DANH MỤC BẢNG1.1 Một số vi sinh vật gây bệnh truyền nhiễm có thể thấy trong 1.3 Phương pháp phân tích khí thải lò đốt chất thải y tế 211.4 Phương pháp phân tích môi trường không khí 221.
Trang 3BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
Trang 4Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướngdẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trên trong luận án là trung thực và được công bố mộtphần trong các bài báo khoa học Luận án chưa từng được công bố Nếu cóđiều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm
Nghiên cứu sinh
Đàm Thương Thương
Trang 5LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học và Quản lý khoa học, cùng tập thể thầy, cô giáo Khoa Vệ sinh quân đội, Họcviện Quân Y đã nhiệt tình giảng dạy, truyền đạt kiến thức quý báu, và tạo điềukiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, rèn luyện tại học viện
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới TS Nguyễn Thanh Hà vàPGS.TS Trần Văn Tuấn là những người thầy đã dành nhiều thời gian trực tiếphướng dẫn, định hướng nghiên cứu, luôn quan tâm và giúp đỡ tôi trong suốtquá trình thực hiện và hoàn thành luận án này
Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể Lãnh đạo Viện, nhóm nghiên cứu,Khoa Xét nghiệm và Phân tích, Viện Sức khoẻ nghề nghiệp và môi trường đãnhiệt tình hỗ trợ tôi trong quá trình triển khai thu thập và phân tích số liệu đểhoàn thành đề tài nghiên cứu này
Đồng thời, tôi xin chân thành cảm ơn Cục Quản lý môi trường y tế, Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa
đã nhiệt tình giúp đỡ, tích cực phối hợp và hỗ trợ tôi trong quá trình thu thập
số liệu phục vụ đề tài nghiên cứu này
Cuối cùng tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu vàhoàn thành luận án này./
Hà Nội, ngày … tháng….năm 2021
Nghiên cứu sinh
Đàm Thương Thương
Trang 6MỤC LỤC
Trang Trang phụ bìa
Lời cam đoan
1.2.1 Phân loại chất thải y tế, nguy cơ đối với môi trường và sức khỏe 5
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
2.7 Một số tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 54
3.1 Thực trạng quản lý chất thải y tế tại 92 bệnh viện tuyến Trung
ương và tuyến tỉnh năm 2015 – 2016
60
3.1.1 Thực trạng thực hiện các văn bản quy phạm pháp luật trong
quản lý chất thải y tế tại bệnh viện
60
3.1.2 Thực trạng phát thải và quản lý chất thải rắn y tế tại bệnh viện 65
Trang 73.1.3 Thực trạng xử lý chất thải rắn y tế tại bệnh viện 74 3.1.4 Thực trạng hệ thống xử lý nước thải tại bệnh viện 78
3.2 Hiệu quả thử nghiệm giải pháp giám sát chủ động chất thải y tế tại
bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và tỉnh Thanh Hóa
4.1 Về thực trạng quản lý chất thải y tế tại 92 bệnh viện tuyến Trung
ương và tuyến tỉnh năm 2015 – 20166
105
4.2 Về kết quả xây dựng và thử nghiệm mô hình giám sát chủ động
chất thải rắn và nước thải y tế tại hai bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh
123
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 8DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ
BOD Biochemical oxygen demand (Nhu cầu oxy sinh hoá)BTNMT Bộ Tài nguyên và Môi trường
ĐTM Đánh giá tác động môi trường
EPA United States Environmental Protection Agency
(Cục Bảo vệ môi trường Hoa Kỳ)
QTMTBV Quan trắc môi trường bệnh viện
SKNN&MT Sức khỏe nghề nghiệp và môi trường
VIHEMA Vietnam Health Environmen Management Agency
(Cục Quản lý môi trường y tế)WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
Trang 9DANH MỤC BẢNG
1.1 Một số vi sinh vật gây bệnh truyền nhiễm có thể thấy trong
1.3 Phương pháp phân tích khí thải lò đốt chất thải y tế 211.4 Phương pháp phân tích môi trường không khí 221.5 Tỷ lệ phát sinh chất thải y tế trên thế giới theo khu vực 232.1 Độ lặp lại tối đa chấp nhận tại các nồng độ khác nhau
3.2 Thực trạng tuân thủ quy định hành chính trong công tác
3.3 Thực trạng thực hiện một số văn bản pháp luật về quản lý
3.4 Thực trạng quan trắc môi trường định kỳ tại bệnh viện 633.5 Thực trạng sổ sách ghi chép theo dõi về quản lý chất thải 643.6 Khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh tại các bệnh viện 653.7 Tổng khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh trung bình ngày 653.8 Khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh theo tuyến bệnh viện 663.9 Khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh theo loại hình bệnh viện 673.10 Thực trạng phân loại, thu gom, vận chuyển, lưu trữ chất thải
3.11 Thực trạng tuân thủ quy định về dụng cụ thu gom chất thải
3.12 Thực trạng thùng đựng chất thải rắn y tế 703.13 Thực trạng hộp đựng chất thải rắn y tế sắc nhọn 713.14 Thực trạng dụng cụ thu gom, lưu trữ chất thải rắn y tế theo
3.15 Thực trạng nhà lưu trữ chất thải rắn y tế theo tuyến bệnh viện 733.16 Các phương thức xử lý chất thải rắn y tế tại các bệnh viện 743.17 Tỷ lệ lò đốt đạt tiêu chí đánh giá tại các bệnh viện 753.18 Thực trạng quản lý, sử dụng lò đốt tại bệnh viện 763.19 Thực trạng quản lý, sử dụng lò hấp tại bệnh viện 773.20 Lượng nước thải phát sinh tại các bệnh viện 78
Trang 10Bảng Tên bảng Trang
3.21 Tổng lượng nước thải y tế phát sinh tại các bệnh viện 793.22 Thực trạng công tác xử lý nước thải bệnh viện 803.23 Tỷ lệ đạt các chỉ tiêu hoá lý của nước thải sau xử lý theo
3.24 Tỷ lệ đạt các chỉ tiêu vi sinh của nước thải sau xử lý
theo QCVN 28:2010/BTNMT theo tuyến bệnh viện 843.25 Chất lượng nước thải y tế sau xử lý đạt QCVN
3.26 Khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh tại hai bệnh viện tham
3.27 Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá về dụng cụ, thiết bị lưu trữ chất
3.28 Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá về phân loại chất thải y tế theo ngày (%) 883.29 Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá về thu gom chất thải y tế theo ngày (%) 893.30 Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá về các thiết bị và phương tiện làm
sạch và khử trùng chất thải y tế theo ngày (%) 903.31 Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá về vận chuyển chất thải y tế tế
3.32 Tỷ lệ đạt tiêu chí về yếu tố vật lý, hoá học, sinh học tại
3.33 Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá về các yếu tố vật lý cảm quan, sinh
học… tại khu vực hành lang, phòng chờ của người bệnh (%) 933.34 Kết quả quan sát vận hành xử lý nước thải theo các ngày
trong tuần và tại bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và
3.35 So sánh kết quả đánh giá bất hoạt vi sinh giữa bệnh viện đa
khoa khu vực Phúc Yên và Viện Sức khoẻ nghề nghiệp và
3.36 So sánh kết quả đánh giá bất hoạt vi sinh giữa bệnh viện
đa khoa Thanh Hóa và Viện Sức khoẻ nghề nghiệp và
98
Trang 11Bảng Tên bảng Trang
môi trường
3.37 So sánh kết quả phân tích nước thải giữa bệnh viện đa khoa
khu vực Phúc Yên và Viện Sức khoẻ nghề nghiệp và
3.38 So sánh kết quả phân tích nước thải giữa bệnh viện đa khoa khu
vực Phúc Yên và Viện Sức khoẻ nghề nghiệp và môi trường 100
Trang 12DANH MỤC BIỂU ĐỒ
3.1 Tỷ lệ các loại chất thải rắn y tế phát sinh trung bình ngày tại
3.2 Tỷ lệ đạt các tiêu chí quy định về dụng cụ thu gom chất thải
3.3 Tỷ lệ đạt các tiêu chí quy định về thùng đựng chất thải rắn y
3.4 Tỷ lệ đạt các tiêu chí quy định về hộp đựng CTRYT sắc nhọn
3.5 Tỷ lệ đạt tiêu chuẩn cho phép về các chỉ tiêu hóa lý của nước
thải bệnh viện sau xử lý theo QCVN 28:2010/BTNMT 813.6 Tỷ lệ đạt các chỉ tiêu vi sinh của nước thải bệnh viện sau xử
3.7 Tỷ lệ % PAC và Cloramin sử dụng trong ngày để xử lý nước
thải của bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên 943.8 Tỷ lệ % PAC và Cloramin sử dụng trong ngày để xử lý nước thải 953.9 Độ tương quan giữa chỉ tiêu DO và Amoni của hai bệnh viện 1013.10 Kết quả khảo sát về sự cần thiết của mô hình 1023.11 Kết quả khảo sát về sự tiện lợi, dễ sử dụng của bộ công cụ 1023.12 Kết quả khảo sát về sự phù hợp của bộ công cụ trong mô hình 1033.13 Kết quả khảo sát về ảnh hưởng của bộ công cụ đến công việc 1033.14 Kết quả khảo sát về khả năng duy trì mô hình 104
Trang 13DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH VẼ
2.2 Giải pháp giám sát chủ động chất thải rắn y tế và nước thải y tế 49
Trang 14ĐẶT VẤN ĐỀ
Chất thải y tế là chất thải phát sinh trong quá trình hoạt động của các cơ
sở y tế, bao gồm chất thải y tế nguy hại, chất thải y tế thông thường và nướcthải y tế Chất thải y tế được phân định thành chất thải y tế lây nhiễm, chấtthải y tế nguy hại không lây nhiễm và chất thải y tế thông thường [1]
Chất thải y tế không được xử lý tốt gây nguy cơ đến sức khỏe cho nhânviên y tế, sức khỏe cho cộng đồng và tác động đến môi trường đất, môitrường nước và môi trường không khí [2] Việc phơi nhiễm với các chất thải y
tế nguy hại có thể dẫn tới sự lây nhiễm mầm bệnh và ảnh hưởng tới sức khỏe[3] Các tác nhân truyền nhiễm có thể xâm nhập vào cơ thể người qua cácđường như: qua da (vết trầy xước, vết đâm xuyên hoặc vết cắt trên da); quacác niêm mạc (màng nhầy); qua đường hô hấp (do xông, hít phải); qua đườngtiêu hóa (do nuốt hoặc ăn phải) [2] Năm 2000, Tổ chức Y tế Thế giới đã ướctính có khoảng 23 triệu người đã bị phơi nhiễm với viêm gan virus B, C vàHIV trên toàn cầu do lây nhiễm qua những bơm kim tiêm tại các cơ sở y tế[4] Những ảnh hưởng môi trường khác cũng có thể thấy từ việc quản lý kémchất thải y tế đó là vấn đề về ô nhiễm mùi, sự phát sinh ruồi, gián, sâu bọ, cácđộng vật gặm nhấm và nguy hiểm hơn là sự ô nhiễm nguồn nước ngầm và sựphát triển của các loài sinh vật trong tự nhiên do việc chôn lấp chất thải y tếkhông đúng quy chuẩn [5], [6]
Theo Niên giám thống kê năm 2018, cả nước có gần 13547 cơ sở y tế,bao gồm các cơ sở khám chữa bệnh thuộc các tuyến Trung ương, tỉnh, huyện,bệnh viện ngành và bệnh viện tư nhân Theo Bộ Y tế, năm 2015, tổng lượngnước thải phát sinh từ các bệnh viện trên toàn quốc khoảng 300.000 m3/ngàyđêm [7] Cùng với sự phát triển và sự tăng nhanh về số lượng giường bệnhđiều trị, khối lượng phát sinh chất thải rắn y tế có chiều hướng ngày càng gia
Trang 15tăng Theo thống kê, mức tăng chất thải y tế hiện nay là 7,6%/năm Ước tínhđến năm 2020 sẽ là 800 tấn/ngày Chỉ tính riêng trên địa bàn Hà Nội, quakhảo sát của Sở Y tế, lượng chất thải rắn y tế từ hoạt động khám chữa bệnhcủa các cơ sở y tế trên địa bàn thành phố trong năm 2014 là khoảng gần 3.000tấn [8].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, quản lý tốt chất thải y tế góp phần giảmthiểu nguy cơ gây hại cho sức khoẻ con người và môi trường và, giảm chi phítrong quản lý, xử lý chất thải y tế [9] Hiện nay, ở Việt Nam việc đánh giáquản lý chất thải y tế được thực hiện thông qua hoạt động quan trắc môitrường với tần suất quan trắc chỉ từ 2-4 lần/năm và thực hiện bởi các đơn vịchức năng Tuy nhiên, việc thuê các đơn vị quan trắc môi trường đòi hỏi chiphí tốn kém và không chủ động Trong khi đó để quản lý, giám sát công tácquản lý chất thải y tế một cách hiệu quả thì cần cập nhật thường xuyên và liêntục các số liệu quan trắc môi trường y tế nhằm phát hiện sớm những chỉ số,tiêu chí chưa đạt trên cơ sở đó chủ động, thực hiện các biện pháp khắc phụckịp thời các tồn tại, giảm thiểu nguy cơ ô nhiễm môi trường trước khi đơn vị
có chức năng đến quan trắc, đánh giá định kỳ theo quy định Do đó chúng tôithực hiện đề tài nhằm các mục tiêu:
1 Mô tả thực trạng quản lý chất thải y tế tại 92 bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh năm 2015 - 2016.
2 Đánh giá hiệu quả thử nghiệm giải pháp giám sát chủ động chất thải
y tế tại bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa.
Trang 16Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Một số khái niệm, định nghĩa
Cơ sở y tế (CSYT): bao gồm các bệnh viện, viện nghiên cứu, trung tâm
y tế, phòng khám, trạm y tế và các cơ sở khác đang hoạt động trong lĩnh vựccung cấp dịch vụ y tế công lập và tư nhân [10] Cơ sở y tế bao gồm: cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh (trừ phòng khám bác sĩ gia đình; phòng chẩn trị y học
cổ truyền; cơ sở dịch vụ đếm mạch, đo nhiệt độ, đo huyết áp; chăm sóc sứckhỏe tại nhà; cơ sở dịch vụ hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ranước ngoài; cơ sở dịch vụ kính thuốc; cơ sở dịch vụ làm răng giả; bệnh xá; y
tế cơ quan, đơn vị, tổ chức); cơ sở y tế dự phòng; cơ sở đào tạo và cơ sởnghiên cứu có thực hiện các xét nghiệm về y học [1]
Bệnh viện: là một tổ chức chăm sóc sức khỏe cung cấp điều trị bệnh
nhân với các nhân viên y tế (NVYT) và điều dưỡng chuyên ngành và thiết bị
y tế Loại bệnh viện được biết đến nhiều nhất là bệnh viện đa khoa, thường
có khoa cấp cứu để điều trị các vấn đề sức khỏe khẩn cấp, từ nạn nhân hỏahoạn và tai nạn cho đến một căn bệnh bất ngờ Các bệnh viện chuyên khoabao gồm trung tâm chấn thương, bệnh viện phục hồi chức năng, bệnh viện trẻ
em, bệnh viện người cao tuổi và bệnh viện để giải quyết các nhu cầu y tế cụthể như điều trị tâm thần và một số loại bệnh Bệnh viện chuyên khoa có thểgiúp giảm chi phí chăm sóc sức khỏe so với bệnh viện đa khoa [11]
Chất thải y tế: Chất thải y tế (CTYT) là chất thải phát sinh trong quá
trình hoạt động của các cơ sở y tế, bao gồm chất thải y tế nguy hại, chất thải y
tế thông thường và nước thải y tế [1]
Chất thải y tế nguy hại: Chất thải y tế nguy hại (CTYTNH) là chất thải
y tế chứa yếu tố lây nhiễm hoặc có đặc tính nguy hại khác vượt ngưỡng chất
Trang 17thải nguy hại, bao gồm chất thải lây nhiễm và chất thải nguy hại không lâynhiễm [1].
Giảm thiểu chất thải y tế là các hoạt động làm hạn chế tối đa sự phát
thải chất thải y tế [1]
Thu gom chất thải y tế: là quá trình tập hợp chất thải y tế từ nơi phát sinh
và vận chuyển về khu vực lưu trữ, xử lý CTYT trong khuôn viên CSYT [1]
Vận chuyển chất thải y tế: là quá trình chuyên chở chất thải y tế từ nơi
lưu trữ chất thải trong cơ sở y tế đến nơi lưu trữ, xử lý chất thải của cơ sở xử
lý chất thải y tế cho cụm cơ sở y tế, cơ sở xử lý chất thải y tế nguy hại tậptrung hoặc cơ sở xử lý chất thải nguy hại tập trung có hạng mục xử lý chấtthải y tế [1]
Quản lý chất thải y tế: Quản lý chất thải y tế (QLCTYT) là quá trình
giảm thiểu, phân định, phân loại, thu gom, lưu trữ, vận chuyển, tái chế, xử lýchất thải y tế và giám sát quá trình thực hiện [1]
Quan trắc môi trường: Quan trắc môi trường (QTMT) là quá trình theo
dõi có hệ thống về thành phần môi trường, các yếu tố tác động lên môi trườngnhằm cung cấp thông tin đánh giá hiện trạng, diễn biến chất lượng môi trường
và các tác động xấu đối với môi trường [12]
Quan trắc môi trường bệnh viện (QTMTBV): là hoạt động quan trắc tác
động môi trường từ hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện, là hoạtđộng theo dõi có hệ thống về diễn biến số lượng, thành phần, mức độ nguyhại của chất thải rắn y tế (CTRYT), khí thải lò đốt CTRYT, nước thải y tế tạibệnh viện [13]
Giám sát: là thu thập dữ liệu định kỳ để đo lường tiến độ thực hiện
nhằm đạt được mục tiêu Giám sát được sử dụng để theo dõi những thay đổitrong khi thực hiện Giám sát là quá trình liên tục, đòi hỏi việc thu thập các dữ
Trang 18liệu tại nhiều giai đoạn, dùng để quyết định hoạt động nào cần phải điều chỉnh
để đạt được kết quả mong đợi [14]
1.2 Tình hình quản lý chất thải y tế hiện nay
1.2.1 Phân loại chất thải y tế, nguy cơ đối với môi trường và sức khỏe
1.2.1.1 Phân loại chất thải y tế
Chất thải y tế được phân thành 3 nhóm: chất thải lây nhiễm, chất thảinguy hại không lây nhiễm, chất thải y tế thông thường
- Chất thải lây nhiễm bao gồm 04 loại [1]:
+ Chất thải lây nhiễm sắc nhọn là chất thải lây nhiễm có thể gây ra cácvết cắt hoặc xuyên thủng bao gồm: kim tiêm; bơm liền kim tiêm; đầu sắcnhọn của dây truyền; kim chọc dò; kim châm cứu; lưỡi dao mổ; đinh, cưadùng trong phẫu thuật và các vật sắc nhọn khác;
+ Chất thải lây nhiễm không sắc nhọn bao gồm: Chất thải thấm, dính,chứa máu hoặc dịch sinh học của cơ thể; các chất thải phát sinh từ buồngbệnh cách ly;
+ Chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao bao gồm: Mẫu bệnh phẩm, dụng
cụ đựng, dính mẫu bệnh phẩm, chất thải dính mẫu bệnh phẩm phát sinh từ cácphòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp III trở lên theo quy định tại Nghị định
số 92/2010/NĐ-CP ngày 30 tháng 8 năm 2010 của Chính phủ quy định chitiết thi hành Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm về bảo đảm an toàn sinhhọc tại phòng xét nghiệm;
+ Chất thải giải phẫu bao gồm: Mô, bộ phận cơ thể người thải bỏ vàxác động vật thí nghiệm [1]
- Chất thải nguy hại không lây nhiễm bao gồm 05 loại [1]:
+ Hóa chất thải bỏ bao gồm hoặc có các thành phần nguy hại;
+ Dược phẩm thải bỏ thuộc nhóm gây độc tế bào hoặc có cảnh báonguy hại từ nhà sản xuất;
Trang 19+ Thiết bị y tế bị vỡ, hỏng, đã qua sử dụng thải bỏ có chứa thủy ngân
và các kim loại nặng;
+ Chất hàn răng amalgam thải bỏ;
+ Chất thải nguy hại khác theo quy định tại Thông tư số BTNMT ngày 30 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môitrường về quản lý chất thải nguy hại
36/2015/TT Chất thải y tế thông thường bao gồm 03 loại [1]:
+ Chất thải rắn sinh hoạt phát sinh trong sinh hoạt thường ngày của conngười và chất thải ngoại cảnh trong cơ sở y tế;
+ Chất thải rắn thông thường phát sinh từ cơ sở y tế không thuộc Danhmục chất thải y tế nguy hại hoặc thuộc Danh mục chất thải y tế nguy hại quyđịnh tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 36/2015/TT-BTNMT đượcquy định cụ thể cho chất thải y tế nguy hại tại Phụ lục số 01 (A) ban hànhkèm theo Thông tư 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT Điểm a Khoản 4 Điều nàynhưng có yếu tố nguy hại dưới ngưỡng chất thải nguy hại;
+ Danh mục và mã chất thải nguy hại quy định tại này;
+ Sản phẩm thải lỏng không nguy hại
1.2.1.2 Nguy cơ đối với môi trường của chất thải y tế
- Nguy cơ đối với môi trường đất: QLCTYT không đúng quy trình,
chôn lấp CTYT không tuân thủ các quy định sẽ dẫn đến sự phát tán các visinh vật gây bệnh, hóa chất độc hại,… gây ô nhiễm đất và làm cho việc tái sửdụng bãi chôn lấp gặp khó khăn [9]
- Nguy cơ đối với môi trường không khí: CTYT từ khi phát sinh đến
khâu xử lý cuối cùng đều có thể gây ra tác động xấu tới môi trường khôngkhí Trong các khâu phân loại - thu gom - vận chuyển, CTYT có thể phát tánvào không khí bụi rác, bào tử vi sinh vật gây bệnh, hơi dung môi, hóa chất,
Trang 20Trong khâu xử lý, CTYT có thể phát sinh ra các chất khí độc hại như dioxin,furan,… từ lò đốt và CH4, NH3, H2S,… từ bãi chôn lấp [9].
- Nguy cơ đối với môi trường nước: CTYT chứa nhiều chất độc hại và
các tác nhân gây bệnh có khả năng lây nhiễm cao như: chất hữu cơ, hóa chất
độc hại, kim loại nặng và các vi khuẩn Samonella, Coliforms, Tụ cầu, Liên cầu,
Trực khuẩn Gram âm đa kháng,… Nếu không được xử lý trước khi xả thải sẽgây ra một số bệnh như: tiêu chảy, lỵ, tả, thương hàn, viêm gan A,… [9]
1.2.1.3 Nguy cơ đối với sức khoẻ
* Đối tượng chịu ảnh hưởng:
Tất cả các cá nhân tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với chất thải y tếnguy hại ở bên trong hay bên ngoài khuôn viên bệnh viện, tại tất cả các côngđoạn từ phát sinh, phân loại, thu gom, vận chuyển và xử lý đều chịu tác độngxấu đến sức khoẻ, nếu CTYT không được quản lý đúng cách an toàn và khôngđược quan tâm đúng mức [2] Cụ thể:
- Nhóm đối tượng có nguy cơ cao với CTYT bao gồm: Cán bộ, nhânviên y tế (NVYT): bác sĩ, y sĩ, y tá, kỹ thuật viên, hộ lý, sinh viên thực tậpcông nhân vận hành các công trình xử lý chất thải,…
- Nhân viên của các đơn vị hoạt động trong CSYT: nhân viên công ty
vệ sinh công nghiệp; nhân viên giặt là, nhân viên làm việc ở khu vực nhà tang
lễ, trung tâm khám nghiệm tử thi,…
- Ngoài ra còn có các đối tượng khác: người tham gia vận chuyển, xử lýCTYT ngoài khuôn viên CSYT; người liên quan đến bãi chôn lấp rác vàngười nhặt rác; Bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú; người nhà bệnh nhân
và khách thăm; cộng đồng và môi trường xung quanh cơ sở y tế; cộng đồngsống ở vùng hạ lưu các con sông tiếp nhận các nguồn chất thải của các cơ sở
y tế chưa được xử lý hoặc xử lý chưa đạt yêu cầu
Trang 21* Ảnh hưởng của chất thải y tế tới sức khỏe con người:
- Ảnh hưởng của chất thải lây nhiễm:
Trong thành phần của chất thải lây nhiễm có thể chứa đựng một lượngrất lớn các tác nhân vi sinh vật gây bệnh truyền nhiễm như tụ cầu, HIV, viêmgan B,… Các vi sinh vật có thể xâm nhập vào cơ thể người thông qua nhiềucon đường: Qua da (vết trầy xước, vết đâm xuyên hoặc vết cắt trên da); Quacác niêm mạc (màng nhầy); Qua đường hô hấp (do xông, hít phải); Quađường tiêu hóa (do nuốt hoặc ăn phải)
Việc QLCTYT lây nhiễm không đúng cách còn có thể là nguyên nhânlây nhiễm bệnh cho con người thông qua môi trường trong bệnh viện Nướcthải bệnh viện có chứa các vi khuẩn gây bệnh, nếu không được xử lý đạt quichuẩn tiêu chuẩn về môi trường có nguy cơ phát tán lây nhiễm dịch bệnh chocon người và động vật
Chất thải lây nhiễm sắc nhọn được coi là loại chất thải rất nguy hiểm,gây tổn thương kép tới sức khỏe con người: vừa gây chấn thương: vết cắt, vếtđâm, vừa gây bệnh truyền nhiễm như viêm gan B, HIV,
Chuỗi lan truyền bệnh truyền nhiễm được thể hiện tại Hình 1.1, bằngviệc phá một trong các mắt xích lây truyền sẽ kiểm soát được các bệnh truyềnnhiễm Điều này có thể được thực hiện qua việc quản lý tốt chất thải y tế [9]
Hình 1.1 Chuỗi lan truyền bệnh truyền nhiễm
Trang 22*Nguồn: Chartier Y., Emmanuel J., Pieper U et al (2014) [9].
Bảng 1.1 Một số vi sinh vật gây bệnh truyền nhiễm có thể thấy trong
chất thải y tế lây nhiễm
lây truyền
Nhiễm khuẩn đường
tiêu hóa
Vi khuân đường ruột:
Salmonella, Shigella spp., Vibrio cholerae,
Clostridium difcile
giun sán,
Phân, chất nôn
Nhiễm khuẩn hô hấp Vi khuẩn lao, virus Sởi,
Streptococcus pneumoniae, Hội
chứng đường hô hấp cấp
Không khí hít vào, nước bọt
Nhiễm khuẩn đường
sinh dục
Neisseria gonorrhoeae, herpesvirus
Các chất bài tiết cơ quan sinh dục
Viêm màng não Neisseria meningitidis Dịch não tủy
virus)
Máu, chất bài tiết cơ quan sinh dục, dịch
cơ thể Sốt xuất huyết Junin, Lassa, Ebola and
Marburg viruse
Tất cả dịch và sản phẩm từ máu
Bệnh huyết khối Tụ cầu không có men Coagulase:
Staphylococcus spp (bao gồm methicillian-resistant S aureus) Enterobacter, Enterococcus, Klebsiella and Streptococcus spp
Dịch mũi, tiếp xúc
da
Nhiễm Hepatitis B, C Hepatitis B virus, Hepatitis C
virus
Máu và dịch cơ thể Cúm gia cầm Influenzae virus (H5N1) Máu, phân
Trang 23Nguồn: Chartier Y., Emmanuel J., Pieper U et al (2014) Safe management of wastes from health-care activities (Second edition), World Health Organization, Malta [9]
- Ảnh hưởng của chất thải nguy hại không lây nhiễm:
Chất thải nguy hại không lây nhiễm bao gồm chất thải hóa học, dượcphẩm, chất gây độc tế bào và chất chứa kim loại nặng,… có thể gây ra cácnhiễm độc cấp, mãn tính, chấn thương và bỏng, Hóa chất độc hại và dượcphẩm ở các dạng dung dịch, sương mù, hơi,… có thể xâm nhập vào cơ thểqua đường da, hô hấp và tiêu hóa, gây bỏng, tổn thương da, mắt, màng nhầyđường hô hấp và các cơ quan trong cơ thể như: gan, thận,…
Các chất khử trùng, thuốc tẩy như clo, các hợp chất natri hypoclorua cótính ăn mòn cao Thủy ngân khi xâm nhập vào cơ thể có thể liên kết vớinhững phân tử như axit nucleic, protein,… làm biến đổi cấu trúc và ức chếhoạt tính sinh học của tế bào Nhiễm độc thủy ngân có thể gây thương tổnthần kinh với triệu chứng run rẩy, khó diễn đạt, giảm sút trí nhớ,… và nặnghơn nữa có thể gây liệt, nghễnh ngãng, với liều lượng cao có thể gây tử vong
Chất gây độc tế bào có thể xâm nhập vào cơ thể con người bằng cáccon đường: tiếp xúc trực tiếp, hít phải bụi và các sol khí, qua da, qua đườngtiêu hóa, tiếp xúc trực tiếp với chất thải dính thuốc gây độc tế bào, tiếp xúcvới các chất tiết ra từ người bệnh đang được điều trị bằng hóa trị liệu
Tuy nhiên, mức độ gây nguy hiểm của các chất thải này còn phụ thuộcnhiều vào hình thức phơi nhiễm Một số chất gây độc tế bào gây tác hại trựctiếp tại nơi tiếp xúc đặc biệt là da và mắt với các triệu chứng thường gặp nhưchóng mặt, buồn nôn, nhức đầu và viêm da Đây là loại CTYT cần được xử lýđặc biệt để tránh ảnh hưởng xấu của chúng tới môi trường và con người
Ảnh hưởng của chất thải phóng xạ tùy thuộc vào loại phóng xạ, cường
độ và thời gian tiếp xúc Các triệu chứng hay gặp là đau đầu, hoa mắt, chóng
Trang 24mặt, buồn nôn và nôn nhiều bất thường,… ở mức độ nghiêm trọng hơn có thểgây ung thư và các vấn đề về di truyền.
Các chất thải phóng xạ cần được quản lý đúng qui trình, tuân thủ đúngthời gian lưu trữ để tránh ảnh hưởng nghiêm trọng đến nhóm có nguy cơ cao
là nhân viên y tế hoặc những người làm nhiệm vụ vận chuyển và thu gom rácphải tiếp xúc với chất thải phóng xạ trong điều kiện thụ động [15]
Chất thải là bình chứa áp suất nếu không được thu gom, quản lý theoquy định thì có thể tiềm ẩn những nguy cơ gây cháy nổ, bỏng, chấn thương cơhọc,…Các nguy cơ mất an toàn khi vận hành lò hấp có thể bao gồm nổ áplực, bỏng, điện giật, cháy nổ
1.2.2 Các phương pháp xử lý chất thải y tế
1.2.2.1 Xử lý chất thải rắn y tế
Quản lý chất thải rắn y tế là một công tác trọng tâm về bảo vệ môi
trường của các cơ sở y tế Việc quản lý không tốt chất thải rắn phát sinh trongbệnh viện sẽ tiềm ẩn nguy cơ rủi ro ảnh hưởng đến sức khỏe của bác sỹ, nhânviên y tế, bệnh nhân và cộng đồng, gây ô nhiễm môi trường Quy trình quản
lý CTRYT bao gồm các nội dung liên quan đến: 1) Quy định về phân định,phân loại CTRYT; 2) Quy định mã màu sắc, tiêu chuẩn các dụng cụ, bao bìđựng và vận chuyển CTR trong các cơ sở y tế; 3) Quy trình quản lý CTRYT;
và 4) Xử lý CTRYT Trong phạm vi của báo cáo này, chúng tôi đề cập cụ thểđến các phương pháp xử lý CTRYT Theo Sổ tay Quản lý chất thải y tế của
Bộ Y tế, các phương pháp xử lý CTRYT phổ biến được áp dụng cụ thể dướiđây [15]:
+ Thiêu đốt: Là phương pháp sử dụng nhiệt độ cao trong các lò đốt
chuyên dụng có nhiệt độ từ 8000C-12000C hoặc lớn hơn để đốt CTRYT.Phương pháp đốt có ưu điểm là xử lý được đa số các loại CTRYT, làm giảmtối đa về mặt thể tích của chất thải Tuy vậy nhược điểm của phương pháp đốt
Trang 25là nếu chế độ vận hành không chuẩn và không có hệ thống xử lý khí thải sẽlàm phát sinh các chất độc hại như Dioxin, Furan gây ô nhiễm môi trường thứcấp; chi phí vận hành, bảo dưỡng và giám sát môi trường cao
+ Khử trùng bằng hơi nóng ẩm (lò hấp): Là phương pháp tạo ra môi
trường hơi nước nóng ở áp suất cao để khử trùng dụng cụ và CTYT Các loạichất thải lây nhiễm có thể xử lý được: chất thải lây nhiễm không sắc nhọn,chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao, chất thải giải phẫu
+ Khử trùng bằng hoá chất: Phương pháp này thích hợp đối với chất
thải lỏng như: nước tiểu, phân, máu, nước thải BV Tuy nhiên, hóa chất cũng
có thể áp dụng để xử lý CTR, thậm chí cho cả chất thải có nguy cơ lây nhiễmcao với một số lưu ý sau:
* Một số loại chất thải phải cắt nghiền nhỏ trước khi khử trùng Đâycũng là nhược điểm trong phương pháp khử trùng bằng hóa chất, vì các máycắt, nghiền chất thải hay gặp sự cố về vấn đề cơ khí Ngoài ra còn có nguy cơphát tán yếu tố nguy hại, mầm bệnh trong quá trình nghiền cắt;
* Bản thân hóa chất khử trùng là những chất độc hại, vì vậy nhữngngười sử dụng phải được đào tạo về quy trình sử dụng và được trang bị đầy
đủ các trang thiết bị bảo hộ an toàn;
* Hiệu quả khử trùng phụ thuộc vào điều kiện vận hành;
* Khử trùng chỉ có hiệu quả với bề mặt của CTR;
* Phải kiểm soát dư lượng hóa chất, nếu cách xử lý không đúng có thểlàm phát sinh các vấn đề môi trường sau xử lý như nước thải, hơi hóa chấtphát tán vào môi trường không khí trong quá trình xử lý
+ Phương pháp khử khuẩn bằng vi sóng: Có hai phương pháp đó là sử
dụng vi sóng thuần túy trong điều kiện áp suất thường (có hoặc không có bổsung nước/hơi nước) và sử dụng vi sóng kết hợp hơi nước bão hòa trong điềukiện nhiệt độ, áp suất cao Trong phương pháp này thường đi kèm các thiết bị
Trang 26máy cắt, nghiền và máy ép để giảm thể tích chất thải Các loại CTLN có thể
xử lý được: Chất thải lây nhiễm không sắc nhọn (có thấm máu, dịch sinh học
và chất thải từ buồng cách ly), chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao và chất thảigiải phẫu CTR sau khi khử khuẩn, giảm thể tích đạt tiêu chuẩn có thể xử lý,tái chế, tiêu hủy như chất thải thông thường
+ Phương pháp chôn lấp hợp vệ sinh: Chỉ áp dụng tạm thời đối với các
bệnh viện thuộc khu vực khó khăn chưa có cơ sở xử lý CTYTNH đạt tiêuchuẩn tại địa phương Không chôn chất thải lây nhiễm lẫn với chất thải thôngthường Đối với chất thải sắc nhọn sử dụng các bể đóng kén là thích hợp.Theo quy định quản lý CTNH: Bể đóng kén có ba dạng: Chìm dưới mặt đất,nửa chìm nửa nổi, và nổi trên mặt đất; Đặt tại khu vực có mực nước ngầm ở
độ sâu phù hợp; Diện tích đáy của mỗi bể ≤ 100 m2 và chiều cao ≤ 5 m; Vách
và đáy bằng bê tông chống thấm, kết cấu cốt thép bền vững, đặt trên nền đấtđược gia cố; Xung quanh vách (phần chìm dưới mặt đất) và dưới đáy bể có bổsung lớp lót chống thấm; Có mái che kín nắng, mưa cho toàn bộ mặt bể vàbiện pháp hạn chế gió trực tiếp vào trong bể; Sau khi đầy, phải đóng bể bằngnắp bê tông cốt thép chống thấm; nắp phải phủ kín toàn bộ bề mặt bể đảm bảotuyệt đối không để nước rò rỉ, thẩm thấu
+ Phương pháp đóng rắn (trơ hoá): Chất thải cần đóng rắn được
nghiền nhỏ, sau đó được đưa vào máy trộn theo từng mẻ Các chất phụ gianhư xi măng, cát và polymer được bổ sung vào để thực hiện quá trình hòatrộn khô, sau đó tiếp tục bổ sung nước vào để thực hiện quá trình hòa trộnướt Sau 28 ngày bảo dưỡng khối rắn, quá trình đóng rắn diễn ra làm cho cácthành phần ô nhiễm trong chất thải hoàn toàn bị cô lập Khối rắn được kiểmtra cường độ chịu nén, khả năng rò rỉ và lưu trữ cẩn thận tại kho, sau đó vậnchuyển đến bãi chôn lấp an toàn Phương pháp đóng rắn đơn giản, dễ thực
Trang 27hiện, chi phí thấp Tỷ lệ phổ biến cho hỗn hợp là 65% CTYT, 15% vôi, 15%
xi măng, 5% nước
+ Bao gói: Chất kết dính vô cơ thường dùng là ximăng, vôi, thạch cao,
silicat Chất kết dính hữu cơ thường dùng là epoxy, polyester, nhựa asphalt,polyolefin, ure formaldehyt;… Chất thải thường là chất thải hóa chất hoặcdược phẩm được đưa vào 3/4 thể tích các thùng bằng polyethylene hoặc thùngkim loại Sau đó được điền đầy bằng các chất kết dính - để khô - dán niêmphong và đưa đi chôn lấp
1.2.2.2 Xử lý nước thải y tế
Nước thải y tế thường chứa vi sinh vật và có thể chứa kim loại nặng,hóa chất độc hại, đồng vị phóng xạ tùy thuộc vào quy mô và loại chuyên khoakhám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh Nước thải sinh hoạt và khámchữa bệnh cần được thu gom tách riêng với hệ thống thoát nước bề mặt (nướcmưa) Bệnh viện cần xây dựng các cống hoặc rãnh thoát nước mưa với các hốlắng trước khi được xả thẳng ra cống thoát chung của khu vực Nước thải từcác bể phốt và các khu vệ sinh của các khoa/phòng của bệnh viện như: phòngkhám, xét nghiệm, phòng mổ được dẫn về bể thu gom nước thải theo hệthống cống thu gom riêng, sau đó về trạm xử lý nước thải [15]
Quá trình Quản lý và vận hành hệ thống xử lý nước thải của bệnh việncần tuân thủ những nguyên tắc chung: thường xuyên theo dõi, kiểm tra;thường xuyên duy tu, bảo dưỡng; Vận hành hệ thống theo đúng hướng dẫncủa đơn vị cung cấp và lắp đặt Chất lượng nước thải đầu ra phải đạt QCVN28: 2010/BTNMT: Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về nước thải y tế Bùn thải từ
hệ thống xử lý nước thải phải được quản lý như CTRYT nguy hại nếu không
có xét nghiệm giám định về ngưỡng các chất độc hại Trường hợp có giámđịnh, phân tích các chất độc hại trong bùn thải, cần so sánh với QCVN
Trang 2850:2013/BTNMT để xác định là có thuộc CTNH không, để có biện pháp quản
lý phù hợp
Trang 291.2.2.3 Xử lý khí thải y tế
Các buồng xét nghiệm, khu vực pha hóa chất, kho hóa chất, các thiết bị
xử lý chất thải lây nhiễm bằng công nghệ không đốt,… phải có hệ thống thuhơi khí độc và xử lý đảm bảo theo quy định tại QCVN 19:2009/BTNMT: Quychuẩn kỹ thuật quốc gia về khí thải công nghiệp đối với bụi và các chất vô cơ;QCVN 20:2009/BTNMT: Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về khí thải côngnghiệp đối với một số chất hữu cơ Theo quy định, khí thải lò đốt CTRYTphải được xử lý theo quy định tại QCVN 02:2012/BTNMT: Quy chuẩn kỹthuật quốc gia về lò đốt chất thải rắn y tế [15]
1.2.3 Giám sát môi trường bệnh viện
1.2.3.1 Cơ sở pháp lý của các biện pháp giám sát môi trường bệnh viện
Hiện nay trên thế giới và tại Việt Nam đều đã có nhiều các văn bảnhướng dẫn về giám sát môi trường trong đó có môi trường bệnh viện
Tại Việt Nam, Luật Bảo vệ môi trường số 55/2014/QH13, Chương VII,Điều 72 có quy định bảo vệ môi trường đối với bệnh viện và cơ sở y tế là thựchiện phân loại CTRYT tại nguồn, thực hiện thu gom, vận chuyển, lưu trữ và
xử lý CTRYT đảm bảo đạt quy chuẩn kỹ thuật môi trường [12]
Tại nghị định số 44/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 quy địnhchi tiết một số điều của luật an toàn, vệ sinh lao động về hoạt động kiểm định
kỹ thuật an toàn lao động, huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động và quan trắcmôi trường lao động
- Nghị định số 179/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 11 năm 2013: Quy định
về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực bảo vệ môi trường [16]
- Nghị định số 37/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016: Quy địnhchi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật an toàn, vệ sinh lao động
về bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp bắt buộc [17]
Trang 30- Nghị định số 38/2015/NĐ-CP ngày 24 tháng 4 năm 2015: về quản lýchất thải và phế liệu Tại Điều 5, Chương II có ghi chất thải nguy hại phải đượcphân định theo mã và phân loại trước thời điểm lưu trữ và đưa đi xử lý [18].
- Quyết định 2149/2009/QĐ-TTg ngày 17/12/2009 của Thủ tướngChính phủ phê duyệt Chiến lược quốc gia về quản lý tổng hợp chất thải rắnđến năm 2025, tầm nhìn đến 2050: Phân công BYT chịu trách nhiệm tăngcường công tác kiểm tra, giám sát các cơ sở y tế thực hiện nghiêm túc quyđịnh về QLCTYT trên toàn quốc [19]
- Quyết định số 2038/2011/QĐ-TTg ngày 15/11/2011 về việc phê duyệt
Đề án tổng thể xử lý chất thải y tế giai đoạn 2011 - 2015 và định hướng đếnnăm 2020: 100% các cơ sở y tế tuyến Trung ương và tuyến tỉnh, 70% các cơ
sở y tế tuyến huyện và 100 các cơ sở y tế tư nhân thực hiện xử lý chất thải rắnbảo đảm tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về môi trường [20]
- Quyết định số 170/2012/QĐ - TTg ngày 8/2/2012 về việc phê duyệtQuy hoạch tổng thể hệ thống xử lý CTRYT nguy hại đến năm 2025: 100%lượng CTRYT nguy hại tại các cơ sở y tế được thu gom, phân loại và vậnchuyển đến các cơ sở xử lý, trong đó 70% lượng CTRYT nguy hại được xử lýđảm bảo các tiêu chuẩn về môi trường [21]
- Thông tư số 31/2013/TT-BYT ngày 15 tháng 10 năm 2013 của Bộ Y
tế Quy định về quan trắc tác động môi trường từ hoạt động khám bệnh, chữabệnh của bệnh viện [13]
- Thông tư số 43/2015/TT-BTNMT ngày 29 tháng 9 năm 2015 của BộTài nguyên và Môi trường về Báo cáo hiện trạng môi trường, bộ chỉ thị môitrường và quản lý số liệu quan trắc môi trường [22]
- Thông tư số 19/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ Y tế
về việc Hướng dẫn quản lý vệ sinh lao động và sức khỏe người lao động [23]
Trang 31- Thông tư số 36/2015/TT- BTNMT ngày 30 tháng 6 năm 2015 của BộTài nguyên và Môi trường về Quản lý chất thải nguy hại Trong đó có quyđịnh CTYT nguy hại phải được phân định, phân loại trước khi đưa vào lưu trữ
và trước khi chuyển giao đi xử lý [24]
- Thông tư liên tịch số 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT ngày 31 tháng
12 năm 2015 của Bộ Y tế và Bộ Tài nguyên và Môi trường về Quy định quản
1.2.3.2 Đối tượng, mục tiêu và ý nghĩa của quan trắc môi trường bệnh viện
- Đối tượng của QTMTBV là: nguồn thải từ hoạt động khám bệnh,chữa bệnh của bệnh viện và các trung tâm y tế huyện, quận, thị xã, thành phốthuộc tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có giường bệnh
- Mục tiêu của QTMTBV nhằm: (1) Nghiên cứu và đánh giá các chất ônhiễm và hệ thống tiếp nhận chúng (xu thế, khả năng gây ô nhiễm); (2) Đánhgiá các hậu quả ô nhiễm đến sức khoẻ và môi trường sống của con người vàxác định được mối quan hệ nhân quả của nồng độ chất ô nhiễm; (3) Đảm bảo
an toàn cho việc sử dụng tài nguyên (không khí, nước, đất, sinh vật, khoángsản…) vào các mục đích kinh tế; (4) Ðể đánh giá hiệu quả các biện pháp kiểm
Trang 32soát, luật pháp về phát thải; (5) Ðể tiến hành các biện pháp khẩn cấp tại nhữngvùng có ô nhiễm đặc biệt.
- Ý nghĩa của hoạt động QTMTBV: (1) Là công cụ kiểm soát chấtlượng môi trường y tế; (2) Là công cụ kiểm soát ô nhiễm; (3) Là cơ sở thôngtin cho quản lý môi trường hiệu quả trong các CSYT
1.2.3.3 Nội dung, địa điểm và phương pháp quan trắc môi trường bệnh viện
1.2.3.3.1 Quan trắc chất thải rắn y tế
* Nội dung quan trắc:
- Nguồn phát thải: Tên và số lượng các nguồn phát thải;
- Thành phần (thông số quan trắc): Các thông số quan trắc nước thải y
tế theo quy định tại QCVN 28:2010/BTNMT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia
về nước thải y tế [27];
- Số lượng:
+ Lượng nước thải y tế phát sinh trung bình một ngày, đêm (m³/ngày, đêm);+ Tổng lượng nước thải y tế phát sinh trong kỳ báo cáo (m³);
- Phương pháp thực hiện việc thu gom và xử lý nước thải y tế
* Địa điểm quan trắc: Khu vực thu gom tập trung CTRYT trước xử lý;
* Phương pháp quan trắc
- Phương pháp quan trắc: Quan sát trực tiếp; cân, đo số lượng; thu thập
số liệu từ sổ sách, chứng từ có liên quan, bảng kiểm, bộ câu hỏi;
- Phương pháp đánh giá kết quả quan trắc về CTRYT: Căn cứ quy định
về phân loại, thu gom, vận chuyển và xử lý CTRYT tại Thông tư liên tịch số58/2015/TTLT-BYT-BTNMT ngày 31 tháng 12 năm 2015 của Bộ Y tế và BộTài nguyên và Môi trường về Quy định quản lý chất thải y tế [1] và Thông tư
số 12/2011/TT-BTNMT ngày 14 tháng 4 năm 2011 của Bộ Tài nguyên vàMôi trường về Quản lý chất thải nguy hại [29]
Trang 331.2.3.3.2 Quan trắc nước thải y tế
* Nội dung quan trắc:
- Nguồn phát thải: Tên và số lượng các nguồn phát thải;
- Thành phần (thông số quan trắc): Các thông số quan trắc nước thải y
tế theo quy định tại QCVN 28:2010/BTNMT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia
về nước thải y tế [27];
- Số lượng:
+ Lượng nước thải y tế phát sinh trung bình một ngày, đêm (m³/ngày, đêm);+ Tổng lượng nước thải y tế phát sinh trong kỳ báo cáo (m³);
- Phương pháp thực hiện việc thu gom và xử lý nước thải y tế
* Địa điểm quan trắc:
- Khu vực thu gom tập trung nước thải y tế trước xử lý;
- Khu vực cửa xả nước thải y tế sau khi xử lý
* Phương pháp quan trắc:
- Phương pháp xác định giá trị các thông số ô nhiễm và giá trị tối đacho phép của các thông số ô nhiễm trong nước thải y tế theo QCVN 28:2010/BTNMT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về nước thải y tế [27];
- Lấy mẫu và phân tích tại phòng thí nghiệm theo QCVN28:2010/BTNMT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về nước thải y tế [27]
+ Phương pháp lấy mẫu và bảo quản mẫu: theo TCVN 6663-1:2011:Chất lượng nước - Lấy mẫu - Hướng dẫn lập chương trình lấy mẫu và Kỹthuật lấy mẫu [30]; TCVN 5999 - 1995: Chất lượng nước - Lấy mẫu - Hướngdẫn lấy mẫu nước thải [31]; TCVN 6663-3:2008: Chất lượng nước - Lấy mẫu
- Hướng dẫn bảo quản và xử lý mẫu [30]
+ Phương pháp phân tích và đánh giá (Bảng 1.2):
Trang 34Bảng 1.2 Phương pháp phân tích nước thải y tế
1.2.3.3.3 Quan trắc khí thải lò đốt chất thải rắn y tế
*Nội dung quan trắc:
- Nguồn phát thải: Tên và số lượng các nguồn phát thải;
- Thành phần (thông số quan trắc): Các thông số quan trắc khí thải lòđốt CTRYT theo quy định tại QCVN 02:2012/BTNMT - Quy chuẩn kỹ thuậtquốc gia về lò đốt CTRYT [26];
- Phương pháp thực hiện việc xử lý khí thải lò đốt CTRYT
* Địa điểm quan trắc: Lò đốt CTRYT.
* Phương pháp quan trắc:
- Phương pháp xác định giá trị các thông số ô nhiễm và giá trị tối đa chophép của các thông số ô nhiễm trong khí thải lò đốt CTRYT theo QCVN02:2012/BTNMT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về lò đốt CTRYT [26];
- Phương pháp phân tích và đánh giá (Bảng 1.3):
Bảng 1.3 Phương pháp phân tích khí thải lò đốt chất thải y tế
Trang 352 SO2 TCVN 7246:2003 [44]
1.2.3.3.4 Quan trắc môi trường không khí
* Nội dung quan trắc: Thành phần (thông số quan trắc): Các thông số
cơ bản (Lưu huỳnh đioxit (SO2), cacbon monoxit (CO), nitơ đioxit (NO2));Các chất độc hại (Hydrocacbon (CnHm), amoniac (NH3), fomaldehyt (HCHO)
* Địa điểm quan trắc:
- Điểm trung tâm của bệnh viện;
- Cổng chính bệnh viện;
- Điểm đầu và điểm cuối hướng gió chủ đạo: tại vị trí tiếp giáp phíatrong hàng rào bệnh viện và nằm trên trục đường thẳng qua điểm trung tâmbệnh viện hoặc điểm tương đương
- Điểm đầu và điểm cuối hướng vuông góc với hướng gió chủ đạo: tại
vị trí tiếp giáp phía trong hàng rào bệnh viện và nằm trên trục đường thẳngqua điểm trung tâm bệnh viện hoặc điểm tương đương
- Khu vực xung quanh nơi lưu trữ, xử lý chất thải
* Phương pháp quan trắc:
- Phương pháp xác định giá trị các thông số chất lượng không khí vàgiá trị giới hạn của các thông số cơ bản trong không khí xung quanh theoQCVN 05:2009/BTNMT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về chất lượng khôngkhí xung quanh [28];
- Phương pháp xác định giá trị các thông số chất lượng không khí vànồng độ tối đa cho phép của một số chất độc hại trong không khí xung quanh
Trang 36theo QCVN 06:2009/BTNMT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về một số chấtđộc hại trong không khí xung quanh [48].
- Phương pháp phân tích và đánh giá (Bảng 1.4):
Bảng 1.4 Phương pháp phân tích môi trường không khí
1.3 Tổng quan các nghiên cứu trên thế giới
1.3.1 Thực trạng phát sinh chất thải y tế trên thế giới
Theo đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) về tỷ lệ phát sinhCTYT cho thấy 80% chất thải thông thường, 15 chất thải lây nhiễm và bệnhphẩm, 1% CTYT sắc nhọn, 3% chất thải là hóa chất và dược chất, và dưới 1%
là các chất thải đặc biệt, như chất thải phóng xạ hoặc chất thải gây độc tế bào,bình chứa áp suất hoặc nhiệt kế vỡ và pin đã hết hạn sử dụng [55]
Trang 37Bảng 1.5 Tỷ lệ phát sinh chất thải y tế trên thế giới theo khu vực
East Asia High income (Đông Á thu nhập cao) 2.5-4
East Asia Middle Income (Đông Á thu nhập trung bình) 1.8-2.2
Rural Sub Saharan Africa (Châu Phi Hạ Sahara) 0.3-1.5
Low Income Countries (Các quốc gia có thu nhập thấp) 0.3-3
(Nguồn: Prüss-Üstün A., Giroult E and Rushbrook P (1999) Safe management of wastes from health-care activities, World Health Organization, Hong Kong)
Một nghiên cứu được thực hiện tại thành phố Sylhet của Bangladesh(2006) cho thấy trung bình tỷ lệ chất thải bệnh viện phát sinh là 0,934kg/giường bệnh/ngày; tỷ lệ % CTYT nguy hại là 22,92% [56] Một nghiêncứu được thực hiện tại Irbid, Jordan (2007) cho thấy tỷ lệ phát sinh CTYT là4,3 kg/giường bệnh/ngày đối với bệnh viện Pricess Basma, 3,2 kg/giườngbệnh/ ngày tại bệnh viện Bade’ah, và 2,56kg/giường bênh/ ngày tại bệnh việnIbn Al-Nafis [57]
Xác định tỷ lệ CTYT tại nghiên cứu ở Istanbul, Thổ Nhĩ Kỳ bởi Eker
và Bilgili (2011) cho thấy rằng tỷ lệ phát sinh theo giường bệnh được xácđịnh là 2,11 đến 3,83 kg/giường bệnh/ngày và tỷ lệ từ 1,45-9,84 kg/ ngườibệnh ngoại trú/ ngày [58]
Một nghiên cứu tại Hy Lạp (2012) chỉ ra rằng có một sự khác biệt lớntrong tỷ lệ phát sinh chất thải y tế, mặc dù các bệnh viện là tương tự về loạihình Trung bình chất thải y tế phát sinh từ 0,012 kg/giường bệnh/ngày đốivới bệnh viện nhi công lập đến 0,72 kg/ giường bệnh/ ngày đối với bệnh việnđại học công Với bệnh viện tư nhân, trung bình từ 0,0012 đến 0,49kg/ giườngbệnh/ ngày đối với phòng khám [59]
Trang 38Một nghiên cứu về tỷ lệ phát sinh chất thải tại bệnh viện trườngChittagong Medical, Bangladesh (2008), chỉ ra rằng tỷ lệ chất thải phát sinh là1,28kg/giường bệnh/ngày và tỷ lệ là 0,57 kg/ người bệnh ngoai trú/ ngày, sựkhác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05), điều đó cho thấy đánh giá chấtthải theo loại hình dịch vụ không có sự thay đổi, tỷ lệ chất thải lây nhiễmchiếm đến 37% [60] Một nghiên cứu khác tại Dhaka, Bangladesh (2009) chỉ
ra rằng tỷ lệ chất thải lây nhiễm được tìm thấy xấp xỉ 21% Trong đó, tỷ lệchất thải nguy hại được tìm thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kêgiữa các loại hình chăm sóc sức khỏe [33]
Một nghiên cứu tại Abbottabad, Pakistan (2003) cho thấy tỷ lệ chất thảiphát sinh là 464 kg/ ngày, trong đó 37,4 kg/ ngày (8%) là chất thải lây nhiễm
và 427,3 kg/ngày (92%) là chất thải y tế không lây nhiễm [61] Một nghiêncứu tại Đài Loan (2008) chỉ ra rằng trung bình lượng chất thải từ 2,41 đến3,26 kg/giường bệnh/ ngày và 0,19 – 0,88 kg/ giường bệnh/ ngày đối với chấtthải lây nhiễm [62]
Tỷ lệ CTYT phát sinh tại Nigeria (2011) tại 8 bệnh viện tại IbadanMetropolis cho thấy bệnh viện công lập khoảng từ 0,37-1,25 kg/người bệnh/ngày, trong khi bệnh viện tư là từ 0,12 đến 0,28 kg/người bệnh/ngày Trong
số chất thải y tế, lượng chất thải lây nhiễm khoảng từ 26-37% [63] Mộtnghiên cứu tại bệnh viện tuyến huyện Amana, Tanzania chỉ ra rằng trung bìnhlượng chất thải phát sinh là 1,8kg/ người bệnh/ ngày [64]
Một nghiên cứu tại thành phố Hawassa, Ethiopia (2011) chỉ ra rằng48,73% (từ 41,0% đến 67,7%) là lây nhiễm và 6,16% là sắc nhọn (từ 2,12%đến 9,98%) [65] Một nghiên cứu tại Addis Ababa, Ethiopia (2011) cho thấychất thải không nguy hại (trung vị 58,69%, từ 46,89 đến 70,49%) và chất thảinguy hại (trung vị 41,31%, khoảng từ 29,5% đến 53,12%), phần lớn trong đó
là chất thải lây nhiễm (trung vị 13,29% khoảng từ 6,12% đến 20,48%) và chất
Trang 39thải giải phẫu (trung vị 10,99% khoảng từ 4,73% đến 17,25%) và sắc nhọn(8,74% khoảng từ 6,41% đến 11,07%) và dược phẩm khoảng (6,14% khoảng
y tế đối với sức khỏe cộng đồng [67], [68]:
- Sự đe dọa của chất thải nhiễm khuẩn tới sức khỏe cộng đồng
- Ảnh hưởng của nước thải y tế đối với việc lan truyền bệnh dịch trong
và ngoài bệnh viện
- Những vấn đề liên quan của y tế công cộng với chất thải y tế
- Chất thải y tế nhiễm xạ với sức khỏe
- Tổn thương nhiễm khuẩn ở điều dưỡng, hộ lý và nhân viên thu gomchất thải, nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn ngoài bệnh viện đối với ngườithu gom chất thải, vệ sinh và cộng đồng
- Nguy cơ phơi nhiễm với HIV, HBV, HCV ở nhân viên y tế
Hiện nay trên thế giới đã có nhiều cơ quan quốc tế như IRPTC (tổ chứcđăng ký toàn cầu về hoá chất độc tiềm tàng), IPCS (chương trình toàn cầu về
an toàn hoá chất), WHO (Tổ chức Y tế thế giới) đã xây dựng và quản lý các
dữ liệu thông tin về an toàn hoá chất
Tùy từng điều kiện kinh tế xã hội và mức độ phát triển khoa học kỹthuật cùng với nhận thức về quản lý chất thải mà mỗi nước có những cách xử
lý chất thải của riêng mình Cũng cần nhấn mạnh rằng các nước phát triển trên
Trang 40thế giới thừờng áp dụng đồng thời nhiều phương pháp để xử lý chất thải rắn,trong đó có chất thải rắn nguy hại Tỉ lệ xử lý chất thải rắn bằng các phươngpháp như đốt, xử lý cơ học, hóa/lý, sinh học, chôn lấp rất khác nhau.
Theo WHO để đạt được những mục tiêu trong quản lý chất thải y tế các
cơ sở y tế cần có những hoạt động cơ bản sau [69], [70]:
- Đánh giá thực trạng phát sinh chất thải tại bệnh viện (khối lượng,thành phần)
- Đánh giá khả năng kiểm soát và các biện pháp xử lý chất thải
- Thực hiện phân loại tại nguồn chất thải theo các nhóm
- Xây dựng các quy trình, quy định để quản lý chất thải (nơi lưu trữ,màu sắc dụng cụ, đặc điểm các túi, thùng thu gom và nhãn quy định )
- Nhân viên phải được tập huấn có kiến thức về quản lý chất thải và cócác phương tiện bảo hộ đảm bảo an toàn khi làm việc
- Các cơ sở y tế phải chiụ trách nhiệm về các hoạt động quản lý chất thải
- Lựa chọn các biện pháp xử lý thích hợp [69], [70]
Nhiều nghiên cứu trên thế giới chỉ ra rằng, tỷ lệ tuân thủ thực hànhquản lý chất thải ở nhân viên y tế thay đổi từ 13 – 81%, trung bình đạt 40,5%.Trong đó, tỷ lệ tuân thủ thực hành vệ sinh quản lý chất thải y tế không đồngnhất giữa các khu vực lâm sàng: khu vực hồi sức cấp cứu cao hơn các khuvực khác Tỷ lệ tuân thủ thực hành vệ sinh ở bác sĩ cao hơn các nhóm nhânviên y tế khác Tại nhiều cơ sở y tế, một tỷ lệ lớn nhân viên y tế chưa có kiếnthức đầy đủ về thực hành vệ sinh quản lý chất thải y tế Sự hiểu biết của nhânviên y tế phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố, trong đó các yếu tố được các nhànghiên cứu quan tâm nhiều nhất là: sự phát triển của nền y học, khung pháp lýcủa nhà nước về quản lý và xử lý chất thải y tế, sự giám sát của các cơ quanmôi trường độc lập và tính hiệu quả trong công tác truyền thông Theo đó, tạicác nước có nền y học phát triển, có những quy định nghiêm ngặt về tiêu