QUẢN LÝ, ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CƠ XƯƠNG KHỚP, NHỮNG THÁCH THỨC THỜI KỲ DỊCH COVID-19

Điều trị bệnh CXK: Các nhóm thuốc chủ yếuCÁC THUỐC GIẢM ĐAU: • Paracetamol +/- tramadol, codein • Giảm đau thần kinh: gabapentin, VÀ TỰ MIỄN: ĐT Triệu chứng và ĐT đặc hiệu cơ • Loãng xư

QUẢN LÝ, ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN

CƠ XƯƠNG KHỚP, NHỮNG THÁCH THỨC

THỜI KỲ DỊCH COVID-19

PGS.TS Nguyễn Đình Khoa Khoa Nội Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Chợ Rẫy

Virus SARS-CoV-2 và bệnh COVID-19

• Một chủng corona ở người; RNA virus

• Có các glycoprotein hình gai (spike) trên vỏ virus

• Gắn kết thụ thể ACE2 của tế bào vật chủ

• Lây nhiễm dễ dàng, chưa có miễn dịch tự nhiên ở người

• Lây nhiễm chính qua giọt bắn, khí dung, tiếp xúc với bề mặt nhiễm virus, có thể qua không khí

Cascella M, Rajnik M, Cuomo A, et al StatPearls Publishing 2020 ePub;

Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554776/ (Accessed April 07, 2020) (BYT)

Các biểu hiện lâm sàng

*Reported in very few people; ‡Ratio between the blood pressure of the oxygen (PaO2) and the percentage of oxygen supplied (FiO2)

1 World Health Organization: https://www.who.int/health-topics/coronavirus#tab=tab_3 (Accessed 5 April 2020);

2 Wu Z, et al JAMA 2020;E-pub ahead of print;

3 World Health Organization

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331492/WHO-2019-nCoV-HCF_operations-2020.1-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y (Accessed 6 April 2020)

Most people with COVID-19 develop mild or uncomplicated illness, in some cases

Tuổi cao và một số bệnh lý nội khoa nền là các yếu tố nguy cơ chính liên quan đến kết cục xấu do COVID-19

Case-fatality rate calculated as number of deaths/ number of cases; CV, cardiovascular.

1 Onder G, et al JAMA 2020; doi:10.1001/jama.2020.4683.

2 Williamson E, et al https://opensafely.org/outputs/2020/05/covid-risk-factors [Accessed 27 May 2020]

3 Wang B, et al Aging 2020;12):6049–57

Children with COVID-19 appear

to be at lower risk of dying

Obesity2,3

Diễn biến tự nhiên của COVID-19

COVID-19: Đáp ứng miễn dịch và diễn biến bệnh

Eur J Clin Invest 2020;00:e13342

Cơ chế bệnh sinh liên quan mức độ bệnh

• Nhẹ: chỉ có các triệu chứng

hô hấp trên/toàn thân nhẹ

• Trung bình: Viêm phổi

EULAR points to consider on pathophysiology in

2 Đáp ứng miễn dịch tế bào và dịch thể với SARS-CoV-2 khác nhau giữa các cá nhân, quá trình

nhiễm khuẩn và phổ bệnh, tuy nhiên không đủ chứng cứ để xác định có liên hệ trực tiếp đến kết cục

3 Nồng độ của nhiều cytokine viêm, đặc biệt IL-6 huyết thanh, tăng cao ở bệnh nhân COVID-19 và

Điều trị COVID-19: Các liệu pháp điều hòa miễn dịch

• Các kháng thể đơn dòng kháng SARS-CoV2

• Huyết tương từ bệnh nhân đã khỏi bệnh (convalescent

plasma)

• Nhóm glucocorticoid

• Các thuốc DMARD/điều hòa miễn dịch

• Thuốc ức chế IL-6 (tocilizumab, )

• JAK inhibitor (baricitinib, …)

• Một số thuốc đang thử nghiệm khác

• Viêm mạch Takayasu, Kawasaki

• Viêm mạch mô hạt (GPA, EGPA, PAN)

• Viêm mạch trong các bệnh tự miễn và các bệnh khác

BỆNH LÝ

CƠ XƯƠNG KHỚP VÀ

TỰ MIỄN

• Viêm khớp NK, viêm thân sống đia đệm

• HC vai gáy, vai cánh tay

• Đau lưng, đau thần kinh tọa

• HC ống cổ tay, …

• Đau xơ cơ (fibromyalgia)

Chẩn đoán bệnh CXK: Các xét nghiệm thăm dò

CSTL và cổ xươngđùi (kỹ thuật DXA)

VÀ TỰ MIỄN:

LÂM SÀNG

Điều trị bệnh CXK: Các nhóm thuốc chủ yếu

CÁC THUỐC GIẢM ĐAU:

• Paracetamol +/- tramadol, codein

• Giảm đau thần kinh: gabapentin,

VÀ TỰ MIỄN:

ĐT Triệu chứng và ĐT đặc hiệu (cơ

• Loãng xương, Gút, Thoái hóa khớp, …

NSAIDs: Kháng viêm không steroid,

DMARDs: Các thuốc chống thấp làm thay đổi bệnh, ADA: adalimumab, IFXL infliximab, GOL: golimumab

Bệnh nhân khớp thời kỳ dịch bệnh: Những câu hỏi thường gặp

▪ Ảnh hưởng của dịch đến bệnh lý CXK/tự miễn?

▪ BN khớp/tự miễn có tăng nguy cơ mắc COVID-19?

▪ Nếu mắc, tiên lượng có xấu hơn không?

▪ Quản lý, điều trị các bệnh khớp – tự miễn thời kỳ dịch như thế nào, ảnh hưởng của các thuốc khớp lên nguy cơ nhiễm và mức

độ nặng bệnh COVID-19?

Quản lý điều trị BN khớp thời kỳ dịch bệnh:

Những khó khan, thách thức

‒ Đi lại hạn chế do giãn cách và lo ngại nhiễm bệnh – bỏ lỡ/không thể

tái khám

‒ Bệnh mới khó được chẩn đoán và điều trị kịp thời

‒ Tiếp cận và cung ứng một số thuốc có thể hạn chế (một số thuốc

chuyển hướng dung cho Bn COVID)

‒ E ngại của một số thầy thuốc/bệnh nhân về tác động của thuốc khớp

(trong đó có thuốc sinh học) lên nguy cơ COVID-19 → tự ý ngưng điều trị, nguy cơ làm bệnh khớp bùng phát

Dịch bệnh/giãn cách làm tăng triệu chứng ở BN CXK

Tỷ lệ cao BN có triệu chứng bệnhkhớp/tự miễn (thể chất và tinh thần) xấu đi khi bị phong tỏa: Đau, cứngkhớp tăng, mệt mỏi, rối loạn tâm lý

Joint Bone Spine 88 (2021) 105085

Dejaco C, et al Ann Rheum Dis 2020;0:1–9.

Bệnh nhân CXK/tự miễn và thuốc điều trị bệnh khớp có

có tăng nguy cơ mắc COVID và nguy cơ bị COVID nặng?

▪ NC tại Đức, trên 468 bệnh nhân khớp nhiễm SARS-CoV2

▪ Điều trị DMARD cổ điển, sinh học, NSAIDs không ảnh hưởng đến độ nặng của COVID-19

Hasseli R, et al RMD Open 2021;7:e001464

Bệnh khớp không ổn định/tiến triển làm tăng

nguy cơ nhập viện vì COVID-19

Lancet Rheumatol 2021; 3: e481–88

• Duy trì viêm khớp/tự miễn ổn định → giảm nguy cơ nhập viện vì COVID-19

Quản lý điều trị bệnh nhân CXK: Khuyến cáo của các

Hiệp hội Thấp khớp học trên thế giới

Hướng dẫn của Liên đoàn chống Thấp khớp châu Âu

(EULAR): Quản lý bệnh nhân trong đại dịch

Bệnh nhân không bị nhiễm COVID

▪ Khuyến cáo bệnh nhân tuân thủ các biện pháp phòng chống dịch của

cơ quan y tế địa phương

▪ Khuyến cáo bệnh nhân tiếp tục sử dụng đều và không thay đổi các

SARS-Hướng dẫn của Liên đoàn chống Thấp khớp châu Âu (EULAR): Quản lý bệnh nhân trong đại dịch

Với bệnh nhân nhiễm COVID có triệu chứng

▪ Tiếp tục sử dụng corticoid nếu đang dùng kéo dài trước khi nhiễm

COVID

▪ Tùy theo mức độ bệnh COVID:

‒ Nếu triệu chứng nhẹ →Xem xét xem có cần thay đổi phác đồ điều trị bệnh khớp hay không nếu cần tùy từng trường hợp cụ thể

‒ Triệu chứng COVID xấu đi → Cần hội chẩn gấp với chuyên khoa điều trị COVID

‒ Bệnh nhân phải nhập viện → điều trị theo hướng dẫn điều trị COVID

Landewé RB, et al EULAR provisional recommendations for the management of rheumatic and musculoskeletal diseases in the context of CoV-2 Ann Rheum Dis 2020 Jul;79(7):851-858 doi:

SARS-Arthritis & Rheumatology

Vol 73, No 2, February 2021, pp e1–e12

• Nguy cơ có kết cục xấu từ COVID-19 ở bn khớp nhìn chung tương tự dân số chung (phụ thuộc tuổi, bệnh đồng mắc)

• Không ngưng GC đột ngột, duy trì GC (liều thấp nhất có thể) để kiểm soát

bệnh khớp

• Không nhiễm COVID:

oBệnh ổn định: Duy trì NSAID, DMARDs, T sinh học, ƯCMD (nếu có thuốc) oBệnh lý viêm khớp mới hoặc đang tiến triển: Có thể chỉ định mới các

DMARDs (kể cả sinh học) nếu cần và khi có thể

• Nhiễm COVID:

• Tạm ngưng các DMARDs (cổ điển, sinh học không phải IL-6i, UCMD), ngưng NSAID nếu có tr/c hô hấp nặng IL-6i có thể tiếp tục trong một số trường hợp nếu cần

ACR Clinical Guidance

for Adult Patients with Rheumatic Diseases

Version 3, published in the Feb 2021 issue of Arthritis & Rheumatology

ACR: Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ

Hướng dẫn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) về

tiêm vaccine COVID-19 và sử dụng thuốc khớp

‒ Không cần trì hoãn tiêm vaccine hay phải tạm ngưng các thuốc khớp/chế miễn dịch

đang dùng bao gồm glucocorticoid, HCQ, MTX, SSZ, MMF, CYC uống, AZA, thuốc ứcchế IL-6, IL-17, TNF …)

tiêm vaccine, lùi RTX 2-4 sau liều cuối vaccine nếu hoạt tính bệnh cho phép

‒ Tạm ngưng Methotrexate 1 tuần sau mỗi liều vaccine (với loại vaccine 2 liều)

‒ Tạm ngưng Methotrexate 2 tuần sau tiêm vaccine (với loại vaccine 1 liều)

‒ Tạm ngưng Mycophenolate, thuốc ức chế JAK 1 tuần sau mỗi mũi tiêm vaccine

‒ Cyyyclophosphamide IV: Tính thời điểm tuyền CYC sao cho vào khoảng 1 tuần sau mỗi liều vacicne, nếu khả thi

‒ Các thuốc DMARD/thuốc sinh học khác vẫn sử dụng bình thường

‒ Paracetamol, NSAIDs tạm ngưng 1 ngày sau tiêm (nếu bệnh ổn định)

Quản lý bệnh nhân Thoái hóa khớp thời kỳ

đại dịch

Thoái hóa khớp (THK): Bệnh phổ biến, gánh

nặng bệnh tật lớn

▪ Bệnh khớp thường gặp nhất, ngày càng gia tăng (do tuổi thọ tăng, tăng thừa

cân/béo phì, chấn thương)

▪ WHO (2003): Ước tính trên toàn cầu 9.6% nam và 18.0% nữ trên 60 tuổi có THK có

triệu chứng Trên 250 triệu người THK gối, >60 triệu người THK háng

khác)

Chẩn đoán THK dựa vào đâu?

▪ Chẩn đoán xác định thoái hóa khớp:

− Chủ yếu dựa vào hỏi bệnh & thăm khám

− Chẩn đoán hình ảnh: X quang là chủ yếu,

trong một số trường hợp MRI, siêu âm

− Các XN khác (nếu cần): chủ yếu để phân

biệt với một số bệnh khác hoặc để phục

vụ điêu ftrij (vd: đánh giá chức năng gan, thận)

▪ Chẩn đoán phân biệt:

− Một số bệnh lý viêm khớp như viêm khớp

dạng thấp, gút, …

Điều trị thoái hóa khớp

Mục đích điều trị:

▪ Kiểm soát triệu chứng (đau, cứng khớp) là chủ yếu

▪ Duy trì, cải thiện khả năng vận động, giảm tàn phế

▪ Hạn chế phá hủy khớp tiến triển

▪ Cải thiện chất lượng cuộc sống

Dr Nguyen DInh Khoa, BVCR

Các biện pháp:

1 Các biện pháp không dùng thuốc

2 Sử dụng thuốc (tại chỗ, toàn than)

3 Phẫu thuật (giai đoạn trễ)

Điều trị THK: Khuyến cáo của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR, 2019)

Dr Nguyen DInh Khoa, BVCRArthritis Care & Research; 2020, pp 1–14 ACR: American College of Rheumatology

NSAID uống được chỉ định đầu tiên cho mọi loại THK có triệu chứng

Điều trị Thoái hóa khớp ở Việt Nam 1

1 BỘ Y TẾ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP NXB Y HỌC 2016

Ảnh hưởng của dịch COVID lên bệnh bệnh nhân Thoái hóa khớp

▪ Giảm vận động – giảm tập luyện

▪ Tăng cân

▪ Giảm hoặc không có đi khám bệnh khi có đợt bệnh tiến triển

▪ Giảm các thủ thuật tiêm khớp

▪ Giảm sử dụng thuốc giảm đau nói chung do ngại ra ngoài mua thuốc

▪ Cô lập và trầm cảm

Thoái hóa khớp thời kỳ đại dịch COVID

▪ Chẩn đoán bệnh mới chủ yếu dựa

vào bệnh sử hơn là chụp X quang

(đặc biệt khi sử dụng telemedicine)

▪ Thay đổi trong mức độ hoạt động

thực thể có thể làm bùng phát THK

▪ Cần thiết duy trì các biện pháp điều

trị không dùng thuốc và dùng thuốc

▪ Nếu nhiễm COVID, thuốc THK có thể

tiếp tục, trừ khi bênh nhân có tổn

thương phổi nặng

Ann Rheum Dis 2021;80:151–153.

Điều trị THK: Yếu tố tối ưu quản lý BN đau trong thời

Sử dụng thuốc kháng viêm (NSAIDs) ở bệnh nhân

COVID-19

▪ Thời kỳ đầu của đại dịch COVID-19, các phương tiện truyền thông đã lo ngại rằng việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID), đặc biệt là ibuprofen, có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng COVID-

191

▪ Data WHO 19 Apr 2020: Không có bằng chứng về các tác dụng phụ

nghiêm trọng, việc sử dụng chăm sóc sức khỏe cấp tính, khả năng sống sót lâu dài hoặc chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân COVID-19 do sử

dụng NSAID.

1 Kristian Kragholm Non-steroidal anti-inflammatory drug use in COVID-19 The Lancet Rheumatology

NSAID và kết cục liên quan COVID-19

Wong AYS, et al Ann Rheum Dis 2021;80:943–951

KẾT LUẬN: Không có bằng chứng về tác dụng có hại của việc kê toa

thường qui NSAIDS lên nguy cơ tử vong do COVID-19

NSAID và nguy cơ nhiễm/tử vong do COVID-19

Arthritis & Rheumatology

Vol 73, No 5, May 2021, pp 731–739

• Hầu hết các liệu pháp điều trị bệnh CXK không làm tăng nguy cơ mắc và

nguy cơ bệnh nặng vì COVID Người bệnh nên được khuyến cáo duy trì liên tục việc điều trị.

• Các thuốc NSAID – liệu pháp phổ biến trong các bệnh CXK, đặc biệt là Thoái hóa khớp, không gây ảnh hưởng đến kết cục COVID, tuy nhiên việc lựa

chọn sử dụng cần lưu đảm bảo hiệu quả và tính an toàn.