BỆNH ÁN CƠ XƯƠNG KHỚP

Bệnh sử: Cách nhập viện 10 ngày bệnh nhân đang sinh hoạt bình thường, đang ở tư thế đứng sang tư thế ngồi khom để nhặt đồ thì đột ngột nghe tiếng rắt ở cột sống, sau đó bệnh nhân đứng dậ

BỆNH ÁN CƠ XƯƠNG KHỚP

I.PHẦN HÀNH CHÍNH

- Họ và tên: THẠCH XUÂN Tuổi: 66 Giới tính: Nam

- Nghề nghiệp: hết tuổi lao động (trước đó làm ruộng) Dân tộc: Kinh

- Địa chỉ: An Trạch, Xã An Hiệp, huyện Châu Thành, Tỉnh Sóc Trăng

- Ngày giờ vào viện: 13 giờ , ngày 21/04/2022

II CHUYÊN MÔN:

1 Lý do vào viện: Đau cột sống thắt lưng

2 Bệnh sử:

Cách nhập viện 10 ngày bệnh nhân đang sinh hoạt bình thường, đang

ở tư thế đứng sang tư thế ngồi khom để nhặt đồ thì đột ngột nghe tiếng rắt

ở cột sống, sau đó bệnh nhân đứng dậy thì không thấy đau hay cử động bất thường vẫn sinh hoạt bình thường Cách nhập viện 9 ngày bệnh nhân

cử động thì thấy sưng, đau nhẹ ở vùng thắt lưng, đau âm ỉ, đau lan xuống mặt sau mông đùi (T) > (P), đau tăng khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi,

có cứng khớp mỗi sáng thức dậy khoảng 10 phút ,bệnh nhân không xử trí

gì Bệnh nhân không kèm sưng, nóng, đỏ ở các khớp vùng cột sống thắt lưng, không sốt, đại tiện và tiêu tiểu bình thường Các triệu chứng trên ngày càng tăng lên nhiều nên bệnh nhân tự dùng thuốc giảm đau Corticoid và tự ý tăng liều đến khi triệu chứng đau giảm đi Cùng ngày nhập viện bệnh nhân than khó khăn trong việc xoay trở và cử động (từ nằm ngửa sang nằm nghiêng, nằm sang ngồi thẳng lưng) kèm táo bón và cùng các triệu chứng trên với tính chất tương tự nhưng mức độ nặng hơn, nên được người nhà đưa đến khám tại bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ nhập viện

* Tình trạng lúc nhập viện:

-Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, niêm hồng nhợt, da mỏng dễ bầm

-Bệnh nhân đau nhiều vùng thắt lưng , than mệt mỏi, ăn uống kém

- DHST: Mạch: 90 lần/ phút

Nhiệt độ: 37 0C HA: 110/70 mmHg Nhịp thở: 19 l/p Cân nặng: 46 kg Chiều cao: 160cm

* Diễn tiến bệnh phòng:

- Ngày 1-4 bệnh phòng:

Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, than đau nhức nhiều vùng cột sống thắt lưng, táo bón

- Ngày 5-6 bệnh phòng: Than đau nhức vùng cột sống thắt lưng, táo bón

- Ngày 8 bệnh phòng: Giảm đau nhức vùng cột sống thắc lưng và đùi, táo bón

* Tình trạng hiện tại:

- Giảm đau nhức cột sống thắt lưng,

- Sinh hiệu ổn

- Ăn ngủ được

- Còn táo bón

3.Tiền sử

a) Bản thân:

-

Nội khoa:

+ Chấn thương khớp bàn và khớp ngón 2 bàn tay, từng được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp cách đây 20 năm

+ Thoái hoá cột sống thắt lưng cách đây 17 năm

+ Thoái hoá cột sống cổ và viêm đa khớp cách đây 11 năm

+ Chấn thương khớp bàn chân P, được chỉ định phẫu thuật nhưng bệnh nhân không đồng ý và tự đi điều trị tại phòng khám tư được chỉ định rút dịch và tiêm thuốc corticoid cách đây 10 năm

+ Thường xuyên đau nhức cột sống - thắt lưng có sử dụng thuốc nhức mua ngoài nhà thuốc không rõ tên thuốc, đôi khi đau nhức nhiều bệnh nhân có tiêm thuốc giảm đau tại phòng khám tư

+Cách nhập viện 3 tháng bệnh nhân thường xuyên bị đau, sưng khớp cổ tay và khớp cổ chân 2 bên, có điều trị tại phòng khám tư

+Cách nhập viện 2 tháng, bệnh nhân đau nhiều tại vùng cột sống thắt lưng được điều trị tại bệnh viện SIS Cần thơ

+ Chế độ ăn bình thường

- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý.

b) Gia đình: có người nhà và dòng họ bị biến dạng khớp bàn chân

4.Khám lâm sàng: (Lúc 13 giờ, 01/05/2022)

a) Khám toàn trạng:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Thể trạng gầy (BMI: 17,9 kg/m2) CN: 46 kg, CC:160cm

- Nằm tại giường, khó khăn khi xoay trở

- Niêm hồng, lông tóc móng không dễ gãy rụng

- Da mỏng, dễ bầm

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 85 l/p

Huyết áp : 130/80 mmHg Nhiệt độ: 37 0C

Nhịp thở: 20 l/p

b) Khám cơ xương khớp:

*Khám chi trên:

- Biến dạng các khớp bàn và khớp ngón 2 bàn tay (kiểu hình bàn tay gió thổi), teo cơ

- Tầm vận động khớp cổ tay, bàn tay bị giới hạn

- Sức cơ bên T 3/5, bên P 3/5

- Phản xạ gân xương bình thường

- Trương lực cơ: độ chắc giảm, độ ve vẩy giảm , độ doãi thụ động

- Nốt thấp: nốt dưới da, kích thước 1×1cm, vị trí ở cạnh đốt giữa ngón 1

* Khám chi dưới:

- Có biến dạng khớp bàn chân T, teo cơ

- Tầm vận động khớp cổ chân bị giới hạn

- Sức cơ chi dưới (T) 3/5, (P) 2/5

- Chiều dài chi (P) =(T)

- Phản xạ gân xương chi dưới bình thường

- Trương lực cơ : độ chắc giảm, độ ve vẩy giảm, độ doãi thụ động

*Khám cột sống thắt lưng:

- Cột sống thắt lưng mất đường cong sinh lý, vẹo cột sống

- Không sưng nóng đỏ, không u cục ở khối cơ cạnh sống

- Ấn dọc cột sống đau vùng thắt lưng L4-L5

- Hạn chế vận động cúi ngửa, nghiêng trái phải, xoay trái phải thân mình

- Schober và nghiệm pháp tay chạm đất không thực hiện do bệnh nhân không tự đứng được

c)Khám thần kinh

- Định hướng đúng thời gian, không gian

- Phản xạ gân xương chi trên và chi dưới bình thường

- Nghiệm pháp Lasègue (-)

- Nghiệm pháp Babinski (-)

- Cảm giác nông tốt: cảm giác đau

- Cảm giác sâu giảm: chi trên và chi dưới

d)Khám tim mạch:

- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn (T)

- Không ổ đập bất thường, rung miu (-)

- Tim đều, T1 T2 đều rõ, không âm thổi, tần số 85 l/p

d)Khám hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không u cục, không sẹo mổ

- Rung thanh đều 2 bên

- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

e)Khám bụng:

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ

- Nhu động ruột 5 l/p

- Gõ trong, vùng trước gan đục

- Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gan lách sờ không chạm

f)Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.

5.Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 66 tuổi vào viện vì đau cột sống thắt lưng Qua hỏi bệnh

sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng, hội chứng:

- Hội chứng cột sống thắt lưng: đau âm ỉ vùng thắt lưng, tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, Ấn dọc cột sống đau vùng thắt lưng L4-L5, mất đường cong sinh lý, vẹo cột sống, hạn chế vận động cúi ngửa, nghiêng trái - phải, xoay trái - phải

- Triệu chứng thần kinh: Cảm giác sâu giảm chi trên + chi dưới, đau lan xuống mặt sau mông đùi

- Triệu chứng tiêu hoá: táo bón

- Triệu chứng cơ xương khớp:

+ Biến dạng khớp bàn + khớp ngón bàn tay, biến dạng khớp bàn chân + Giới hạn tầm vận động khớp cổ tay + bàn tay + cổ chân

+ Teo cơ chi trên + chi dưới

+ Sức cơ chi trên bên T 3/5, bên P 3/5

+ Sức cơ chi dưới (T) 3/5, (P) 2/5

+ Nốt thấp: nốt dưới da, kích thước 1x1cm, ở cạnh đốt giữa ngón 1

Tiền sử:

+ Chấn thương khớp bàn + khớp ngón tay 2 bên, cách đây 20 năm

+ Thoái hoá cột sống thắt lưng , cách đây 17 năm

+ Thoái hoá cột sống cổ, cách đây 11 năm

+ Chấn thương khớp bàn chân P, cách đây 10 năm

+ Thường xuyên đau nhức cột sống thắt lưng

+ Cách nhập viện 3 tháng bệnh nhân thường xuyên bị đau sưng khớp cổ tay và khớp cổ chân

+ Cách nhập viện 2 tháng, bệnh nhân đau nhiều tại vùng cột sống thắt lưng được điều trị tại bệnh viện SIS Cần thơ

+ Gia đình: Có người nhà và dòng họ bị biến dạng khớp bàn chân

6 Chẩn đoán:

a) Chẩn đoán sơ bộ : Thoái hoá cột sống thắt lưng nguyên phát

theo dõi biến chứng chèn ép rễ + thoái hoá đốt sống cổ + viêm khớp dạng thấp mạn

b) Chẩn đoán phân biệt: Loãng xương thứ phát nghĩ do corticoid

biến chứng gãy lún đốt sống gây chèn ép rễ/ thoái hoá cột sống cổ, cột sống thắt lưng + viêm khớp dạng thấp mạn

7 Biện luận chẩn đoán:

- Nghĩ thoái hoá cột sống thắt lưng do bệnh nhân có đau âm ỉ vùng thắt lưng, tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, ấn dọc cột sống đau vùng thắt lưng L4-L5, mất đường cong sinh lý, vẹo cột sống, hạn chế vận động cúi ngửa, nghiêng trái - phải, xoay trái - phải, cứng khớp mỗi sáng khoảng 10 phút

- Nghĩ nguyên phát do bệnh nhân lớn tuổi (>66 tuổi) , theo dõi biến chứng chèn ép rễ do bệnh nhân có giảm cảm giác sâu ở chi dưới, đau lan mặt sau mông đùi (T) >(P), táo bón

- Không loại trừ loãng xương thứ phát do bệnh nhân có tiền sử sử dụng corticoid, bệnh nhân lớn tuổi (>66 tuổi), cần làm CLS để xác định

- Nghĩ viêm khớp dạng thấp mạn vì tiền sử từng được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp cách đây 20 năm và có biến dạng khớp đồng thời cách 3 tháng nay có xuất hiện đau sưng ở khớp cổ tay và cổ chân

8 Đề nghị CLS và kết quả CLS đã có

* Đề nghị CLS:

- Định lượng RF, anti – CCP

- X quang khớp cổ tay bàn ngón tay hai bên; X quang khớp cổ chân bàn ngón chân hai bên

- Công thức máu ( bạch cầu, neutrophil), CRP

- Định lượng cortisol máu

- Đo mật độ xương bằng phương pháp Dexa trung tâm

- Tốc độ máu lắng

- Định lượng ferritin, Fe huyết thanh

- X quang cột sống thắt lưng.

- Sinh hoá máu: AST, ALT, ure, creatinin

- Điện giải đồ, ECG

* Công thức máu:

HC: 3.43 1012/L

Hct 31,7%

BC: 12.6 109/L

PLT: 341 109/L

Sinh hoá máu

15h32 21/04/2022 19h20 21/04/2022 23/04/2022

Na+ 123 124 133

K+ 7.0 3.2 3.8

Cl- 90 93 103

AST 16.0

ALT 15.0

Urê máu: 5.3 3.9

Creatinin: 52.0 62.1

eGRF 146.6 119.4

Glucose 3.6 mmol/L

CRP 120.1

Cortisol 15.8

CT scan cột sống thắt lưng

- Gai thoái hoá cột sống thắt lưng

- Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

MRI cột sống thắt lưng:

- Trượt đốt sống L4 ra trước độ I

- Xẹp và khí trong tầng đĩa đệm L4/L5, L5/S1

- Thoái hoá gai thân sống, thoái hoá mất nước đĩa đệm các tầng cột sống thắt lưng, thoái hoá Modic type 2 L5/S1

- Lồi đĩa đệm tầng L1/L2, L2/L3, L3/L4 ra sau 2-3mm, chèn ép mặt trước bao màng cứng, không chèn ép rễ thần kinh

- Thoát vị đĩa đệm tầng L4/L5 ra sau 9mm, dạng trung tâm, chèn ép mặt trước bao màng cứng và chùm đuôi ngựa, hẹp lỗ liên hợp 2 bên, ép rễ L4

2 bên, hẹp nặng ống sống ngang mức tương ứng d#3mm

- Thoát vị đĩa đệm tầng L5/S1 ra sau #6mm, dạng trung tâm lệch trái, chèn ép mặt trước bao màng cứng và chùm đuôi ngựa, hẹp lỗ liên hợp 2 bên chèn ép rễ L5 2 bên, hẹp nhẹ ống sống ngang mức tương ứng d#7mm

Đo mật độ xương: Loãng xương L1 - L4

Siêu âm ổ bụng: nang thận (T) có vôi hoá thành

ECG: nhịp xoang đều tần số 85 l/p

9 Chẩn đoán sau cùng:

Thoái hoá cột sống thắt lưng nguyên phát biến chứng chèn ép rễ L4/L5 + thoát vị đĩa đệm L4/L5 , L5/S1 ra sau+ loãng xương thứ phát do corticoid biến chứng gãy lún đốt sống L1 + thoái hoá đốt sống cổ + viêm khớp dạng thấp mạn tính

10 Điều trị:

a) Hướng điều trị:

- Phục hồi chiều cao đốt sống

- Bài tập vật lý trị liệu: xoa bóp, kéo nắn, chườm nóng

- Điều trị triệu chứng: giảm đau theo bậc, giãn cơ

- Điều trị cơ bản: chống huỷ xương, chậm thoái hoá khớp, hạn chế và ngăn ngừa biến dạng khớp

- Điều tri biến chứng: phục hồi thân đốt sống

b) Điều trị cụ thể:

Methylprednisolon 16mg 1/2v (u) 8h

Dinalvic 325/37.5mg 1v x 3 (u) mỗi 8h Antivic 75mg 1v x 2 (u) 8h - 20h Waisan 50mg 1v x 2 (u) 8h -16h Alendronate 10mg 1v (u) 7h trước ăn 30 phút Calcium + vit D3 1000mg/ 800UI 1v (u) 8h

Prazopro 40mg 1v (u) 8h

Laevolac 1 gói (u) 8h

11 Tiên lượng:

- Gần: trung bình, bệnh nhân đáp ứng với thuốc, hiện tại giảm đau, tuy nhiên bệnh nhân vẫn chưa tự ăn uống và sinh hoạt được

- Xa: trung bình, do bệnh có nhiều đợt đau khớp trong năm ảnh hưởng đến việc sinh hoạt và làm việc của bệnh nhân

12 Dự phòng:

- Hưỡng dẫn bệnh tuân thủ điều trị, uống thuốc đầy đủ, không ngưng thuốc

- Nâng cao sức khoẻ, thể trạng : ăn uống đầy đủ, tập luyện và làm việc, tránh căng thẳng, tránh vận động làm việc sai tư thế

- Dự phòng những biến chứng của loãng xương có thể xảy ra

- Phòng ngừa và điều trị các biến chứng khi sử dụng kéo dài NSAIDs như viêm loét dạ dày