Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng đơn tầng do khe hở eo (TT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Trượt đốt sống (TĐS) là hiện tượng dịch chuyển của đốt sống với những biến đổi bệnh lý phức tạp như: gãy eo, thoái hóa đĩa đệm khối khớp, tăng sinh tổ chức liên kết xung quanh gây hẹp ống sống và lỗ liên hợp dẫn đến tình trạng mất vững và chèn ép thần kinh. Trượt đốt sống thắt lưng do nhiều nguyên nhân trong đó do hở eo chiếm tỷ lệ 4 - 8% dân số và thường mất vững. Chẩn đoán hình ảnh giữ vai trò quan trọng trong chẩn đoán sớm loại bệnh lý này. Tại Việt Nam, đa số các trường hợp TĐS do hở eo khi nhập viện điều trị đều có triệu chứng chèn ép thần kinh, đau cột sống thắt lưng do mất vững sau một thời gian kéo dài gây ảnh hưởng nhiều đến khả năng lao động và chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên, hiện nay tại Việt nam chủ yếu là các công trình nghiên cứu chẩn đoán và điều trị cho bệnh lý TĐS nói chung. Mặt khác, trong phẫu thuật điều trị TĐS do hở eo cần đạt được hai tiêu chí là nắn chỉnh tối ưu nhất về giải phẫu, cố định vững và giải ép thần kinh hiệu quả. Xét trên hai tiêu chí này, những nghiên cứu công bố gần đây trên thế giới đã chứng tỏ tính ưu việt trong nắn chỉnh, hàn xương tốt, cố định vững và giải ép thần kinh hiệu quả của phương pháp PLIF. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng đơn tầng do khe hở eo” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học trượt đốt sống đơn tầng do hở eo. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật trượt đốt sống đơn tầng do hở eo bằng phương pháp nắn chỉnh cố định cột sống nẹp vít, kết hợp lấy đĩa đệm giải ép, hàn xương liên thân đốt. Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI - Luận án đề cập nghiên cứu về trượt đốt sống đơn tầng do hở eo, đây là một vấn đề có ý nghĩa thực tiễn cao trong giai đoạn hiện nay. Do vậy, luận án đã có những đóng góp mới cho chuyên ngành phẫu thuật cột sống như sau: + Khẳng định tính ưu việt và giá trị thực tiễn không thể thay thế của phẫu thuật PLIF trong bệnh lý trượt đốt sống do hở eo khi mà các phương pháp phẫu thuật cột sống mới được triển khai áp dụng trong chuyên ngành. + Góp phần cung cấp những hiểu biết sâu hơn về kỹ thuật nắn chỉnh, giải ép, hàn xương trong phẫu thuật các trường hợp trượt đốt sống do hở eo nói chung và các trường hợp có độ trượt lớn nói riêng. CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 109 trang, ngoài phần Đặt vấn đề (1 trang), Chương 1 - Tổng quan (33 trang), Chương 2- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (23 trang), Chương 3 - Kết quả nghiên cứu (22 trang). Chương 4 - Bàn luận (26 trang), kết luận (1 trang). Luận án có 43 bảng, 43 hình, 12 biểu đồ, 1 sơ đồ. Luận án gồm 136 tài liệu tham khảo: Tiếng Việt: 8, tiếng Anh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRẦN HỒNG VINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BỆNH TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG ĐƠN TẦNG DO KHE HỞ EO

Chuyên ngành : Ngoại khoa

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2021

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trượt đốt sống (TĐS) là hiện tượng dịch chuyển của đốt sống với những biến đổi bệnh lý phức tạp như: gãy eo, thoái hóa đĩa đệm khối khớp, tăng sinh tổ chức liên kết xung quanh gây hẹp ống sống

và lỗ liên hợp dẫn đến tình trạng mất vững và chèn ép thần kinh.

Trượt đốt sống thắt lưng do nhiều nguyên nhân trong đó do hở eo chiếm

tỷ lệ 4 - 8% dân số và thường mất vững Chẩn đoán hình ảnh giữ vai tròquan trọng trong chẩn đoán sớm loại bệnh lý này Tại Việt Nam, đa sốcác trường hợp TĐS do hở eo khi nhập viện điều trị đều có triệu chứngchèn ép thần kinh, đau cột sống thắt lưng do mất vững sau một thời giankéo dài gây ảnh hưởng nhiều đến khả năng lao động và chất lượng cuộcsống Tuy nhiên, hiện nay tại Việt nam chủ yếu là các công trình nghiêncứu chẩn đoán và điều trị cho bệnh lý TĐS nói chung

Mặt khác, trong phẫu thuật điều trị TĐS do hở eo cần đạt được hai tiêuchí là nắn chỉnh tối ưu nhất về giải phẫu, cố định vững và giải ép thần kinhhiệu quả Xét trên hai tiêu chí này, những nghiên cứu công bố gần đây trênthế giới đã chứng tỏ tính ưu việt trong nắn chỉnh, hàn xương tốt, cố địnhvững và giải ép thần kinh hiệu quả của phương pháp PLIF

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,

chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng đơn tầng do khe hở eo” với hai mục tiêu:

1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học trượt đốt sống đơn tầng

do hở eo.

2.Đánh giá kết quả phẫu thuật trượt đốt sống đơn tầng do hở eo bằng phương pháp nắn chỉnh cố định cột sống nẹp vít, kết hợp lấy đĩa đệm giải ép, hàn xương liên thân đốt

Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI

- Luận án đề cập nghiên cứu về trượt đốt sống đơn tầng do hở eo,đây là một vấn đề có ý nghĩa thực tiễn cao trong giai đoạn hiện nay Dovậy, luận án đã có những đóng góp mới cho chuyên ngành phẫu thuật cộtsống như sau:

+ Khẳng định tính ưu việt và giá trị thực tiễn không thể thay thế củaphẫu thuật PLIF trong bệnh lý trượt đốt sống do hở eo khi mà cácphương pháp phẫu thuật cột sống mới được triển khai áp dụng trongchuyên ngành

+ Góp phần cung cấp những hiểu biết sâu hơn về kỹ thuật nắn chỉnh,giải ép, hàn xương trong phẫu thuật các trường hợp trượt đốt sống do hở

eo nói chung và các trường hợp có độ trượt lớn nói riêng

CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN

Luận án có 109 trang, ngoài phần Đặt vấn đề (1 trang), Chương 1 Tổng quan (33 trang), Chương 2- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu(23 trang), Chương 3 - Kết quả nghiên cứu (22 trang) Chương 4 - Bànluận (26 trang), kết luận (1 trang) Luận án có 43 bảng, 43 hình, 12 biểu

-đồ, 1 sơ đồ Luận án gồm 136 tài liệu tham khảo: Tiếng Việt: 8, tiếngAnh: 128

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Trên thế giới

TĐS thắt lưng được Herbinaux đề cập vào năm 1782 Sau đó được

Kilian đưa ra khái niệm với thuật ngữ TĐS (spondylolisthesis) Năm

1950, MacNab là người đầu tiên đưa ra hệ thống phân loại TĐS Sau đó,Wiltse năm 1957 và Newman năm 1963 đã đưa ra phân loại TĐS gồm 5loại Tuy nhiên, các phân loại này có sự khác nhau và không thống nhất

Do vậy, các tác giả này đã thống nhất với nhau và đưa ra bảng phân loạimới được báo cáo vào năm 1976 tại hội nghị quốc tế về cột sống mangtên Wiltse - Newman - MacNab chia TĐS thành sáu loại khác nhau Một

số nghiên cứu chỉ ra có mối liên quan đáng kể giữa TĐS với chỉ số BMI,tuổi tác và tật cong cột sống ra trước Theo nghiên cứu của Avanzi O., vàcác cộng sự tỷ lệ TĐS hay gặp nhất tại tầng L4L5 chiếm tới 47,6%; sau

đó đến tầng L5S1 với tỷ lệ 23,8%; còn lại là kết hợp cả hai tầng L4L5 vàL5S1

Về chẩn đoán, TĐS do nhiều nguyên nhân khác nhau nên có biểu hiệnlâm sàng đa dạng, không có triệu chứng đặc hiệu vì vậy thường nhầm lẫnvới thoát vị đĩa đệm và hẹp ống sống Do vậy, chẩn đoán hình ảnh giữvai trò đặc biệt quan trọng và đã tạo ra những bước đột phá lớn trong việcchẩn đoán chính xác TĐS

Về điều trị, năm 1933 Burns lần đầu tiên mô tả điều trị phẫu thuậtbằng kết hợp xương với kỹ thuật ghép xương liên thân đốt lối trướcnhằm điều trị TĐS ở tầng L5-S1 Sau đó, một số tác giả như: Lane vàMore, Briggs và Milligan, Cloward, Watkins, Gill, Harrington và Tullosbáo cáo điều trị TĐS bằng các phương pháp phẫu thuật khác nhau thuđược những kết quả khả quan và tích cực làm cơ sở cho các phươngpháp phẫu thuật sau này Trong đó, nắn chỉnh tốt, cố định vững là nềntảng cho hàn xương vững và giải ép thần kinh từ đó cho phép đạt hiệu quảtối ưu trong phẫu thuật TĐS Ghép xương có nhiều kỹ thuật được áp dụng

như: ghép xương khe hở eo, ghép xương sau bên, kết hợp ghép xương saubên và liên thân đốt, ghép xương liên thân đốt lối trước, lối sau West vàcộng sự báo cáo kết quả liền xương 90% trên bệnh nhân mổ ghép xương

có sử dụng phương tiện cố định bên trong vì cột sống được làm vữngngay sau phẫu thuật do đó quá trình can xương diễn ra thuận lợi, tăng tỉ

lệ liền xương Nói chung tất cả các phương pháp kết hợp xương trực tiếp

được cho là tương đối an toàn và hiệu quả

1.1.2 Việt Nam

Tại Việt nam bệnh lý về cột sống nói chung và TĐS nói riêng được đềcập và nhắc đến từ những thập niên 50 thế kỷ trước Tuy nhiên, phải đếnnửa cuối thế kỷ 20 các phương pháp phẫu thuật điều trị TĐS mới thực sựphát triển nhờ có kỹ thuật cùng các loại phương tiện cố định cột sống quacuống cung được áp dụng mở ra hướng nghiên cứu điều trị cho loại bệnh lýnày Từ đó, các công trình nghiên cứu về điều trị phẫu thuật TĐS bắt đầuđược đề cập và triển khai Hiện nay, TĐS đã được tiến hành thường quy tạicác trung tâm lớn về thần kinh - cột sống trên cả nước

1.2 Giải phẫu ứng dụng vùng cột sống thắt lưng

1.2.1 Giải phẫu đốt sống thắt lưng

Mỗi đốt sống gồm các thành phần chính là thân đốt sống, cung đốtsống, các mỏm đốt sống và lỗ đốt sống Cuống sống bám vào 2/3 sautrên ở L1 - L5 với góc chếch tăng dần từ L1 - L5 (5° - 15°) Đường kínhngang cuống sống nhỏ hơn, quan trọng hơn đường kính dọc và tăng dần từL1 đến L5 Đây là đặc điểm giải phẫu quan trọng trong xác định điểm vàđường vào của phương pháp cố định vít chân cung tạo sự vững chắc cho cả

3 cột Cuống sống khỏe và vững chắc hơn thân đốt và là phần vững chắc nhấtcủa đốt sống chịu được lực xoay, duỗi và nghiêng sang bên của cột sống Vìvậy, hầu hết các phương tiện cố định cột sống trên thế giới đều sử dụngbắt vít qua cuống Eo là phần giao nhau của mỏm ngang, mảnh và haimỏm khớp trên và dưới của một thân đốt sống, có thể hình thành khe hở

eo gây ra sự mất sự liên tục của cung sau, là nguyên nhân chủ yếu gâynên TĐS Có hai hình thái tổn thương eo: khe hở eo và tổn thương eo.Phần lớn bệnh nhân chỉ có khe hở eo ở một mức cột sống nhưng cũng cóthể gặp ở nhiều mức cột sống

1.2.2 Giải phẫu thần kinh sống vùng thắt lưng cùng và liên quan

Rễ thần kinh đi từ trong ống sống phía dưới cuống sống đốt tương ứng rangoài qua lỗ tiếp hợp và ở gần phía trên cuống sống đốt ngay dưới Trong đó,mối tương quan về vị trí giữa rễ thần kinh đi qua lỗ liên hợp và đĩa đệmđược chia thành 4 thể khác nhau: thể vai, thể trước, thể nách, thể khôngliên quan

Tam giác Kambin - “tam giác an toàn” được giới hạn bởi: cạnhngoài ở phía trước là rễ thoát ra, cạnh dưới là bờ trên của đốt sống dưới,phía sau bởi mỏm khớp trên của đốt sống dưới và cạnh trong là rễ đi qua.Đây là một vùng an toàn để can thiệp vào đĩa đệm khi sử dụng các dụng cụphẫu thuật trong cột sống Việc hiểu biết về vùng an toàn là cần thiết để khichúng ta can thiệp vào vùng này khi giải ép rễ, ghép xương sẽ hạn chế tối đacác biến chứng xảy ra như tổn thương rễ, rách màng cứng

1.3 Sinh bệnh học và phân loại TĐS thắt lưng

1.3.1 Sinh bệnh học

Hở eo là tổn thương làm mất sự liên tục của cung sau Nguyên nhânhình thành khe hở eo có thể là do chấn thương hoặc do di truyền

+ Thuyết chấn thương cho rằng khe hở eo là do những động tác gấp

và duỗi cột sống liên tục gây gẫy eo, được gọi là gẫy mệt

+ Chấn thương cột sống có thể gây gãy cuống, vỡ các mấu khớp, gãy eogây tổn thương cột trụ sau dẫn tới mất vững cột sống gây TĐS

+ Thuyết di truyền: Những nghiên cứu dịch tễ cho thấy tỷ lệ hở eo ổnđịnh trong một dòng họ, một dân tộc

1.3.2 Phân loại trượt đốt sống

Dựa trên phân loại của Newman, Macnab, năm 1976 Wiltse tổng hợp

và đưa ra bảng phân loại bệnh TĐS thành sáu loại khác nhau: TĐS bẩmsinh, TĐS do khe hở eo, TĐS do thoái hoá, TĐS do chấn thương, TĐS

do bệnh lý, TĐS sau phẫu thuật cột sống Trong đó, TĐS do hở eo gồm:+ Nhóm phụ 2 A: Loại khuyết eo được nhận định là do gẫy mệt.+ Nhóm phụ 2 B: Loại trượt này phần eo cung sau dài hơn bìnhthường Sự kéo dài này được giải thích là do hiện tượng gẫy xương vàliền xương xảy ra liên tục ở vùng eo

+ Nhóm phụ 2 C: Chấn thương làm gãy eo gây trượt

1.4 Lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trong trượt đốt sống

1.4.1 Lâm sàng trượt đốt sống thắt lưng

Các dấu hiệu lâm sàng có giá trị trong đánh giá tình trạng mất vữngcủa cột sống, đa số các bệnh nhân TĐS có triệu chứng lâm sàng với biểuhiện bởi hai hội chứng:

+ Hội chứng cột sống: với đặc điểm đặc trưng đau liên quan đến vậnđộng và dấu hiệu bậc thang dương tính

+ Hội chứng chèn ép rễ thần kinh: với biểu hiện theo vùng của rễthần kinh bị chèn ép chi phối

1.4.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

1.4.2.1 Chụp X - quang thường quy

Là phương pháp chẩn đoán đơn giản và hiệu quả trong phát hiệnTĐS Thường áp dụng chụp X - quang thẳng, nghiêng, chếch 3/4 hai bên

và động giúp đánh giá tình trạng mất vững của cột sống, mức độ trượtcủa đốt sống và phát hiện các biến dạng khác của cột sống Trong đó:

• Tư thế nghiêng

Phim chụp ở tư thế nghiêng là phương pháp hiệu quả để đánh giámức độ TĐS Meyerding dựa trên phim X - quang nghiêng chia TĐSthành bốn độ:

+ Độ I: đốt sống trên trượt di lệch trong vòng 1/4 chiều trước sau củathân đốt sống dưới

+ Độ II: đốt sống trên trượt di lệch từ 1/4 đến 1/2 chiều trước sau củathân đốt sống dưới

+ Độ III: đốt sống trên trượt di lệch từ 1/2 đến 3/4 chiều trước saucủa thân đốt sống dưới

+ Độ IV: đốt sống trên trượt di lệch lớn hơn 3/4 chiều trước sau củathân đốt sống dưới

Trên phim chụp X - quang nghiêng cột sống có nhiều góc được xácđịnh để mô tả chi tiết những tổn thương giải phẫu đoạn cột sống thắt lưngcùng của bệnh nhân có ảnh hưởng đến tiến trình TĐS Trong đó, những chỉ

số quan trọng nhất là: % đoạn trượt ra trước theo Taillard, góc trượt theoBoxall, % đoạn cong của đỉnh xương cùng Ba chỉ số đo được này cho phépước lượng nguy cơ của tiến trình trượt Góc trượt cao cùng với vòm xươngcùng tròn làm tăng nguy cơ trượt tiến triển đặc biệt ở trẻ em

Tư thế phim nghiêng động

X - quang cột sống thắt lưng động là phương pháp có giá trị trongđánh giá xác định sự mất vững của đoạn cột sống Hai chỉ tiêu chínhđánh giá cơ sinh học của cột sống thắt lưng là độ trượt và độ gập góc Theo White A.A và Panijabi M.M để xác định mất vững gian đốtsống dựa vào các chỉ số sau:

Độ di lệch trước sau: A là khoảng cách trượt của đốt sống trên so vớiđốt sống dưới B là chiều trước sau thân đốt sống trên Nếu A > 4,5mmhoặc A/B x 100% > 15% thì xác định mất vững cột sống

Góc xoay: cách xác định dựa vào góc gấp và ưỡn tối đa, trong đó A làgóc gian đốt khi cúi tối đa (góc dương), B là góc ưỡn (góc âm) Nếu A-B

> 150 thì mất vững ở tầng L1L2, L2L3, L3L4, nếu > 200 thì mất vữngtầng L4L5, nếu > 250 thì mất vững L5S1

• Tư thế chếch 2 bên

Đa số các trường hợp dễ dàng phát hiện hình ảnh khuyết eo Hìnhảnh khuyết eo trên phim x - quang là hình ảnh dây da trên cổ chó (Scottydog) Phần lớn bệnh nhân chỉ có khe hở eo ở một mức đốt sống, nhưngcũng có thể gặp ở nhiều mức đốt sống Theo Herkowitz H.N phim chụpnghiêng có thể phát hiện 19% tổn thương khuyết eo, trong khi đó phimchụp chếch nghiêng với góc chếch phù hợp thì tỷ lệ phát hiện khe hở eođạt tới 84%

1.4.2.2 Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có độ nhậy cao phát hiện được nhữngbiến đổi của xương Trong đó, có thể phát hiện chính xác đường gẫyxương dù rất hẹp ở vùng eo, nhất là những gẫy eo mới do chấn thương,những khiếm khuyết về eo cũng như phì đại diện khớp và giải phẫu củacuống sống (kích thước, hướng, độ cong

1.4.2.3 Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng

Theo Clayton N.K., và Rudiger K., hình ảnh đặc trưng của TĐS trênphim CHT gồm: hình ảnh TĐS trên, giả thoát vị đĩa đệm, thoái hoá đĩađệm tại vị trí trượt và đốt liền kề, modic, rách bao xơ đĩa đệm, hẹp lỗliên hợp; viêm diện khớp trên đoạn trượt, phì đại khối khớp, hẹp ốngsống chèn ép đuôi ngựa, tuỷ sống bám thấp (hiếm gặp)… Trên bệnhnhân TĐS do hở eo khoảng cách từ bờ sau của thân đốt sống trượt tới bờtrước của gai sau tăng lên trên lát cắt dọc qua đường giữa, gọi là dấuhiệu ống sống rộng Đây là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán phân biệtTĐS do hở eo với TĐS thoái hoá do thường có hẹp ống sống kèm theo.Theo Pfirrmann và cộng sự (2001) đánh giá sự thoái hóa đĩa đệm trênCHT dựa vào phim T2W và được chia thành 5 độ:

Độ I: Tín hiệu đồng nhất, màu trắng, chiều cao đĩa bình thường

Độ II: Không đồng nhất, màu trắng, chiều cao đĩa bình thường

Độ III: Không đồng nhất, màu xám, chiều cao đĩa giảm ít

Độ IV: Không đồng nhất, xám đến đen, chiều cao đĩa giảm nhiều

Độ V: Không đồng nhất, màu đen, mất chiều cao đĩa đệm

Tất cả các cấu trúc từ đơn giản đến phức tạp của cột sống đều có thểđược đánh giá chi tiết trên phim cộng hưởng từ với độ phân giải cao.Hơn nữa CHT là phương pháp chẩn đoán không can thiệp, không cóbiến chứng Vì vậy, đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sửdụng nhiều nhất hiện nay để chẩn đoán TĐS cùng với chụp X - quangquy ước

1.5 Một số vấn đề cơ bản trong phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng

Phẫu thuật TĐS với mục tiêu giải ép, nắn chỉnh, cố định vững đoạncột sống trượt nhằm phục hồi tối đa chức phận thần kinh và cấu trúcđoạn cột sống tổn thương Nghiên cứu của Möller H và Hedlund R đã

chỉ ra rằng phẫu thuật TĐS ở người lớn đem lại kết quả khả quan hơnđiều trị vật lý trị liệu

1.5.1 Chỉ định mổ

- Chỉ định mổ tuyệt đối: chèn ép thần kinh gây biểu hiện tổn thươngthần kinh tăng dần, trượt tiến triển ở trẻ em (trượt độ cao ở trẻ em, gùbiến dạng vùng thắt lưng cùng và đi lại khó khăn)

- Chỉ định mổ tương đối: có biểu hiện chèn ép thần kinh mà điều trịnội khoa đầy đủ, có hệ thống trong 6 tuần thất bại; Có các yếu tố gâymất vững cột sống: khuyết eo; Chức năng thần kinh giảm và không cảithiện khi điều trị bảo tồn

1.5.2 Vít cuống cung

+ Vị trí điểm vào cuống sống đốt sống thắt lưng theo Molinari R.W.:

là giao điểm giữa một đường thẳng đứng tiếp tuyến với bờ ngoài diệnkhớp trên với một đường thẳng ngang đi qua chính giữa mỏm nganghoặc phía dưới điểm này 1mm Trên lâm sàng điểm vào cuống cungđược xác định tại ngã ba giữa mỏm khớp trên, mỏm ngang và mấu liênkhớp tương ứng với mỏm núm vú

+ Hướng vít xét trên mặt phẳng ngang chếch vào một góc khoảng 5º - 10º tại L1, 10º tại L2 và 15º tại L3 - L5

+ Sơ đồ bắt vít gồm sơ đồ thẳng (xét trên mặt phẳng dọc hướng vítcuống cung song song với mặt trên thân đốt tức góc chếch xuống 0º) và

sơ đồ giải phẫu (hướng vít dọc theo trục dọc cuống sống một góc khoảng20º - 25º xuống dưới) Trong đó, theo Kuklo T.R sơ đồ thẳng cung cấp

cơ chế cơ sinh học vượt trội so với bắt vít theo sơ đồ giải phẫu

1.5.3 Mức độ nắn chỉnh các biến dạng cột sống

Quan điểm nắn chỉnh các biến dạng cột sống hiện nay đã tương đốithống nhất Việc nắn chỉnh biến dạng cột sống ở bệnh nhân có độ trượtthấp ít được đề cập Đối với TĐS có độ trượt lớn, quan điểm nắn chỉnhmột phần các biến dạng của cột sống góp phần làm tăng tỷ lệ liền xương,giảm tỷ lệ khớp giả và di lệch thứ phát tương đối thống nhất Nhìn chung,các tác giả đều có quan điểm không cố gắng nắn chỉnh tối đa di lệchtrượt Việc nắn chỉnh hoàn toàn các di lệch rất khó thực hiện và kèmtheo nguy cơ tổn thương thần kinh cao hơn Nguyên lý chung của kỹthuật này là căng giãn đoạn cột sống để nắn chỉnh di lệch gập góc và kéocác đốt sống trượt ra sau nắn chỉnh di lệch trượt, khi đó kỹ thuật nắnchỉnh được thực hiện dễ dàng và an toàn hơn

1.5.4 Giải phóng chèn ép thần kinh và hàn xương

Trong TĐS, chèn ép thần kinh có thể gặp do nhiều nguyên nhân: đĩađệm thoát vị, gai xương, bờ sau trên của thân đốt sống, tổ chức xơ củakhe hở eo chèn ép rễ thần kinh ở vùng ngách bên hay thoái hoá phì đạicác mấu khớp Tuy nhiên, vị trí chèn ép thần kinh hay gặp ở vùng ngáchbên và vùng lỗ liên hợp hơn Theo Edelson J.G và cộng sự trong phẫuthuật cần tiến hành đồng thời ghép xương và giải phóng chèn ép rễ thầnkinh Mức độ giải phóng chèn ép cũng là đề tài gây nhiều tranh luận Dogiải phóng chèn ép rễ thần kinh thường làm tăng sự mất vững của cộtsống nên phạm vi giải phóng chèn ép phụ thuộc vào loại kỹ thuật được

áp dụng Những tác giả không ghép xương hoặc không sử dụng cácphương tiện kết hợp xương thường không giải phóng chèn ép rễ hoặc chỉgiải phóng chèn ép tối thiểu John D.M và cộng sự cho rằng cắt cungsau lỏng lẻo không đủ để giải phóng chèn ép rễ thần kinh Giải phóngchèn ép phải bao gồm cả giải chèn ép rễ thần kinh trong lỗ liên hợp, đặcbiệt ở những bệnh nhân có đau rễ thần kinh Tuy nhiên, cần chú ý saukhi xác định được các rễ, phải lấy bỏ hết các mô khớp giả tăng sinh Ghép xương liên thân đốt sống được chứng minh là một phương pháp có

tỷ lệ hàn xương cao nhờ có diện ghép xương rộng và nguồn cấp máu phongphú, trong nhiều nghiên cứu có thể đạt đến 93% - 100 Thân đốt sống là vị trígần trục chuyển động của cột sống, là nơi chịu khoảng 80% lực đè ép lêncột sống Vì vậy, đây là kỹ thuật ghép xương sinh lý nhất, đảm bảo độvững chắc và phù hợp với đặc tính sinh cơ học của cột sống Kết quả liềnxương loại trừ chuyển động giữa các đốt sống, rễ thần kinh không bị căngdãn khi vận động do đó không gây đau do sẹo dính Có hai kỹ thuật phổbiến là hàn liên thân sống thắt lưng hai bên đường sau là PLIF (PLIF -Posterial Lumbar Interbody Fusion) và hàn liên thân sống thắt lưng qua lỗliên hợp TLIF (TLIF - Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) Trong đó,phương pháp PLIF có ưu điểm hơn là giải ép, nắn chỉnh được triệt để,đặc biệt là đối với các TĐS lớn như độ III, độ IV mà phương pháp TLIFkhông có chỉ định can thiệp

Vật liệu ghép xương hiện nay thường gồm hai loại được sử dụng phổbiến và kết hợp cùng nhau trong phẫu thuật: xương tự thân và vật liệunhân tạo như: lồng xương, miếng ghép nhân tạo, bột xương nhân tạo

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành trên 51 bệnh nhân được chẩn đoán TĐS thắtlưng đơn tầng và điều trị phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật cột sống, Bệnhviện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 6/2015 đến tháng 6/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, được thăm khám lâm sàng tỷ mỷ và cócác kết quả cận lâm sàng cần thiết đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán xác địnhTĐS thắt lưng đơn tầng do hở eo, được phẫu thuật theo phương pháp:lấy đĩa đệm giải ép, ghép xương liên thân đốt, cố định cột sống bằng vítqua cuống

- Các bệnh nhân đều được đánh giá và theo dõi tại các thời điểm: khi nằm viện,ngay sau khi ra viện và lần khám cuối cùng (≥ 12 tháng sau mổ)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn, khôngtuân thủ tái khám theo các thời điểm quy định, loãng xương T-score nhỏhơn hoặc bằng -2,5; mắc bệnh bẩm sinh hoặc mạn tính ảnh hưởng đếnkết quả nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu mô tả lâm sàng có can thiệp, đánh giá kết quảtrên từng bệnh nhân trước và sau phẫu thuật

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu và tính toán cỡ mẫu

Nghiên cứu áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ:

n =Trong đó:

- n: Cỡ mẫu nghiên cứu

- Z1-α/2: Hệ số tin cậy, lựa chọn 0,05, tương ứng với độ tin cậy95% ta có giá trị Z1-α/2 là 1,96

- d: Độ chính xác tuyệt đối, chọn d=15%

- p: Tỉ lệ phục hồi của bệnh nhân TĐS thắt lưng sau phẫu thuậttheo nghiên cứu của Okuda S năm 2014 là 73%

Thay vào công thức, tính được n = 34 Trên thực tế đã lựa chọn được

51 bệnh nhân tham gia nghiên cứu này

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Các thông tin thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất gồm: hỏi bệnh,thăm khám và đánh giá bệnh nhân trước mổ; Tham gia phẫu thuật vàtheo dõi, điều trị bệnh nhân sau mổ; Trực tiếp thăm khám, đánh giá bệnh

nhân sau mổ theo mẫu bệnh án nghiên cứu tại thời điểm: khi ra viện và ởlần khám cuối cùng ≥ 12 tháng.

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

Đánh giá trước mổ, sau mổ tại thời điểm khi ra viện và lần khámcuối cùng theo các tiêu chí trên sơ đồ nghiên cứu

Các trường hợp TĐS thắt lưng do hở eo được phẫu thuật theo phương pháp PLIF

Giới tính Nguyên nhân Triệu chứng VAS JOA ODI XQ Trong mổ Sau mổ

Độ trượt Hở eo Góc ưỡn Góc cúi Độ trượt Thoái hóa đĩaKhuyết eo và xơ

XQ quy ước XQ động CHT Thời gian phẫu thuật Lượng máu truyền

Hẹp ống sống

Ra viện

nắn chỉnh Vị trí vít, miếng ghép nhân tạo biến chứngTai biến,

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu sau khi được nhập bằng phần mềm Epidata 3.1 được kiểm tra,làm sạch, và phân tích bằng phần mềm Stata 15.0

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được sự chấp thuận của Ban giám đốc Bệnh viện Hữunghị Việt Đức, ban Lãnh đạo khoa phẫu thuật cột sống - Viện Chấnthương chỉnh hình, cùng sự đồng thuận của bệnh nhân và gia đình Toàn

bộ thông tin cá nhân của các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được bảomật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

3.1.6 Lý do vào viện và vị trí trượt đốt sống thắt lưng

Biểu đồ 3.7 Lý do vào viện

Biểu đồ 3.8 Vị trí trượt đốt sống thắt lưng

3.1.7 Điều trị nội khoa trước mổ

Biểu đồ 3.9 Cơ sở Y tế được lựa chọn điều trị bệnh

3.1.8 Thời gian diễn biến bệnh

Bảng 3.3 Thời gian diễn biến bệnhThời gian diễn biến bệnh Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

3.2.1.1 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng trước mổ

Triệu chứng cơ năng Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Đau cột sống thắt lưng 50 98,04Hạn chế vận động vùng thắt lưng 30 58,82