6 tràn mủ màn phổi

2.2 Vi khuẩn lao TMMP do lao thường có biểu hiện đặc trưng là dịch màng phổi có mủ với các tổ chức lao bã đậu, trên tiêu bản nhuộm thấy AFB Acid fast bacilli.. LÂM SÀNG - Toàn thân: số

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI

1 ĐẠI CƯƠNG

Tràn mủ màng phổi (TMMP) là sự xuất hiện mủ trong khoang màng phổi TMMP có thể xuất hiện sau: viêm phổi, chấn thương ngực, phẫu thuật lồng ngực, áp xe phổi, hang lao

vỡ hay do áp xe thực quản, vỡ thực quản

2 CĂN NGUYÊN GÂY BỆNH

2.1 Vi khuẩn hiếu khí, kỵ khí

Tụ cầu vàng (S.aureus) và Klebsiella pneumoniae là hai loại VK được tìm thấy phổ biến

nhất

Trực khuẩn Gram âm là một trong những tác nhân rất nguy hiểm trong TMMP và nhiễm khuẩn bệnh viện Đại diện cho nhóm trực khuẩn Gram âm là Trực khuẩn mủ xanh

(Pseudomonas aeruginosa)

2.2 Vi khuẩn lao

TMMP do lao thường có biểu hiện đặc trưng là dịch màng phổi có mủ với các tổ chức lao

bã đậu, trên tiêu bản nhuộm thấy AFB (Acid fast bacilli)

2.3 Nấm

Căn nguyên do nấm Aspergillus fumigatus hay gặp nhất

3 LÂM SÀNG

- Toàn thân: sốt, biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc

- Cơ năng: đau ngực, khó thở, ho

- Thực thể: hội chứng ba giảm ở ở vùng thấp

• Biểu hiện lâm sàng của TMMP theo giai đoạn bệnh (theo Light.R):

+ TMMP giai đoạn I: giai đoạn TDMP tự do

Biểu hiện chủ yếu là hội chứng ba giảm Đôi khi BN vào viện với biểu hiện đau ngực, ho khan, có thể có sốt cao, hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc

+ TMMP giai đoạn II: giai đoạn hình thành các bọc mủ khu trú trong KMP

Sau 2-4 tuần kể từ khi có triệu chứng khởi phát

Trên lâm sàng không biểu hiện rõ của hội chứng ba giảm ở đáy phổi, bắt đầu hình thành các ổ tràn dịch khu trú

+ TMMP giai đoạn III: giai đoạn TMMP gây biến chứng

Dầy màng phổi tạng làm hạn chế nở phổi Đôi khi có rò mủ thành ngực hay rò phế quản

BN vào viện với bệnh cảnh thông khí hạn chế mạn tính, khám có thể thấy một số dấu hiện biến chứng của co kéo MP như lệch hai xương bả vai, biến dạng lồng ngực

4 CẬN LÂM SÀNG

4.1 Chẩn đoán hình ảnh

TMMP giai đoạn I và II: hình ảnh TDMP tự do hoặc khu trú, được biểu hiện là khoảng

mờ của thành ngực trước và nhu mô phổi hoặc giữa vòm hoành và đáy phổi

TMMP giai đoạn III có thể thấy hình ảnh ổ cặn hoặc canxi hóa màng phổi, các di chứng như hẹp khoang liên sườn và lệch hai xương bả vai

TMMP giai đoạn I và II: TDMP tự do hoặc khu trú, TMMP giai đoạn II có hình ảnh tổ chức dịch vách hóa và tăng âm, dày MP

TMMP giai đoạn III thấy hình ảnh các cột mủ dày đặc KMP

• Cắt lớp vi tính lồng ngực:

TMMP giai đoạn I và II: có thể thấy lượng dịch màng phổi tự do hay vách hóa nhưng chưa có hình ảnh ổ cặn

TMMP giai đoạn III: hình ảnh ổ cặn màng phổi với màng phổi dầy, có thể thấy hình ảnh

là vôi hóa và can xi hóa với những trường hợp ổ cặn lâu ngày

- Soi trực tiếp VK nhuộm Gram dương tính

- Glucose dịch MP < 2.2mmol/l

- Nuôi cấy VK dịch MP dương tính

- pH dịch MP < 7,2

- LDH dịch MP > 1000 IU/L

5 CHẨN ĐOÁN

` `5.1 Chẩn đoán xác định

- Dựa vào: diễn biến lâm sàng, hình ảnh và xét nghiệm dịch MP:

- Chọc rò dịch MP có mủ hoặc dịch vàng, đục

- Kết quả xét nghiệm: có số lượng bạch cầu > 500 tế bào/ml (trong đó có bạch cầu đa

nhân thoái hóa), soi tươi hoặc nuôi cấy có thể dương tính với VK lao hoặc VK ngoài lao

- Hình ảnh Xquang phổi và cắt lớp vi tính: có hình ảnh TDMP, vách hóa khoang màng

phổi hoặc hình ảnh ổ cặn màng phổi

5.2 Chẩn đoán giai đoạn

Phân loại theo tiêu chuẩn của Light (ATS)

• TMMP giai đoạn I, II:

- Lâm sàng: hội chứng ba giảm

- Dịch dẫn lưu: có dịch đục, mủ; xét nghiệm dịch MP có số lượng bạch cầu > 500 tế

bào/ml (có bạch cầu đa nhân thoái hóa)

- Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính: có hình ảnh TDMP, vách hóa khoang màng

phổi

- Lâm sàng: có biểu hiện biến chứng: dày dính co kéo MP, rò mủ qua thành ngực, rò phế

quản

- Dịch dẫn lưu: có dịch đục, mủ; xét nghiệm dịch MP có số lượng bạch cầu > 500 tế

bào/ml (có bạch cầu đa nhân thoái hóa)

- Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính: hình ảnh ổ cặn màng phổi, có thể có hình ảnh

vôi hóa MP;

6 ĐIỀU TRỊ

6.1 Điều trị nội khoa

• Kháng sinh toàn thân: thời gian điều trị từ 2-4 tuần

- Kháng sinh lựa chọn ban đầu:

+ Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng hay viêm phổi bệnh viện tùy theo mức độ trầm trọng của bệnh

+ Kết hợp vói kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn kỵ khí như: metronidazole hay

clindamycin

- Khi có kết quả kháng sinh đồ:

+ Dựa vào kết quả kháng sinh đồ

+ Dựa vào khả năng thẩm thấu của kháng sinh vào khoang màng phổi

+ Khả năng thẩm thấu của kháng sinh vào khoang màng phổi theo thứ tự: Metronidazole, Clinhdamycin, Vancomycin, Ceftriaxone, Gentamicin, Quinolone và Clarithromycin

• Điều trị đặc hiệu:

- Viêm mủ màng phổi do lao: theo phác đồ của CTCLQG

- Viêm mủ màng phổi do nấm: điều trị kháng sinh kết hợp với kháng nấm:

- Mục đích: giải tỏa nhanh, triệt để dịch mủ trong khoang màng phổi nhằm giải quyết tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc của bệnh nhân, làm cho phổi nở và tránh gây trào ngược trong TMMP có biến chứng rò phế quản

- Nguyên tắc:

+ Vị trí đặt ống: vùng thấp

+ Kích thước ống dẫn lưu: từ 28Fr đến 32Fr

- Đánh giá:

+ Dẫn lưu hiệu quả: phổi nở tốt, trên phim Xquang phổi không còn hình ảnh tràn dịch hay

ổ cặn Dịch dẫn lưu trong 24 giờ <50ml

+ Dẫn lưu không kết quả: sau 7 ngày phổi không nở, dịch dẫn lưu >50ml/24 giờ, có rò phế quản lớn => xét chỉ định can thiệp phẫu thuật

- Chỉ định và chống chỉ định:

+ Trong trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật hay chưa thể phẫu thuật sớm + Chống chỉ định: Rò phế quản

- Kỹ thuật

+ Bằng nước muối sinh lý

+ Băng men tiêu sợi huyết: Streptokinase hoặc Urokinase

• Pha 250.000UI Streptokinase (hoặc 100.000UI Urokinase) với 100ml dung dịch NaCl 9‰, bơm vào KMP và kẹp giữ từ 2 – 3 giờ, mỗi ngày một lần,

• Điều trị trong 5 ngày liên tục

6 Điều trị phẫu thuật

• Chỉ định và chống chỉ định:

- Chỉ định:

+ Dẫn lưu màng phổi thất bại

+ Tràn mủ màng phổi do lao: AFB (-) trong đàm và trong DMP

- Chống chỉ định:

+ AFB (+) trong đàm hay dịch màng phổi (tràn mủ màng phổi do lao)

+ Rối loạn đông cầm máu

+ Suy hô hấp

+ Bệnh lý tim mạch hay rối loạn chức năng gan thận

- Chỉ định:

+ Màng phổi tạng dày, co kéo không có khả năng bóc vỏ

+ Nhu mô phổi xơ hóa hay đông đặc không có khả năng nở

+ Rò phế quản lớn và ở nhiều thùy phổi

- Kỹ thuật: cắt từ 1-3 xương sườn phía trên phần thấp ổ mủ của KMP và tạo một đường dẫn lưu mở ra ngoài

• Phẫu thuật nội soi bóc vỏ màng phổi

Phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị viêm mủ màng phổi chỉ nên áp dụng đối với bệnh nhân ở giai đoạn I và giai đoạn II

- Chỉ định:

+ TMMP dẫn lưu không kết quả không có khả năng PTNS

+ Phẫu thuật nội soi bóc vỏ màng phổi thất bại

+ Rò phế quản

- Kỹ thuật :

+ Bóc tách lấy hết lớp vỏ màng phổi tạng

+ Có thể lấy lớp vỏ màng phổi thành để tránh co kéo xẹp thành ngực

+ Khâu các lỗ rò phế quản

• Đối với rò phế quản lớn hay nhiều lỗ rò nhưng khu trú trong 1 hoặc 2 thùy có thể kết hợp với cắt thùy phổi

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Carlos A Olivares-Torres, Jose Morales-Gomez, Graciano Castillo-Ortega,

Tuberculous and Fungal Infections of the Pleura, General Thoracic Surgery, 7th Edition 2009, Lippincott Williams & Wilkins, 789-798

2 Helen E Davies,1,2 Robert J O Davies,1 Christopher W H Davies,2 on behalf of the BTS Pleural Disease Guideline Group, Thorax 2010;65(Suppl 2):ii41- eii53

3 Lei Yu, Mark J Krasna, Parapneumonic Empyema, General Thoracic Surgery, 7th Edition 2009, Lippincott Williams & Wilkins, 775-780

4 Light R Parapneumonic Effusions and Empyema In Pleural Diseases, 5rd ed Baltimore: Williams & Wilkins, 2007:179-210