CHẨN đoán và xử TRÍ RUNG NHĨ OK

RN kháng trị mạn tính: Không đáp ứng với điều trị thuốc và sốc điện 5... Hình ảnh điện tâm đồ rung nh ĩXem ĐTĐ minh hoạ sau đây 1.. RN/W-P-W thường dễ chẩn đoán nhầm với nhịp nhanh thất

 Là RLN thường gặp nhất trên LS, có 2.2 triệu người

Mỹ và 4.5 triệu người châu Âu bị RN

 Tần suất RN tăng theo tuổi, theo thống kê của Hoa Kỳ

c Nguyên nhân (5 nguyên nhân từ 1 đến 5

d Cơ chế rung nhĩ (Sơ lược)

1 Nhiều sóng lăn tăn vào lại trong buồng nhĩ

(Multiple Reentrant Wavelets)

2 Do tổn thương gần hoặc bên trong 4 lỗ tĩnh

mạch phổi đổ về nhĩ trái

3 Quá trình sinh lý bệnh của RN thường là:

4 Buồng nhĩ trái lớn ≥45mm (Siêu âm)

5 Viêm nhiễm các tâm nhĩ (do nhiều nguyên

nhân)

6 Xơ hoá các tâm nhĩ (do nhiều nguyên nhân)

Hình ảnh minh hoạ cơ chế RN

Hình ảnh minh hoạ cơ chế cuồng nhĩ

khác RN

Hình ảnh minh hoạ cơ chế RN

Hình ảnh minh hoạ cơ chế RN

Nhóm A: Do cường giao cảm (kích hoạt

giao cảm)

1 Xảy ra ở người lớn tuổi, cả 2 giới

2 Thông thường có bệnh tim thực thể

3 Cơn RN thường xảy ra ban ngày

4 Được kích hoạt bởi stress hoặc gắng sức

5 Nghiệm pháp phó giao cảm (xoa xoang cảnh) ⇒ cắt

cơn hoặc làm giảm cơn

6 Đáp ứng thất nhanh điển hình trong cơn RN

7 Các nhóm thuốc I, II, III và IV Các nhóm thuốc I, II, III và IV đều có tác dụng tốt

Nhóm B: Cường phó giao cảm

(Vagotonic)

1 Trẻ tuổi, chủ yếu nam giới

2 Không có bệnh tim thực thể

3 Hay xảy ra ban đêm

4 Kích hoạt sau bữa ăn nhiều hoặc rượu

5 RN chậm (vận động viên điền kinh)

6 Trước cơn RN thường có NTT nhĩ đa ổ hay phối hợp

với CN

7 Nghiệm pháp phó giao cảm ⇒ gây cơn RN

8 Trong cơn thường RN đáp ứng thất chậm

9 Thuốc có hiệu quả: Disopyramide, Flecainide Thuốc có hiệu quả: Disopyramide, Flecainide

10 CCĐ: Digoxin, chẹn CCĐ: Digoxin, chẹn β

11 Ghi Holter giúp xác định sự thay đổi nhịp tim

Phân loại rung nhĩ

1 RN cấp: mới bị trong vòng 48 giờ

2 RN cơn: >1 lần RN rồi tự về nhịp xoang

3 RN mạn tính: >48giờ hoặc không xác định được thời gian,

không tự về nhịp xoang nếu không điều trị

4 RN kháng trị mạn tính: Không đáp ứng với điều trị thuốc và

sốc điện

5 RN trong h/c W-P-W:

a >95% W-P-W khi có cơn nhịp nhanh có QRS hẹp <0.12s (dẫn truyền xuôi)

b <5% W-P-W khi có cơn nhịp nhanh có QRS giãn rộng >0.12s (dẫn

truyền ngược - antidromic conduction)

c Một vài ca W-P-W không dẫn truyền xuôi, cũng không dẫn truyền ngược

mà phần lớn các xung của RN đều được chuyển xuống khử cực thất qua đường phụ (accessory pathway) tạo nên hình ảnh ĐTĐ có 3 đặc điểm:

Hình ảnh điện tâm đồ rung nh ĩ

(Xem ĐTĐ minh hoạ sau đây)

1 Sóng f của RN thường nhìn thấy rõ ở V 1 vì sóng RN thường xuất phát từ nhĩ trái

2 Đáp ứng thất thường không đều:

 RN sóng nhỏ (fine AF) biên độ sóng f <0.5mm thường gặp trong IHD mạn

 RN sóng lớn (coarse AF) biên độ sóng f >0.5-1mm, thường gặp trong bênh tim

do thấp (HHL…)

4 RN không được điều trị đáp ứng thất thường nhanh 110-130l/ph

5 RN đáp ứng thất chậm (<40l/ph) và đều thường là RN/Block nhĩ thất độ III RN đáp ứng thất chậm (<40l/ph) và đều thường là RN/Block nhĩ thất độ III

9 QRS rộng trong RN có chu kỳ dài-ngắn gọi là dạng Ashman (Ashman

phenomenon), phức bộ QRS giãn rộng này có dạng Block nhánh phải (RBBB) dẫn truyền lệch hướng thường dễ nhầm với NTT thất

10 RN cũng có thể nhịp đều và nhanh ≥100l/ph trong ngộ độc Digitalis, ổ

phát nhịp thường ở nút AT hoặc tầng thất được gia tốc (accelerated) Hình ảnh ECG của RN ở BN h/c W-P-W có đặc điểm sau:

a Không có sóng P

b Nhịp thất rất nhanh: 250-350l/ph

c QRS giãn rộng và biến dạng

d Đáp ứng thất hoàn toàn không đều

11 RN/W-P-W thường dễ chẩn đoán nhầm với nhịp nhanh thất ⇒ điều trị bị

sai lầm (cho Lidocaine)

12. RN/W-P-W không dùng Lidocaine mà dùng nhóm IA, IC, III RN/W-P-W không dùng Lidocaine mà dùng nhóm IA, IC, III , hay dùng

RN sóng f biên độ lớn (coarse) và

biên độ nhỏ (fine)

Điện tâm đồ minh hoạ

Điện tâm đồ minh hoạ

Điện tâm đồ minh hoạ

Điện tâm đồ minh hoạ

RN đáp ứng thất nhanh không có DTLH

Điện tâm đồ minh hoạ

RN đáp ứng thất nhanh không có DTLH

Điện tâm đồ minh hoạ

RN chậm

Điện tâm đồ minh hoạ

Chẩn đoán ?

Điện tâm đồ minh hoạ

Rung nhĩ / H/c tiền kích thích (W-P-W)

Điện tâm đồ minh hoạ

Điện tâm đồ minh hoạ

Chẩn đoán ?

Điện tâm đồ minh hoạ

AF/LBBB/WPW

Chẩn đoán ?

Điện tâm đồ minh hoạ, chẩn đoán?

Điện tâm đồ minh hoạ, chẩn đoán ?

Biến chứng của RN (TBMMN), nếu

không dùng chống đông

5 Chức năng thất trái giảm nặng (EF<35%)

6 Van tim nhân tạo

7 Cản âm tự phát trong nhĩ trái

 Những BN có YTNC trung bình:

1 THA

2 ĐTĐ

3 Tuổi từ 65-75

4 Bệnh mạch vành có c/năng thất trái bình thường

 Chỉ định chống đông khi có 1 yếu tố nguy cơ cao Chỉ định chống đông khi có 1 yếu tố nguy cơ cao hay 2 yếu tố nguy hay 2 yếu tố nguy

cơ trung bình Cần cân nhắc lợi hại của dùng chống đông: Phòng được thuyên tắc hay gây xuất huyết

Điều trị rung nhĩ theo khuyến cáo

của ACC/AHA/ESC 2006Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao

thiếu máu não thoáng qua, thuyên

Hướng dẫn điều trị rung nhĩ

ACC/AHA/SEC 2006

ACC/AHA/SEC 2006

Warfarin duy trì INR: 2-3

1 YTNC cao hoặc ≥1 YTNC

trung bình

Warfarin duy trì INR: 2-3Van cơ học duy trì INR>2.5

nghiệm của BS mà có thể chỉ định cho bệnh nhân

Chống đông ở phụ nữ có thai

c/năng đông máu (aPTT gấp 1,5-2lần chứng, khoảng 70s)

não thai nhi…Heparin không qua hàng rào nhau thai

Heparin cho đến lúc sinh

nếu dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp có thể gây tụ máu dưới màng cứng cho mẹ khi gây tê ngoài màng cứng

uống trong quá trình mang thai cho kết quả dự phòng tắc mạch tốt hơn

2 Khống chế nhịp thất

(bằng các thuốc kéo dài thời gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất)

1 Digoxin: Giảm nhịp thất khi nghỉ ở BN RN hoặc CN có RLCNTT hoặc suy tim (không giảm đ/ứng thất khi gắng sức), có thể p/hợp chẹn β, chen Ca ++ để khống chế nhịp thất tốt hơn Tiêm TM: 0,25- 0,5mg, tổng liều 1-1,5mg/24h Liều uống duy trì 0,125-0,5mg/ngày

 Digoxin có thể ph/hợp với Amiodarone nhưng mỗi loại giảm ½ liều thông thường

a RN do h/c W-P-W (tiêm TM) vì có thể dẫn đến rung thất (verapamil

ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất nhưng mở kênh dẫn truyền phụ qua cầu Kent)

b Suy tim có phân suất tống máu thấp (EF<40%)

3 Chẹn β

a Propanolol:

b Sotalol: Uống 80-320mg/ngày

c Esmolol: 0,5mg/kg tiêm TM sau đó truyền TM

3 Chuyển rung nhĩ về nhịp xoang

và duy trì nhịp xoang

(Chỉ chuyển nhịp đối với BN 40-70t, BN ≥75t chỉ khống chế nhịp thất)

thuốc

► Sốc điện chỉ định ích lợi và 1 số lưu ý:

Phương thức sốc điện

1 Chống đông trong sốc điện:

phải dùng chống đông trước 3w trước và 4w sau sốc, sao cho INR 2-3

2 Kỹ thuật sốc điện:

Dopamin chuẩn bị sẵn sàng, nếu ngừng tim >3s, tiêm 1mg Atropin

1-5mg,

TM…vv.

Tác dụng phụ và tai biến của sốc điện

1 Rối loạn nhịp tim : Hiếm gặp chỉ thoáng qua

0,5-1mg tiêm TM

2 Bỏng da tại chỗ đặt điện cực do vệ sinh

không tốt, ép chưa đủ mạnh 2 bản điện cực, không có gel

3 Đau nhức cơ

4 Tăng các men :

năng lượng cao

Chuyển rung nhĩ về nhịp xoang

monitoring 24h sau truyền thuốc

đau đầu, block nhánh và block nhĩ thất

Chuyển rung nhĩ về nhịp xoang

1mg/phút trong 6h đầu, rồi 0,5mg/phút từ giờ thứ 7 trở

đi, tổng liều <1000mg/24h

200mg/ngày

xạm da, suy giáp, xơ phổi, tăng men gan (tỉ lệ <1%

trong 1-2 năm với xơ phổi suy giáp)

Cắt đốt qua Catheter bằng tần số Radio

(Radio Frequency Catheter Ablation-RFCA)

 RN kháng trị không đ/ứng với các thuốc ức chế nút nhĩ

thất, có nguy cơ hạ HA, suy tim ứ huyết ⇒ cắt phá

đường dẫn truyền nhĩ thất ⇒ đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn

 PP này vẫn phải dùng chống đông phòng tắc mạch tuy

không cải thiện tiên lượng sống nhưng nâng cao chất

lượng cuộc sống

 Theo Calkin et al ⇒Nên chỉ áp dụng ở BN<70t

 Thành công hoàn toàn 52%

 Thành công 1 phần, vẫn dùng thuốc chống loạn nhịp:

24%

 Thủ thuật làm lại lần 2: 24,3%

 Thủ thuật làm lại lần 3: 3,1%

 Tỉ lệ biến chứng: 6%

Chỉ định cắt đốt RN qua Catheter

 Theo Calkin et al cắt đốt qua Catheter không phải là chỉ

định đ/trị đầu tiên mà chỉ khi đ/trị bằng thuốc thất bại.

đốt ở vị trí này ở trung tâm chuyên sâu về cắt đốt vì dễ có các b/chứng: Đột quỵ, chảy máu phổi, hẹp tĩnh mạch phổi…hiệu quả lâu dài chưa được chứng minh

Một số PP điều trị RN khác

1 Phẫu thuật điều trị RN: Thủ thuật Maze Phẫu thuật điều trị RN: Thủ thuật Maze bằng tạo nhiều

đường rạch trong nhĩ (P) và (T) tạo hành lang chết gây triệt tiêu RN nhằm duy trì nhịp xoang, thủ thật thường phối hợp với tim hở trong điều trị các bệnh van tim như bệnh van 2 lá PP này đang thử nghiệm bằng đường thông tim

2 Cô lập nhĩ trái bằng phẫu thuật

3 Phẫu thuật bao quanh các tĩnh mạch phổi chưa phổ

biến và chọn lựa BN rất cẩn thận

4 Dự phòng RN sau phẫu thuật tim như bắc cầu

chủ-vành, van tim bằng chẹn β, Amiodarone

5 Các PP điều trị khác

a Tạo nhịp nhĩ

b Chống RN qua đường tĩnh mạch

c Cấy máy chống RN

Điều trị rung nhĩ (Tham khảo)

Thanks you for your

attention Merci de votre attention