Mức độ hồi phục chức năng ở các bệnh nhân chảy máu não thất có giãn não thất cấp được phẫu thuật dẫn lưu não thất ngoài kết hợp tiêu sợi huyết qua dẫn lưu não thất

Bài viết Mức độ hồi phục chức năng ở các bệnh nhân chảy máu não thất có giãn não thất cấp được phẫu thuật dẫn lưu não thất ngoài kết hợp tiêu sợi huyết qua dẫn lưu não thất trình bày đánh giá mức độ hồi phục chức năng ở các bệnh nhân chảy máu não thất có giãn não thất cấp được đặt dẫn lưu não thất ngoài kết hợp tiêm alteplase qua EVD tại Trung tâm Đột quỵ BVTWQĐ108, từ tháng 01/2019 - 10/2022; Nhận xét một số biến chứng trong quá trình điều trị tiêu sợi huyết qua dẫn lưu não thất.

MỨC ĐỘ HỒI PHỤC CHỨC NĂNG Ở CÁC BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO THẤT CÓ GIÃN NÃO THẤT CẤP ĐƯỢC PHẪU THUẬT DẪN LƯU NÃO THẤT NGOÀI KẾT HỢP TIÊU SỢI HUYẾT QUA DẪN LƯU NÃO THẤT

Nguyễn Thúy Linh*, Đinh Thị Hải Hà*, Nguyễn Thị Cúc*,

Tạ Đức Thao*, Phạm Văn Cường*, Đỗ Thị Tuyết* TÓM TẮT 32

Mục tiêu: Đánh giá mức độ hồi phục chức

năng ở các bệnh nhân (BN) chảy máu não thất

(IVH) có giãn não thất cấp được đặt dẫn lưu não

thất ngoài (EVD) kết hợp tiêm alteplase qua

EVD tại Trung tâm Đột quỵ BVTWQĐ108, từ

tháng 01/2019 - 10/2022; nhận xét một số biến

chứng trong quá trình điều trị tiêu sợi huyết qua

dẫn lưu não thất Phương pháp: Mô tả nghiên

cứu mô tả, tiến cứu kết hợp hồi cứu, theo dõi

dọc Kết quả: 29 BN được lựa chọn nghiên cứu

có 23 (79,31%) trường hợp IVH nguyên phát, 1

(3,4%) trường hợp vỡ dị dạng thông động tĩnh

mạch não (AVM) và 5 (17,2%) trường hợp vỡ

phình mạch đã can thiệp Trước khi đặt EVD

điểm Graeb trung bình 8,38±2,06, điểm Glasgow

trung bình khi nhập viện 7,96 ± 2,08; điểm

NIHSS trung bình 32,7 ± 12,3 Có 22 (75,9%)

BN được đặt EVD trong vòng 24 giờ sau khi

nhập viện Thời gian tiêm rTPA qua dẫn lưu não

thất liều đầu tiên được tiêm trong 24 giờ, 72 giờ

và 72 giờ sau nhập viện lần lượt là 13,8%;

51,7%; 31% Thời gian lưu EVD trung bình 9,3 ±

2,1; tổng số liều rTPA trung bình đã dùng 5,6 ±

3,3 Biến chứng: 1 BN viêm não thất, 1 BN giãn

não thất mạn tính; biến chứng toàn thân: 1 BN

nhiễm khuẩn huyết, 11 BN viêm phổi Sau ra

*Khoa Đột Quỵ não bệnh viện TWQĐ 108

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thúy Linh

Email: dr.nguyenthuylinh92@gmail.com

Ngày nhận bài: 26.8.2022

Ngày phản biện khoa học: 30.8.2022

Ngày duyệt bài: 15.9.2022

viện điểm Glasgow trung bình 10,5 ± 3,8 Tỷ lệ hồi phục tốt (mRS= 0-3) sau 1 tháng và 3 tháng

lần lượt là 25% và 47,6% Kết luận: Điều trị

bằng dẫn lưu não thất mở kết hợp bơm alteplase qua dẫn lưu an toàn và cải thiện được tỷ lệ tử vong, giúp tăng khả năng hồi phục chức năng thần kinh ở bệnh nhân IVH mức độ nặng

Từ khóa: Chảy máu não thất, dẫn lưu não thất

ngoài kết hợp tiêm alteplase

SUMMARY NON-RANDOMIZED EVELUATION OF NEURAL FUNCTION RECOVER INTRAVENTRICULAR FIBRINOLYSIS

IN INTRAVENTRICULAR HAEMORRHAGE PATIENTS WITH VENTRICULAR DILATION WHO UNDERWENT EXTERNAL VENTRICULAR DRAINAGE

Objective: Evaluation of the effectiveness of

treatment of external ventricular drainage (EVD) combined with intraventricular fibrinolysis in patients with intraventricular hemorrhage causing acute ventricular dilatation at the Stroke Department – 108 Military Hospital, from May January 2019 to October 2022; Comment on some complications during fibrinolysis through

ventricular drainage Methods: Non-randomi clinical trial Result: Of the 29 patients 23

(79,3%) primary intraventricular hemorrhage, 1 (3,4%) AVM ruptured and 5 (17,2%) aneurysm ruptured had been intervented Before EVD, the average Graeb score was 8,3 ± 2,0; the average

Glasgow score at admission was 7,9 ± 2,0; mean

NIHSS score 32,7 ± 12,3 There were 22 patients

(75,9%) who received EVD within 24 hours of

admission The time for injection of rTPA

through ventricular drainage for the first dose

administered at 24 hours, 72 hours and 72 hours

after admission was 13,8%; 51,7%; 31%

Average retention time of EVD 9,3 ± 2,1 days;

average total dose of rTPA was used 5,6 ± 3,3

Local complications: 1 case of encephalitis, 1

case of chronic ventricular dilatation; Systemic

complications: 1 case of sepsis, 11 cases of

pneumonia After hospital discharge, the

Glasgow score improved by an average of 10,5 ±

3,8 The good recovery rate (mRS=0-3) after 1

month and 3 months was 25% and 47,6%,

respectively Conclusions: extraventricular

drainage with intraventricular alteplase was safe

and associated with a lower risk of death,

increased the chance of having a good functional

outcome at 1 month, 3 months in IVH patients

extraventricular drainage with intraventricular

alteplase

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não nói chung trong đó đột quỵ

CMN từ lâu là một gánh nặng bệnh tật trên

toàn thế giới cũng như tại Việt Nam Theo

WHO (2019) Đột quỵ là nguyên nhân gây tử

vong hàng thứ 2 trong tốp 10 nguyên nhân

gây tử vong trên toàn cầu chỉ sau bệnh lý tim

mạch Tỷ lệ đột quỵ CMN trên toàn thế giới

là 24,6 trên 100.000 người/năm trong đó tỷ lệ

tử vong trong 30 ngày dao động từ 35% đến

52% với chỉ 20% số người sống sót đợi hồi

phục chức năng sau 6 tháng [1] IVH là một

dấu hiệu tiên lượng đặc biệt xấu,với tỷ lệ tử

vong ước tính từ 50% đến 80% [2] Điều trị

phẫu thuật đơn thuần không làm thay đổi

đáng kể, tuy nhiên tiêu sợi huyết kết hợp với dẫn lưu ngoài não thất là một kỹ thuật làm giảm thể tích cục máu đông trong não thất và tính an toàn, hiệu quả được chứng minh trong thử nghiệm CLEAR III cũng như một

số nghiên cứu khác trong và ngoài nước Hiện tại ở Việt Nam số liệu về tiêu sợi huyết qua dẫn lưu não thất ngoài còn chưa nhiều, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá mức độ hồi phục chức năng ở BN IVH gây giãn não thất cấp được dẫn lưu não thất ngoài (EVD) kết hợp tiêm alteplase qua EVD tại Trung tâm Đột quỵ BVTWQĐ108, từ tháng 01/2019 - 10/2022; nhận xét một số biến chứng trong quá trình điều trị tiêu sợi huyết qua dẫn lưu não thất

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng

Gồm 30 BN có chẩn đoán IVH có giãn não thất cấp, GCS < 9 điểm, tắc não thất 3 và/ hoặc não thất 4 được điều trị EVD kết hợp tiêm alteplase qua dẫn lưu, tại Trung tâm Đột quỵ BVTWQĐ 108 từ tháng 1/ 2019 – 10/ 2022

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Tuổi từ 18 - 80 tuổi

+ Thể tích chảy máu nhu mô não ≤ 30ml + Tràn máu não thất, giãn não thất cấp + Có thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) trước đột quỵ (0 - 1)

- Tiêu chuẩn loại trừ

+ Nguyên nhân chảy máu do vỡ phình mạch hoặc AVM chưa được nút kín hoàn toàn

+ Dị dạng đám rối mạch mạc hoặc hội chứng Moyamoya

+ Rối loạn đông máu với số lượng tiểu cầu < 100.000 và / INR >1,4

Các BN được đặt dẫn lưu não thất ra

ngoài và sử dụng alteplase bơm qua dẫn lưu

với liều: 1mg/ 1 lần mỗi 8 giờ, đến khi 80%

cục máu đông được loại bỏ, não thất 3, 4 đã

thông, hoặc tối đa 12 liều

2.2 Phương pháp

2.2.1 Thiết kế: Nghiên cứu mô tả, tiến

cứu kết hợp hồi cứu, theo dõi dọc

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Các chỉ số lâm sàng:

+ Điểm Glasgow (GCS) thời điểm: nhập

viện, ra viện Điểm mRS: sau ra viện 01

tháng, 03 tháng Tiền sử bệnh lý kết hợp

- Các chỉ tiêu cận lâm sàng:

+ Điểm Graeb đánh giá trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT) thời điểm trước phẫu thuật đặt EVD Hình ảnh mạch máu não (CT-angiography)

+ Các xét nghiệm đông máu cơ bản

- Chỉ tiêu trong điều trị:

+ Thời gian phẫu thuật đặt EVD sau khởi phát, thời gian lưu EVD Thời gian bơm liều alteplase đầu tiên sau EVD, số liều

+ Biến chứng tại vị trí dẫn lưu, biến chứng toàn thân

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê

mô tả và bằng phần mềm SPSS 20.0

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi giới của nhóm nghiên cứu

Trung bình ± Độ lệch chuẩn (nhỏ

Nhận xét: Các BN trong nghiên cứu có tuổi trung bình là 58,6 ± 12,1; hầu hết có độ tuỏi

từ 18 - 65 (65,5%) tuổi Nam (65,5%)

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh của nhóm nghiên cứu

Nhận xét: 72,4% BN có tiền sử tăng HA, có 1 BN có tiền sử nghiện cocain

Bảng 3.3 Một số chỉ số của nhóm bệnh nhân khi nhập viện

Nhận xét: Điểm Glasgow trung bình khi vào viện: 7,9 ± 2,0; điểm NIHSS trung bình và

huyết áp tâm thu trung bình đều ở mức khá cao lần lượt là 32,7 ± 12,2 và 152,6 ± 23, 2; không có BN nào bị giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu khi nhập viện

Bảng 3.4 Đặc điểm tổn thương trên phim cắt lớp vi tính sọ não

Điểm Graeb Trung bình ± Độ lệch chuẩn

(nhỏ nhất-lớn nhất) 8,3 ± 2,0

Vị trí chảy máu

Não thất + nhu mô + dưới nhện 4 13,8

Vị trí chảy máu

nhu mô

Thể tích máu tụ trong nhu mô não (ml) 9,2 ± 10,1 (0 - 36)

CTA

Nhận xét: Các BN trong nghiên cứu có tình trạng chảy máu não thất khá nặng, điểm

Graeb trung bình là 8,3 ± 2,0; hầu hết các BN chảy máu tại nhân xám tràn máu não thất (72,4%); 3 (10,3%) chảy máu dưới lều Trong số 29 BN có 1 vỡ AVM; 5 BN vỡ phình mạch đều đã can thiệp nút kín túi phình và khối AVM

3.2 Kết quả điều trị

Bảng 3.5 Một số chỉ tiêu nghiên cứu EVD

Thời gian đặt EVD

liều đầu tiên 48 h 15 51,7

Nhận xét: 75,9% BN được đặt EVD và 13,8 % BN dùng liều rtPA đầu tiên trong 24h đầu

sau khi nhập viện Có 51,7% dùng thuốc tiêu sợi huyết trong 24-48h sau khi nhập viện Trung bình các BN lưu EVD trong 9,38 ± 3,21 ngày Số liều rtPA trung bình được tiêm là 5,69 ± 3,39, thấp nhất là 1 liều và nhiều nhất là 12 liều

Bảng 3.6 Các biến chứng thường gặp

Nhận xét: Trong 29 BN nghiên cứu có 1 BN bị tắc dẫn lưu, 1 viêm não thất, 1 giãn não

thất mạn tính Biến chứng toàn thân có 11 (37,9%)trường hợp viêm phổi và 1 (3,4%) nhiễm khuẩn huyết

Bảng 3.7 Thay đổi điểm Glasgow khi vào viện và ra viện

Trung bình ± Độ lệch chuẩn

Nhận xét: Tại thời điểm nhập viện và ra viện điểm Glasgow trung bình lần lượt là 7,9 ±

2,0 và 10,5 ± 3,8 Khi nhập viện chỉ có 6,9% BN có điểm GCS > 12; sau khi ra viện tỷ lệ này tăng lên 55,2%

Bảng 3.8 Mức độ hồi phục chức năng thần kinh theo mRS tại thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau ra viện

Nhận xét: Sau 1 tháng tỷ lệ BN có điểm mRS 0-3 là 24,1%, sau 3 tháng tỷ lệ này tăng lên

47,6%

Bảng 3.9 Mức độ hồi phục chức năng thần kinh theo e-GOS (The Glasgow Outcome Scale Extended) tại thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau ra viện

Nhận xét: Sau ra viện 1 tháng mức độ hồi phục chức năng tốt theo e-GOS (5-8) là 27,6;

tại thời điểm 3 tháng tăng lên 45,5%

IV BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh

nhân nghiên cứu:

Độ tuổi trung bình của BN là 58,6 ± 12,1

(65,5% có độ tuổi từ 18 - 65), trẻ nhất 21

tuổi, lớn nhất 73 tuổi Tương tự nghiên cứu

của Lương Quốc Chính và Cộng sự [3]

Nhóm tuổi này phần lớn bao gồm tuổi lao

động nên khi đột quỵ xảy ra sẽ tạo ra gánh

nặng lớn cho không chỉ bản thân BN, gia

đình và xã hội Tỷ lệ nam/nữ là 19/10, nam

giới chiếm đa số đối tượng nghiên cứu

Có 72% BN bị tăng HA, 1 BN có tiền sử

nghiện cocain, không có BN nào bị rối loạn

đông máu HATT trung bình khi nhập viện là

152,6 ± 23,2 Các chỉ số đông máu như

prothrombin, tiểu cầu, fibrinogen đều trong

giới hạn HA cao chính là 1 yếu tố tiên lượng

xấu liên quan có ý nghĩa với tỷ lệ chết và

khuyết tật ở các BN CMN [4] Vì vậy, hạ áp

tích cực theo mục tiêu là một trong các điều

trị hàng đầu ở các BN đột quỵ CMN cấp nói

viện cao, trung bình 32,7 ± 12,2; rối loạn ý thức nặng, điểm GCS trung bình là 7,93 ± 2,0; nhiều BN phải thở máy ngay tại thời điểm vào viện

Trên phim CT sọ, mức độ tràn máu não thất nặng, giãn não thất cấp, điểm Graeb trung bình 8,3 ± 2,0; thể tích máu tụ trong nhu mô không quá lớn (trung bình 9,20 ± 10,1 [0 - 36 ml]), mức độ đè đẩy đường giữa không nhiều 0,37 ± 1,2 (0 - 1,0 mm) Do vậy tình trạng hôn mê của BN có thể do tăng áp lực nội sọ gây ra bởi giãn não thất Trong các

BN nghiên cứu có 5 BN vỡ phình mạch, 1 vỡ AVM Các BN đều được nút kín AVM và phình mạch trước khi tiến hành tiêu sợi huyết qua dẫn lưu não thất Không ghi nhận các biến chứng liên quan đến chảy máu ở các BN này

Kết quả điều trị: 75,9% BN được đặt EVD trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện; hơn một nửa số BN (51,9%) được tiêm rtPA trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện Trung

3,3, thấp nhất là 1 liều và nhiều nhất là 12

liều Tác giả Lương Quốc Chính trong

nghiên cứu của mình tổng liều thuốc

Alteplase phổ biến nhất là 3mg và cao nhất là

8mg [3] Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng

các tiêu chuẩn trong thử nghiệm lâm sàng

CLEAR III, tổng liều tối đa lên tới 12mg [5]

Tỷ lệ phục hồi chức năng thần kinh tốt

(mRS = 0 - 3) tại thời điểm 1 tháng 24,1%,

sau 3 tháng tỷ lệ này tăng lên 42,6% Sau ra

viện 1 tháng mức độ hồi phục chức năng tốt

theo e-GOS (5-8) là 27,6%; tại thời điểm 3

tháng tăng lên 45,5% Tỷ lệ phục hồi chức

năng thần kinh ở nhóm tốt trong nghiên cứu

của chúng tối thấp hơn so với Lương Quốc

Chính và cộng sự [3] Tác giả nhận thấy tỷ lệ

BN có điểm mRS 0 - 3 sau 1 tháng và 3

tháng lần lượt là 28,6% và 51,6% Kết quả

thử nghiệm CLEAR III tỷ lệ tử vong trong

180 ngày thấp hơn đáng kể ở nhóm

alteplase> Tuy nhiên, hầu hết BN sống sót

này đều bị khuyết tật nặng tỷ lệ mRS ≤3 sau

180 ngày (112 [45%] ở nhóm dùng giả dược

so với 118 [48%] ở nhóm alteplase; p =

0,477) [5]

Trong 29 BN nghiên cứu có 1 BN bị tắc

dẫn lưu, 1 viêm não thất, 1 giãn não thất mạn

tính Biến chứng toàn thân có 11 BN viêm

phổi (37,9%) và 1 nhiễm khuẩn huyết

(3,4%) Tỷ lệ viêm phổi của chúng tôi cao

hơn của tác giả Lương Quốc Chính, trong

thử nghiệm CLEAR III tỷ lệ rối loạn hô hấp,

lồng ngực và trung thất ở nhóm dùng

alteplase kà 10% so với 14% ở nhóm giả

dược; tỷ lệ nhiễm trung không phải hệ thần

kinh trung ương là 4% ở nhóm dùng

alteplase và 3% ở nhóm giả dược

Tỷ lệ viêm phổi của chúng tôi cao hơn có

vẻ liên qua đến rình trạng quá tải các BN

nặng nằm viện Hiện tại tỷ lệ thu dung của

Khoa Đột Quỵ não là rất lớn trong đó chúng

tôi vừa đảm bảo chăm sóc các BN đột quỵ não cấp vừa hồi sức các BN sau phẫu thuật

sọ não như các trung tâm hồi sức ngoại khoa khác

V KẾT LUẬN

Mức độ hồi phục chức năng thần kinh của các bệnh nhân nghiên cứu sau 1 tháng là: Điểm mRS 0 - 3 (24,1%), sau 3 tháng (47,6%) Sau ra viện 1 tháng mức độ hồi phục chức năng tốt theo e-GOS (5-8) là 27,6; tại thời điểm 3 tháng là 45,5% Các biến chứng thường gặp nhất là viêm phổi và

1 số biến chứng tại chỗ ít gặp hơn như giãn não thất mạn tính và viêm não thất (3,4%)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Caceres J.A và Goldstein J.N (2012)

Intracranial Hemorrhage Emerg Med Clin

North Am, 30(3), 771–794

2 Hinson H.E., Hanley D.F., và Ziai W.C (2010) Management of Intraventricular

Hemorrhage Curr Neurol Neurosci Rep,

10(2), 73–82

3 Lương Quốc Chính (2014), Nghiên cứu hiệu

quả kết hợp dẫn lưu và sử dụng alteplase não thất trong điều trị chảy máu não thất có giãn não thất cấp, Luận văn tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội

4 Willmot M, Leonardi-Bee J, Bath PM (2004) High blood pressure in acute stroke

and subsequent outcome: a systematic review Hypertension, 43, 18 –24.)

5 Hanley D.F., Lane K., McBee N và cộng

sự (2017) Thrombolytic removal of

intraventricular haemorrhage in treatment of severe stroke: results of the randomised, multicentre, multiregion, placebo-controlled

CLEAR III trial Lancet, 389(10069), 603–

611