3 tầm soát và xử trí rung nhĩ

www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2020 00, 1 - 126▪ Rung nhĩ, có hoặc không gây triệu chứng, được xác nhận bằng điện tâm đồ bề mặt.. www.escardio.org/guidelines European

Trang 1

Tầm soát rung nhĩ

và xử trí rung nhĩ dưới lâm sàng

TS BS Phan Đình Phong, FACC, FAsCC

Viện tim mạch Việt Nam, Bộ môn Tim mạch ĐHYHN Tổng thư ký phân hội Nhịp tim Việt Nam

Trang 2

www.escardio.org/guidelines European Heart Journal (2020) 00, 1 - 126

Trang 3

▪ Rung nhĩ, có hoặc không gây triệu chứng, được xác nhận bằng điện tâm đồ bề mặt

▪ Hoặc là điện tâm đồ đầy đủ 12 chuyển đạo

▪ Hoặc là một băng điện tâm đồ kéo dài ít nhất 30 giây (thường được ghi lại bằng các công cụ tầm soát).

Rung nhĩ lâm sàng (clinical AF)

Trang 4

Tầm soát rung nhĩ: tính cấp thiết và

phương pháp

Rung nhĩ ngày càng gia tăng

Rung nhĩ dù không triệu chứng (trong đó có rung nhĩ “dưới lâm sàng”) vẫn liên quan đến sự gia

tăng đột quỵ và tử vong.

Sử dụng các công cụ và công nghệ mới (đồng hồ, điện thoại thông minh, thiết bị ghi điện tâm đồ lưu động…) để nâng cao khả năng tầm soát rung nhĩ

ở những bệnh nhân có nguy cơ

Trang 5

Tầm soát rung nhĩ: monitor tại giường

Trang 7

Tầm soát rung nhĩ: event recorder

Trang 8

Event recorder tích hợp điện thoại/internet

Trang 9

Tầm soát rung nhĩ: thiết bị dán ngoài da

Trang 10

Một số thiết bị ghi điện tim lưu động dán ngoài da

Trang 11

Tầm soát rung nhĩ: Holter

Trang 12

Holter điện tâm đồ

▪ Được một kỹ sư người Mỹ tên là Norman J Holter phát minh vào năm 1948.

▪ Thường quy trong thực hành để chẩn đoán/đánh

giá/sàng lọc rung nhĩ.

triệu chứng nghi ngờ, ĐTĐ có ngoại tâm thu nhĩ đa ổ, phì đại tâm nhĩ, BN đột quỵ chưa rõ nguyên nhân

▪ Hạn chế: thời gian từ 24-48 giờ

Trang 13

Tầm soát rung nhĩ: smart watch

Trang 15

Tầm soát rung nhĩ: thiết bị cấy vào cơ thể

Trang 16

ILR: Implantable loop recorder

thiết bị theo dõi nhịp tim cấy vào cơ thể

Trang 17

ILR: (Implantable loop recorder) phát hiện rung nhĩ

Trang 18

Nghiên cứu CRYSTAL-AF: Tầm soát rung nhĩ ở bệnh nhân

đột quỵ không rõ nguyên nhân

Trang 19

▪ Thiết kế CRYSTAL-AF: 441 bệnh nhân đột quỵ không rõ nguyên nhân

được ngẫu nhiên chia làm 2 nhóm: cấy thiết bị theo dõi nhịp tim (ICM) và

theo dõi lâm sàng.

▪ Kết quả: ICM phát hiện rung nhĩ tốt hơn theo dõi lâm sàng, đến 6 tháng:

10%; đến 36 tháng: 30%!

Sanna NEJM 2014 CRYSTAL-AF

Trang 20

Tầm soát rung nhĩ: các công cụ khác

Trong trường hợp các công cụ tầm soát rung nhĩ không có khả năng ghi điện tim, cần khẳng định rung nhĩ bằng điện tâm đồ sau đó

Trang 21

Tầm soát rung nhĩ: khám thực thể

Trang 22

Tầm soát rung nhĩ: đo nháy mao mạch

Trang 24

Trí tuệ nhân tạo (AI & Deep learning)

giúp tầm soát rung nhĩ

Trang 25

Độ nhạy và đặc hiệu của các biện pháp tầm soát rung nhĩ

Trang 26

Lợi ích và nguy cơ ”tiềm tàng” của tầm soát rung nhĩ

• Điện tâm đồ phát hiện các

bất thường khác (do dương

tính giả) có thể dẫn tới

những thăm dò và điều trị

xâm lấn không cần thiết

hoặc gây hại.

Giúp dự phòng:

• Đột quỵ/tắc mạch hệ thống bằng OAC cho bệnh nhân nguy cơ

• Rung nhĩ gây triệu chứng

Giúp dự phòng/đảo ngược:

• Tái cấu trúc điện học/cơ học tâm nhĩ

• Thay đổi huyết động bất lợi do rung nhĩ

• Bệnh cơ tim do nhịp nhanh

Trang 27

Khuyến cáo ESC về tầm soát rung nhĩ

Tầm soát “cơ hội” rung nhĩ (khi bệnh nhân đi khám bệnh) bằng bắt mạch hoặc monitor điện tâm đồ cho người ≥ 65 tuổi

(I-B)

Cần kiểm tra lập trình máy tạo nhịp hoặc ICD

để phát hiện AHRE/RN dưới lâm sàng (I-B)

Tầm soát hệ thống rung nhĩ cần cân nhắc đối với bệnh nhân ≥ 75 tuổi hoặc những trường hợp có nguy cơ đột quỵ

(IIa-B)

Trang 28

AHRE (atrial high rate episode - cơn nhịp nhĩ có tần số cao) hay rung nhĩ dưới lâm sàng (subclinical AF): để chỉ những người không có triệu chứng lâm sàng và chưa được chẩn đoán rung nhĩ bằng điện tâm đồ.

AHRE được ghi lại bởi CIED (thiết bị điện tử cấy ghép vào tim) với điện cực nhĩ cho phép ghi lại tự động liên tục và lưu lại các hoạt động điện ở tâm nhĩ AHRE là khi tần số nhĩ ≥175 ck/ph và kéo dài >5 phút (để loại trừ

nhiễu).

Rung nhĩ dưới lâm sàng (Subclinical AF)

Trang 29

▪ Tần suất ghi nhận AHRE/rung nhĩ dưới lâm sàng khoảng 30 - 70% số bệnh nhân mang máy tạo nhịp, tỉ lệ này thấp hơn ở quần thể chung

▪ AHRE kéo dài dưới 10 – 20 giây/24 giờ được cho là không có ý nghĩa

lâm sàng: không liên quan đến cơn rung nhĩ dài hơn và không gia tăng nguy cơ đột quỵ.

▪ AHRE/rung nhĩ dưới lâm sàng > 5 – 6 phút, đặc biệt kéo dài trên 24 giờ ,

có thể gia tăng nguy cơ đột quỵ, biến cố tim mạch và tử vong Tuy

nhiên, nguy cơ được cho là thấp hơn so với rung nhĩ lâm sàng

AHRE/Rung nhĩ dưới lâm sàng

Trang 30

Máy tạo nhịp/phá rung có điện cực nhĩ có thể ghi lại các AHRE

Trang 31

Máy tạo nhịp 2 buồng ghi nhận cơn rung nhĩ

Điện cực nhĩ: xung động nhĩ nhanh (AHRE)

Điện cực thất: tạo nhịp

Trang 32

“dưới lâm sàng”

Trang 33

Xử trí bệnh nhân có

RN dưới lâm sàng hay AHRE

Đánh giá toàn diện tim mạch: ghi điện tâm đồ, đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch, bệnh lý đồng mắc, nguy cơ đột quỵ/tắc mạch hệ thống theo thang điểm CHA 2 DS 2 -VASc

(I-B)

Theo dõi bệnh nhân (nên sử dụng các công cụ ghi điện tâm đồ lưu động) để đánh giá sự tiến triển thành rung nhĩ lâm sàng hoặc gánh nặng của AHRE/rung nhĩ dưới lâm sàng (>24 giờ) (I-B)

Trang 34

OAC có thể cân nhắc khi AHRE ≥ 24 giờ và BN có nguy cơ đột quỵ cao

Trang 35

Implantable Loop Recorder to Detect Atrial Fibrillation and Prevent Stroke

(The LOOP Study)

Vai trò thiết bị ghi điện tâm đồ cấy (ILR) trong phát hiện

rung nhĩ và dự phòng đột quỵ (Denmark)

A Randomised Controlled Trial

Jesper Hastrup Svendsen, Søren Z Diederichsen, Søren Højbjerg, Derk Krieger, Claus Graff, Christian Kronborg, Morten S Olesen, Jonas B Nielsen, Anders G Holst, Axel Brandes, Ketil J Haugan, Lars Køber

ESC 2021

Sau khuyến cáo ESC 2020

Trang 36

6004 bệnh nhân 70-90 tuổi, chưa được chẩn đoán rung nhĩ, có ít nhất một yếu tố nguy cơ đột quỵ, 1501 cấy ILR, 4503 nhóm chứng

Tuyển bệnh: 2014-2016 Theo dõi trung bình: 64.5 tháng [59.3, 69.8]

Lancet 2021 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(21)01698-6

Trang 37

Khả năng phát hiện rung nhĩ và khởi trị chống đông

(nếu rung nhĩ kéo dài > 6 phút)

Rung nhĩ được chẩn đoán ở 1,027 đối

Trang 39

The LOOP study: Kết luận

❖ Trên các đối tượng có nguy cơ đột quỵ cao, ILR giúp phát hiện gấp 3 lần số

ca rung nhĩ dẫn tới chỉ định điều trị chống đông nhưng tựu chung không làm giảm ý nghĩa đột quỵ hay tắc mạch hệ thống

❖ LANCET: “Không phải tất cả rung nhĩ đều cần tầm soát, không phải tất cả

rung nhĩ tầm soát được đều cần chống đông” “Not all atrial fibrillation is worth screening for, and not all screen-detected atrial fibrillation merits anticoagulation”

Trang 40

1 Tầm soát giúp phát hiện sớm rung nhĩ để đưa ra hướng xử trí Tầm soát cơ hội hoặc hệ thống cần cân nhắc ở nhóm nguy cơ cao.

2 Nghiên cứu LOOP (ESC 2021): “Không phải tất cả rung nhĩ đều cần tầm soát,

không phải tất cả rung nhĩ tầm soát được đều cần chống đông”!?

3 Rung nhĩ dưới lâm sàng/AHRE, đặc biệt nếu kéo dài >24 giờ, có thể làm gia tăng đột quỵ, biến cố tim mạch và tử vong

4 AHRE chưa cần ”chữ B” vì không gây triệu chứng Tuy nhiên, luôn cần lưu ý “chữ A” và ”chữ C” trong tiếp cận A-B-C Cần theo dõi sát AHRE để đánh giá khả năng tiến triển thành rung nhĩ lâm sàng.

KẾT LUẬN

Trang 41

Trân trọng cảm ơn!

Tiêu đề	Tầm Soát Và Xử Trí Rung Nhĩ
Tác giả	TS. BS. Phan Đình Phong
Trường học	Viện Tim Mạch Việt Nam
Chuyên ngành	Y học Tim mạch
Thể loại	bài viết
Năm xuất bản	2020

Định dạng
Số trang	41
Dung lượng	5,11 MB