DẬP NÃO, MÁU TỤ TRONG NÃO Dập não là một tổn thương thường gặp của chấn thương sọ não, xuất hiện >8 2% trong tất cả các trường hợp chấn thương sọ não, 13 – 35% chấn thương sọ não và 20% các máu tụ nội[.]
Trang 1DẬP NÃO, MÁU TỤ TRONG NÃO
Dập não là một tổn thương thường gặp của chấn thương sọ não, xuất hiện >8.2% trong tất cả các trường hợp chấn thương sọ não, 13 – 35% chấn thương sọ não và 20% các máu tụ nội sọ được phẫu thuật, hầu hết những ổ dập não nhỏ không cần thiết phải phẫu thuật Tuy nhiên khối máu tụ trong não có thể tăng lên do tổn thương não thứ phát, những bệnh nhân này có nguy
cơ tổn thương thần kinh nhiều hơn, bởi vị dập não có khuynh hướng tiến triển, thời điểm phẫu thuật khi bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu tổn thương thần kinh ảnh hưởng quan trọng đến kết quả điều trị Becker tán thành việc lấy máu tụ nội sọ và dập não sớm để tránh các biến chứng thứ phát Một phương pháp được đưa ra bởi Gallbraith và Teasdale, các ông phát biểu “nếu những tổn thương xấu dần được phát hiện sớm khi máu tụ hình thành nên được phẫu thuật khi không có nguy cơ chậm trễ, còn những bệnh nhân nên
Trang 21 Dập não chấn thương
Dập não chấn thương là một hỗn hợp không đồng nhất, có thể là những tổn thương khu trú hoặc lan tỏa Những tổn thương khu trú như: máu
tụ trong não, máu tụ trong não xuất hiện muộn do chấn thương, dập não Những tổn thương lan tỏa như: phù não, phù bán cầu não, tổn thương sợi trục lan tỏa Những thương tổn này thường không xuất hiện một cách đơn lẽ và khi có thường ảnh hưởng xấu đến tiên lượng của bệnh Fearnside at.al đã nghiên cứu trên 315 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng và nhận thấy rằng
“Các yếu tố ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị là tuổi, hạ huyết áp và 3 tổn thương trên CTScan: xuất huyết dưới nhện, máu tụ trong não, dập não”
1.1 Các yếu tố tiên lượng
• Mặc dù có nhiều type tổn thương được đưa ra nhưng các yếu tố tiên lượng ở nhóm dập não chấn thương tương đối giống với các yếu tố tiên lượng chấn thương sọ não nói chung, bao gồm:
Trang 3• Tuổi
• GCS khi nhập viện và sau hồi sức
• Tổn thương hộp sọ
• Đáp ứng của đồng tử/các phản xạ thân não
• Tình trạng hô hấp
• Áp lực nội sọ
• Tình trạng của bể quanh trung não hoặc não thất III
• Ngoài ra còn có một số yếu tố khác liên quan đến kết quả điều trị
• Vị trí ổ não dập
• Thể tích máu tụ
• GCS tại thời điểm chụp CTScan, GCS thấp nhất được ghi nhận
• Mức độ phù não xung quanh
• Thời điểm phẫu thuật
• Sự xuất hiện của các tổn thương thần kinh trước phẫu thuật
• Kèm theo máu tụ DMC hoặc phù não bán cầu
Mặc dù những nghiên cứu của các ông bao gồm cả các tổn thương não không do chấn thương nhưng Andrews et al đã chỉ ra rằng những bệnh nhân
có máu tụ trong não ở TD hoặc TD – đỉnh với thể tích máu tụ >30ml được xác định trên CTScan hoặc những bệnh nhân có dấu hiệu chèn ép thân não
Trang 4Bệnh nhân tổn thương nhu mô não có các dấu hiệu tổn thương thần kinh xấu đi liên quan đến thương, các thuốc chống tăng áp lực nội sọ không đáp ứng hoặc có dấu hiệu choáng chỗ trên phim CTScan nên được phẫu thuật
Bệnh nhân có GCS 6 – 8đ với máu tụ trong não ở thùy trán và thùy
TD ≥20ml và/hoặc đẩy lệch đường giữa ≥5mm và/hoặc chèn ép bể quanh trung não
Bệnh nhân có khối máu tụ ≥50ml
Những bệnh nhân có tổn thương nhu mô nhưng không có dấu hiệu thần kinh tiến triển, được kiểm soát ICP, không có chèn ép nhiều trên CTScan thì nên được điều trị nội khoa và theo dõi bằng monitoring và CTScan
1.3 Phương pháp phẫu thuật
Mở sọ giải áp và lấy máu tụ được áp dụng cho những bệnh nhân có những tổn thương khu trú hoặc có những chỉ định ở trên
Mở sọ trán 2 bên giải áp được chỉ định trong vòng 48 giờ đầu cho những bệnh nhân có tổn thương lan tỏa, sau đó dùng thuốc chống phù não và chống tăng áp lực nội sọ
Mở sọ giải áp: giải áp dưới thái dương, gặm hố thái dương, mở sọ giải
áp bán cầu được dùng để điều trị giảm áp lực nội sọ và những bệnh nhân có tổn thương nhu mô lan tỏa với lâm sàng và hình ảnh học xác định hướng thoát vị
Trang 52 PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢI ÁP
Có nhiều phương pháp phẫu thuật giải áp để tránh những biến chứng
do tăng áp lực nội sọ Các phương pháp bao gồm: gặm sọ dưới TD Cushing,
mở sọ và cắt thùy TD, mở sọ chu vi, mở sọ trán 2 bên, mở sọ rộng bán cầu giải áp thường được sử dụng
Yoo et al nghiên cứu áp lực nội sọ trong não thất ở cohort 20 bệnh nhân để giảm
áp lực nội sọ ở những bệnh nhân sau chấn
phương pháp mở sọ trán TD đính 2 bên giải áp kèm theo vá chùng màng cứng Tác giả nhận thấy rằng ALNS giảm sau
Trang 63 KẾT QUẢ
Có nhiều nghiên cứu khác nhau nêu ra vai trò của phẫu thuật giải áp trong điều trị tổn thương nhu mô Trong một nghiên cứu hồi cứu 28 bệnh nhân được mở sọ một bên hay hai bên giải áp trong phù não do chấn thương
và làm giảm áp lực nội sọ bằng tăng thông khí mức độ trung bình, lợi tiểu thẩm thấu, barbiturate, tromethamine, dẫn lưu dịch não tủy thì 57% bệnh nhân
có kết quả tốt và tàn phế mức độ nhẹ trong vòng 1 năm
Guerra et al nghiên cứu 57 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được phẫu thuật giải áp theo các kỷ thuật mổ tiêu chẩn để điều trị phù não lan tỏa sau chấn thương thì có 39 bệnh nhân giảm áp nguyên phát và 18 bệnh nhân còn lại giảm áp thứ phát do có những bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ dai dẳng sau khi mở sọ giải áp và lấy máu tụ Các phương pháp chống tăng áp lực nội sọ được áp dụng bao gồm: ổn định huyết động, đầu cao, giảm đau có hay không kèm dãn cơ, mannitol, kiểm soát tăng thông khí duy trì PCO2 động mạch từ 28 – 32 mmHg, tromethamine cho những bệnh nhân tăng ALNS cấp tính, barbiturate 58% BN ở nhóm đầu tiên và 65% BN ở nhóm thứ 2 có kết quả tốt và tàn phế mức độ nhẹ sau 1 năm
Whitfield et al đánh giá kết quả điều trị 61% bệnh nhân chấn thương
sọ não nặng mở sọ trán 2 bên giải áp cho những trường hợp ICP >30mmHg
và CCP (áp lực tưới máu não) <70mmHg, những trường hợp ICP >35mmHg, bất kể CCP Mặc dù được điều trị tích cực bằng các phương pháp: đầu cao, propofol, mannitol, ổn định CO2, hạ thân nhiệt thì chỉ 55% bệnh nhân có thể chon được
Trang 74 MÁU TỤ TRONG NÃO MUỘN
Những bệnh nhân có G ≤ 8, tỷ lệ 10% Hầu hết các máu tụ trong não muộn xuất hiện trong 72 giờ sau chấn thương Một vài bệnh nhân vào viện có biểu hiện ổn định sau đó xuất hiện tình trạng ngập máu trong não, mặc dù máu tụ trong não muộn xuất hiện khoảng 12% bệnh nhân “talk and deteriorate”
Những yếu tố góp phần hình thành máu tụ trong não muộn bao gồm vị trí, hệ thống đông cầm máu, máu tụ xuất hiện trong vùng mô não hoại tử, kết
tụ lại thành các ổ máu tụ nhỏ ngoài thành mạch
Điều trị giống như máu tụ trong não chấn thương
Kết quả điều trị những bệnh nhân này được mô tả trong y văn là tương đối xấu với tỷ lệ tử vong từ 50 – 75%