Sub hc vành cấp y6 gs bình 2020

HCM HỘI CHỨNG VÀNH CẤP: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ... Trình bày được phác đồ 1 giờ chẩn đoán nhồi máu cơ tim trong hội chứng vành cấp không có ST chênh lên.. Phân tích ưu và nhược điểm của c

GS.TS Trương Quang Bình MD, PhD, FACC, FSCAI.

ĐHYD TP HCM

HỘI CHỨNG VÀNH CẤP: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Trình bày được chẩn đoán NMCT cấp theo đồng thuận mới

(năm 2018).

2 Trình bày được phác đồ 1 giờ chẩn đoán nhồi máu cơ tim

trong hội chứng vành cấp không có ST chênh lên.

3 Trình bày được các điều trị chung trong điều trị HCVC.

4 Phân tích ưu và nhược điểm của các biện pháp điều trị tái

tưới máu trong điều trị STEMI.

5 Trình bày được 3 cách phân tầng nguy cơ trong đánh giá

hội chứng vành cấp không ST chênh lên

TỶ LỆ NHẬP VIỆN Ở HOA KỲ DO HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

Acute Coronary Syndromes*

1.57 Million Hospital Admissions - ACS

1.24 million

Admissions per year

0.33 million

Admissions per year

*Primary and secondary diagnoses †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.

Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update Circulation 2007; 115:69–171.

Diễn tiến hội chứng vành

cấp

Hội chứng mạch vành cấp Lâm sàng

ECG

angina

ĐiỀU TRỊ NGAY PHÂN TẦNG NGUY CƠ

Định Nghĩa NMCT Cấp Lần Thứ 4 của ESC/ACCF/AHA/WHF 2018

Type 1

KHÔNG CÓ HUYẾT KHỐI

Chẩn đoán và điều

trị NMCT cấp

(điển hình là type 1)

Rupture, erosion, fissuring of the Plaque  Type 1 MI:

- STEMI

- NSTEMI

Chẩn đoán

STEMI

Type 1

ACUTE CORONARY ISCHEMIC

ECG changes of new ischemia

ECG changes of new ischemia

Thời gian tăng các biomarker cơ tim

sau khi bị NMCT cấp

Shapiro BP, Jaffe AS Cardiac biomarkers In: Murphy JG, Lloyd MA, editors Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook 3 rd ed Rochester, MN: Mayo

Clinic Scientific Press and New York: Informa Healthcare USA, 2007:773–80 Anderson JL, et al J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 5.

ESC 2011: hs -TROPONIN

…

Men tim trở thành trung tâm

của tiêu chuẩn chẩn đoán

INTRA CORONARY THROMBUS

Thực tế việc

chẩn đoán

STEMI:

LS + ECG

Hội chứng mạch vành cấp Lâm sàng

ECG

angina

ĐiỀU TRỊ NGAY PHÂN TẦNG NGUY CƠ

Chẩn đoán STEMI

Chẩn đoán xác định STEMI

Chẩn đoán vùng STEMI

Chẩn đoán giờ STEMI

Chẩn đoán biến chứng của STEMI

(NMCT cấp có ST chênh lên, vùng sau dưới,

giờ thứ 6, biến chứng block AV độ III)

ĐIỀU TRỊ

STEMI

càng nhanh càng tốt

Mức độ khuyến cáo

Mức độ bằng chứng

2013 ACCF/AHA Guideline for the

Routine Medical Therapies (Điều trị cơ bản, chung,

thường qui)

Guideline for STEMI

Điều trị cấp cứu chung

• Điều trị tại CCU, ICU

• Đường truyền, Oxygen

• Theo dõi liên tục ECG, sinh hiệu

• Theo dõi xâm lấn: HA ĐM

• Đầy đủ các loại thuốc: chống RLNT, suy bơm

• Máy sốc điện

• Máy thở

• IABP

CCU

Đường truyền

• Bắt buộc

• Kim lớn 18

• Xét nghiệm: men tim, CTM, Ion đồ, lipid

• Có thể phải truyền dịch, dùng thuốc đường

TM nhanh chóng (rối lọan nhịp, suy bơm)

• Nếu tăng oxy quá mức cần thiết có thể gây

• KMĐM khi suy hô hấp

• Thở máy nếu cần: giảm nhu cầu oxy cơ tim

Giảm đau

• Nitrate

• Chẹn bêta

• Morphine:

- Giảm đau trung ương

- Tái phân bố lượng máu ở tĩnh mạch, dãn tĩnh mạch tạng giảm bớt lượng máu về tim

- Giảm đau  giảm lo lắng  giảm catecholamine máu  giảm nhu cầu oxy cơ tim

- 2-4 mg TM mỗi 5-10p cho đến khi có td phụ

- Phải có naloxone và atropine sẳn

Routine Medical Therapies

• Td: dãn TM hệ thống, dãn ĐM vành  giảm đau ngực, có thể giảm size nhồi máu

• CCĐ: M<50, >110; HATT<90, NMCT thất P, hẹp buồng tống thất T, có dùng thuốc điều trị rối lọan cương trong vòng 36h

• Liều dùng: Nitroglycerin 0,4 mg NDL 1x3 lần

mỗi 5 phút (thấy đỡ chuyển sang truyền)  TTM

10 mcg/p tăng dần mỗi 5 phút cho đến khi kiểm sóat được đau

Nitrate: ACC/AHA

• Class I: NMCTC + Suy tim, trước rộng, Tăng

HA, TMCB kéo dài, đau ngực tái phát – phải dùng trong 48 h đầu

• Class IIb: Dùng cho tất cả BN NMCT cấp mà không có chống chỉ định

Không dùng loại nitrate tác dụng dài

Beta Blockers

Routine Medical Therapies

Chẹn bêta

• Td: giảm nhu cầu oxy cơ tim, giảm đau ngực, giảm size nhồi máu

• Dùng sớm trong vòng 24 giờ nếu không CCĐ

• Metoprolol 5 mg TM mỗi 5 phút đến 3 liều nếu huyết động ổn  dạng uống

• Nếu ổn thì dùng lâu dài sau đó để phòng ngừa thứ phát

Beta Blockers

Oral beta blockers should be initiated in the first 24 hours

in patients with STEMI who do not have any of the following : signs of HF, evidence of a low output state, increased risk for cardiogenic shock,* or other contraindications to use of oral beta blockers (PR interval

>0.24 seconds, second- or third-degree heart block, active asthma, or reactive airways disease)

Beta blockers should be continued during and after hospitalization for all patients with STEMI and with no contraindications to their use

I IIa IIb III

I IIa IIb III

*Risk factors for cardiogenic shock (the greater the number of risk factors present, the higher the risk of developing cardiogenic shock) are age >70 years, systolic BP <120 mm Hg, sinus

tachycardia >110 bpm or heart rate <60 bpm, and increased time since onset of symptoms of STEMI.

Beta Blockers

Patients with initial contraindications to the use of beta blockers

in the first 24 hours after STEMI should be reevaluated to determine their subsequent eligibility

It is reasonable to administer intravenous beta blockers at the time of presentation to patients with STEMI and no contraindications to their use who are hypertensive or have ongoing ischemia

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Aldosterone System

Renin-Angiotensin-Inhibitors

Routine Medical Therapies

Thực hành dùng UCMC trong

Renin-Angiotensin-Aldosterone

System Inhibitors

An ACE inhibitor should be administered within the first 24 hours

to all patients with STEMI with anterior location, HF, or EF less than or equal to 0.40, unless contraindicated

An ARB should be given to patients with STEMI who have indications for but are intolerant of ACE inhibitors

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Renin-Angiotensin-Aldosterone

System Inhibitors

An aldosterone antagonist should be given to patients with STEMI and no

receiving an ACE inhibitor and beta

equal to 0.40 and either symptomatic HF

or diabetes mellitus

I IIa IIb III

Routine Medical Therapies

Mức giảm LDL-C với các statin và liều tương

ứng

• ESC/EAS 2011  50%

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Acute Myocardial Infarction

1’ PCI

Thrombolytics

REPERFUSION

Tái tưới máu (reperfusion)

Tái thông ĐM vành

• STEMI: tắc nghẽn hòan tòan do huyết khối

• Mở thông chỗ tắc, tái thông ĐMV, tái tưới máu

• Biện pháp điều trị chủ động

• TSH, PCI, CABG

• “Time is muscle”

ESC 2017

Thời gian tái tưới máu

• Thời gian từ lúc đau ngực – tái tưới máu.

• Thời gian CỬA - KIM, CỬA – WIRE.

• Tiêu chuẩn:

- CỬA-KIM < 30 (tối ưu < 10ph)

- CỬA-WIRE < 90ph

Door-to-Balloon Time (minutes)

Importance of Door-to-Balloon Time:

30-Day Mortality in the GUSTO-IIb Cohort

Time Interval I Door to ECG

NHAAP Recommendations U.S Department of Health NIH Publication:

1997:97-3787.

The Four Ds

Acute Myocardial Infarction

Methods of speeding time to reperfusion

Media campaign

Public education

191 expansion Prehospital Rx

AMI protocol

Prehospital ECG

Bolus lytics Combination reperfusion Dedicated PCI team

Acute Myocardial Infarction

Pt with ischemic-type chest discomfort

Assess initial 12 lead ECG

Normal or non-diagnostic ECG

Unstable angina/non-Q MI

guidelines

• Assess contraindications to

thrombolysis

• Initiate anti-ischemic therapy

• Initiate reperfusion strategy

ĐIỀU TRỊ STEMI:

Điều trị tái tưới máu bằng

Primary Percutaneous Coronary intervention

(PPCI)

Primary PCI in STEMI

X

© CM Gibson 2006

ESC 2017

© CM Gibson 2006

cấp cứu

PCI cấp cứu

Tiêu sợi huyết

Tiêu sợi huyết

PCI cấp cứu, không TC,

ổn định

PCI cấp cứu nếu còn TC, huyết động không ổn, RLNT nguy hiểm

PCI , không

TC, ổn định

3 Giờ Triệu chứng

12 Giờ

48 Giờ

ĐM vành P tắc hoàn toàn

Đưa dây dẫn qua chỗ tắc

Đưa bóng vào nong chỗ tắc

Chụp kiểm tra sau nong bóng

Đưa stent vào ngay chỗ tắc

Bung stent

Kết quả sau cùng

Sự hoạt hóa và kết

tập tiểu cầu

Yếu tố mô và sự hoạt hóa đường đông máu

ngoại sinh

2 cơ chế chính

hình thành huyết khối

Collagen Thrombin TXA 2

Acetylsalicylic acid

ADP

(Fibrinogen Receptor)

Ức chế P2Y 12

TXA 2

ADP

ADP

ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase.

Schafer AI Am J Med 1996;101:199–209.

Các thuốc kháng tiểu cầu

ESC 2011: P2Y12 inhibitors

Antiplatelet Therapy to Support

Primary PCI for STEMI

Aspirin 162 to 325 mg should be given before primary PCI

After PCI , aspirin should be continued

indefinitely.

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Lựa chọn thuốc ức chế P2Y12

cho BN ACS có PCI

- Ticagrelor hoặc Prasugrel +ASA

- Chỉ dùng Clopidogrel + ASA khi không

có Ticagrelor hoặc Prasugrel.

- Chỉ dùng Clopidogrel + ASA khi không

thể sử dụng Ticagrelor hoặc Prasugrel

(BN có tiền sử XH nội sọ hoặc có chỉ định

thuốc OAC, hoặc dị ứng thuốc)

2017 ESC Focused Update on DAPT in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS

(European Heart Journal 2017 - doi:10.1093/eurheartj/ehx419)

2017 ESC Focused Update on DAPT in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS

(European Heart Journal 2017 - doi:10.1093/eurheartj/ehx419)

Sử dụng DAPT cho BN ACS

điều trị nội khoa

BN ACS được điều trị nội khoa với

DAPT, được khuyến cáo duy trì liệu

Clopidogrel) trong 12 tháng.

Ticagrelor được khuyến cáo hơn

Clopidogrel nếu nguy cơ XH không

Hướng dẫn của Bộ Y tế (2019)

“Chẩn đoán và xử trí hội chứng mạch vành cấp”

03/06/2019

Sử dụng KKTTC kép càng sớm càng tốt ngay khi có chẩn đoán

PCI Tiêu sợi huyết Điều trị nội khoa

Prasugrel.

Aspirin: liều nạp

150 – 300 mg, duy trì 75 – 100 mg/ngày.

- Ticagrelor: liều nạp 180 mg, duy trì

90 mg ngày 2 lần

- Clopidogrel: liều nạp 300 mg , duy trì

75 mg/ngày.

Sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép trên BN STEMI

Hướng dẫn “Chẩn đoán và xử trí HCMVC”

Bộ Y tế 2019

Antiplatelet Therapy to Support

Primary PCI for STEMI

It is reasonable to start treatment with an intravenous GP IIb/IIIa receptor antagonis t at the time of primary PCI (with or without stenting or clopidogrel pretreatment) in selected patients with STEMI who are receiving UFH

• Double-bolus eptifibatide : 180 mcg/kg IV bolus, then 2 mcg/kg/min; a 2nd 180-mcg/kg bolus is administered 10 min after the 1st bolus

• Abciximab : 0.25 mg/kg IV bolus, then 0.125 mcg/kg/min (maximum 10 mcg/min); or

• High-bolus-dose tirofiban : 25 mcg/kg IV bolus, then 0.15 mcg/kg/min; or

I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Antiplatelet Therapy to Support

Primary PCI for STEMI

Prasugrel should not be administered to patients with a history of prior stroke or transient ischemic attack

I IIa IIb III

Harm

Anticoagulant Therapy to Support

Primary PCI

Reperfusion at a PCI-Capable

Hospital

Anticoagulant Therapy to Support

• Bivalirudin with or without prior treatment with UFH.

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Anticoagulant Therapy to Support

Primary PCI

Fondaparinux should not be used as the sole anticoagulant to support primary PCI because of the risk of catheter thrombosis.

I IIa IIb III

Harm

Reperfusion at a Non– PCI-Capable Hospital

Guideline for STEMI

ĐIỀU TRỊ STEMI:

Điều trị tái tưới máu bằng

thuốc tiêu sợi huyết (Thrombolytic therapy)

ESC 2017

© CM Gibson 2006

ESC 2017

Adjunctive Antithrombotic Therapy With Fibrinolysis

Reperfusion at a

Non–PCI-Capable Hospital

CABG in Patients With

STEMI

Coronary Artery Bypass Graft

Surgery

Điều trị phẫu

thuật

bắc

cầu ĐM vành

(dùng đọan ghép)

Điều trị phẫu

thuật

bắc

cầu ĐM vành

(dùng ĐM

vú trong )

CABG in Patients With STEMI

Urgent CABG is indicated in patients with STEMI and coronary anatomy not amenable to PCI who have ongoing or recurrent ischemia, cardiogenic shock,

severe HF, or other high-risk features

CABG is recommended in patients with STEMI at time of operative repair of mechanical defects

I IIaIIbIII

I IIaIIbIII

CABG in Patients With STEMI

The use of mechanical circulatory support is reasonable in patients with STEMI who are hemodynamically unstable and require urgent CABG.

Emergency CABG within 6 hours of symptom onset may be considered in patients with STEMI who do not have cardiogenic shock and are not candidates for

PCI or fibrinolytic therapy

I IIaIIbIII

I IIaIIbIII

Complications After

STEMI

Guideline for STEMI

Chẩn đoán MR

Vỡ thành tự do tâm thất

Siêu âm tim phát hiện VSD

Treatment of Cardiogenic

Shock

Complications After STEMI

Intraaortic balloon pump (counter-pulsation)

Intraaortic balloon pump

IABP Machine

RLNT trong HCVC

STEMI, ảnh hưởng lên tiên lượng của BN rất nhiều.

• Điều trị: tái tưới máu sớm, triệt để; dùng ACEi, BB, Statin sớm; điều chỉnh RLĐG  giảm RLNT.

• Có thể gặp tất cả các loại RLNT

• AF là loại RLNT trên thất thường gặp nhất

(khoảng 21% BN STEMI bị rung nhĩ)

• STEMI có AF: tăng nguy cơ bị tái NMCT, đột quị, suy tim, đột tử do tim

• Nhiều case: không cần phải xử trí gì ngoài chuyện dùng kháng đông phòng ngừa đột quị

• ST chênh lên ở D3, aVF, aVR

• ST chênh xuống D1, aVL, V2 – V6

• Rung nhĩ nhanh

Prognostic impact of early ventricular fibrillation in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with primary PCI, Dec 2012 Marina Demidova , J Gustav Smith ,

Carl-Johan Höijer , Pyotr G Platonov

 Timing of VT/VF during acute STEMI 

Bradycardia, AV

Block, and Intraventricular Conduction Defects

Complications After STEMI

AV Block

Pacing in STEMI

Temporary pacing is indicated for symptomatic bradyarrhythmias

unresponsive to medical treatment

I IIa IIb III

Management of Pericarditis After STEMI

Complications After STEMI

Management of Pericarditis After

STEMI

Aspirin is recommended for treatment of pericarditis after STEMI.

Glucocorticoids and nonsteroidal antiinflammatory drugs are potentially harmful for treatment of pericarditis after STEMI

I IIaIIbIII

Administration of acetaminophen, colchicine, or narcotic analgesics

may be reasonable if aspirin, even in higher doses, is not effective.

I IIaIIbIII

I IIaIIbIII

Harm

Biến chứng cơ học, cấu trúc

Chẩn đoán nhanh NMCT cấp với XN hs

Troponin (ESC 2011)

Tổng hợp chứng cứ về giá trị của qui

trình chẩn đoán nhanh (trong vòng 1giờ) NMCT cấp với

* Reichlin et al (2012) Arch Intern Med 172:1211-1218; ** Reichlin T et al., CMAJ 2015,

April, 187 (8); *** Mueller et al: Presented ESC 2014

NPV: giá trị dự báo âm; PPV: giá trị dự báo

dương.

3038 bệnh nhân nhập viện vì đau ngực cấp

0 h ≥ 52 ng/L hoặc

∆1 h ≥ 5 ng/L Khác

Rule in

Vùng quan

sát Rule out

60 - 63.4%

NPV: 99.1 - 100%

ESC Guidelines

2015

GRACE Score

TIMI Risk Score For UA/NSTEMI

Prior CAD (cath stenosis >50%)

ASA in last 7 days

> 2 Anginal events < 24 hours

ST deviation

Elevated Cardiac Markers (CKMB or Troponin)

Antman et al JAMA 2000;284: 835.

Nguy cô cao

1 Tái diễn đau ngực/các triệu chứng thiếu máu cơ tim lúc nghỉ hoặc khi vận động rất nhẹ dù đã điều trị nội khoa tối ưu.

2 Tái diễn đau ngực/các triệu chứng thiếu máu cơ tim kèm theo các triệu

chứng của suy tim, tiếng ngựa phi T3, phù phổi, ran ở phổi tăng lên, hở van 2

lá mới xuất hiện hoặc nặng thêm lên.

3 Huyết động không ổn định

4 Men Troponin tăng

5 Mới xuất hiện đoạn ST chênh xuống trên điện tâm đồ

6 Nhịp nhanh thất dai dẳng

7 Xuất hiện các biểu hiện nguy cơ cao khi thăm dò gắng sức không xâm lấn.

8 Rối loạn chức năng tâm thu thất trái (thăm dò không xâm lấn: phân suất tống máu < 40%)

9 Can thiệp động mạch vành trong vòng 6 tháng

10 Tiền sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành