BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THÀNH TRUNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY Ở NGƯỜI CAO TUỔI BẰNG PHẪU THUẬT PHỐI HỢP HÓA CHẤT PHÁC ĐỒ EOX LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ N[.]
TỔNG QUAN
Dịch tễ, yếu tố nguy cơ ung thư dạ dày
1.1.1 Dịch tễ ung thư dạ dày
Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh lý phổ biến cả trên thế giới và tại Việt Nam, chiếm vị trí thứ 5 trong các loại ung thư với tỷ lệ mắc trung bình 23,17/100.000 dân toàn cầu theo Globocal 2020 Đây là một trong ba nguyên nhân chính gây tử vong do ung thư trên toàn cầu, sau ung thư phổi và ung thư gan Các khu vực có tỷ lệ mắc cao nhất gồm Đông Á (Nhật Bản, Trung Quốc, Hàn Quốc), Liên Xô cũ, Nam Mỹ, vùng Caribe và Nam Âu; trong khi các khu vực có tỷ lệ thấp hơn gồm Nam Á (Ấn Độ, Pakistan, Thái Lan), Bắc Mỹ, Úc và Châu Phi Tại Việt Nam, UTDD là nguyên nhân gây tử vong thứ 4 với tỷ lệ mắc 24,64/100.000 dân, cho thấy mức độ lưu hành đáng chú ý trong cộng đồng.
Tỷ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày đã giảm ở hầu hết các quốc gia, bao gồm cả Nhật Bản và Úc, với dự báo đến năm 2035, 16 trong 34 quốc gia sẽ có tỷ lệ mắc dưới ngưỡng bệnh hiếm gặp (6/100.000 dân/năm) Tuy nhiên, số lượng tuyệt đối các ca ung thư dạ dày mới dự kiến sẽ tăng ở phần lớn các quốc gia, đặc biệt là Canada, Cộng hòa Síp, Hàn Quốc, Slovakia và Thái Lan, trong khi giảm nhẹ có thể xảy ra tại các quốc gia như Bulgaria và Lithuania Trong khi tỷ lệ mắc bệnh giảm hoặc ổn định ở nhóm người trên 50 tuổi, một số nghiên cứu dự đoán tăng tỷ lệ ung thư dạ dày ở nhóm người dưới 50 tuổi tại các quốc gia như Belarus, Chile, Hà Lan, Canada và Vương quốc Anh.
Tỷ lệ UTDD ở nam giới cao hơn so với nữ giới, theo nhiều báo cáo đã công bố Bệnh ít gặp ở người dưới 40 tuổi, nhưng tỷ lệ mắc tăng dần sau tuổi 40 và đạt đỉnh cao ở độ tuổi 70 Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy, tỷ lệ UTDD thường cao hơn ở các tầng lớp dân cư có điều kiện kinh tế xã hội thấp.
1.1.2 Các yếu tố nguy cơ
Nghiên cứu chỉ ra rằng các yếu tố môi trường, yếu tố di truyền và các bệnh lý gia đình đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của UTDD Nguyên nhân của UTDD thường là sự phối hợp của nhiều yếu tố khác nhau gây ra Các yếu tố liên quan đến việc làm tăng nguy cơ UTBM dạ dày bao gồm các yếu tố môi trường, di truyền và các bệnh lý có tính chất gia đình.
Nhiễm Helicobacter pylori liên quan đến việc tăng khoảng sáu lần nguy cơ mắc ung thư biểu mô tuyến dạ dày, bao gồm cả loại típ ruột và típ lan tỏa Việc phát hiện và điều trị kịp thời Helicobacter pylori đóng vai trò quan trọng trong việc giảm thiểu nguy cơ phát triển ung thư dạ dày Nghiên cứu cho thấy, kiểm soát nhiễm khuẩn này có thể góp phần phòng ngừa hiệu quả các bệnh lý nguy hiểm về dạ dày.
+ Thực phẩm bảo quản bằng muối
Các hợp chất nitroso trong chế độ ăn nhiều thức ăn chiên rán, thịt chế biến và cá đã được liên kết với việc tăng nguy cơ ung thư biểu mô dạ dày theo các nghiên cứu dịch tễ học Ngoài ra, tiêu thụ rượu và ít ăn rau, trái cây, sữa cùng với thiếu hụt vitamin A cũng góp phần làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh này.
- Béo phì: tăng nguy cơ UTDD vùng tâm vị 18
- Hút thuốc: Một phân tích tổng hợp của 42 nghiên cứu ước tính rằng hút thuốc tăng nguy cơ mắc UTDD lên khoảng 1,53 lần và cao hơn ở nam giới 19
Phơi nhiễm nghề nghiệp trong ngành khai thác than, thiếc, chế biến kim loại (đặc biệt là thép và sắt), và sản xuất cao su đã được chứng minh có liên quan đến việc gia tăng nguy cơ ung thư đường tiêu hóa dưới (UTDD) Các bằng chứng rõ ràng cho thấy công việc trong những lĩnh vực này có thể ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe, và cần có các biện pháp phòng ngừa phù hợp để giảm thiểu rủi ro.
- Epstein-Barr Virus (EBV): người ta ước tính rằng từ 5 đến 10 phần trăm các ca ung thư dạ dày trên toàn thế giới có liên quan đến EBV 21
Tình trạng kinh tế xã hội có tác động đáng kể đến nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng, với nguy cơ mắc UTDD đoạn xa tăng gấp đôi ở những quần thể dân số có tình trạng kinh tế xã hội thấp Trong khi đó, UTDD đoạn gần lại liên quan đến tầng lớp kinh tế xã hội cao hơn, cho thấy mối liên hệ giữa vị trí khối u và mức độ kinh tế xã hội của người bệnh Các nghiên cứu cho thấy rằng các yếu tố kinh tế xã hội đóng vai trò quan trọng trong việc xác định nguy cơ và đặc điểm của ung thư đại trực tràng, làm nổi bật sự cần thiết của các chiến lược phòng ngừa phù hợp với từng nhóm dân số.
- Tiền sử phẫu thuật: tăng nguy cơ mắc UTDD sau ở người có tiền sử phẫu thuật dạ dày 23,24
- Những người có tiền sử chiếu xạ ổ bụng: nguy cơ UTDD tăng cao đã được báo cáo ở những người trưởng thành có tiền sử xạ trị ung thư tinh hoàn và bệnh Hodgkin 25
Mô bệnh học và sinh học phân tử
Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định Ung thư dạ dày độ (UTDD) Xét nghiệm mô bệnh học sau phẫu thuật giúp xác định chính xác giai đoạn của bệnh Để chẩn đoán mô bệnh học chính xác khi nội soi, cần tiến hành sinh thiết từ 06 đến 08 mảnh vùng rìa tổn thương Ngoài ra, sinh thiết còn giúp phát hiện vi khuẩn Helicobacter pylori thông qua nhận dạng hình ảnh, xét nghiệm mô học hoặc nuôi cấy để hỗ trợ quá trình chẩn đoán và điều trị hiệu quả.
Phân loại của Borrmann (1926) hiện vẫn đang được sử dụng rộng rãi, chia thành 4 típ:
- Típ I: thể sùi, u sùi vào lòng dạ dày, loét và dễ chảy máu
- Típ II: thể loét không xâm lấn, loét sâu vào thành dạ dày, bờ gồ cao
- Típ III: thể loét xâm lấn, không rõ giới hạn, đáy ổ loét thâm nhiễm cứng
- Típ IV: thể thâm nhiễm lan tỏa, tổn thương dạ dày thường lan rộng, giới hạn không rõ, có khi toàn bộ dạ dày bị thâm nhiễm cứng
Phân loại của hiệp hội nội soi tiêu hóa Nhật Bản chia đại thể thành
6 típ: típ 0 (0I, 0IIa, 0IIb, 0IIc, 0III) Típ 1, 2, 3, 4 giống như Borrmann, thêm típ 5 không được xếp loại 26
Phân loại vi thể theo WHO (2010) 27
Ung thư biểu mô tuyến ống
Hình 1.1 Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tuyến ống 27
Hình ảnh chủ yếu bao gồm các cấu trúc ống thẳng hoặc chia nhánh có kích thước khác nhau trong một vi trường Các tế bào u có hình dạng trụ, hình khối hoặc thấp dẹt và tiết chất nhầy, đôi khi có tế bào sáng Mức độ biệt hóa của tế bào thay đổi từ thấp đến cao, trong đó biến thể kém biệt hóa thường được gọi là ung thư biểu mô tuyến đặc Nếu mô đệm xâm nhập nhiều tế bào lympho, khối u này được phân loại là ung thư biểu mô thể tủy (medullary carcinoma).
Ung thư biểu mô tuyến nhú
Hình 1.2 Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tuyến nhú 27
U là thể ung thư biệt hóa cao với cấu trúc nhú thẳng hoặc chia nhánh, thỉnh thoảng có hình ảnh hỗn hợp giữa ống tuyến và nhú (papillotubular) Tế bào u thường hình trụ hoặc hình chữ nhật, được hỗ trợ bằng mô liên kết sợi, và có mức độ bất thường cùng chỉ số phân bào thay đổi, đôi khi gặp nhân không điển hình U có khả năng xâm lấn cấu trúc tại chỗ hoặc tạng lân cận tùy theo giai đoạn bệnh Mô đệm thường bị xâm nhập bởi tế bào viêm mạn tính (lympho bào), đôi khi kèm theo viêm cấp tính.
Ung thư biểu mô tuyến nhầy
Thể này được xác định khi trên 50% các tế bào u chế nhầy ngoại bào
Có 2 đặc điểm cần lưu ý khi chẩn đoán u loại này là các tuyến được tạo bởi lớp biểu mô màng nhầy cùng tiết ra chất nhầy, tế bào u tạo thành chuỗi hay cụm tế bào trôi nổi tự do trong các hồ chất nhày (có thể gặp tế bào nhẫn)
Hình 1.3 Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tuyến nhầy 27
Ung thư biểu mô kém kết dính bao gồm tế bào nhẫn và các biến thể
Ung thư biểu mô kém kết dính là thể mà các tế bào đứng biệt lập nhau hay liên kết rất lỏng lẻo bao gồm:
Thể tế bào nhẫn là loại u chủ yếu hoặc hoàn toàn gồm các tế bào nhẫn có đặc điểm nhận diện rõ ràng Các tế bào này có bào tương sáng và nhân lệch về một phía sát màng tế bào, tạo hình ảnh đặc trưng gọi là “tế bào nhẫn” Đôi khi, các tế bào nhẫn có thể xếp thành hàng giống tuyến và kết hợp với các thể kém liên kết khác, ảnh hưởng đến đặc điểm sinh học của khối u.
Các thể ung thư biểu mô kém liên kết bao gồm các tế bào như tế bào biểu mô và tế bào lympho, có thể xuất hiện với đặc điểm hạt nhân bất thường hoặc kỳ lạ Đôi khi, các mô ung thư này còn chứa sự kết hợp của nhiều loại tế bào khác nhau, thậm chí có vài tế bào nhẫn, khiến chẩn đoán trở nên phức tạp hơn.
Hình 1.4 Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô kém kết dính 27
Ung thư biểu mô thể hỗn hợp
Ung thư biểu mô hỗn hợp gồm các cấu trúc rời rạc như tuyến ống, tuyến nhú hoặc thể ung thư kém liên kết, với thành phần mô học khác nhau liên quan đến dự đoán bệnh Mặc dù tỷ lệ của từng hợp phần chưa được chứng minh ảnh hưởng rõ ràng đến tiên lượng, dữ liệu sơ bộ cho thấy sự xuất hiện của thành phần ung thư kém liên kết và tế bào nhẫn có liên quan đến prognosis xấu.
Ung thư biểu mô thể hỗn hợp là một dòng mà sự phân kỳ kiểu hình được cho là do đột biến gen CDH1 30
Các thể ung thư hiếm gặp chiếm khoảng 5% tổng số các loại ung thư, bao gồm cả ung thư tuyến vảy, ung thư biểu mô vảy, ung thư dạng tế bào gan, ung thư dạng chửa trứng, ung thư trung biểu mô, ung thư tế bào nhỏ, ung thư dạng cơ vân, ung thư biểu mô chế nhầy, ung thư giầu tế bào Paneth, ung thư không biệt hóa, ung thư biểu mô - thần kinh nội tiết, ung thư dạng nội mạc tử cung và ung thư dạng phôi.
- Độ biệt hóa áp dụng chủ yếu cho ung thư thể tuyến nhú và thể tuyến ống, không áp dụng cho các thể khác
+ Biệt hóa cao: cấu tạo bởi các tuyến rõ ràng, đôi khi giống như biểu mô ruột dị sản
Biệt hóa trung bình là dạng trung gian giữa biệt hóa tốt và biệt hóa kém, thể hiện mức độ phân hóa tế bào không rõ ràng nhưng vẫn còn khả năng nhận diện Trong khi đó, biệt hóa kém bao gồm nhiều tuyến không điển hình, rất khó phân biệt và nhận biết rõ ràng, gây thách thức lớn trong chẩn đoán và điều trị bệnh.
- Cũng có thể chia thành nhóm biệt hóa tốt và nhóm biệt hóa trung bình, nhóm biệt hóa kém
1.2.4 Sinh học phân tử trong ung thư dạ dày
Mô bệnh học và xét nghiệm dấu ấn sinh học đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, phân loại và xác định đặc điểm sinh học phân tử của ung thư tuyến đường tiêu hóa (UTDD) Phân loại dựa trên mô bệnh học và đặc điểm sinh học phân tử giúp cải thiện khả năng chẩn đoán sớm và hướng đến điều trị hiệu quả hơn Sự tích tụ các sai lệch di truyền trong quá trình hình thành UTDD, như biểu hiện quá mức của các yếu tố tăng trưởng và thụ thể, cùng với tổn thương nhiễm sắc thể và mất ổn định gen, đã mở ra các hướng tiếp cận sinh học phân tử hỗ trợ chẩn đoán, phân loại và điều trị bệnh.
Nguyên tắc kiểm tra dấu ấn sinh học
Hiện tại, hóa miễn dịch và xét nghiệm sinh học phân tử đóng vai trò quan trọng trong việc xác định trạng thái của thụ thể yếu tố phát triển biểu mô 2 (HER2), tình trạng mất ổn định vệ tinh (MSI), biểu hiện của thụ thể PD-L1, đột biến TMB-H của khối u, và sự hợp nhất gen kinase liên quan đến tropomyosin Các yếu tố này đều liên quan chặt chẽ đến lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển.
Đánh giá biểu hiện quá mức của HER2
Sự biểu hiện quá mức của protein HER2 hoặc sự khuếch đại của gen ERBB2 liên quan đến sự phát triển của ung thư biểu mô tuyến dạ dày Tuy nhiên, ý nghĩa tiên lượng của tình trạng HER2 trong UTDD vẫn chưa rõ ràng, với một số nghiên cứu cho thấy HER2 dương tính liên quan đến tiên lượng xấu, trong khi những nghiên cứu khác cho rằng đây không phải là yếu tố tiên lượng độc lập của bệnh nhân, trừ một nhóm nhỏ có mô học thuộc típ ruột Các nghiên cứu tiếp theo vẫn cần thiết để đánh giá chính xácvai trò của HER2 trong UTDD, và việc bổ sung kháng thể đơn dòng kháng HER2 vào phác đồ hóa trị hứa hẹn sẽ mở ra phương pháp điều trị mới cho bệnh nhân HER2 dương tính.
Xét nghiệm HER2 được khuyến nghị cho tất cả bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển và di căn tại thời điểm chẩn đoán Hướng dẫn của NCCN đề xuất sử dụng phương pháp xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang (IHC) để đánh giá HER2, và nếu cần thiết, nên áp dụng kỹ thuật lai tại chỗ (ISH) để xác định chính xác tình trạng HER2 Giải trình tự gen (NGS) cung cấp cơ hội đánh giá đồng thời nhiều đột biến, góp phần tối ưu hoá chiến lược điều trị cho bệnh nhân. -**Sponsor**Xét nghiệm HER2 rất quan trọng cho bệnh nhân ung thư vú di căn và nên được thực hiện ngay khi chẩn đoán Hướng dẫn NCCN khuyến nghị sử dụng IHC và ISH để đánh giá tình trạng HER2 [Novakid Global ARABIC](https://pollinations.ai/redirect-nexad/V3So38Qa) Giải trình tự gen (NGS) cung cấp khả năng đánh giá đồng thời nhiều đột biến, giúp tối ưu hóa quá trình điều trị Việc hiểu rõ tình trạng HER2 và các đột biến khác sẽ hỗ trợ các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác và hiệu quả hơn.
NGS có thể thay thế xét nghiệm tuần tự cho các dấu ấn sinh học đơn lẻ, đặc biệt khi mô chẩn đoán hạn chế hoặc bệnh nhân không thể thực hiện sinh thiết u Việc sử dụng hóa mô miễn dịch (IHC) hoặc kỹ thuật lai tại chỗ (ISH) nên được thực hiện đầu tiên để đánh giá các dấu ấn sinh học, sau đó là xét nghiệm NGS nếu phù hợp Ngoài ra, việc xét nghiệm lại các dấu ấn sinh học có thể xem xét khi bệnh tiến triển lâm sàng, cận lâm sàng hoặc khi xuất hiện di căn, giúp định hướng điều trị chính xác hơn.
Kết quả xét nghiệm FISH / ISH có thể được trình bày dưới dạng số bản sao ERBB2 trung bình trên mỗi tế bào, giúp đánh giá chính xác hơn mức độ biểu hiện gen Các trường hợp có điểm IHC 3+ (phản ứng màng mạnh ở ≥ 10% tế bào ung thư) hoặc điểm IHC 2+ kết hợp với kết quả FISH / ISH dương tính (tỷ lệ gen ERBB2: CEP17 ≥ 2 hoặc số lượng bản sao gen ERBB2 trung bình ≥ 6 tín hiệu / tế bào) được xem là dương tính với biểu hiện quá mức HER2, giúp xác định bệnh nhân có thể hưởng lợi từ các liệu pháp chứa kháng thể nhắm vào HER2 Kết quả IHC HER2 có thể là dương tính (3+) hoặc âm tính (0 hoặc 1+), góp phần hướng dẫn quyết định điều trị phù hợp.
Xét nghiệm MSI và MMR
Chẩn đoán ung thư dạ dày
Chẩn đoán sớm ung thư cổ tử cung đường điếm thường gặp nhiều khó khăn do hơn 80% bệnh nhân giai đoạn đầu ít hoặc không có triệu chứng rõ ràng Vì vậy, việc nhận biết các dấu hiệu bất thường như chảy máu âm đạo bất thường, xuất hiện dịch mùi hôi hoặc các triệu chứng mơ hồ là rất quan trọng để thúc đẩy bệnh nhân đi khám sớm Việc theo dõi và chú ý đến những dấu hiệu này giúp phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm, nâng cao khả năng điều trị thành công.
Sút cân và đau bụng dai dẳng là những triệu chứng phổ biến thường gặp khi bệnh nhân đi khám và được chẩn đoán bệnh lý Sút cân có thể xuất phát từ nguyên nhân ăn uống kém, kèm theo các triệu chứng như đau bụng, buồn nôn và nôn mửa.
Đau bụng vùng thượng vị là triệu chứng phổ biến nhất, có thể do thần kinh phế vị gây ra Đau nhẹ thường xuất hiện khi bệnh còn ở giai đoạn đầu, trong khi đau nhiều hơn xảy ra khi bệnh tiến triển về giai đoạn muộn.
- Buồn nôn, đầy hơi và nôn gặp ở một số bệnh nhân u lan rộng, hoặc tổn thương ở vùng môn vị gây cản trở lưu thông thức ăn
- Chảy máu dạ dày kín đáo có thể dẫn đến tình trạng thiếu máu thiếu sắt, có thể chảy máu nặng
- Hạch ngoại vi: hạch thượng đòn
- Biến chứng của bệnh UTDD giai đoạn muộn:
+ Tràn dịch màng bụng và tràn dịch màng phổi
+ Tắc nghẽn của dạ dày như hẹp môn vị
+ Chảy máu trong dạ dày: nôn ra máu, đi ngoài phân đen
+ Vàng da tại gan gây ra bởi nhân di căn gan
+ Suy kiệt hoặc suy mòn do khối u
Đặc điểm cận lâm sàng
Chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang
Hiện nay, chẩn đoán UTDD đã chuyển từ phương pháp chụp X-quang dạ dày đối quang kép sang nội soi dạ dày, mang lại lợi thế là có thể tiến hành sinh thiết ngay trong quá trình khám Trước đây, chụp barium đối quang kép giúp phát hiện sớm UTDD, tuy nhiên, nội soi dạ dày đã trở thành phương pháp ưu việt hơn nhờ khả năng chẩn đoán chính xác và phát hiện sớm các tổn thương Bệnh nhân cần chú ý các triệu chứng như đau bụng, khó tiêu, hoặc chảy máu tiêu hóa để được chẩn đoán và điều trị kịp thời.
- Thể polyp tăng cao (loại I)
- Thể mảng bám bề mặt (loại II)
- Vết loét nông không đều với niêm mạc nốt lân cận và cắt cụt các nếp gấp (loại III) 46
UTDD giai đoạn tiến triển có thể biểu hiện qua ba thể chính: thể loét, thể sùi hoặc thể thâm nhiễm (GORE et al 1997) Các hình ảnh lâm sàng như hình khuyết hoặc hình cụt thường liên quan đến thể sùi, trong khi hình ổ đọng thuốc phản ánh thể loét Ngoài ra, hình ống cứng, thuôn nhỏ, mất nhu động lại đặc trưng cho thể thâm nhiễm, còn hình dạ dày giãn to với thuốc cản quang không lưu thông xuống tá tràng là dấu hiệu của hẹp môn vị.
Hình 1.5 Ổ loét ác tính bờ cong nhỏ 48
Nội soi dạ dày ống mềm kết hợp sinh thiết là phương pháp chẩn đoán uy tín và phổ biến nhất hiện nay trong chẩn đoán các bệnh lý đường tiêu hóa trên Phương pháp này cho phép quan sát trực tiếp tổn thương, từ đó giúp xác định chính xác các bệnh lý như viêm loét, u nang, hoặc ung thư dạ dày Ngoài ra, sinh thiết trong quá trình nội soi cung cấp mẫu mô để phân tích mô bệnh học, nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán Với những ưu điểm vượt trội này, nội soi dạ dày ống mềm trở thành công cụ thiết yếu trong việc phát hiện và điều trị các bệnh đường tiêu hóa trên một cách nhanh chóng và chính xác.
Trong các thể bệnh thì thể thâm nhiễm là khó được phát hiện hơn cả khi nội soi dạ dày chẩn đoán
Vị trí và số lượng mẫu sinh thiết đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán Đối với các tổn thương loét, cần lấy ít nhất sáu mẫu ở vùng rìa để làm xét nghiệm mô bệnh học chính xác Sử dụng các kỹ thuật nhuộm màu trong nội soi sinh thiết có thể giúp tăng khả năng phát hiện sớm ung thư đường tiêu hóa dưới.
Nội soi ở người cao tuổi cần chú ý toàn trạng bệnh nhân và các bệnh đi kèm như cao huyết áp, bệnh lý đường hô hấp …
Hình 1.6 Ổ loét thân vị có nhuộm màu sinh thiết là ung thư biểu mô tuyến 48
Sự tiến bộ nhanh chóng của khoa học công nghệ trong y học và kỳ vọng ngày càng cao của bệnh nhân về kết quả chẩn đoán chính xác cùng phẫu thuật an toàn đã thúc đẩy việc ứng dụng nội soi dạ dày ngày càng phổ biến để phát hiện và điều trị các bệnh lý ở đường tiêu hóa trên Các máy nội soi dạ dày bằng robot với chức năng tiên tiến đã được phát triển trong những năm gần đây, nâng cao đáng kể độ chính xác và chất lượng hình ảnh trong chẩn đoán và phẫu thuật Trong bối cảnh các nguồn lây nhiễm mới như SARS-CoV-2 gây gián đoạn dịch vụ y tế, việc tích hợp trí tuệ nhân tạo, số hóa và y tế từ xa vào nội soi dạ dày robot mở ra xu hướng phát triển mạnh mẽ, giúp nâng cao hiệu suất làm việc và giảm tiếp xúc trực tiếp, góp phần vượt qua thách thức của "khoảng cách xã hội và y tế" Đặc biệt, ở các quốc gia có thu nhập thấp trung bình, việc ứng dụng robot và AI còn mang ý nghĩa chiến lược trong giải quyết tình trạng thiếu hụt nguồn lực y tế, nhất là các bác sĩ chuyên khoa, đảm bảo dịch vụ chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn cho cộng đồng.
Chụp cắt lớp vi tính
Phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là công cụ quan trọng trong việc đánh giá xâm lấn xung quanh của u và các di căn xa Nhờ tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, CT-Scan ngày càng được sử dụng rộng rãi để xác định giai đoạn ung thư, cung cấp thông tin về vị trí giải phẫu, tính chất xâm lấn, cũng như đánh giá tình trạng di căn hạch vùng, di căn xa và dịch ổ bụng Với máy CT-Scan đa lát cắt chất lượng cao, các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có thể phát hiện hạch ≥ 5mm chính xác hơn Tuy nhiên, hạn chế của CT-Scan là khó đánh giá sự xâm lấn theo chiều sâu và chính xác hơn các tổn thương nhỏ dưới 5mm Đặc biệt, trong phụ nữ cao tuổi, việc chỉ định chụp CLVT cần xem xét chức năng gan, thận của bệnh nhân để đảm bảo an toàn khi tiêm thuốc cản quang.
Theo nghiên cứu của Joo-Il Choi và cộng sự, các hạch di căn có kích thước trục ngắn trên 10 mm, kèm theo mất cấu trúc rốn hạch, đặc biệt là các hạch xung quanh vùng dạ dày, có hình cầu hoặc hình bầu dục và xuất hiện hoại tử trung tâm Ngoài ra, các hạch này thường có khả năng ngấm thuốc không đều từ 80HU trở lên, giúp phân biệt các hạch di căn với các hạch lành tính.
Hình 1.7 Hình ảnh dày thành dạ dày trên CLVT 48
Siêu âm ổ bụng thường được thực hiện sau khi có kết quả xét nghiệm như X-quang dạ dày, nội soi ống mềm và sinh thiết để phát hiện các dấu hiệu bất thường như dịch ổ bụng, di căn gan hoặc hạch cuống gan Tại Việt Nam, siêu âm ổ bụng có lợi thế phổ biến rộng rãi nhờ vào việc trang bị máy siêu âm tại hầu hết các bệnh viện từ tuyến huyện, tỉnh đến trung ương, giúp đánh giá tình trạng bệnh trước mổ Tuy nhiên, phương pháp này có hạn chế về độ nhạy và độ đặc hiệu, nhưng vẫn có giá trị quan trọng trong việc đánh giá di căn gan, dịch ổ bụng và hạch cuống gan, giúp bác sĩ chuẩn bị tốt hơn cho cuộc phẫu thuật.
Siêu âm nội soi từ những năm đầu thập kỷ 80 đã trở thành phương pháp quan trọng trong chẩn đoán mức độ xâm lấn của khối u và di căn hạch gần thành dạ dày, với tỷ lệ chính xác lên tới 79-92% Nhiều nghiên cứu chứng minh sự chính xác vượt trội của siêu âm nội soi so với chụp cắt lớp, đạt từ 71-92% đối với xâm lấn T và 77-95% đối với di căn hạch N Phương pháp này còn được sử dụng để chẩn đoán chính xác và hướng dẫn chọc hút tế bào bằng kim nhỏ, giúp bác sĩ quyết định phương pháp điều trị phù hợp như phẫu thuật triệt căn hoặc hóa chất Tuy nhiên, siêu âm nội soi không thể đánh giá các tổn thương di căn ở các vị trí xa như buồng trứng, phúc mạc hay tiểu khung Thêm vào đó, giá thành cao vẫn là trở ngại lớn tại Việt Nam khiến phương pháp này chưa được triển khai rộng rãi.
Hình 1.8 Tổn thương ác tính T4N1 53
Gần đây, nội soi ổ bụng với đầu dò siêu âm qua nội soi ngày càng được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán UTDD trong ổ bụng, mặc dù là phương pháp xâm lấn hơn so với siêu âm qua nội soi Phương pháp này không chỉ giúp xác định tổn thương tại dạ dày mà còn phát hiện tình trạng xâm lấn sang các cơ quan lân cận, di căn gan và di căn phúc mạc, qua đó cung cấp thông tin chính xác về phạm vi bệnh Ngoài ra, nội soi ổ bụng còn cho phép sinh thiết tức thì các tổn thương, giúp phẫu thuật viên định hướng điều trị và làm tiền đề cho các can thiệp nội soi tiếp theo Phương pháp này còn giúp tránh các cuộc mổ thăm dò không cần thiết trong một số trường hợp, nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị UTDD trong ổ bụng.
Chụp PET-CT( Positron Emission Tomography Computed Tomography )
PET có giá trị thấp trong phát hiện sớm UTDD do độ nhạy thấp với u nguyên phát và các di căn hạch Ưu điểm của PET/CT là phát hiện các di căn xa như gan, phổi, xương, nhưng hạn chế trong phát hiện di căn phúc mạc do nốt màng bụng nhỏ dễ bị bỏ qua vì độ phân giải thấp của FDG-PET/CT CLVT vẫn là phương pháp phổ biến nhất để phát hiện di căn phúc mạc Nghiên cứu so sánh FDG-PET/CT và CLVT cho thấy FDG-PET/CT có độ nhạy và độ chính xác thấp hơn hoặc tương đương trong phát hiện u dạ dày nguyên phát và hạch Một số nghiên cứu chỉ ra rằng mức hấp thu FDG trong khối u nguyên phát và hạch là yếu tố tiên lượng quan trọng, giúp dự đoán nguy cơ tái phát hoặc khả năng phẫu thuật không triệt để Tiêu chuẩn SUV lớn hơn 5 và hạch dương tính với FDG cho thấy khả năng phẫu thuật không triệt để với độ nhạy 35,2%, độ đặc hiệu 91,0% và độ chính xác 76,7% Những kết quả này cho thấy FDG-PET/CT cung cấp thông tin hữu ích để bác sĩ xác định khả năng thực hiện phẫu thuật triệt để cũng như lên kế hoạch điều trị trước phẫu thuật như hóa trị bổ trợ.
CEA, CA 72-4, CA 19-9 là các kháng nguyên bào thai, giảm nhanh sau sinh Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tăng các chất chỉ điểm khối u trong UTDD không cao và không có ý nghĩa thực hành lâm sàng, nhưng khi đã cao thì trở thành yếu tố tiên lượng có giá trị Nồng độ các chất chỉ điểm khối u cung cấp thông tin quý giá trong dự đoán diễn biến của bệnh UTDD.
Điều trị ung thư dạ dày
1.4.1 Điều trị ung thư dạ dày theo giai đoạn bệnh
Giai đoạn Ia (Tis, T1aN0M0)
Chỉ định: u dưới 02cm, biệt hóa cao, không phải thể loét
Cắt dạ dày với diện cắt đủ rộng kết hợp với vét hạch D2 là điều trị tiêu chuẩn
- Giai đoạn T1b: Cắt trên u 02cm
- Giai đoạn T2: cắt trên u tối thiểu 03 cm
- Giai đoạn T3– T4: cắt trên u tối thiểu 05 cm
- Sinh thiết tức thì diện cắt khi không cắt đủ rộng
- Hóa trị tân bổ trợ: chỉ định nhằm
+ Giảm vi di căn trước phẫu thuật
- Hóa trị bổ trợ: chỉ định giai đoạn II – III đã phẫu thuật triệt căn
Hóa xạ trị: chỉ định khi
- Bệnh nhân không phẫu thuật được
- Phẫu thuật không triệt căn (R1, R2)
- Phẫu thuật triệu chứng khi có biến chứng chảy máu hay tắc nghẽn
+ Điều trị triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống
+ Kéo dài PFS và OS
+ Thuốc Trastuzumab chỉ định khi Her2 (+++)
+ Thuốc Ramucirumab: ức chế VEGF
+ Thuốc Pembrolizumab: chỉ định khi MSI cao hay PD L1 dương tính
- Chăm sóc giảm nhẹ khi không còn chỉ định phẫu thuật, hóa xạ trị
Ung thư dạ dày được đề cập tới trong các tác phẩm của Hippocrates năm
Trong lịch sử y học, từ thời cổ đại đến thế kỷ XIX, nhiều bước tiến quan trọng đã được thực hiện trong lĩnh vực phẫu thuật dạ dày Đến thế kỷ XIX, bác sĩ Jean Cruveilhier đã phân biệt rõ hai loại tổn thương dạ dày là lành tính và ác tính Năm 1789, Jules P thực hiện ca cắt dạ dày đầu tiên, mặc dù bệnh nhân không qua khỏi do kỹ thuật chưa phù hợp Sau đó, Tiến sĩ Theodor Billroth đã phát triển kỹ thuật cắt dạ dày an toàn, bắt đầu bằng các phép mổ thử nghiệm trên chó và sau đó áp dụng thành công trên bệnh nhân, mở đường cho phương pháp phẫu thuật Billroth I ra đời vào năm 1881 Phẫu thuật này giúp bệnh nhân sống thêm được 4 tháng trước khi qua đời vì ung thư tái phát Năm 1885, Billroth tiếp tục thực hiện cắt bỏ ung thư dạ dày, nối dạ dày với ruột nhằm phục hồi chức năng tiêu hoá, giúp bệnh nhân sống thêm 18 tháng, đây là bước đột phá dẫn đến sự ra đời của phẫu thuật Billroth II.
Đến năm 1890, bệnh viện Billroth đã thực hiện 41 ca phẫu thuật ung thư dạ dày, trong đó có 19 ca thành công với tỷ lệ tử vong lên tới 55% Phân tích các ca tử vong cho thấy phần lớn liên quan đến đoạn nối giữa bờ cong nhỏ và ruột non, gọi là "góc khóc" (cring corner) Sau này, bác sĩ William Mayo và Eugen Polya đã cải tiến kỹ thuật phẫu thuật bằng cách khâu lộn đoạn nối vào trong và khâu chắc chắn hơn, giúp giảm thiểu biến chứng và tử vong sau phẫu thuật.
Vì vậy phẫu thuật cắt dạ dày theo kiểu Polya ra đời
Vào đầu thế kỷ XX, bác sĩ Hofmeister-Finsrerer phát hiện phương pháp cắt dạ dày Polya gây ra triệu chứng tràn ngập ruột Ông đã thực hiện kỹ thuật khâu lại mỏm dạ dày để giảm thiểu tác dụng phụ này, từ đó hình thành kiểu phẫu thuật cắt dạ dày theo phương pháp Finsrerer Phương pháp này đã trở thành một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực phẫu thuật dạ dày, mang lại hiệu quả điều trị tối ưu cho bệnh nhân.
Năm 1898 Brigham cũng tiến hành một ca cắt toàn bộ dạ dày, kết quả bệnh nhân sống thêm được 18 năm và chết vì một bệnh khác
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính đối với ung thư dạ dày giai đoạn khu trú, trong đó cắt dạ dày với diện cắt đủ rộng kết hợp vét hạch D2 được coi là tiêu chuẩn vàng Tùy vào vị trí và đặc điểm của khối u, phẫu thuật viên sẽ quyết định phương pháp phẫu thuật phù hợp để đảm bảo hiệu quả điều trị cao nhất Theo hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản năm 2018, phẫu thuật triệt căn bao gồm cắt ít nhất 2/3 dạ dày phối hợp vét hạch D2 để loại bỏ tối đa khả năng di căn hạch.
Cắt bán phần xa dạ dày là thuật ngữ phổ biến để mô tả kỹ thuật phẫu thuật loại bỏ một phần của dạ dày Tuy nhiên, khi khối u lan lên phần đứng bờ cong nhỏ, nhiều trung tâm vẫn sử dụng thuật ngữ cắt 3/4 hoặc 4/5 dạ dày, vì cần phải cắt dạ dày cách 6cm từ cực trên của khối u để đảm bảo loại bỏ hoàn toàn tổn thương.
Phẫu thuật cắt u triệt căn
Theo hướng dẫn của Hội UTDD Nhật Bản 67
Giai đoạn Tis hay T1a là những thời điểm quan trọng trong quá trình điều trị ung thư thực quản Phương pháp cắt hớt niêm mạc qua nội soi ống mềm được khuyến cáo áp dụng cho các trường hợp này để loại bỏ tổn thương hiệu quả Việc thực hiện kỹ thuật này đòi hỏi phải có đội ngũ bác sĩ giàu kinh nghiệm và trang thiết bị hiện đại tại những trung tâm y tế uy tín Tại Bệnh viện K, đã có hơn 200 bệnh nhân successfully điều trị bằng phương pháp cắt hớt niêm mạc qua nội soi, cho thấy hiệu quả và độ an toàn cao của kỹ thuật này.
+ Chỉ định: u dưới 02 cm, biệt hóa cao, không phải thể loét, không có di căn hạch và đảm bảo diện cắt phải cách bờ tổn thương trên 02 mm
+ Kết quả: tỷ lệ sống 05 năm trên 95% và 10 năm là 85%
+ Biến chứng: chảy máu 1,2-2%; thủng dạ dày 0,4-5,2%
Đối với các khối u T1, việc cắt bỏ trên u 02 cm được khuyến nghị để đảm bảo an toàn Khi ranh giới khối u không rõ ràng, nội soi trước phẫu thuật để đánh dấu bằng clip bờ khối u dựa trên kết quả sinh thiết rất hữu ích cho việc xác định phạm vi cắt bỏ chính xác Đối với bệnh nhân T1bN0, các loại phẫu thuật cắt dạ dày phù hợp có thể được xem xét dựa trên vị trí khối u để tối ưu hóa kết quả điều trị.
Phương pháp cắt dạ dày bảo tồn môn vị (PPG) được chỉ định cho các khối u nằm ở phần giữa của dạ dày, đặc biệt khi khoảng cách từ vị trí khối u đến môn vị tối thiểu là 04 cm Phương pháp này giúp bảo tồn chức năng môn vị, giảm thiểu các biến chứng sau phẫu thuật và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh Chọn lựa phương pháp phù hợp dựa trên vị trí và kích thước khối u là yếu tố quan trọng để đạt hiệu quả điều trị tối ưu.
+ Cắt bán phần đoạn gần dạ dày: chỉ định cho khối u đoạn gần của dạ dày để bảo tồn hơn một nửa đoạn xa của dạ dày xa
+ Cắt dạ dày hình chêm và cắt bỏ theo tổn thương vẫn được coi là phương pháp điều trị còn đang nghiên cứu
Đảm bảo biên độ diện cắt bỏ trên u phải là âm tính để đạt hiệu quả điều trị tối ưu Diện cắt ít nhất 3 cm cho khối u T2 và 5 cm cho các bệnh nhân có u xâm lấn sâu hơn được khuyến cáo nhằm giảm thiểu khả năng tái phát Nếu diện cắt không đảm bảo, các tác giả khuyến nghị thực hiện sinh thiết tức thì để xác định rõ ràng mức độ sạch của biên cắt Đối với các khối u xâm lấn thực quản, cắt bỏ trên u 5 cm không bắt buộc phải thực hiện, nhưng cần làm sinh thiết tức thì để đảm bảo diện cắt thực sự đạt R0, mang lại hiệu quả điều trị tối ưu.
Cắt dạ dày tiêu chuẩn cho bệnh nhân có hạch dương tính hoặc ung thư ở giai đoạn T2 - T4a bao gồm cắt đoạn dạ dày hoặc cắt toàn bộ dạ dày Trong đó, cắt bán phần dạ dày được lựa chọn khi đảm bảo diện cắt gần với vùng bệnh nhằm tối ưu hiệu quả điều trị Phương pháp phẫu thuật phù hợp sẽ phụ thuộc vào tình trạng bệnh và vị trí của khối u, đảm bảo an toàn và hiệu quả cao nhất cho người bệnh.
Trong giai đoạn T4b, yêu cầu cắt thành khối bao gồm cả các cấu trúc liên quan để đảm bảo loại bỏ tối đa tế bào ung thư Khi khối u dạ dày xâm lấn tụy, cần thực hiện phẫu thuật cắt tụy và lách thành khối nhằm loại bỏ toàn diện khối u và các mô liên quan Cắt toàn bộ dạ dày và cắt lách nên được xem xét đối với các khối u nằm dọc theo bờ cong lớn hoặc khi có di căn đến nhóm hạch 4sb, bất kể vị trí khối u nguyên phát có phù hợp với cắt bán phần hay không Tuy nhiên, phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày thường liên quan đến tình trạng dinh dưỡng kém sau mổ, đòi hỏi chăm sóc hồi phục cẩn thận.
Các tổn thương tại thân vị và đáy vị là những vấn đề hoàn toàn khác nhau Phẫu thuật cắt dạ dày toàn bộ thường được chỉ định cho các tổn thương này vì phần dạ dày còn lại sau phẫu thuật không đủ để lưu trữ thức ăn, trong khi cả hai phương pháp cắt dạ dày toàn bộ và cắt dạ dày gần cực đều yêu cầu thực hiện nối thực quản với ruột và có tỷ lệ tử vong khoảng 5% Theo lý thuyết, cắt dạ dày toàn bộ giúp giảm nguy cơ tái phát và ung thư thứ phát tại dạ dày, đồng thời phương pháp này giúp hạn chế trào ngược dịch kiềm so với các phương pháp khác Các khối u tại vị trí cực gần thường được phát hiện muộn hơn do kích thước lớn trước khi triệu chứng xuất hiện, dẫn đến tiên lượng xấu hơn nhiều so với u tại hang vị.
Đối với ung thư biểu mô tuyến nằm tại đoạn nối dạ dày - thực quản, chỉ định phẫu thuật bao gồm cắt thực quản và dạ dày đoạn gần, sau đó thực hiện tạo hình lại thực quản bằng phần dạ dày còn lại Phẫu thuật này cần được xem xét kỹ lưỡng, tương tự như phẫu thuật ung thư thực quản, nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất.
Cắt lách thường quy không được yêu cầu trong các phẫu thuật dạ dày, chỉ định cắt lách mới được đưa ra khi lách hoặc rốn lách bị xâm lấn Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, tỷ lệ tử vong và biến chứng sau phẫu thuật cao hơn ở nhóm thực hiện cắt dạ dày toàn bộ kết hợp với cắt lách, tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ sống thêm giữa hai nhóm Kết quả này không ủng hộ việc thực hiện cắt lách phòng ngừa trong các trường hợp cắt dạ dày toàn bộ do ung thư đoạn trên của dạ dày.
- Mở thông nuôi dưỡng khi có chỉ định hóa xạ trị sau mổ
Các kiểu lặp lại lưu thông tiêu hóa
Hiện nay, tỉ lệ sống còn sau mổ u tủy dương tính dần được cải thiện nhờ vào những tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu Phương pháp tái lập lưu thông đóng vai trò quan trọng trong việc giảm thiểu các biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống lâu dài của bệnh nhân Mục đích của miệng nối sau cắt dạ dày là phục hồi toàn bộ chức năng của dạ dày đã bị cắt, bao gồm khả năng chứa và vận chuyển thức ăn như dạ dày bình thường, chống trào ngược, điều hướng thức ăn qua tá tràng và duy trì chức năng nội tiết của hệ tiêu hóa.
- Phẫu thuật cắt bán phần cực dưới dạ dày
Một số yếu tố ảnh hưởng đến điều trị ở người cao tuổi
1.5.1 Sinh lý tuổi già và những ảnh hưởng tới điều trị: Ở tuổi 25 cấu trúc da, xương, cơ, mỡ được hoàn thiện Các tuyến sinh dục, nội tiết thuần thục để sẵn sàng cho việc tái tạo nòi giống và hình thành sự nghiệp Đến 30 tuổi, một số chức năng đã giảm sút như: sức căng cơ, độ nhanh, mạnh của phản xạ, hoạt động sinh sản, khả năng ghi nhận và tái hiện Tới 50 tuổi các tuyến sinh dục hoạt động yếu dần, dấu hiệu lão hóa rõ rệt, biểu hiện cụ thể có thể quan sát thấy như: 97
Những thay đổi của hệ lông, tóc, móng bao gồm việc tóc, lông mày, râu dần thưa đi, bạc màu và trở nên xơ rối, ảnh hưởng đến khả năng bảo vệ đầu, mắt, mũi, miệng của cơ thể Các quá trình lão hóa làm giảm mật độ và chất lượng của tóc, khiến cho các bộ phận này mỏng manh hơn theo thời gian.
100 nghìn sợi tóc, lúc 50 tuổi sẽ rụng và hói mất 20- 30% Kích thước tóc năm
Ở tuổi 20, móng tay đạt độ dày 110 micron, nhưng giảm còn 86 micron khi bước vào tuổi 60, cho thấy quá trình lão hóa tự nhiên của cơ thể Móng tay, móng chân khô, khum không đều, biến màu và có thể xuất hiện xước măng rô do sự thay đổi về độ ẩm và dinh dưỡng Phụ nữ khi mãn kinh thường gặp phải hiện tượng mọc ria, mọc râu do sự thay đổi nội tiết tố trong cơ thể.
Hệ da, với gần 2m² diện tích, là bộ phận lớn nhất của cơ thể thể hiện rõ sức khỏe và tuổi già qua các đặc điểm như giảm độ đàn hồi, dày, độ ẩm, bóng sáng và thay đổi màu sắc Khi lão hóa, da xuất hiện các vết nhăn, rạn chân chim, nếp nhăn ở tay và chân do lượng collagen giảm và tổ chức dưới da mỏng đi Màu da sậm hơn do tăng sắc tố melanin, kèm theo sự xuất hiện của nám, tàn nhang, đồi mồi, mụn ruồi, hạt cơm và u nhú Nếu biết bảo vệ da khỏi tác hại của tia tử ngoại và hạn chế tiếp xúc, ADN sẽ ít bị gãy, giúp da duy trì sự trẻ trung và giảm quá trình lão hóa.
Khả năng điều nhiệt của da giảm đi ở người cao tuổi do lớp mỡ dưới da mỏng và số lượng mạch máu dưới da ít hơn, khiến họ kém chịu lạnh hơn so với người trẻ Khi tắm hoặc tiếp xúc với gió, người già dễ bị cảm lạnh hoặc lạnh cóng Ngoài ra, các vết thương trên da của người cao tuổi lành chậm hơn do lượng mạch máu nuôi dưỡng bị giảm sút, ảnh hưởng đến quá trình phục hồi và sẹo lành.
Theo thời gian, các dấu hiệu lão hóa xuất hiện rõ nét nhất trên khuôn mặt, bao gồm trán nhăn nheo, chân chim xuất hiện ở đuôi mắt, mạch máu xanh lộ rõ trên da, mí mắt sụp thành bọng mắt và quầng thâm đậm Ngoài ra, vành tai chảy xệ, cằm xuất hiện các nếp nhăn mỡ thừa thể hiện rõ quá trình lão hóa tự nhiên của cơ thể.
Trong quá trình lão hóa, hệ cơ xương khớp của người cao tuổi gặp nhiều thay đổi đáng kể Tỷ lệ nước trong cơ thể giảm dẫn đến tình trạng teo tóp và giảm cân, khiến dáng điệu trở nên gầy yếu và mất đi sự thẳng tắp như thời trai tráng Các đốt sống bị xẹp, khe gian đốt hẹp lại gây giảm chiều cao từ 1,5 đến 2cm và làm tăng nguy cơ loãng xương, nhất là ở phụ nữ sau mãn kinh khi độ xốp xương giảm khoảng 10%.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hơn 30% xương sống mất chất canxi dẫn đến hiện tượng xương gãy gập và gây cong hình, đồng thời lớp sụn khớp trở nên mỏng đi, dịch khớp khô cạn Người trên 50 tuổi thường mắc hơn hai bệnh, phổ biến nhất liên quan đến hệ xương khớp, tiếp theo là các bệnh hệ hô hấp và hệ tim mạch.
Thay đổi về ngũ quan, đặc biệt là đôi mắt, ảnh hưởng lớn đến cuộc sống hàng ngày của người cao tuổi Theo tuổi tác, lòng trắng mắt chuyển sang màu ngà nhạt với nhiều mạch máu nổi rõ, làm mất đi sự tinh anh của ánh mắt thời trẻ Các tế bào sắc tố của mống mắt giảm đi, giác mạc giảm tính đàn hồi gây ra loạn thị và lão thị Thủy tinh thể trở nên đục và cứng do lớp protein phủ thêm, dẫn đến giảm khả năng nhìn rõ và gây nhức mắt khi áp suất trong mắt tăng lên Cơ thịt trong tròng mắt teo lại, giới hạn độ mở của con ngươi, khiến ánh sáng vào mắt giảm, làm cho người cao tuổi cần nhiều ánh sáng hơn để nhìn rõ Từ tuổi 45 trở đi, thị giác bắt đầu suy giảm, lượng ánh sáng đến võng mạc giảm, gây khó khăn trong việc phân biệt vật thể trong bóng tối Do đó, người lớn tuổi cần tăng ánh sáng khi đọc sách từ 30-50% để duy trì khả năng thị giác tốt nhất.
Thay đổi về thính giác xảy ra do màng nhĩ xơ và quá trình truyền tín hiệu từ màng nhĩ qua hệ xương búa, xương đe, xương bàn đạp đến dây thần kinh số VIII suy giảm, khiến tiếng động có tần số cao như tiếng chim hót hoặc giọng nữ cao khó chuyển từ tai ngoài vào tai trong Khoảng gần một nửa số người trên 50 tuổi tại Mỹ gặp phải khiếm khuyết về thính giác, và vấn đề này có thể được cải thiện bằng máy trợ thính Tuy nhiên, máy trợ thính chỉ giúp khuếch đại âm thanh chứ không thay đổi chất lượng âm thanh nhận được.
Người cao tuổi thường gặp phải sự suy giảm về khứu giác, khiến họ không còn nhạy bén trong việc phân biệt các mùi hương như người trẻ Đồng thời, khả năng nhận biết các vị trên lưỡi như ngọt, mặn, chua, đắng cũng giảm đi rõ rệt theo tuổi tác.
Khi lão hóa, các nụ vị giác teo đi, lượng nước miếng giảm, và mức độ nhạy cảm của thần kinh giảm đáng kể Men răng của người già ngày càng mòn do quá trình nhai và nghiền thức ăn kéo dài, trong khi lợi răng co rút làm lộ ra các khoảng trống giữa các chân răng Men răng mất màu trắng ngà bóng, trở nên vàng xỉn, có thể bị ố, mẻ hoặc vỡ, ảnh hưởng đến thẩm mỹ và chức năng ăn nhai của người cao tuổi.
Cholesterol tích tụ trên thành động mạch gây hẹp lòng mạch, khiến tim phải làm việc nhiều hơn để bơm máu qua các động mạch bị tắc nghẽn Điều này dẫn đến tăng huyết áp, làm tim to ra và gây ra các dấu hiệu mệt mỏi, suy tim, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng sống của cơ thể.
Tuổi cao làm giảm chức năng hô hấp do phế nang teo và xơ hóa, khiến khả năng hấp thụ oxy suy giảm rõ rệt Các cơ hô hấp yếu dần, gây giảm độ co giãn của lồng ngực, từ đó làm giảm dung tích sống gần 50% so với thời trẻ 20 tuổi, ảnh hưởng tiêu cực đến khả năng thở của người già.
Chức năng tiêu hóa yếu đi rõ rệt ở người cao tuổi, với lượng nước bọt, dịch dạ dày, dịch tụy và dịch mật giảm từ 30% đến 50%, gây nguy cơ tiêu chảy, đầy bụng, ậm ạch và táo bón Khi ăn uống quá nhiều hoặc tiêu thụ nhiều rượu, người già dễ mắc các bệnh về tụy như viêm tụy cấp hoặc mãn tính Đồng thời, trọng lượng thận giảm từ 20% đến 30%, làm giảm khả năng lọc thải của thận chỉ còn bằng một nửa so với thời trẻ Sức chứa của bàng quang cũng giảm còn khoảng 300ml, bằng 50% so với khi còn trẻ, gây khó chịu và cần chú ý chăm sóc sức khỏe đường tiết niệu.
Một số nghiên cứu điều trị ung thư dạ dày
1.6.1 Một số nghiên cứu điều trị ung thư dạ dày tại nước ta Điều trị UTDD tại Việt Nam đã áp dụng phẫu thuật triệt căn kết hợp vét hạch chặng 2 của Nhật Bản cho kết quả khả quan, cải thiện thời gian sống thêm, tỷ lệ tai biến, biến chứng rất thấp Các nghiên cứu điều trị phẫu thuật của Trịnh Hồng Sơn (2001), Nguyễn Xuân Kiên (2005) cho thấy các tiến bộ của phẫu thuật đã được áp dụng và cải thiện sống thêm cho bệnh nhân Theo tác giả Trịnh Hồng Sơn (2001) so sánh thấy phẫu thuật không triệt để có thời gian sống thêm không có sự khác biệt giữa các nhóm nạo vét hạch Trong khi ở nhóm điều trị triệt để D1 là 27 tháng, D2 là 32,45 tháng và D3 là 41,40 tháng 101 Theo tác giả Nguyễn Xuân Kiên (2005) đạt tỷ lệ sống thêm 5 năm 29,2% trong đó những trường hợp UTDD sớm đạt 79,5% 102 Điều trị hóa chất trong UTDD tại Việt Nam cũng đã được áp dụng rộng rãi Các phác đồ đa dạng từ điều trị tạm thời đơn chất 5-FU những trường hợp bệnh UTDD ở giai đoạn muộn hoặc tái phát, di căn tới các phác đồ phối hợp đa hóa chất và gần đây điều trị bổ trợ được áp dụng thường quy bằng các phác đồ cập nhật Từ những nghiên cứu đã khá lâu của Nguyễn Bá Đức (2001) điều trị bao gồm cả bổ trợ và triệu chứng phác đồ ELF và FAM tại Bệnh Viện K
Vũ Hồng Thăng (2006) điều trị bổ trợ 45 bệnh nhân UTDD tại Bệnh viện K bằng phác đồ ELF Sống thêm toàn bộ 3 năm đạt 63,4% và sống thêm không bệnh là 63,2% 103
Nguyễn Lam Hòa (2008) đánh giá hiệu quả của điều trị hóa chất bổ trợ cho bệnh ung thư đầu và cổ bằng các thuốc như 5-FU, FUFA và ELF, cho thấy nhóm bệnh nhân được điều trị bổ trợ có tỷ lệ sống thêm 5 năm cao hơn so với nhóm không điều trị bổ trợ.
Vũ Hải (2009) nghiên cứu nhóm 504 bệnh nhân UTDD, gồm 458 người phẫu thuật đơn thuần và 46 người được hóa trị bổ trợ theo phác đồ ELF, cho thấy các yếu tố liên quan đến sống thêm sau mổ bao gồm mức độ xâm lấn, sự di căn hạch, giai đoạn bệnh và loại phẫu thuật Tỷ lệ sống sót 5 năm theo giai đoạn bệnh là: giai đoạn I đạt 79,3%, giai đoạn II là 59,5%, giai đoạn III là 13,5%, và giai đoạn IV là 0% Ngoài ra, nhóm bệnh nhân được hóa trị bổ trợ có tỷ lệ sống thêm 3 năm cao hơn so với nhóm phẫu thuật đơn thuần (65,2% so với 47,7%), cho thấy hiệu quả rõ rệt của phương pháp điều trị kết hợp trong việc nâng cao khả năng sống sót lâu dài.
Phan Tấn Thuận (2010) đánh giá kết quả điều trị các bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật triệt căn tại Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, cho thấy nhóm được điều trị phẫu thuật tạm thời kết hợp hóa chất có thời gian sống thêm tốt hơn so với các nhóm điều trị hóa chất đơn thuần, phẫu thuật đơn thuần và nhóm điều trị triệu chứng đơn thuần Các phác đồ lựa chọn cũng rất đa dạng, tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân, nhưng không đi sâu vào đánh giá hiệu quả của một phác đồ cụ thể nào.
Trịnh Thị Hoa (2009) đánh giá hiệu quả điều trị bổ trợ bằng phác đồ ECX sau phẫu thuật triệt căn ung thư đầu cổ tại Bệnh viện K Tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 1 năm đạt 98%, và sau 3 năm là 81,8%, cho thấy phác đồ ECX mang lại hiệu quả tích cực trong điều trị bổ trợ Nghiên cứu này cũng là một ví dụ về việc áp dụng phác đồ mới cập nhật trong điều trị bổ trợ ung thư đầu cổ tại thời điểm đó, góp phần nâng cao tỷ lệ sống sót và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Dựa trên nghiên cứu INT-0116, Bệnh viện K (2010) đã đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị hóa xạ trị phối hợp bổ trợ cho ung thư dạ dày đã phẫu thuật triệt căn Phương pháp bao gồm hóa trị bằng 5-FU và leucovorin kết hợp xạ trị ngoài liều 45Gy Kết quả cho thấy tỷ lệ sống thêm ở các bệnh nhân điều trị đủ liệu trình khá khích lệ, cho thấy đây là phương pháp điều trị hiệu quả giúp nâng cao tỷ lệ sống còn của bệnh nhân ung thư dạ dày.
Tô Như Hạnh (2012) đánh giá kết quả hóa trị phác đồ EOX cho nhóm
Trong Bệnh viện K, nghiên cứu về 68 bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn muộn cho thấy tỷ lệ đáp ứng toàn bộ đạt 52,9%, trong khi chỉ có 14,7% bệnh nhân tiến triển, và thời gian sống trung bình là 7,67 tháng Một nghiên cứu của Đặng Hoàng An năm 2015 đã điều trị cho nhóm bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn IIA-IIIB bằng phẫu thuật cắt dạ dày kết hợp vét hạch D1 hoặc D2, kết hợp hoá - xạ trị và hoá chất theo phác đồ EOX, đạt thời gian sống trung bình là 34 ± 6,26 tháng Tuy nhiên, nghiên cứu này không phân tích rõ thời gian sống thêm theo từng nhóm điều trị cụ thể, cho thấy sự cần thiết của các phân tích chi tiết hơn để tối ưu hoá phương pháp điều trị.
Vũ Quang Toản (2016) đánh giá kết quả điều trị cho 152 bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn IIB - III bằng phẫu thuật triệt căn kết hợp hóa chất bổ trợ theo phác đồ EOX Kết quả cho thấy, thời gian sống thêm trung bình toàn bộ là 50,3 ± 2,0 tháng, và tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 5 năm đạt 48,1% Các nghiên cứu này khẳng định hiệu quả của phương pháp điều trị kết hợp phẫu thuật và hóa chất trong việc kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển.
Nguyễn Quang Độ (2017) nghiên cứu 53 bệnh nhân ung thư dạ dày nằm phần dưới, giai đoạn IB-III, được điều trị bằng phẫu thuật kết hợp hóa chất ECX, mang lại tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm đạt 40,5% Thời gian sống thêm trung bình của các bệnh nhân là 46,02 ± 3,18 tháng, cho thấy hiệu quả của phương pháp điều trị này trong việc cải thiện tỷ lệ sống lâu dài.
Hiện tại, ở Việt Nam cũng như trên thế giới, chưa có phác đồ điều trị tiêu chuẩn nào cho nhóm ung thư đường tiêu hóa giai đoạn tại chỗ, tại vùng đạt kết quả vượt trội Việc lựa chọn phương pháp điều trị chủ yếu dựa trên các khuyến cáo của NCCN và ESMO cùng với tình trạng thực tế của bệnh nhân, nhằm quyết định sử dụng phác đồ phối hợp hai hoặc ba thuốc phù hợp.
1.6.2 Một số nghiên cứu điều trị ung thư dạ dày trên thế giới
Nghiên cứu MAGIC (2006) đã phân tích kết quả của 503 bệnh nhân, trong đó nhóm điều trị bằng phẫu thuật kết hợp hóa chất ECF tân bổ trợ cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm đạt 36%, cao hơn rõ rệt so với 23% của nhóm chỉ thực hiện phẫu thuật đơn thuần.
Nghiên cứu ACTS (2011) đã phân tích dữ liệu của 1.059 bệnh nhân phẫu thuật triệt căn và vét hạch D2, chia thành hai nhóm: nhóm điều trị bổ trợ bằng thuốc TS-1 và nhóm chỉ phẫu thuật đơn thuần Kết quả cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 5 năm là 71,7% ở nhóm điều trị bổ trợ, cao hơn so với 61,1% ở nhóm phẫu thuật đơn thuần, cho thấy lợi ích rõ rệt của phương pháp điều trị bổ trợ trong nâng cao khả năng sống sót của bệnh nhân.
Nghiên cứu Classic (2014) so sánh giữa 520 bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật kết hợp hóa chất theo phác đồ Oxaliplatin và Xelox, với 515 bệnh nhân chỉ undergo phẫu thuật triệt căn Kết quả cho thấy nhóm điều trị bổ trợ có tỷ lệ sống thêm toàn bộ và không bệnh sau 5 năm lần lượt là 78% và 68%, cao hơn rõ rệt so với nhóm chỉ phẫu thuật triệt căn là 69% và 53% Đây chứng minh hiệu quả của phương pháp điều trị bổ sung trong việc nâng cao khả năng sống sót và kiểm soát bệnh lâu dài.
Nghiên cứu của Piso và cộng sự (2002) trên 643 bệnh nhân ung thư đầu cổ phẫu thuật cho thấy, tỷ lệ phẫu thuật triệt căn (R0) cao hơn ở nhóm dưới 40 tuổi (78,9%) so với nhóm trên 70 tuổi (76,9%) Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong sau mổ lại cao hơn ở nhóm trên 70 tuổi (7,7%) so với nhóm dưới 40 tuổi (2,6%), p < 0,05 Thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ cũng vượt trội ở nhóm dưới 40 tuổi (54,2%) so với nhóm trên 70 tuổi (32,9%), p = 0,01, cho thấy tuổi tác ảnh hưởng đáng kể đến tiên lượng bệnh nhân ung thư đầu cổ sau phẫu thuật.
Nghiên cứu năm 2016 của Jeong JW và cộng sự cho thấy lợi ích của hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật ở bệnh nhân cao tuổi mắc UTDD, khi tỷ lệ sống thêm 5 năm giữa nhóm phẫu thuật đơn thuần và nhóm phẫu thuật kết hợp hóa trị không có sự khác biệt ý nghĩa (44,1% so với 30,7%; p = 0,804) Trong số 90 ca tử vong, có 42 bệnh nhân tử vong do tái phát bệnh, làm nổi bật tầm quan trọng của các biện pháp điều trị bổ sung nhằm giảm nguy cơ tái phát.