3 1 xu hướng trong cắt đốt điều trị rung nhĩ

Cập nhật một số xu hướng trong cắt đốt rung nhĩ hiện nay TS.. Mappinglập bản đồ khởi kích – nguồn dẫn Trigger- Driver Focal- Rotor- Substratechất nền• Tầm quan trọng của việc triệt tiêu

Cập nhật một số xu hướng trong

cắt đốt rung nhĩ hiện nay

TS BS Tôn Thất Minh

GĐ Bv Tim Tâm Đức

Sinh lý bệnh chung của RN

• A trigger to initiate AF(một kích hoạt để

bắt đầu RN)

• A substrate to maintain AF (chất nền duy

trì RN)

• Modulating risk factors( điều chỉnh yếu tố

nguy cơ đưa đến RN dai dẳng)

→ Progression to more persistent forms

of AF

Mapping(lập bản đồ khởi kích – nguồn dẫn) Trigger- Driver (Focal- Rotor)- Substrate(chất nền)

• Tầm quan trọng của việc triệt tiêu các ổ trigger (khởi kích or kích hoạt) từ các TM phổi (PV

→ Việc nhận diện và triệt tiêu các trigger (PV or non-PV) là “key-step” cho việc cắt đốt RN

• Nc cho thấy # 30% RN tái phát sau đốt dù vẫn duy trì PV isolation có sự hiện diện của non-PV trigger đã không được phát hiện ở index-procedure (thủ thuật quy chuẩn )

• Đặc biệt ở những người trẻ có rung nhĩ đơn độc, có thể đi kèm các cơ chế khởi phát RN khác như AVRT hoặc AVNRT Việc triệt tiêu đường phụ và đường chậm giúp giảm tỷ lệ tái phát RN

rõ rệt.

Localization of P wave morphology

Mechanisms that Sustain AF- Substrate mapping (

cơ chế cho việc lập bảng đồ chất nền duy trì rung nhĩ )

• Localised regional or self-sustaining mechanisms(cơ chế tự duy trì RN or vùng khu trú RN)

• Drivers: localised rotational or focal sources with repetitive activation

patterns, or structural regions of fibrosis or tissue anisotrophy →

replenishing AF wavelets.( nguồn điều khiển or nguồn dẫn RN: các ổ or

vùng sóng xoay vòng khu trú với đặc tính hoạt động lặp lại or các vùng mô

xơ or vùng mô khác biệt đặc tính để hình thành sóng rung nhĩ )

• Rotor: re-entry around an unexcited yet ecxitable core, activating too rapidly for

surrounding tissue to keep up and resulting in disordered waves (“fibrillatory

conduction”) (rotor: vòng vào lại quanh lõi mô còn sống chưa được kích thích nhưng

dễ được kích thích)

• Focal: rapid focal activity ( ổ : hoạt động ổ rất nhanh )

Nhiều ổ – nhiều vòng không ổn định – nhiều sóng – ổ + nhiều sóng –

bẻ gãy sóng giữa nội mạc và thượng mạc

• AF driver in ex-vivo human AF revealed by bi-atrial optical

mapping, which could

theoretically be eliminated by localised ablation driver near the RAA with action potential spanning 100% of cycle

length(phát hiện nguồn dẫn AF bằng lập bảng đồ quang học 2 nhĩ, loại bỏ nguồn dẫn loại bỏ

AF bằng cách đốt nguồn dẫn

có điện thế hoạt động bằng độ dài sóng nằm gần tiểu nhĩ

phải)

• Structural heterogeneities in human atria, with intramural fibrosis at the AF

arrhythmogenic hub (red,

driver) and surrounding

intramural fibrosis (blue) on contrast-enhance MRI(sự

không đồng nhất về cấu trúc trong tâm nhĩ với sự xơ hoá trong cơ tại trung tâm gây loạn nhịp AF (màu đỏ, nguồn điều khiển) và xơ hoá trong

cơ xung quanh(xanh lam)

trên MRI tăng cường độ

tương phản

Novel Predictor Of Paroxysmal Atrial Fibrillation Recurrences After Ablation: The Role Of Left Atrial Deceleration Zone

An Khanh- Nu Ton 1,3 , MD, Li-Wei Lo 1 , MD, PhD, Fa-Po Chung 1 , MD, Yenn-Jiang Lin 1 , MD, PhD, Shih-Lin Chang 1 , MD, PhD, Yu-Feng Hu 1 , MD, Jo-Nan Liao 1 , MD, Ta-Chuan Tuan 1 , MD, Tze-Fan Chao 1 , Ting-Yung Chang 1 , MD, Chin-Yu Lin 1 , MD, Pei Heng Kao 1 , MD and Shih-Ann Chen 1,2 , MD

1 Taipei Veterans General Hospital, Taipei, Taiwan; 2 Taichung Veterans General Hospital, Taichung, Taiwan; 3 Tam Duc Cardiology hospital, Viet Nam.

Background:

Low voltage zone (LVZ) has been

considered as surrogate markers to

predict AT/AF recurrence following

ablation.

Objective:

This study investigated the role of

slow-conducting atrial substrate, in terms of

deceleration zone (DZ), identified by

isochronal late activation mapping

(ILAM) on prediction of AT/AF

recurrences in PAF patients after

ablation.

Methods:

20 patients undergoing PAF ablation

were studied ILAM during sinus

rhythm was created with each

isochrone of 12.5ms Two different DZs

were identified by: 3 isochrones

crowding within 1cm [DZ-a, conduction

velocity (CV): 0.33 to 0.45 m/s] and ≥4

isochrones crowding within 1 cm (DZ-b,

with CV ≤0.33 m/s) LVZ was defined as

bipolar voltage < 0.3 mV and > 5% of

total atrial area The LA was classified

into 6 zones (see Table).

Results:

The distribution of DZs in both groups were shown in Table

After 14 2 months, 7 patients had recurrences In the recurrent Gr (n=13), 13 (100%) and 8 (61.5%) patients had detected DZ-a and DZ-b, respectively, whilst DZ-a & DZ-b were observed in 7 (100%) patients with recurrences The number

non-of DZ-b was higher in the recurrent than non-recurrent Gr (p=0.04) The presence of DZ-b was associated with AT/AF recurrences after index procedure (p=0.02) The DZ-b yield a positive predictive value of 100% for AT/AF recurrences with a sensitivity and specificity of 58.3% and 100%, respectively.

Authors Disclosure Information: nothing to declare.

Taipei Veterans General Hospital Tam Duc Cardiology Hospital

HRS

2021

Vai trò của hệ thần kinh tự động trong RN

• ANS đóng vai trò quan trọng trong việc khởi phát và duy trì cơn RN

AF ablation strategies- Paroxysmal vs

Persistent

• Cô lập 4 tĩnh mạch phổi- Cornerstone

• WACA (Wide antral circumferential ablation)

• 2015: pivotal STAR-AF II trial (no significant difference in the rate of Afib

recurrence at 18 months postprocedure between PVI alone, PVI+ CFAEs and PVI + linear ablation)

→ Key-point of maintain PVI: create contiguous and durable endocardial

Step-wise approach for persistent AF ablation

AHA journal, DOI: 10.1161/CIRCEP.120.009288

Những công nghệ mới đang được phát triển

Webster Inc, Irvine, CA,

USA) (RADIANCE trial)

• The Apama RF balloon

(Apama Medical Inc,

Campbell, CA, USA)

Pulsed field ablation (PFA)

• Non-thermal ablative modality (phương thức triệt tiêu loạn nhịp không

dùng nhiệt)

• Ultrarapid (<1s) electrical fields (monophasic waveforms 900-1000 V and biphasic wave forms, 800-2000 V per application) → destabilize cell

membrane by forming irreverdsible nanoscale pores and leakage of cell

contents, culminating in cell death (trường điện siêu mỏng < 1 giây (dạng sóng đơn pha 900-1000v và 2 pha 800 -2000v cho mỗi ứng dụng ), làm mất

ổn định màng tế bào bằng cách hình thành các lổ siêu nhỏ không thể hồi phục và làm rò rỉ các chất trong nội bào dẫn đến chết tế bào

• Minimal effect on surrounding structures: esophagus, arteries, nerves.(ảnhhưởng tối thiểu cấu trúc xung quanh: thực quản động mạch thần kinh)

Overview of catheter ablation studies in patients with heart failure (HF)

Bart A Mulder et al Heart 2022;108:422-428

Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Cardiovascular Society All rights reserved.

Mean atrial fibrillation (AF) burden in CASTLE-AF

Bart A Mulder et al Heart 2022;108:422-428

Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Cardiovascular Society All rights reserved.

Comparing efficacy and safety in catheter ablation strategies

for atrial fibrillation: a network meta-analysis

• Methods: A systematic search of PubMed, Web of Science, and CENTRAL was performed up to October 5th,

2020 Randomized controlled trials (RCT) comparing different CA approaches were included Efficacy was

defined as arrhythmia recurrence after CA and safety as any reported complication related to the procedure during a minimum follow-up time of 6 months.

• Results: In total, 67 RCTs (n = 9871) comparing 19 different CA strategies were included The risk of recurrence

was significantly decreased compared to pulmonary vein isolation (PVI) alone for PVI with renal denervation (RR: 0.60, CI: 0.38-0.94), PVI with ganglia-plexi ablation (RR: 0.62, CI: 0.41-0.94), PVI with additional ablation lines (RR: 0.8, CI: 0.68-0.95) and PVI in combination with bi-atrial modification (RR: 0.32, CI: 0.11-0.88)

Strategies including PVI appeared superior to non-PVI strategies such as electrogram-based approaches No significant differences in safety were observed.

• Conclusions: This NMA showed that PVI in combination with additional CA strategies, such as autonomic

modulation and additional lines, seem to increase the efficacy of PVI alone These strategies can be considered

in treating patients with AF, since, additionally, no differences in safety were observed This study provides

decision-makers with comprehensive and comparative evidence about the efficacy and safety of different CA strategies.

Charitakis E, Metelli S, Karlsson LO, Antoniadis AP, Rizas KD, Liuba I, Almroth H, Hassel Jönsson A, Schwieler J, Tsartsalis D, Sideris S, Dragioti E, Fragakis N, Chaimani A Comparing efficacy and safety in catheter ablation strategies for atrial fibrillation: a network meta-analysis BMC Med 2022 May 31;20(1):193 doi: 10.1186/s12916-022-02385-2 PMID: 35637488; PMCID: PMC9153169.

Kết luận

• Chiến lược kiểm soát nhịp sớm trên những bệnh nhân rung nhĩ mới giúp giảm tỷ lệ biến cố tim mạch

• Càng có nhiều bằng chứng cho thấy hiệu quả và an toàn của việc cắt đốt

rung nhĩ sớm trên bệnh nhân suy tim

• Cô lập TM phổi vẫn là yếu tố then chốt của việc cắt đốt rung nhĩ, trong đó các sang thương (điểm đốt) cần liên tục và xuyên thành để đạt hiệu quả lâu dài Các phương thức cắt đốt mới giúp giảm thời gian thủ thuật và tăng tỉ lệ thành công, giảm biến chứng

• Luôn tìm và triệt tiêu các trigger của RN

• Trên bệnh nhân rung nhĩ dai dẳng cần chú ý thêm về những bất thường cơ chất và áp dụng các phương thức khảo sát/ cắt đốt phù hợp

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN