Sub hc vành mạn

Thang điểm này k yêu cầu thuộc lòng, chỉ cần biết có thang điểm EURO, để đánh giá các bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định.Thang điểm dựa trên nhiều yếu tố, Vd như có bệnh nào nữa khôn

SUB HC VÀNH MẠN

CÔ TRANG

VIDEO

GHI ÂM: Điều trị bệnh mạch vành mạn_Y6_2019-2020_cô Trang

SLIDE: (3) Y6 - HCVM - Y15 - 2020-2021 SUB THỌ+ TT_sub_ĐIỀU TRỊ HC VÀNH MẠN_Y15

Thi: SLIDE + SÁCH

TÊN BMV ỔN ĐỊNH là tên cập nhật

Mạn là bệnh còn cấp là hc

Cấp-> hội chứng (tình trạng cấp cứu); Mạn-> bệnh.

-Theo thời gian, người có bệnh mạch vành mạn ngày càng tiến triển đến ACS (nặng nhất)

- Bảng này nói về Nguy cơ tử vong sau 1 năm của MI sau bệnh tim thiếu máu cục bộ ngày càng tăng

=> Điều trị đừng cho tiến triển đến ACS

SUB2: nguy cơ chết, NMCT qua 1 năm sau đó là đáng lưu ý

khả năng NMCT sẽ tăng lên sau đó, do đó nói là ổn định nhưng k dc nói BN: "ố cái này bt",phải nhấn mạnh với họ nguy cơ NMCT, tử vong

5 Tim còn tốt? hay suy?

6 Thay đổi ST-T/ECG

=>Tổng điểm  mức độ nặng nhẹ của SA (càng cao tử vog càng nhiều)

SUB2: Quan trọng: bệnh đồng mắc (không phải đái tháo đường), đái tháo đường người ta tách riêng ra 1mục

Thang điểm này k yêu cầu thuộc lòng, chỉ cần biết có thang điểm EURO, để đánh giá các bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định.

Thang điểm dựa trên nhiều yếu tố, Vd như có bệnh nào nữa không, có ĐTĐ không (ĐTĐ gắn liền với bệnh mạch vành), mức độ đau thắt ngực là độ mấy theo CCS?

CCS đề thi nào cũng có, cho tình huống, BN lội bộ từ đất lên lầu 4, Bn mệt, đau ngực, vậy CCS mấy? BN

đi bộ thôi cũng đau ngực, vậy CCS mấy? đánh giá này coi lại năm 4

Trch đó mới 6 tháng nay hay lâu hơn, chức năng tâm thu thất trái như thế nào, điện tâm đồ có thay đổi

ST T hay không

Cộng điểm lại, điểm càng cao, nguy cơ tử vong càng nhiều

Mục tiêu (luôn hỏi)

Mục tiêu chính trong điều trị bệnh mạch vành mạn là “Cải thiện chất lượng cuộc sống”

3 Các ac sau đh làm luận văn là chất lượng cs trên mỗi bệnh mạn tính Cấp tính thì thôi, nó vài bữa nó hết thì thôi, nhưng mà cứ đi đâu cũng ôm cái bình xịt, viên ngậm dưới lưỡi, xúc động là lo xịt ngậm thuốc Mục tiêu là sống vui, sống khỏe, sống tốt chứ không phải sống thọ.

Đây là 3 mục tiêu quan trọng cần nhớ Các đề không có hỏi đúng từng câu từng chữ, nhưng nói mé mé

để mình biết đâu là mục tiêu điều trị

- Các biện pháp phải theo thứ tự như hình bên ( cuối cùng mới sd đến Can thiệp mạch vành)

Cơn đau mạch vành là do “bất xứng cán cân cung cầu”  thiếu máu nuôi tim

- Tăng nhu cầu: Tim đập nhanh, mạnh để tăng tưới máu các cơ quan => đòi hỏi nuôi nhiều hơn.

- Giảm cung cấp.

- * Sốt: tăng 10°C - Nhịp tim tăng 10-20l/p, tăng nhịp thở à Nhu cầu tăng à tăng co bóp-tăng f-để đảm bảo cc đủ oxy&hb cho các cơ quan)

- * Cường giáp: Đây là hoạt động tăng chuyển hóa trong cơ thể nên tim làm việc nhiều hơn.

- * Lo âu: quan trọng (không phải trầm cảm – quá trình dài)

- * Thiếu máu: mạn, mức độ vừa đến nặng

- … còn nhiều cái khác nữa

Cần phải tìm ra YTTĐ để điều trị.

SUB2:

SLB BMV từ ổn định sang bất ổn là bất xứng cán cân cung cầu

Tình huống tăng nhu cầu năng lượng, tức là cơ tim đòi hỏi được nuôi nhiều hơn, mà máu tới nuôi không

đủ, thì đau ngực

- Sốt lưu ý là sốt cao nhe (sốt 37,8 or 38 độ thì chưa ảnh hưởng Cô bẫy sốt 38 độ thì k chọn là YTTĐ)

- Tình huống lo âu được chẩn đoán phải chọn

Lo âu: vô cùng quan trọng, vì nó lq nhiều trong cơ chế SLB

VD con họ lên tp thi, lo lắng, mình học vầy vô bắt thăm thi lo lắng, cái lên cơn đau tim

lưu ý " " tức là còn nữa, chứ không phải chỉ có 7 YTTĐ này, khi đi ls tích lũy thêm

Tình huống sốt 38, thiếu máu nhẹ, tim 140, cường giáp đang điều trị ổn định, N~T chưa rõ ổ, HA 200/100, phải học thuộc để nhặt ra cái nào là YTTĐ, học tiêu chuẩn để cđ vd chỉ số ntn là thiếu máu Thiếu máu thì phải là thiếu máu mạn mức độ nặng mới thúc đẩy!

Tần số tim nhanh đúng hơn là nhịp tim nhanh

Risk liên quan BMI kiểu U shape

Học kỹ phần này

- Nhấn mạnh THỪA CÂN & BÉO PHÌ

- Béo bụng (vòng bụng): mất phân bố tái phân bố mỡ trong cơ thể

- Dựa vào BMI (phải dựa vào người Châu Á: ??? ), giảm cân hơn mức nguy cơ tử vong thấp nhất đó gây

ra tăng tỷ lệ tử vong

SUB2:

Note của cô: Risk liên quan BMI kiểu U shape

Sub:

Đề cho cân nặng, chiều cao, phải tự tính BMI rồi so theo tiêu chuẩn BMI của châu Á, để biết bn có yếu

tố nguy cơ cần giải quyết không

Là sao đừng bị vô BMV

Tính BMI theo Châu Á

vấn đề đặt ra: giảm cân: tăng tỉ lệ tử vong chứ k bảo vệ đâu giữ mức chuẩn

- Giảm cân nếu thừa cân Chứ không có nhắm mắt nhắm mũi kêu giảm cân Cô cho BMI ốm luôn chọn giảm cân là rớt

- Đưa về bình cân: 18-23 Phải chọn 18-23

Kiểu U shape

BMIchỉ là 1 yếu tố

Lưu ý tụ mỡ bụng nhé: Ngoài BMI còn: vòng eo, tỷ số eo hông, độ dày lớp cơ,lớp mỡ dưới da cánh tay, Đánh giá sự phân bộ mỡ trong cơ thể

VN,

nữ 80, nam 90

Khung dưới: đánh giá vòng eo

Coi thêm trong sách.

- Tăng tiêu thụ trái cây và rau (>= 200 mỗi ngày)

- 35-45g chất xơ mỗi ngày, tốt nhất là từ ngũ cốc nguyên hạt

- Tiêu thụ vừa phải các loại hạt (30g một ngày, không ướp muối)

- 1-2 bữa cá mỗi tuần (1 lần đối với cá dầu)

- Hạn chế thịt nạt, sữa ít béo, và dầu thực vật lỏng

- Lượng chất béo bão hòa <10% tổng năng lượng ăn vào, thay thế bằng chất béo chưa bão hòa đa

- Càng ít chất béo chưa bão hòa chuyển hóa càng tốt, tốt nhất là không ăn thức ăn đã qua chế biến, và <1% tổng năng lượng ăn vào

- <=5-6g muối mỗi ngày

- Nếu uống rượu, hạn chế <=100g/tuần hoặc <=15g/ngày

- Tránh thực phẩm giàu năng lượng như nước ngọt có đường

-Tập thể dục:

+ 5l/w (nếu có nghỉ thì không quá 2 ngày liền

+ 30 phút chỉ làm nóng mô mỡ, k xuống cân nhé >40p, tan chảy mô mỡ 60p, có hiệu quả giảm cân

+ Cường độ vận động phải từ trung bình trở lên: trong vòng 30 phút phải đi bộ trên 3km

- Hạn chế muối Na (k phải hạn chế mặn, thay thế bằng muối Kali) <5g/j (Thực tế người VN ăn >12g/j)- không quá 2 muỗng cà phê muối/j  cứ ăn mặn nhưng ăn vs số lượng món mặn ít hơn

- Rau, Trái cây

- Cá (do có chất gì ???)

SUB2:

Tập thể dục ít nhất 3 lần/tuần, mới 5 lần/tuần, mới nữa là nên mỗi ngày cho phép nghỉ 1 ngày, không được 2 lần liên tiếp Mỗi lần ít nhất 30p 30p để cho máu huyết điều hòa lưu thông thôi, còn giảm cân

thì 30p mới làm nóng các mô mỡ thôi, muốn tan mỡ phải hơn 30p

Vận động thong dong, dạo phố chỉ điều hòa máu huyết lưu thông thôi Muốn tan chảy mô mỡ là phải đi

bộ 3km/30p Vận động quá nhẹ nhàng hoàn toàn không hiệu quả đâu

Thông kê ăn muối châu Á 12g, VN 9g mấy rồi 5g = 1 muỗng cà phê khó lượng Hướng dẫn ăn phân nửa thôi (vd ăn 2 miếng thịt ram mặn giờ ăn 1 miếng thôi)

Trái cây: vd tiểu đường cử ngọt, bao tử cử chua 200g là số tối thiểu

Ăn cá

RL lo âu, trầm cảm

- uống bia k quá 2 lon/ngày (nam) k quá 1 lon/ngày(nữ) do chuyển hóa gan của nữ kém hơn không cử hẳn, chỉ hạn chế thôi vì men bia tốt, bù 1 số vitamin.đặc biệt rượu vang đỏ tốt cho tim mạch, chống oxy hóa, chống ung thư, chống lão hóa

- lo âu, trầm cảm, stress gây bệnh tim đi bơi biển kích thích ngũ quan, nghe tiếng gió, ngửi mùi biển, ăn đồ biển đi chân trần trên cát tóm lại cô bảo cuối tuần lên chương trình đi chơi về học cho ngon

- HTL, nhất là HTL thụ động, cần hỏi trong cơ quan, ở nhà con trai chồng có hút k

SUB2: bảng quan trọng, hỏi thi, các xét nghiệm cần làm thường qui, định kì cho Bn có BMV ổn định

dù ổn định mà họ sợ, bảo BS cứ cho e làm đi, mà nhớ làm theo guidelines chứ ko BHYT sờ gáy

lq đường đạm béo: đường, cre, biland lipid máu coi có RL không, làm mỗi năm

tình huống Bn vậy điều trị v, giờ cho làm gì mỗi năm?

Học kỹ slide

- Lưu ý: Ngừa virus cúm mỗi năm nhất là người già (có câu thi NT2017)

- HbA1c mục tiêu: <7,0%, tùy cá nhân hóa mà mức 7 có thể di chuyển lên xuống

- LDL-c mục tiêu (k dựa theo choles): Statin ( chứ không phải thuốc hạ mỡ máu) < 70mg/dl hoặc Giảm

HbA1c lưu ý cá nhân hóa

LDL-c lưu ý bệnh thận mạn Giải quyết mảng xơ mỡ MV, dựa vào LDL mục tiêu, thuốc hàng đầu là statin Ator 1 st , rosu 2nd

Tình huống: BN vậy vậy có cre, có độ thanh lọc chọn thuốc nào, tính ra là thận mạn GD4

80 tuổi mà đặt mục tiêu HbA1c <7% sao được

Đích HAPK <130/80 mmHg có thể tương ứng đích HALT 24h <125/75 mmHg hay HATN <130/80 mmHg

HA đo tự động một mình tại PK không có YBS chứng kiến thường thấp hơn HAPK 5-15 mmHg

Chú ý tuổi: đúng 65 là mức nào?

Hạ cholesterol máu là dễ đạt nhất

Vòng eo nữ là khó đạt nhất

đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm, dựa vào giới, tuổi, cholesteron máu, HATTh, có HTL hay k nằm trên đỏ: nguy hiểm, xanh: tốt

- Chia thành 2 nhóm: Chống TMCB & ngừa biến chứng

+ CKTTC: ngừa bc NMCT

+ Statin: giảm mỡ máu, Ổn định mảng xơ vữa

+ ACEI: bảo vệ lớp trong cùng nội mạc thành mạch=> bền vững hơn (ổn định), ngăn tái cấu trúc

+CCa: giãn cơ trơn mạch máu, giãn cơ trơn mạch vành=> máu nuôi nhiều hơn

+BB: tim co bóp nhẹ, chậm lại=> giảm cầu

+Nitrat: giãn mạch vành, giãn tĩnh mạch  tăng máu nuôi

+ Chống kết tập TC: ngăn kết tụ trên mảng xơ vữa

+ Nhóm khác: Chuyển hóa tb: tb cơ tim hoạt động được trong TH tiết kiệm năng lượng (thi k hỏi ranolazine)

SUB2:

Chống kết tập tiểu cầu: cho các TC đừng dính vào nhau, vào mảng xơ vữa làm nó to lên

Statin: cho mỡ máu thấp xuống và đừng lắng đọng với mảng xơ mỡ trên thành mạch

UCMC: làm thay đổi độ dày thành mạch, bảo vệ nội mạc mạch máu Chống tái cấu trúc trên thành mạch,tránh tổn thương trên thành mạch, tác dụng ở đây không phải để hạ HA nhe

CB: dãn cơ trơn mạch máu

BB: giảm co bóp, giảm tần số nhịp tim giảm nhu cầu năng lượng  cán cân cung – cầu (gốc của vđ)Nitrate, Nicorandil: dãn mạch vành để tăng máu tới nuôi

Trimetazidine, ranolazine: bản thân tb cơ tim tiết kiệm năng lượng Ranolazine chưa có ở VN không học

Tác dụng phụ hàng đầu của nitrate: nhức đầu nhức dữ dội nhức dựt dựt k ngủ dc, Bn phải bỏ thuốc luôn, ng ta kêu uống panadol thì 1 2 tuần sẽ quen, mà sợ k nổi họ bỏ thuốc rồi

Nhớ chống chỉ định

41:55

Cô nhấn mạnh tác dụng phụ: trầm cảm, mệt mỏi CCD: Prinzmetal

non- sẽ làm nhịp chậm, CCĐ trên người có suy tim vì làm giảm sức co bóp, giảm nhịp tim

DHP: dãn mạch dữ dội, nên hạ HA tốt lắm, những kèm theo lỗ liti trên thành mạch cũng dãn ra, dịch thoát ra gây phù TDP hàng đầu là phù chân

dãn mạch não: nhức đầu, mặt đỏ bừng BN thấy dùng nife, amlo nhìn chân liền, có phù TDP đừng mất công khám thận cắt thuốc thôi.

Ngó sơ thấy dãn mạch nhiều nên tác dụng phụ, ccd của DHP giống giống nitrate!.

Ranolazin: tham khảo thôi, không hỏi tới, vì thuốc này chưa có ở VN

Third generation β-blockers ~

Non-selective = blocks all β receptors (β1, β2 and β3) + α1 blocker too

” Extra Vasodilation effect “

although Mr carvidilol is young but he is far from the Flying Betas so he cant recognize their types ( Non selective )

You probably wonder what’s that thing in his mouth , and No it’s not a cigarette

Mr Carvidilol likes to blow red cylindrical Gum this reminds you of something ?

Có hoạt tính giao cảm nội tại: không làm giảm nhịp tim  tốt cho những bệnh nhân bị nhịp chậm

cô hỏi: BN có nhịp tim 100 chọn chẹn beta nào? 55 chọn nào? là hiểu liền cô muốn nói đến hoạt tính giống giao cảm nội tại chẹn beta nào mà có tính giống giao cảm nội tại sẽ làm nhịp tim tăng tức là nó không làm giảm nhịp tim nữa BN nhiều loại lắm, có ng nhịp tim cơ bản 50, mà cái bệnh này thấy cần chẹn beta lắm, mà chẹn beta lại giảm nhịp nữa, vẫn dc, dùng thuôc có ISA (+) tức là có hoạt tính giống giao cảm nội tại > coi kĩ tần số tim là nhiu.

Thải qua thận : Nadolol  dung cho bn suy gan

Thải qua gan : metroprolol  dung cho bn suy thận

Gan= Thận: Bisoprolol, nebivolol  bn suy gan suy thận

- Tan trong mỡ: dễ qua hàng rào máu não  hqua ức chế giao cảm tốt nhưng td lên thần kinh: dễ mất ngủ, dễ trầm cảm

SUB2:

chẹn beta có ưa mỡ, "m" thải qua mật, do đó CCĐ với suy gan, ưa nước thải qua nước tiểu, CCĐ suy thận, thận nước "n": atenolol, ưa mỡ "m" thì metroprolol, cả gan cả thận đều suy thì pi bi: pindolol, bisoprolol

nhóm ưa mỡ qua được hàng rào máu não, hqua là ức chế giao cảm TTW tốt nhưng hạn chế: trầm cảm,

RL ngủ, ác mộng

Hoạt tính giao cảm nội tại (+): CAPO

= “C” chỉ có Carvedilol là (-)

= “A” chỉ có Atenolol là (-)

= “P” chỉ có Propranolol là (-)

= “O” only “one” Oxprenolol dương nốt

Tất cả các thuốc bắt đầu bằng CAPO ngoại trừ trên đều là ISA (+)

- Cca dùng khi không dùng được BB do TDP&CCĐ or có thể dùng kết hợp với BB (khi BB k đáp ứng) or đặc trị Cca cho prinzmetal (là thuốc đầu tay-dãn các cơ trơn mạch máu.

SUB2: Tác động 3 tầng: nút xoang, nút nhĩ thất, cơ tim

Đây là hiệu quả của Non-DHP

hiệu quả tăng theo liều

vas: mạch máu, dùng thị trường nhiều lắm, CCĐ, thận trọng run, người già

ESC 13

Bệnh viện Aspirin 75mg không phải giảm đau, kháng viêm, giảm sốt mà là chống kết tập tiểu cầu

2 vấn đề cần lưu ý: 1 phải là aspirin liều thấp; 2 là phải coi tiền căn loét dạ dày tá tràng

rẻ, nhưng TDP lên DD nhiều lắm

trước khi cho coi có CCĐ là loét DD k

Trong tiền căn phải đề cập đến những bệnh có CCĐ khi dùng thuốc.

Clopidogrel dùng kèm với aspirin hoặc thay thế aspirin khi có CCĐ aspirin

Không hỏi tới nhiều bài này Mà hội chứng vành cấp chắc hỏi nhiều

Tan trong nước: Pravastatin, Rosuvastatin

- Statin tan trong mỡ  uống sau ăn, chuyển hóa ở gan nên không dùng cho BN suy chức năng gan.

- Statin tan trong nước: uống trước ăn, thải qua nước tiểu nên không dùng cho BN suy chức năng thận.Chú ý men CYP3A4 , nhiều thuốc chuyển hóa qua men này, nên tương tác thuốc dễ dẫn đến tình trạng ngộ độc

- Rosu: chuyển hóa qua 2 men …  ít tương tác thuốc (toa nhiều thuốc nên chọn)

Slide này cho thấy độ thải thuốc ở gan và độ thanh lọc ở thận:

+ Thải ra ở Thận nhiều nhất là Pravastatin, thấp nhất: Atorvastatin (hàng đầu chọn lựa cho BN suy cn

thận)

+ Bênh gan -> rosu

Tác dụng phụ trên rất nhiều cơ quan

Hỏi dùng thuốc có thấy gì lạ không?

đề HDL cực thấp, chọn Simvas

Ator: hạ triglicerid hoặc cả thêm LDL

đề cho LDL tăng cao, chọn Rosu

Pravastatin, Rosuvastatin tan trong nước

Trên tim: giảm dày thất

Trên mạch: hạ áp, giám nứt vỡ mảng xơ vữa, giảm xvdm, giảm huyết khối

Trên thận: bảo vệ thận

Trên đái tháo đường: tăng dung nạp glucose và nhạy cảm insulin

Ho do ngăn giáng hoá bradykinine -> tăng Bradykinine/ fổi

Đề cô bẫy chống chỉ định (mang thai, cho con bú,…), tác dụng phụ (ho khan,…) phải né ra

- Có 3 cách: Thuốc (tiêu sợ huyết), nong mạch vành, phẫu thuật bắc cầu.

- Dựa vào 5 yếu tố

=> phối hợp nhiều yếu tố để có CĐ

tổn thương thân chung, nhiều nhánh, phức tạp, có đái tháo đường  Nên bắc cầu