng bao gồm tổnthương phía trước bởi lực nén và sức căng do quá gập gây tổn thương ở phíasau Dạng tổn thương này bao gồm tổn thương vỡ làm tách một phần xưỡngtheo chiều dọc, mảnh thân sống còn lại có thể bị đẩy lùi ra sau gây chèn ép làmhẹp ống sống Tổn thương ở phía sau bao gồm tổn thương khớp (distraction)hoặc nặng hơn là trật cài (subluxation), hoặc gia tăng khoảng cách gai sauthường liên quan đến dường gãy qua mảnh sống hoặc khối bên [18]

CSC phía trên tổn thương có thể di lệch ra phía sau dẫn đến chèn épvào phía trước tủy sống (Hình 1.6) Gãy kiểu giọt lệ của CSC thấp do cơ chếnày được coi là không vững Tổn thương tủy sống hoàn toàn có thể gặp ở38% - 91% trường hợp Đa số tổn thương tủy sống là không hoàn toàn trong

đó có khoảng 80% các trường hợp có hội chứng tuỷ trung tâm Các tổnthương khác như hội chứng Brown Sequard có thể xảy ra [10]

Gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ còn gặp ở chấn thương thể thao, Năm

1991, Torg nghiên cứu trên 156 trường hợp gãy cột sống cổ, trong đó có tới

55 trường hợp có kiểu gãy giọt lệ, tác giả phân chia gãy thành hai kiểu, đườnggãy đơn thuần ở thân sống, thường không có tổn thương thần kinh kèm theo,đường gãy thân sống thành ba mảnh trên hai mặt phằng, thường đi kèm gãycung sau Loại gãy này hầu như đều có di chứng tổn thương thần kinh, đặcbiệt là tình trạng liệt tứ chi [44]

Hình 1.6 Cơ chế tổn thương đốt sống cổ kiểu giọt lệ do cột sống quá gập

* Nguồn: Kim K.S và cộng sự, (1989) [45]

1.4.2 Cơ chế chấn thương do cột sống quá ưỡn

Tổn thương trong cơ chế quá ưỡn thường gặp ở đốt C2 Năm 1997, Leenhận xét tỉ lệ loại gãy là 64%, trong đó C1 và C7 không gặp tổn thương kiểunày [46] Tỉ lệ gãy cột sống cổ cơ chế ưỡn rất thay đổi Trong một nghiên cứuvới thời gian rất dài từ 1970 đến 2002 trên 674 trường hợp Korres nhận thấyC2 là đốt sống có tỉ lệ gặp tổn thương cao nhất xấp xỉ 26%, tuy nhiên chỉ có 3trường hợp có hình ảnh gãy kiểu giọt lệ, tương đương với 3/172 (1,7%) [47].Gãy C2 thường gặp ở người cao tuổi sau chấn thương nhẹ và thường là gẫyvững Hoặc tổn thương này có thể sau một chấn thương nặng như tai nạn ô tô,ngã cao và lao đầu lặn xuống vùng nước nông Mảnh vỡ hình giọt lệ do lựcnhổ bật ra của dây chằng dọc trước (Hình 1.6) Phức hợp dây chằng đĩa đệm(dây chằng trên gai, dây chằng liên gai, bao khớp, đĩa đệm và dây chằng dọcsau) được bảo tồn Thông thường cột sống còn vững, không có triệu chứnglâm sàng Khoảng một nửa số bệnh nhân có tổn thương này thường kèm theo

vỡ một đốt sống ở vị trí khác và gây ra các triệu chứng thiếu hụt thần kinh[10]

Hình 1.7 Cơ chế tổn thương đốt sống cổ kiểu giọt lệ do cơ chế quá ưỡn

* Nguồn: Rao S.K (2005)” [6]

1.4.3 Phân loại chấn thương cột sống cổ kiểu giọt lệ, cơ chế quá gập

Hình 1.8 Phân loại Korres 1994

* Nguồn: Korres D S (1994) [7]

Năm 1994, Korres đã đề xuất một bảng phân loại cho vỡ đốt sống kiểugiọt lệ với cơ chế quá gập gồm bốn nhóm trong đó nhóm III được chia làmIIIa và IIIb như sau:

- Type I: mảnh vỡ nhỏ hơn 3mm, không có đường vỡ dọc thân đốt,không trật đốt sống và có tổn thương của các dây chằng phía sau (Hình 1.7-1)

- Type II: Đường vỡ đứng ngang qua góc trước dưới của thân đốt sống,

vỡ dọc phần thân phía sau đốt ống nhưng không có di lệch ra sau (Hình 2)

1.7 Type III: Có di lệch ra phía sau thân đốt sống hoặc mảnh vỡ nhìn thấyđược trên phim XQ nghiêng

o Type IIIa khi di lệch không quá 4mm (Hình 1.7-3),

o Type IIIb khi di lệch lớn hơn 4mm (Hình 1.7-4)

- Type IV: mảnh vỡ kèm trật cài diện khớp làm đốt sống phía trên dilệch ra trước so với đốt sống tổn thương (Hình 1.7-5) [7]

Khi so sánh phân loại của Korres với thương tổn ép gập và gập giãntrong phân độ của Allen thấy type I tương ứng với độ 3 của Allen, type II vàIIIa tương tự với độ 4 của Allen Các trường hợp nặng hơn type IIIa tương tự

độ 5 của Allen [8] So sánh với phân loại SLIC thì tổn thương vỡ đốt sốngkiểu giọt lệ do cơ chế quá gập có điểm số tổn thương phức hợp dây chằng đĩađệm là 2 và điểm số hình thái tổn thương là từ 3-4 điểm do đó tổng điểm tốithiểu là 5, vậy đối chiếu với SLIC thì hầu hết các trường hợp này đều có chỉđịnh phẫu thuật [48]

1.5 Đặc điểm lâm sàng

So với các chấn thương cột sống cổ khác, gãy cột sống kiểu giọt lệkhông có đặc trưng Ở người cao tuổi, gãy đốt trục cần khai thác kĩ tiền sửchấn thương, dù là những va chạm rất nhẹ Đối với tổn thương vùng cổ cao,thường không có tổn thương thần kinh kèm theo, tuy nhiên có đến 2/3 trườnghợp tổn thương ở vùng cổ thấp có kèm theo thiếu hụt thần kinh [10]

1.5.1 Các hội chứng của tổn thương tủy không hoàn toàn

- Hội chứng tủy trước bảo tồn được cột sau gây liệt hoàn toàn vận động,còn cảm giác (cảm giác sâu và cảm giác bản thể) do thương tổn phía trướctủy, tiên lượng phục hồi kém

- Hội chứng tủy trung tâm gồm những triệu chứng và dấu hiệu khiếm

khuyết vận động và cảm giác ở tay nhiều hơn chân Hội chứng này được đặctrưng bởi rối loạn chức năng của vùng ranh giới ở trung tâm của tủy sống, mà

nó gây triệu chứng chủ yếu của bàn tay (bàn tay tê bì và vụng về) DấuLhermitte thường gặp ở nhóm này Hội chứng này thường gặp ở bệnh nhânchấn thương tủy sống trên nền ống sống đã thoái hóa, hẹp từ trước

- Hội chứng tủy cắt ngang gồm những triệu chứng và dấu hiệu của cả tay

và chân Ảnh hưởng bó vỏ gai, gai đồi thị và cột sau, với tế bào sừng trướctủy bị tổn thương

- Hội chứng hệ thống vận động phối hợp triệu chứng bó vỏ gai và tế bàosừng trước tủy, không kèm rối loạn cảm giác Phản xạ có thể tăng bên dướinơi hẹp nhất (gồm hai tay, đôi khi bắt đầu ở nhiều tầng bên dưới chỗ hẹp)

- Hội chứng cắt nửa tủy (Brown-Sequard syndrome) có triệu chứng củanửa tủy Thường với hẹp ống sống không đối xứng, bên hẹp nhiều gây rốiloạn chức năng bó vỏ gai (yếu thần kinh vận động cao cấp) và cột sau cùngbên, với mất cảm giác đau và nhiệt đối bên

1.5.2 Phân loại tổn thương tủy trên lâm sàng

Trên lâm sàng, rất cần xác định tình trạng thương tổn thần kinh, lựa chọnphương pháp và đánh giá kết quả điều trị có hệ thống chia độ để đánh giá phùhợp, có hệ thống và đáng tin cậy Việc đánh giá lâm sàng thần kinh và xác địnhkhả năng về chức năng là công việc rất quan trọng trong việc chăm sóc và giúpngười bệnh phục hồi các chức năng, tái hòa nhập cuộc sống Trên thực tế đã córất nhiều hệ thống phân loại khác nhau được ứng dụng để đánh giá bệnh nhânchấn thương tủy sống Hai phân loại dùng phổ biến hiện nay là của Frankel vàASIA

1.5.2.1 Phân loại theo Frankel

Năm 1969, Frankel lần đầu tiên đưa ra cách xếp loại thương tổn thầnkinh trên người bệnh bị chấn thương tủy Hệ thống được chia làm năm mức

độ, xếp loại từ A đến E:

Loại A: Liệt hoàn toàn, mất vận động và cảm giác

Loại B: Còn cảm giác dưới thương tổn tủy, liệt hoàn toàn vận động.Loại C: Còn cảm giác và vận động dưới thương tổn tủy, nhưng chức năngvận động kém (chỉ có khả năng co cơ nhưng không thực hiện được chức năng)

Loại D: Còn cảm giác và vận động tốt nhưng không bình thường.Loại E: Hoàn toàn bình thường về vận động, cảm giác và cơ tròn.Bảng phân loại này được sử dụng rộng rãi từ thập kỷ 70 và cho đến nayvẫn còn được áp dụng để đánh giá Ưu điểm của hệ thống chia độ này dễ xửdụng, chỉ dựa trên chức năng vận động và cảm giác, tuy nhiên nhược điểmcủa thang điểm này là mức độ chấn thương không được đưa vào phân loại;tính chủ quan trong các đánh giá cơ lực và nó cũng đáp ứng hạn chế đối vớicác cải thiện thần kinh tinh vi trong quá trình hồi phục [49]

1.5.2.2 Phân loại theo ASIA

Hội Chấn thương tuỷ sống Mỹ (American Spinal Injury Association) đãđưa ra Tiêu chuẩn quốc tế về phân loại thần kinh của chấn thương cột sống,hay vẫn được gọi tắt là ASIA vào năm 1982 và liên tục được cập nhật, sửađổi Hệ thống này giúp xác định rõ tầng tuỷ sống bị tổn thương, mô tả chínhxác tổn thương tuỷ hoàn toàn và không hoàn toàn ASIA đánh giá tổn thươngtuỷ dựa trên 3 khảo sát: sức cơ, cảm giác da, cơ tròn Mỗi đánh giá đều đượcghi lại và tính điểm Đánh giá cảm giác bằng kiểm tra 28 khoanh da hai bênbằng cảm giác nông (light touch) và cảm giác kim châm (pin-prick) Chođiểm từ 0-2

Không có cảm giác: 0 điểm.

Cảm giác rối loạn (tăng, giảm, dị cảm): 1 điểm

Bình thường: 2 điểm

Thang điểm ASIA đã thay thế Phân loại Frankel để trở thành tiêu chuẩnvàng đánh giả tổn thương tuỷ Tuy nhiên nó cũng có nhiều những hạn chế.Một trong những hạn chế cơ bản nhất là không cho phép nhận định một cáchkhách quan theo vị trí giải phẫu về hậu quả của những tổn thương tuỷ Ví dụtổn thương tuỷ hoàn toàn ASIA A tại vùng thắt lưng gây rối loạn cơ trònnhưng bệnh nhân vẫn có thể tự sinh hoạt được bằng chi trên Ngược lại vớitổn thương tuỷ không hoàn toàn ASIA C tại cột sống cổ lại gây ra tình trạngliệt tứ chi dẫn đến sự phụ thuộc rất lớn vào sự trợ giúp bên ngoài Thứ hai,điều bị chỉ trích là ASIA chỉ đánh giá cảm giác nông và kim châm, không mô

tả về tình trạng đau, co cứng hay rối loạn cảm giác, mà triệu chứng này rấthay xảy ra trên lâm sàng Thứ ba, đây là phân loại chủ yếu áp dụng cho ngườitrưởng thành, hạn chế trong đánh giá tổn thương tuỷ ở trẻ nhỏ Cuối cùng,phân loại ASIA chưa cho biết sự khác biệt tối thiểu trên lâm sàng Hay nóicách khác, chưa có một ngưỡng cụ thể trong phân loại cho chúng ta biết việccan thiệp y tế sẽ mang lại cải thiện về lâm sàng cho bệnh nhân [50]

1.5.2.3 Đánh giá mức độ tổn thương tủy cổ theo thang điểm của hội chấnthương chỉnh hình Nhật Bản sửa đổi (mJOA-modified Japanese OrthopedicAssociation)

Đây là một thang điểm rất phổ biến trong đánh giá tổn thương tuỷ cổ,được Benzel sửa đổi lại dựa trên thang điểm gốc của Hội Phẫu thuật chỉnhhình Nhật Bản Bộ công cụ này bao gồm các câu hỏi đánh giá rối loạn chứcnăng của chi trên, rối loạn chức năng của chi dưới, rối loạn cảm giác của chitrên và tình trạng rối loạn cơ tròn Điểm mJOA càng cao thì chức năng thầnkinh của bệnh nhân càng tốt mJOA ngắn gọn, dễ sử dụng, qua nghiên cứucủa Branko Kopjar và Michael Fehlings năm 2014 dựa trên 227 trường hợp

có tổn thương tuỷ cổ được phẫu thuật, nhóm tác giả đã so sánh mJOA vớicác thang điểm đánh giá tổn thương tuỷ cổ khác và nhận thấy sự thay đổimJOA rất có giá trị liên quan đến lâm sàng sau 12 tháng Nhóm tác giả cũngkhuyến cáo về việc chấp nhận mJOA là một công cụ tiêu chuẩn để đánh giábệnh lý tuỷ cổ [51]

Thang điểm mJOA trước phẫu thuật là một yếu tố tiên lượng rất có giátrị ở nhóm tổn thương tuỷ cổ có kèm theo cốt hoá dây chằng dọc sau, có tổnthương tuỷ, tăng tín hiệu trên xung T2 ở phim cộng hưởng từ (HIZ:hyperintension zone) Những trường hợp có thay đổi tín hiệu tuỷ và cốt hoádây chằng dọc sau có tiên lượng kém hơn hẳn so với nhóm còn lại Thậm chíngay trong nhóm có cốt hoá dây chằng dọc sau, thì nhóm cốt hoá dây chằngdọc sau đoạn dài liên tục có điểm mJOA thấp hơn hẳn nhóm cốt hoá dâychằng đoạn ngắn Thay đổi tín hiệu tuỷ và cốt hoá dây chằng dọc sau cũng làmột yếu tố tiên lượng nặng với tổn thương tuỷ cổ cấp tính [52]

1.6 Thăm khám cận lâm sàng

1.6.1 XQ quy ước

Chụp XQ quy ước giữ vai trò quan trọng đặc biệt trong tiên lượngbệnh Có tới 75-85% chấn thương CSC được chẩn đoán bằng phim nghiêng

và gần 100% được chẩn đoán bằng phối hợp các tư thế: thẳng, nghiêng,chếch 3/4 với điều kiện phim chụp đúng kỹ thuật, đúng qui cách và ngườiđọc có kinh nghiệm Khi phát hiện có mất vững cột sống cần cố định tạmthời trước khi tiến hành các chẩn đoán hình ảnh khác Một nguyên tắc bắtbuộc là thăm khám XQ cột sống cổ quy ước phải tiến hành trên tất cả cáctrường hợp nghi ngờ khi có chấn thương và các trường hợp đa chấn thương

bị hôn mê khó đánh giá lâm sàng

Nếu trên phim chụp XQ qui ước nghi ngờ tổn thương xương hay dâychằng, đĩa đệm, người bệnh có tổn thương thần kinh không giải thích đượctrên XQ quy ước thì sử dụng các phương pháp thăm dò khác Phân tích hìnhảnh khi xem xét hình thái trên XQ quy ước cho thấy CSC từ C1- D1 Trênphim thẳng, đánh giá sự mở rộng của các khe liên gai, hẹp khe liên đốt sống,lệch trục của cột sống qua 5 đường gồm:

- Đường thứ nhất đi qua điểm giữa của các mỏm gai

- Hai đường bên trong đi qua bờ trong cuống các đốt sống hai bên

- Hai đường bên ngoài đi qua các mỏm ngang

Trên phim chụp nghiêng: là tư thế đánh giá được tình trạng gẫy, lún,xẹp thân đốt sống, hẹp khe liên đốt, trượt đốt sống qua các đường gồm

- Đường thứ nhất đi qua bờ trước các thân đốt sống

- Đường thứ hai đi qua bờ sau các thân đốt sống

- Đường thứ ba đường cung sau mỏm gai sau

- Đường thứ tư đi qua đỉnh các mỏm gai

Nói chung khi nhận định CSC cần tập chung vào các phần sau:Đường cong sinh lý và liên tục của cột sống Trạng thái nguyên vẹn của cột

sống Khoảng cách giữa các đốt sống và các khớp và chiều dày phần mềmtrước cột sống.

Đặc điểm hình ảnh XQ đốt sống vỡ hình giọt lệ

Hình 1.9 Vỡ giọt lệ C5

* Nguồn: Signoret F., (1999) [53]

Vị trí: Vỡ đốt sống kiểu giọt lệ thường thấy nhất ở CSC thấp, ở C4,

C5 hoặc C6 Các dấu hiệu đặc trưng nhất bao gồm: Vỡ xương trước dướicủa thân đốt sống Một mảnh hình tam giác (dấu hiệu giọt nước) Cácmảnh lớn hơn có thể không có hình tam giác Mảnh trước thường bị dịchchuyển tối thiểu Di lệch ra sau của thân đốt sống vỡ so với đốt sống phíadưới còn nguyên vẹn

Tùy thuộc vào mức độ nặng của đốt vỡ, các dấu hiệu khác có thể bao gồm:Biến đổi của thân đốt sống: giảm chiều cao bờ trước; đường vỡ dọc thân đốt