CẬP NHẬT về điều TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH mạn (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

Nguy cơ thấpTử vong tim mạch < Điều trị nội Điều trị nội + Chụp ĐMV tùy thuộc mức độ triệu chứng và đánh giá lâm sàng Điều trị nội Và Chụp ĐMV để khảo sát đầy đủ nguy cơ và lượng đị

Trang 1

BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN: CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU

TRỊ NỘI, CAN THIỆP HOẶC PHẪU THUẬT

(Current Management of chronic coronary artery

disease: diagnosis medical treatment percutaneous coronary intervention or seugery

bypass)

Trang 2

Các thể lâm sàng BĐMV

Trang 4

PHÂN LOẠI LÂM SÀNG

CĐTN

° CĐTN điển hình (chắc chắn)

1 Đau, tức sau xương ức với tính chất cơn đau và thời gian điển hình

2 Xẩy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm

3 Giảm khi nghỉ hoặc sử dụng Nitroglycerine

° CĐTN không điển hình (có thể có bệnh) : Chỉ 2 trong 3 tiêu chuẩn trên

° Đau ngực không do tim : Chỉ một hay không có tiêu chuẩn trên

Trang 5

KHẢ NĂNG BỊ BĐMV CHỈ DỰA VÀO TRIỆU CHỨNG

CƠ NĂNG, THEO TUỔI VÀ GIỚI TÍNH

Tuổi Đau ngực CĐTN không CĐTN

(Năm) không do BĐMV điển hình điển hình

* Mỗi trị số biểu hiện phần trăm của BĐMV có ý nghĩa phát hiện khi thông tim

Tài liệu: N.Eng J Med 1979; 300:1350-8

Circulation 1981; 64:360-7

Trang 6

Lượng định lâm

sàng

Bệnh sử, khám

thực thể ECG Sinh hóa và huyết học

Khảo sát TMCB

ECG gắng sức

Hoặc Stress hình ảnh bằng thuốc

hay bằng gắng sức

Nghi ngờ suy tim, tiền sử NMCT, ECG bất thường, lâm sàng bất thường, THA hoặc ĐTĐ -Trấn an

Siêu âm tim (hoặc

ảnh cộng hưởng từ – MRI) để khảo sát bất thường cấu trúc và

Trang 7

Nguy cơ thấp

Tử vong tim mạch <

Điều trị nội Điều trị nội +

Chụp ĐMV (tùy thuộc

mức độ triệu chứng và đánh giá lâm sàng

Điều trị nội

Và

Chụp ĐMV (để khảo

sát đầy đủ nguy cơ và lượng định nhu cầu tái

Giải phẫu học ĐMV nguy cơ cao, có chứng cớ có lợi nếu tái lưu

thông Có Tái lưu thông ĐMV

Không

Trang 8

Hội chẩn nội

Chụp Động mạch vành

Trang 9

Độ nhậy và độ đặc hiệu của trắc nghiệm

chẩn đoán ĐTN ổn định

► TL: Morrow DA, Gersh BJ Chronic Coronary Artery Disease In

Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p

1353-1401

Trang 10

Các xét nghiệm cần thực hiện nhằm khảo sát ban đầu bệnh nhân đau thắt ngực (1)

Loại I (cho mọi bệnh nhân)

1 Cholesterol máu, triglyceride máu, HDL – C, LDL – C (mức

chứng cứ B)

2 Đường máu/ đói (mức chứng cứ B)

3 Huyết đồ (B)

4 Creatinine máu (C)

Loại I (tùy theo lượng định lâm sàng)

1 Chất chỉ điểm tổn thương cơ tim nếu nghi ngờ H/C ĐMV

cấp (mức chứng cứ A)

Trang 11

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina

pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

Trang 12

ECG gắng sức/ chẩn đốn đau thắt ngực

lúc nghỉ hay đang uống digoxin (mức chứng cứ B)

Trang 13

e THA nặng (HA tthu > 250mmHg hoặc HA ttr > 115mmHg)

4 Hoàn thành mức tần số tim tối đa được dự trù

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27:

1341 - 1381

Trang 14

Khuyến cáo sử dụng trắc nghiệm gắng sức bằng hình ảnh (siêu âm hoặc xạ ký) nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực (1)

Loại I

1 Bệnh nhân có bất thường ECG lúc nghỉ,

blốc nhánh trái, ST sụp xuống > 1mm, nhịp máy hoặc hội chứng Wolf – Parkinson – White (mức chứng cứ B)

2 Bệnh nhân mà ECG gắng sức không kết

luận được, chẩn đoán còn nghi ngờ (mức chứng cứ B)

Trang 15

Khuyến cáo sử dụng trắc nghiệm gắng sức bằng hình ảnh (siêu âm hoặc xạ ký) nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực (2)

Loại IIa

1 Đã có PCI hoặc BCĐMV (B)

2 Thay thế ECG gắng sức (B)

3 Thay thế ECG gắng sức ở bệnh nhân mức

nhậy cảm thấp như Nữ kèm đau không đặc hiệu (B)

4 Lượng định mức nặng của chức năng khi

tổn thương trung bình trên ảnh chụp ĐMV (C)

5 Tìm vùng TMCB dự trù tái tưới máu, trên

bệnh nhân đã có chụp ĐMV (B)

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

Trang 16

Khuyến cáo sử dụng siêu âm tim nhằm

khảo sát ban đầu đau thắt ngực

Loại I

1 Nghe tim thấy bất thường, nghi có bệnh van

tim hoặc bệnh cơ tim phì đại (mức chứng cứ B)

2 Nghi có suy tim (mức chứng cứ B)

3 Có tiền sử NMCT (mức chứng cứ B)

4 Có blốc nhánh trái, có sóng Q hoặc có

biến đổi bệnh lý ECG bao gồm blốc phân nhánh trái trước (C)

Trang 18

Khuyến cáo sử dụng MSCT chụp mạch

trong đau thắt ngực ổn định

Loại IIb

1 Bệnh nhân khả năng BĐMV

thấp kèm ECG gắng sức hoặc

trắc nghiệm stress hình ảnh

không kết luận được

Trang 19

Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn đốn đau thắt ngực ổn định (1)

Loại I

1 Đau thắt ngực ổn định, nặng (CCS > 3) kèm

khả năng bệnh ĐMV cao; đặc biệt khi điều trị nội không kiểm soát được triệu chứng (chứng cứ B)

2 Sống sót sau đột tử (chứng cứ B)

3 Loạn nhịp thất nặng (chứng cứ C)

4 Bệnh nhân có tiền sử tái lưu thông ĐMV

(PCI, BCĐMV), có xuất hiện đau thắt ngực

nặng hay vừa (C)

Trang 20

Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn đốn đau thắt ngực ổn định (2)

Loại IIa

1 Cận lâm sàng không xâm nhập không

kết luận được hoặc tương phản trên bệnh nhân nguy cơ BĐMV trung bình đến cao

(chứng cứ C)

2 Nguy cơ cao tái hẹp ĐMV sau PCI, nếu PCI

được thực hiện ở vị trí quan trọng của ĐMV (chứng cứ C)

Trang 23

2 Chỉ số thảm lăn nguy cơ cao (< -11)

3 Rối loạn chức năng thất trái nặng khi gắng sức (< 35%)

4 Vùng khiếm khuyết tưới máu rộng khi có stress (đặc biệt ở vùng trước)

5 Nhiều vùng khiếm khuyết tưới máu vừa phải khi có stress

6 Rối loạn vận động vùng trên siêu âm (> 2 vùng)

ở liều thấp dobutamine (< 10mg/kg/phút) hoặc ở tần số tim thấp (< 120 phút)

Nguy cơ cao: điều trị nội và chụp ĐMV

TL: Gibbons RJ et al ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with

chronic stable angina www.acc.org

Trang 24

khơng xâm nhập (2)

Nguy cơ trung bình (tử vong 1-3%/ năm)

1 Rối loạn chức năng thất nhẹ hay vừa (PXTM 35 – 49%)

2 Chỉ số nguy cơ thảm lăn trung gian (-11 < chỉ số

Trang 25

Lượng định nguy cơ dựa vào trắc

Nguy cơ thấp (tử vong < 1%/năm)

1 Chỉ số thảm lăn thấp (> 5)

2 Khiếm khuyết tưới máu thấp hoặc bình

thường lúc nghỉ hoặc với stress

3 Vận động vùng trên stress siêu âm tim bình

thường

=> Điều trị nội

TL: Gibbons RJ et al ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients

with chronic stable angina www.acc.org

Trang 26

Các vấn đề về điều trị bệnh

động mạch vành mạn

► Thế nào là điều trị nội khoa tối ưu?

► PCI động mạch vành có kéo dài đời

sống bệnh nhân?

► Khi nào cần tái lưu thông ĐMV: PCI

hoặc BCĐMV?

Trang 27

Điều trị nội khoa tối ưu: điều trị toàn diện, thuốc cải thiện tiên

lượng

Trang 28

ĐIỀU TRỊ CĐTN ỔN ĐỊNH : ĐIỀU TRỊ KHÔNG THUỐC

Trang 30

Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị nhằm cải thiện tiên lượng bệnh nhân đau thắt ngực

► Chẹn bêta: b/n sau NMCT hoặc kèm suy tim (chứng

Trang 32

Thuốc lá

► Ngưng thuốc lá Tránh ở nơi

có hút thuốc

► Chương trình cai thuốc lá

► Chiến lược từng bước 5A (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange)

II IIa IIa IIb IIb III III

Trang 33

Kiểm soát huyết áp

giảm muối natri, chế độ ăn nhiều trái cây, rau, sản phẩm sữa ít béo.

(< 130/80 mmHg nếu có kèm ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn)

TL : Fraker TD, Fihn SD et al JACC 2007, 23 : 2264-2274

Trang 34

► THA kèm BĐMV: khởi đầu bằng chẹn bêta và/hoặc UCMC

Kiểm soát huyết áp

Trang 35

Trang 36

Kiểm soát lipid

Trang 37

niacin; sau đó statins

100mg/dL

Kiểm soát lipid

Trang 38

Hiệu quả trên tử vong và NMCT trên liều cao hay liều thấp atorvastatin hoặc pravastatin/ một số nghiên cứu

Trang 39

Chẹn hệ thống

Renin-Angiotensin-Aldosterone

Trang 40

Thay đổi lối sống

Điều trị bằng thuốc, giữ HbA1C# bình thường

Cải thiện tích cực các YTNC (TD : vận động, cân nặng, huyết áp, cholesterol)

Điều trị Đái tháo đường

Trang 41

ASA 75-162mg/ngày Suốt đời

Warfarin + ASA và/hoặc clopidogrel : khả năng tăng xuất huyết, cần theo dõi sát

Chống kết tập tiểu cầu/kháng

đông

Trang 42

Aspirin, các ức chế cychoxygenase (COX)-2,

và các kháng viêm không steroid (NSAID’S)

- Aspirin:

• Ức chế COX-1 tiểu cầu, do đó ức chế

thromboxane A2

• Liều hiệu quả: 75- 150 mg

• Điều trị lâu dài : liều thấp

- Ức chế COX-2: giảm prostacychine (dãn mạch và ức chế kết tập tiểu cầu)

Trang 43

Điều trị chống kết tập tiểu cầu trên

bệnh nhân có triệu chứng tiêu hoá do

 Diệt Helicobacter Pylori

Trang 44

Chẹn bêta : tất cả bệnh nhân NMCT, hc/ĐMV cấp hoặc

RLCN TT có hay không triệu chứng cơ năng

Chẹn bêta

Trang 46

Cơ chế tác dụng của Nitrate

Trang 47

Thực hiện hằng năm trên tất

cả bệnh nhân tim mạch

Phòng ngừa cúm

II IIa IIb III III III

II IIa IIa IIb IIb III III III III III III

Trang 48

Tái lưu thông động mạch

vành

► Phẫu thuật bắc cầu ĐMV (CABG)

► Can thiệp ĐMV qua da (PCI)

Trang 49

Chỉ định tái lưu thông ĐMV

1 Điều trị nội không đủ kiểm soát triệu chứng

2 Trắc nghiệm không xâm nhập: nhiều vùng cơ tim

có nguy cơ

3 Khả năng thành công cao; nguy cơ tật bệnh và tử

vong chấp nhận được

4 Bệnh nhân muốn can thiệp dù đã được cắt nghĩa

nguy cơ TT can thiệp

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal

2006; 27: 1341 - 1381

Trang 50

1 Tổn thương 1 hoặc 2 nhánh ĐMV không ở phần gần

LTT, có ít hay không TCCN và chưa điều trị nội đủ hoặc vùng TMCB ít

2 Hẹp tương đối (50-70%) không ở thân chung ĐMV

và không TMCB /TNGS

3 Hẹp không có ý nghĩa (<50%)

4 Thủ thuật nguy cơ cao (>10-15% tử vong)

LTT = nhánh liên thất trước; TCCN = triệu chứng cơ

năng

Trang 51

PCI có lợi hơn điều trị nội bệnh

ĐMV mạn không?

Trang 52

J Am Coll Cardiol Intern 2008; 1: 34 - 43

Trang 54

PCI có stent với nong bằng

bóng

Trang 56

vành

Trang 57

2 BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa phần gần 3 nhánh ĐMV (chứng cớ A)

3 BCĐMV/ hẹp nặng phần gần nhánh xuống trước ĐMV/

TMCB cải thiện được khi trắc nghiệm không xâm nhập (chứng cớ A)

4 BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa ĐMV kèm rối loạn chức năng

thất trái/ còn cải thiện được (chứng cớ B)

BCĐMV = bắc cầu động mạch vành; TMCB = thiếu máu cục bộ

Trang 58

Khuyến cáo điều trị tái lưu thông mạch nhằm cải thiện tiên lượng b/n đau thắt

ngực ổn định (2)

Loại IIa

1 BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa 1 hoặc 2 nhánh ĐMV không ở

phần gần, nhưng sống sót sau đột tử hoặc có NNT kéo dài (chứng cớ B)

2 BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa 3 nhánh ĐMV ở b/n ĐTĐ (chứng cớ C)

3 Nong hoặc BCĐMV ở b/n TMCB cải thiện được qua TN không xâm nhập và có chứng cớ có cơn TMCB trong sinh hoạt (chứng cớ C)

Trang 60

Nguy cơ tương đối biến cố tim mạch so sánh giữa điều bằng PCI với điều trị nội

khoa

Trang 61

Ảnh hưởng của phẫu thuật BC

ĐMV trên sống còn

1353-1401

Trang 62

Sống còn

của 3 nghiên cứu

Trang 63

Chỉ định tái thông ĐMV bằng phẫu thuật

hay bằng PCI

1353-1401

Trang 64

hay bằng PCI (2009)

Trang 65

- Nội khoa cơ bản

- Tái lưu thông ĐMV: cần cân nhắc kỹ

Định dạng
Số trang	65
Dung lượng	3,07 MB