Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân loãng xương (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, tuổi thọ trung bình của người dân trên thế giới ngày càng cao điều đó được coi như thành tựu của nhân loại. Tại Việt Nam, theo dự báo dân số của tổng cục thống kê năm 2010: dân số Việt Nam chính thức bước vào giai đoạn “già hóa” từ năm 2017. Khi đó, tỷ lệ người cao tuổi chiếm 10% tổng dân số. Ngành y tế sẽ phải đối mặt với thực tế chính là bệnh tật của quá trình lão hóa. Một trong số đó thì hiện nay loãng xương đang được coi là một dịch bệnh âm thầm nhưng nguy hiểm đang lan rộng trên khắp thế giới. Loãng xương diễn biến tự nhiên và thầm lặng, triệu chứng lâm sàng không điển hình, người bệnh thường chủ quan cho đến khi có biểu hiện lâm sàng hay gặp sự cố gãy xương thì khối lượng xương đã mất trên 30%. Hậu quả nghiêm trọng nhất của loãng xương là gãy xương. Sau khi bình phục bệnh nhân sẽ gặp rất nhiều khó khăn trong vận động. Chất lượng cuộc sống bị suy giảm, nguy cơ gãy xương lần thứ hai rất cao và đặc biệt nguy hiểm nó còn làm tăng nguy cơ tử vong.Về kinh tế xã hội: một người sau gãy xương sẽ không còn lao động được như trước, cộng thêm thời gian và phí tổn phải nằm viện điều trị thì rõ ràng ảnh hưởng sâu sắc đến kinh tế của gia đình và của cả một quốc gia. Gãy đầu trên xương đùi xương (bao gồm gãy cổ xương đùi, gãy chỏm xương đùi, gãy liên mấu chuyển, gãy dưới mấu chuyển,…) là biến chứng nặng nề nhất của tình trạng loãng xương nặng có gãy xương gây nên, tỉ lệ tàn phế rất cao, ước chừng khoảng 50%.Trên thế giới có khoảng 1,7 triệu người gãy đầu trên xương đùi năm 1999 sẽ tăng lên 6,3 triệu người vào năm 2050 và 50% của số đó sẽ xảy ra ở châu Á[30],[40]. Ở Pháp, hàng năm có 150.000 người bị gãy xương do loãng xương, trong đó có 70.000 trường hợp gãy đầu trên xương đùi. Hậu quả của nó là: 80% sau điều trị không lấy lại sự tự lập như trước gãy xương, 40% đi lại cần hỗ trợ, 25% chết trong vòng 1 năm. Chi phí điều trị 1 tỷ Euro. Ở Mỹ [69], có 1,5 triệu gãy xương do loãng xương/năm; 20% gãy lại lần hai, 50% còn đi lại được, 3 - 10% chết tại bệnh viện, 14 – 36% chết sau 1 năm. Chi phí điều trị hơn 10 tỷ đô la. Ở Việt Nam, con số loãng xương ước tính là 2,8 triệu người, chiếm 30% phụ nữ trên 50 tuổi [32]. “Phòng bệnh hơn chữa bệnh” - Để phòng bệnh “gãy xương” do loãng xương thì việc nhận dạng được yếu tố nguy cơ của loãng xương, phát hiện sớm tình trạng loãng xương và điều trị dự phòng tích cực nhằm tránh được biến chứng gãy xương do loãng xương gây ra là vấn đề thật sự cần thiết. Đặc biệt ở người cao tuổi: ngoài những yếu tố nguy cơ loãng xương không thể can thiệp, họ còn là những đối tượng tích lũy trong mình nhiều yếu tố nguy cơ khác trong suốt quá trình sống, kèm theo tính chất đa bệnh lý cho nên họ là đối tượng có nguy cơ loãng xương và gãy xương rất cao. Chính vì vậy để góp phần trong việc đánh giá một số yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng loãng xương trên đối tượng loãng xương có gãy cổ xương đùi tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân loãng xương có gãy đầu trên xương đùi” từ tháng 09/2015 tới tháng 09/2016 với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân loãng xương có gãy đầu trên xương đùiđiều trị tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên. 2. Xác định mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ loãng xương với đặc điểm gãy xương và mật độ xương của các đối tượng nghiên cứu.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

CÓ GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN - NĂM 2016

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 14

1.1 Đại cương về loãng xương 14

1.1.1 Khái niệm loãng xương 14

1.1.2 Yếu tố nguy cơ loãng xương 17

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của loãng xương 25

1.1.4 Chẩn đoán loãng xương 28

1.1.5 Điều trị và dự phòng loãng xương 29

1.2 Gãy đầu trên xương đùi ở bệnh nhân loãng xương 31

1.2.1 Giải phẫu đầu trên xương đùi 31

1.2.2 Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và đầu trên xương đùi 32

1.2.3 Hình ảnh x-quang đầu trên xương đùi 34

1.3 Các nghiên cứu về loãng xương và gẫy đầu trên xương đùi do loãng xương 38

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới 38

1.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 38

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Đối tượng nghiên cứu 40

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 40

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 40

2.3 Phương pháp nghiên cứu 40

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu 40

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu 40

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 40

2.3.4 Cỡ mẫu 40

2.4 Nội dung nghiên cứu 41

2.4.1 Các biến số, chỉ tiêu trong nghiên cứu 41

2.4.2 Phương pháp thu thập số liệu 43

2.5 Xử lý số liệu 50

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 50

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 52

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ĐTNC 55

3.3 Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ loãng xương với đặc điểm đường gãy xương và mật độ xương của các đối tượng nghiên cứu 60

Chương 4: BÀN LUẬN 67

4.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 67

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các ĐTNC 70

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 70

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 71

4.3 Mối liên quan giữa một số YTNC với đặc điểm đường gãy xương và MĐX của ĐTNC 74

4.3.1 Mối liên quan giữa một số YTNC với đặc điểm đường gãy xương 74

4.3.2 Mối liên quan giữa một số YTNC với đặc điểm MĐX 75

4.4 Một số hạn chế của nghiên cứu 86

KẾT LUẬN 87

KHUYẾN NGHỊ 88

TÀI LIỆU THAM KHẢO 89

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 52

Bảng 3.2 Đặc điểm chiều cao, cân nặng, BMI trung bình của ĐTNC 52

Bảng 3.3 Đặc điểm chung của ĐTNC là nữ giới 53

Bảng 3.4 Mắc bệnh kèm theo ở các ĐTNC 54

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng gợi ý loãng xương trước khi gãy xương 55

Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng tại thời điểm khám 56

Bảng 3.7 Đặc điểm loãng xương trên x-quang (theo phân độ của Singh) 57

Bảng 3.8 Đặc điểm mật độ xương trung bình (đo bằng phương pháp DEXA) 57

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa một số biểu hiện lâm sàng và MĐX CXĐ 57

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa một số biểu hiện lâm sàng và MĐX CSTL 58

Bảng 3.11 Đối chiếu giữa mức độ loãng xương theo Singh trên x-quang với chỉ số T-score 58

Bảng 3.12 Mối tương quan giữa MĐX theo chỉ số T-score với độ loãng xương theo Singh 59

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI với đường gãy xương 60

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa tiền sử lối sống với đường gãy xương 60

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa một số tiền sử khácvới đường gãy xương 61

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa tiền sử sản khoa với đường gãy xương 61

Bảng 3.17 Mối tương quan giữa tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI và MĐX 62

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa yếu tố giảm chiều cao và giảm cân nặng với MĐX CXĐ và CSTL 63

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa giới, tiền sử lối sống với MĐX CXĐ 63

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa giới, tiền sử lối sống với MĐX CSTL 64

Bảng 3.23 Mối tương quan giữa một số YTNC loãng xương ở nữ giới với

MĐX CXĐ và CSTL 65

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tiền sử một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến mật độ xương 53

Biểu đồ 3.2 Một số yếu tố nguy cơ loãng xương trên ĐTNC là nữ giới 54

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về bệnh mạn tính phối hợp trên mỗi bệnh nhân 55

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm các đường gãy đầu trên xương đùi trên x-quang 56

Biểu đồ 3.5 Mối tương quan giữa MĐX theo chỉ số T-score với độ loãng xương theo Singh 59

Biểu đồ 3.6 Mối tương quan giữa tuổi và MĐX ở CXĐ và CSTL 62

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Xương bình thường và loãng xương 14

Hình 1.2 Cơ chế loãng xương 15

Hình 1.3 Các yếu tố quyết định khối lượng xương đỉnh 17

Hình 1.4 Giai đoạn mất xương chậm do thiếu estrogen sau mãn kinh 22

Hình 1.5 Dụng cụ xác định chỉ số OSTA 23

Hình 1.6 Giải phẫu đầu trên xương đùi 31

Hình 1.7 Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi theo Ward 33

Hình 1.8 Phân độ loãng xương theo Singh 35

Hình 1.9 Phân loại gãy của AO 36

Hình 1.10 Phân loa ̣i gãy vùng mấu chuyển xương đùi theo Evans 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, tuổi thọ trung bình của người dân trên thế giới ngày càng cao điều đó được coi như thành tựu của nhân loại Tại Việt Nam, theo dự báo dân số của tổng cục thống kê năm 2010: dân số Việt Nam chính thức bước vào giai đoạn “già hóa” từ năm 2017 Khi đó, tỷ lệ người cao tuổi chiếm 10% tổng dân số Ngành y tế sẽ phải đối mặt với thực tế chính là bệnh tật của quá trình lão hóa Một trong số đó thì hiện nay loãng xương đang được coi là một dịch bệnh âm thầm nhưng nguy hiểm đang lan rộng trên khắp thế giới

Loãng xương diễn biến tự nhiên và thầm lặng, triệu chứng lâm sàng không điển hình, người bệnh thường chủ quan cho đến khi có biểu hiện lâm sàng hay gặp sự cố gãy xương thì khối lượng xương đã mất trên 30% Hậu quả nghiêm trọng nhất của loãng xương là gãy xương Sau khi bình phục bệnh nhân sẽ gặp rất nhiều khó khăn trong vận động Chất lượng cuộc sống bị suy giảm, nguy cơ gãy xương lần thứ hai rất cao và đặc biệt nguy hiểm nó còn làm tăng nguy cơ tử vong.Về kinh tế xã hội: một người sau gãy xương sẽ không còn lao động được như trước, cộng thêm thời gian và phí tổn phải nằm viện điều trị thì rõ ràng ảnh hưởng sâu sắc đến kinh tế của gia đình và của cả một quốc gia

Gãy đầu trên xương đùi xương (bao gồm gãy cổ xương đùi, gãy chỏm xương đùi, gãy liên mấu chuyển, gãy dưới mấu chuyển,…) là biến chứng nặng nề nhất của tình trạng loãng xương nặng có gãy xương gây nên, tỉ lệ tàn phế rất cao, ước chừng khoảng 50%.Trên thế giới có khoảng 1,7 triệu người gãy đầu trên xương đùi năm 1999 sẽ tăng lên 6,3 triệu người vào năm 2050 và 50% của số đó sẽ xảy ra ở châu Á[30],[40] Ở Pháp, hàng năm có 150.000 người bị gãy xương do loãng xương, trong đó có 70.000 trường hợp gãy đầu trên xương đùi Hậu quả của nó là: 80% sau điều trị không lấy lại sự tự lập như

trước gãy xương, 40% đi lại cần hỗ trợ, 25% chết trong vòng 1 năm Chi phí điều trị 1 tỷ Euro Ở Mỹ [69], có 1,5 triệu gãy xương do loãng xương/năm; 20% gãy lại lần hai, 50% còn đi lại được, 3 - 10% chết tại bệnh viện, 14 – 36% chết sau 1 năm Chi phí điều trị hơn 10 tỷ đô la Ở Việt Nam, con số loãng xương ước tính là 2,8 triệu người, chiếm 30% phụ nữ trên 50 tuổi [32]

“Phòng bệnh hơn chữa bệnh” - Để phòng bệnh “gãy xương” do loãng xương thì việc nhận dạng được yếu tố nguy cơ của loãng xương, phát hiện sớm tình trạng loãng xương và điều trị dự phòng tích cực nhằm tránh được biến chứng gãy xương do loãng xương gây ra là vấn đề thật sự cần thiết Đặc biệt ở người cao tuổi: ngoài những yếu tố nguy cơ loãng xương không thể can thiệp, họ còn là những đối tượng tích lũy trong mình nhiều yếu tố nguy cơ khác trong suốt quá trình sống, kèm theo tính chất đa bệnh lý cho nên họ là đối tượng có nguy cơ loãng xương và gãy xương rất cao

Chính vì vậy để góp phần trong việc đánh giá một số yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng loãng xương trên đối tượng loãng xương có gãy cổ xương

đùi tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân loãng xương có gãy đầu trên xương đùi” từ tháng 09/2015 tới tháng 09/2016 với

hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân loãng xương

có gãy đầu trên xương đùiđiều trị tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

2 Xác định mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ loãng xương với đặc điểm gãy xương và mật độ xương của các đối tượng nghiên cứu

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về loãng xương

1.1.1 Khái niệm loãng xương

Năm 1993 WHO định nghĩa: Loãng xương là một bệnh lý của xương, đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương kèm theo hư biến cấu trúc của xương,dẫn đến tăng tính dễ gãy của xương, tức là có nguy cơ gẫy xương [1],[27] Do vậy cần đo mật độ xương để đánh giá nguy cơ gẫy xương

Năm 2001- Viện Y tế Hoa Kì chủ trì hội nghị chuyên đề về loãng xương đã đi đến một định nghĩa mới về loãng xương: Loãng xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương Sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng của xương [27],[38],[68] Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của xương, chu chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất của các chất cơ bản của xương

Cơ chế bệnh sinh của loãng xương

Hình 1.1 Xương bình thường và loãng xương

Loãng xương là hệ quả của sự mất cân đối giữa hai quá trình tạo xương

và hủy xương: trong đó mức độ hủy xương tăng hơn mức độ tạo xương Sự

mất cân đối dẫn đến việc cơ thể mất xương tăng dần, khiến lực của xương suy giảm và làm tăng nguy cơ gãy xương

Hình 1.2 Cơ chế loãng xương

Nguồn: Nguyễn Thy Khuê (2011) [24]

Dịch tễ học loãng xương và gãy xương do loãng xương

Theo Tổ chức loãng xương Thế Giới (International osteoporosis Foundation - IOF): Hiện nay có khoảng 200 triệu người bị loãng xương Khoảng 30% phụ nữ mãn kinh bị loãng xương và trong đó ít nhất 40% sẽ bị gãy xương ít nhất 1 lần trong quãng đời còn lại Tỷ lệ này ở đàn ông là 15 – 30% [45] Ước tính số ca gãy cổ xương đùi sẽ tăng từ 1,7 triệu ca/năm vào năm

1990 lên 6,3 triệu ca vào năm 2050 Ở châu Âu, ước tính tỷ lệ gãy xương quay

là 1,7 và 7,3 mỗi 1000 người – năm cho lần lượt hai giới nam và nữ [48],[65]

Tại Châu Á: 23,2% phụ nữ Nhật Bản trong độ tuổi từ 60 - 69 loãng xương 11,8% phụ nữ trên 50 tuổi tại Hàn Quốc loãng xương Tại Hong Kong

tỷ lệ này trong độ tuổi 50-59 và 60-69 là 10% và 45% Phụ nữ Thái Lan ≥ 20 tuổi 18,5% loãng xương, tỷ lệ này ở phụ nữ sau mãn kinh là 29% Tỷ lệ gãy CXĐ ở tuổi từ 35 trở lên là 244,8 mỗi 100 000 người – năm từ 2004 đến

2006 Tỷ lệ gãy CXĐ cao nhất tại châu Á được báo cáo là tại Singapore [49]

Tại Việt Nam, tỷ lệ loãng xương ở nữ giới trên 50 tuổi từ 20 đến 30 % tùy từng nghiên cứu ước tính hiện nay có khoảng 2 triệu phụ nữ và 0,5 triệu nam giới trên 50 tuổi đang trong tình trạng loãng xương [77]

Phân loại loãng xương [1],[27],[38]:

Loãng xương chia 3 loại: loãng xương nguyên phát, loãng xương thứ phát và loãng xương vô căn

- Loãng xương nguyên phát: (chiếm khoảng 80%) là loại loãng xương xuất hiện một cách tự nhiên mà không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổi và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ [2],[30] Nguyên nhân do quá trình lão hóa của tạo cốt bào dẫn đến tình trạng mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương Loãng xương nguyên phát được chia thành 2 typ:

+ Loãng xương sau mãn kinh - typ 1: nguyên nhân chủ yếu do thiếu hụt estrogen, ngoài ra có sự giảm tiết PTH, tăng thải calci qua nước tiểu… thường gặp ở phụ nữ 50-60 tuổi đã mãn kinh hoặc cắt bỏ buồng trứng khoảng 5-15 năm Tổn thương chủ yếu là sự mất chất khoáng ở xương xốp, biểu hiện bằng

sự gẫy lún các đốt sống hoặc gẫy đầu dưới xương quay

+ Loãng xương tuổi già - typ 2: xuất hiện ở cả nam và nữ trên 70 tuổi, đây là hậu quả của sự mất xương trong nhiều năm, liên quan đến hai tếu tố: giảm hấp thu calci ở ruột và giảm chức năng tạo cốt bào gây cường cận giáp thứ phát làm tăng bài tiết calci qua nước tiểu Tổn thương cả ở phần xương xốp và xương vỏ, thường biểu hiện bằng gãy cổ xương đùi

- Loãng xương thứ phát: là loãng xương tìm thấy nguyên nhân do 1 số bệnh hoặc thuốc gây nên [2]

+ Bệnh nội tiết: tăng tiết hormon vỏ thượng thận, giảm chức năng tuyến sinh dục, cường giáp, cường cận giáp, đái tháo đường, cắt bỏ buồng trứng + Bệnh tiêu hóa: cắt dạ dày, cắt đoạn ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, bệnh gan mãn, kém hấp thu…

+ Bệnh khớp: viêm khớp dạng thấp, bệnh lý cột sống

+ Bệnh ung thư: kaler, ung thư di căn

+ Bệnh di truyền: nhiễm sắc tố sắt, bệnh marfan

+ Sử dụng corticoid kéo dài, heparin, thuốc chống động kinh, hay nằm bất động lâu ngày

- Loãng xương vô căn: loãng xương thiếu niên và người trẻ tuổi, loãng xương ở phụ nữ có thai [33]

1.1.2 Yếu tố nguy cơ loãng xương

1.1.2.1 Các yếu tố nguy cơ gây loãng xương đã được xác định

Tình trạng loãng xương phụ thuộc vào một hoặc cả hai yếu tố: khối lượng xương đỉnh và sự mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh

- Khối lượng xương đỉnh:

Là khối lượng xương đạt được tại thời điểm trưởng thành 20-30 tuổi, đây chính là ngân hàng dự trữ xương của cơ thể khi về già Khối lượng xương đỉnh càng cao thì nguy cơ loãng xương khi có tuổi càng thấp Khối lượng xương đỉnh được quyết định bởi các yếu tố sau:

- Sự mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh

Những yếu tố nguy cơ khác gây loãng xương sau khi cơ thể đạt khối lượng xương đỉnh: chủng tộc, giới, tuổi già, tuổi mãn kinh, dinh dưỡng…

• Genentic di truyền và gia đình:

Tiền sử gia đình là yếu tố nguy cơ gây loãng xương, những người có

mẹ đẻ bị gẫy xương thường có nguy cơ gẫy lún đốt sống do loãng xương hơn những người có mẹ đẻ không bị gẫy xương do loãng xương [50]

• Hormone:

- Các Polypeptid hormon

+ Parathiroid hormon (PTH): tăng giải phóng calci từ xương vào máu do tác dụng lên sự biệt hóa và hoạt động của các loại tế bào xương, không tác dụng trực tiếp lên tế bào hủy xương mà thông qua các tín hiệu được chuyển vào từ tế bào xương và tế bào tạo xương PTH vừa kích thích vừa ức chế tổng hợp các sợi Collagen và khuôn xương

+ Calcitonin: do tế bào cạnh nang tuyến của tuyến giáp tiết ra có tác dụng ức chế hủy cốt bào làm giảm vận chuyển calci vào máu

+Insulin: của tuyến tụy kích thích tổng hợp chất nền xương do tác dụng lên tạo cốt bào, rất cần thiết cho sự calci hóa và sự phát triển bình thường của xương + Hormon tăng trưởng (Growth hormone - GH) của tuyến yên có tác dụng kích thích mô sụn và xương phát triển, kích thích tạo xương

- Các steroid hormone:

+ Calcitriol (1,25 Dihydroxy vitamin D3 ) có tác dụng tăng quá trình hấp

của xương Ngoài ra còn tác dụng kích thích hủy xương và ức chế tổng hợp collagen xương

+ Glucocorticoid: của vỏ thượng thận, có tác dụng với chuyển hóa và chất khoáng của xương làm giảm khối lượng xương và gây loãng xương + Các thyroid hormon: Hormon tuyến giáp có vai trò chuyển mô sụn thành mô xương, kích thích hủy xương [10]

-Giảm oestrogen trong thời gian tăng trưởng và sau mãn kinh đóng vai trò quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của loãng xương, tỷ lệ mất xương trong giai đoạn mất xương nhanh có liên quan đến nguy cơ gãy xương do loãng xương Giảm androgen, tăng tiết hormon cận giáp trạng, tăng tiết corticoid của vỏ thượng thận cũng có thể dẫn tới loãng xương

• Dinh dưỡng:

Xương cần chất dinh dưỡng như calci, vitamin D, phospho để xây dựng

mô xương, những chất này thường được hấp thu qua thực phẩm, khi một người không cung cấp đầy đủ các khoáng chất đó cho nhu cầu cơ thể, các hormon điều tiết cơ thể phản ứng bằng cách lấy các chất khoáng này khỏi xương để dùng cho các chức năng khác trong cơ thể Khi quá trình này cứ xảy

ra liên tiếp sẽ dẫn đến giảm mật độ xương, loãng xương và gãy xương [26]

Chế độ ăn không đầy đủ calci và vitamin D khi tuổi già làm tăng nguy

cơ gãy xương do loãng xương ở người cao tuổi [8] Một chế độ ăn kiêng quá mức dẫn tới việc các cơ bị yếu đi không đủ sức chống đỡ khi có nguy cơ ngã,

và cơ cũng không đủ dày để đệm cho xương, không đủ căng để giúp xương chịu lực ở những nơi xương bị loãng do đó càng làm tăng nguy cơ gãy xương khi bị ngã

• Lối sống – sinh hoạt

+ Vận động: tập thể dục thường xuyên làm giảm bớt nguy cơ loãng xương và làm chậm quá trình mất xương ở người có tuổi, đồng thời làm cho

cơ chắc khỏe và giảm nguy cơ ngã, vận động của các cơ kích thích sự tạo xương và tăng khối lượng xương, giảm vận động sẽ gây mất xương nhanh [81] + Hút thuốc lá: làm tăng mất xương, ở những người có hút thuốc lá mật

độ xương thấp hơn những người chưa từng hút thuốc lá [5]

tế bào và hoạt động của tế bào hủy xương

- Testosteron kích thích tăng trưởng cơ và tác động tích cực đến quá trình tạo xương, nó còn kích thích sản sinh ra estrogen trong quá trình tác động đến xương và cơ [24],[26]

Phụ nữ có nguy cơ loãng xương cao hơn nam giới vì khối lượng xương của họ thấp hơn và có một quá trình mất xương nhanh do sự suy giảm chức năng buồng trứng sau mãn kinh

• Tuổi già

Loãng xương xuất hiện ở cả giới nam và nữ trên 70 tuổi: là hậu quả của

sự mất xương từ từ trong nhiều năm [27],[30]

Nguyên nhân là do giảm chức năng tạo cốt bào, mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương, tạo nên những cân bằng âm tại vị trí mất xương Vì vậy làm cho vỏ xương bị mỏng đi, liên kết giữa các bó xương bị đứt gãy do hậu quả của sự thiếu hụt nhiều yếu tố kích thích tạo xương, gián tiếp làm các yếu

tố kích thích hủy xương tăng lên [26] Đồng thời có sự giảm hấp thu calci ở ruột, giảm tái hấp thu calci ở ống thận, dẫn tới cường cận giáp thứ phát do đó

tăng bài tiết calci qua nước tiểu , gây mất chất khoáng toàn thể cả xương xốp

và xương đặc Vì vậy loãng xương ở người cao tuổi biểu hiện chủ yếu là gẫy

cổ xương đùi với tỷ lệ nam/nữ là 1/2 và thường xuất hiện muộn [27]

Ngoài sự lão hóa của tạo cốt bào, các yếu tố khác không kém phần quan trọng ảnh hưởng tới mật độ xương: sự hấp thu các chất dinh dưỡng giảm, người già dễ bị suy dinh dưỡng, sức khỏe giảm sút, họ thường ít hoạt động thể lực, khối cơ yếu, thị lực kém, ở trong nhà nhiều Và thêm một điều quan trọng, khác với các đối tượng khác, đó là người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh mạn tính liên quan đến quá trình lão hóa có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của xương…

Như vậy, những người cao tuổi đồng thời có thể có rất nhiều nguy cơ gây loãng xương điều đó đồng nghĩa với việc càng làm tăng nguy cơ loãng xương và gãy xương do loãng xương

• Mãn kinh

Trung bình phụ nữ mất khoảng 50% xương xốp và 35% xương đặc trong quãng đời, có ước tính cho rằng trong đó có 25% xương xốp và 15% xương đặc mất đi là do giảm hay thiếu estrogen [24],[26] Estrogen tác động đến các tế bào tạo xương và hủy xương để ức chế sự phân hủy xương trong mọi giai đoạn của quá trình tái tạo xương Điều đó giải thích rằng ngay những năm đầu mãn kinh, lượng estrogen bị suy giảm đột ngột hệ quả là mật độ xương cũng suy giảm nhanh chóng Ảnh hưởng của Estrogen lên sự tái tạo xương là vấn đề cơ bản của loãng xương sau mãn kinh [28],[56] Những phụ

nữ mãn kinh sớm một cách tự nhiên hay do cắt bỏ buồng trứng có nguy cơ loãng xương sớm hơn do thiếu hụt hormon oestrogen

Mất xương nhanh ngừng sau 5-10 năm, ngay sau đó người phụ nữ tiếp tục giai đoạn mất xương chậm do thiếu estrogen, đồng thời lại vừa chịu mất xương do tuổi già [24]

Hình 1.4 Giai đoạn mất xương chậm do thiếu estrogen sau mãn kinh

Nguồn: Nguyễn Thy Khuê (2011) [24]

Những phụ nữ mãn kinh sớm một cách tự nhiên hay do cắt bỏ buồng trứng có nguy cơ loãng xương sớm hơn do thiếu hụt hormon oestrogen

• Chỉ số khối cơ thể

- Cân nặng: người nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn, tần xuất gãy

cổ xương đùi và xẹp đốt sống cao hơn

- Chiều cao: tầm vóc nhỏ dễ bị loãng xương hơn do có khối lượng xương thấp hơn Vũ Thị Thanh Thủy (1996), Trần Thị Tô Châu (2002) thấy rằng chiều cao dưới 142cm là yếu tố nguy cơ gây giảm mật độ xương [4],[34]

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): có ảnh hưởng đến mật độ xương , BMI ≥ 23 như là yếu tố bảo vệ với mật độ xương, BMI <23 lại tăng nguy cơ loãng xương; Nguyễn Thị Hoài Châu(2003) cũng kết luận có mối liên quan giữa chỉ

số khối cơ thể với tình trạng loãng xương [3]

+ Các bệnh lý ảnh hưởng tới loãng xương: cường giáp, cường cận giáp, Cushing, đái tháo đường, sau cắt dạ dày, ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, suy thận, xơ gan, suy giáp, viêm khớp mạn tính [27]

Các yếu tố được nêu trên đây không có yếu tố nào là nguyên nhân đặc biệt gây loãng xương mà mỗi yếu tố đều có một phần vai trò trong việc làm cho xương mỏng và xốp dần, tất cả đều có nguy cơ làm giảm mật độ xương, một cá thể hội tụ nhiều các yếu tố nguy cơ thì nguy cơ loãng xương cao hơn những cá thể không có hay có ít yếu tố nguy cơ

1.1.2.3 Một số phương pháp đánh giá nguy cơ loãng xương hiện nay

* Phương pháp đánh giá nguy cơ loãng xương dựa vào chỉ số OSTA:

Áp dụng cho phụ nữ Châu Á, tại các cơ sở chưa có máy đo mật độ xương, có thể đánh giá nhanh nguy cơ loãng xương nhờ các dụng cụ xác định chỉ số OSTA (Osteoporosis Self - Assessment Tool for Asians Index) [54],[56]

Tuổi

Cân nặng 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 40-44

24Dụng cụ xác định chỉ số OSTA được áp dụng với những người đã mãn kinh -Tìm nguy cơ loãng xương ở điểm giao nhau giữa cân nặng và tuổi Chỉ số OSTA được tính như sau:OSTA = 0.2*(Trọng lượng - Độ tuổi) Phụ nữ với chỉ số OSTA ≤ -1 được xem là có nguy cơ cao [17]

+Nguy cơ thấp: không cần đo mật độ xương trừ khi có yếu tố nguy cơ

* Phương pháp đánh giá nguy cơ loãng xương theo Hiệp hội Loãng

xương quốc tế IOF (Internation Osteoporosis Founation) [41]:

Đánh giá nguy cơ trên cơ sở trả lời các câu hỏi dưới đây:

1.Cha mẹ bạn có bị gẫy cổ xương đùi sau chấn thương rất nhẹ không?

2 Bản thân bạn có bị gẫy cổ xương đùi sau 1 chấn thương rất nhẹ không?

3 Bạn đã từng dùng corticoid, prednisolon… trên 3 tháng không?

4 Chiều cao của bạn có bị giảm trên 3cm?

5 Bạn có thường xuyên uống rượu không?

6 Bạn có thường xuyên hút trên 20 điếu thuốc lá mỗi ngày không?

7 Bạn có thường bị tiêu chảy không?

8 Bạn đã mãn kinh (hoặc bị cắt bỏ buồng trứng) trước 45 tuổi?

9 Bạn có bị mất kinh trên 12 tháng không liên quan đến thai kỳ không?

10 Riêng đối với nam bạn có bị bất lực, giảm ham muốn tình dục hoặc

có các tình trạng liên quan đến giảm testosteron?

Khi có đồng thời nhiều yếu tố nguy cơ sẽ càng tăng nguy cơ loãng xương

+ Đau: thông thường loãng xương gây đau xương và đó là triệu chứng chính Thường đau ở vùng xương chịu tải của cơ thể (CSTL, chậu hông, đau dọc theo các xương dài), đau nhiều sau chấn thương, đau âm ỉ nếu là tự phát Đau tăng khi vận động, đi lại, đứng ngồi lâu và giảm khi nghỉ ngơi

+ Giảm chiều cao so với lúc trưởng thành hoặc đau cột sống do xẹp các đốt sống cấp tính; đau xuất hiện khi có 1 đốt sống mới bị xẹp hoặc đốt sống ban đầu bị xẹp nặng lên Trường hợp có biến dạng cột sống: làm cho bệnh nhân đau cột sống và đau do cọ sát vào xương chậu

+ Hội chứng kích thích rễ thần kinh: có thể có dấu hiệu chèn ép rễ, không bao giờ có dấu hiệu chèn ép tủy

1.1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Xét nghiệm sinh hóa: Bilan phospho-calci âm tính, CRP bình thường… Tạo xương: xét nghiệm nồng độ Osteocalcin, phosphatse kiềm trong huyết thanh

Hủy xương: xét nghiệm phosphatase acid, kháng tartrate (TRAP) trong máu

- Nước tiểu: piridinolin (Pyr), Desoxypyridinolin (D-Pyr)

- X-quang quy ước [54]: có nhiều tiêu chuẩn đánh giá mật độ xương bằng phương pháp X-quang, tính theo các chỉ số Barnett-Nordin, Meunier, Buchanan J.R, Singh.Chụp X quang là phương pháp thường quy để đánh giá loãng xương và gãy xương Chụp cột sống có thể thấy hình ảnh tăng thấu quang, mất phần thớ ngang của bè xương, chỉ nhìn rõ thớ dọc, có thể nhìn thấy hình ảnh lún đốt sống dạng hình chêm, lõm hai mặt hoặc hình lún ép đốt sống Hình ảnh loãng xương trên X quang thường là biểu hiện muộn, lúc này

có nghĩa là lượng khối xương có thể đó mất đi từ 30-50%

- Các phương pháp đo mật độ xương:Đo MĐX là phương pháp thăm dò không xâm lấn thực hiện dễ dàng để đánh giá khối lượng xương và nguy cơ gãy xương Có rất nhiều phương pháp đã được sử dụng gồm [53],[66]:

+ Chụp cắt lớp vi tính định lượng (Quantitative computer tomography - QCT) + Hấp thụ photon đơn(Single photon Absortiomerry - SPA)

+ Hấp thụ photon kép (Dual photon absorptiometry – DPA)

+ Siêu âm định lượng (Quantitative ultrasound – QUS)

+ Hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single energy Xray absorptiometry – SXA) + Hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual energy Xray abssorptiometry – DEXA)nguyên lý giống như đo độ hấp phụ photon kép nhưng sử dụng tia X thay vì chất đồng vị phóng xạ Kết quả chính xác, đo được ở các vị trí trung tâm Ưu điểm: độ chính xác cao thời gian thăm dò ngắn, liều tia xạ thấp Ngoài cột sống và cổ xương đùi còn đo được các xương ngoại vi toàn cơ thể + Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh độ phân giải cao: HR – QCT (chụp cắt lớp vi tính định lượng độ phân giải cao), MU MRI (micro MRI), chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò…

Việc lựa chọn sử dụng phương pháp nào để đo MĐX tùy thuộc vào quyết định của nhân viên y tế dựa trên sự hiểu biết về bệnh nhân có các yếu

Nguyên lý của đo MĐX bằng DEXA là sử dụng hai chùm photon có năng lượng khác nhau, năng lượng cao >70 KV cho mô xương và năng lượng thấp 30 – 50 KV cho mô mềm Phép đo được thực hiện ở nhiều vị trí khác nhau như cột sống thắt lưng (CSTL), đầu trên xương đùi, cẳng tay và toàn bộ xương cơ thể MĐX không được đo trực tiếp bằng các thiết bị DEXA mà phải

đo khối lượng khoáng của xương (BMC) ở một đoạn xương nhất định (tính

tương quan khá cao với nguy cơ gãy xương, vị trí tiên đoán tốt nhất là đo ở vị trí CXĐ.Các máy đo DEXA thế hệ khác nhau có thiết kế đầu phát tia X khác

nhau: chùm tia bút chì hoặc hình quạt

Ưu điểm của phương pháp DEXA: Độ chính xác cao, thời gian thăm dò ngắn, liều tia thấp, mức độ sai số thấp, đánh giá tách biệt giữa xương bè và xương vỏ Có thể đo được ở những vị trí có nguy cơ cao như CSTL, CXĐ và các vị trí ngoại biên như cổ tay, xương gót hoặc đo toàn thân Ngoài ra phương pháp này còn cho phép ước tính khối lượng nạc và mỡ của toàn thân Một lợi ích mặc dù ít được nhắc đến của phương pháp DEXA là còn có giá trị lớn trong việc theo dõi kết quả điều trị So sánh với các phương pháp khác, máy DEXA hoạt động ổn định và có khả năng phát hiện tốt nhất sự thay đổi

MĐX sau điều trị, khuyến khích bệnh nhân theo đuổi điều trị Một thiết bị đo tốt ngoài việc chẩn đoán chính xác còn cần đến khả năng theo dõi kết quả điều trị Vị trí tốt nhất được nhắc đến để theo dõi kết quả điều trị bằng máy DEXA là cột sống[42]

- Sinh thiết xương[70]: Khi sinh thiết xương của một người bình thường

và một người bị loãng xương người ta thấy rằng: xương của người bình thường có những thanh xương liên kết nhau thành những “ma trận” và ở xương của người bị loãng xương hay có mật độ xương bị suy giảm thì phần lớn những “ma trận” này bị mất đi hay bị phân hủy

Sinh thiết xương tại vị trí cánh chậu sẽ thấy tình trạng giảm khối xương, hủy cốt bào tăng và những rối loạn ở tủy xương Phương pháp này có thể đánh giá được chất lượng xương và là phương pháp chính xác nhất để có thể đánh giá được sự chuyển hóa tuần hoàn của xương Tuy nhiên nó không phải là một xét nghiệm thường quy

1.1.4.Chẩn đoán loãng xương

* Chẩn đoán loãng xương theo tiêu chuẩn chẩn đoán củaWHO dựa trên mật độ xương [68],[90]

Từ năm 2002 các hội nghị quốc tế về loãng xương đã thống nhất quan điểm chỉ có máy sử dụng tia X năng lượng kép được gọi là DEXA (Dualenergy X-Ray absorptionmetry) mới có giá trị chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của WHO dựa vào BMD (Bone Mineral Density) tính theo T-score (độ lệch chuẩn): là chỉ số mật độ xương của cá thể đó so với mật

độ xương của nhóm người trẻ tuổi làm chuẩn:

+ Mật độ xương bình thường khi T-score ≥ -1: tức là BMD của cá thể đó lớn hơn hoặc bằng -1 độ lệch chuẩn với giá trị trung bình của người trưởng thành khỏe mạnh 20-30 tuổi

+ Giảm mật độ xương khi -1>T-score>-2,5: tức là BMD<-1 đến >-2,5 độ lệch chuẩn với giá trị trung bình của ngưởi trưởng thành khỏe mạnh 20-30 tuổi

+ Loãng xương khi T-score ≤ -2,5: tức là BMD ≤ -2,5 độ lệch chuẩn với

giá trị trung bình của người trưởng thành khỏe mạnh 20-30 tuổi

+ Loãng xương nặng khi T-score ≤ -2,5 và kèm gãy xương

- Các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh trên phim X quang chỉ chẩn đoán loãng xương ở giai đoạn muộn khi đã có biến chứng [27]:

+ Giảm chiều cao so với thời thanh niên do đốt sống bị lún, xẹp

+Cột sống biến dạng gù, còng

+ Được phát hiện lún xẹp đốt sống hoặc thưa xương trên x-quang

+ Gãy xương không do chấn thương: thường gãy đầu trên xương đùi, đầu dưới xương cẳng tay

1.1.5.Điều trị và dự phòng loãng xương

1.1.5.1 Điều trị loãng xương

Điều trị loãng xương nhằm vào 3 mục tiêu chính sau:

- Phòng chống hoặc giảm thiểu được nguy cơ gẫy xương

- Ngăn chặn gãy xương lần thứ 2 hay lần kế tiếp

- Ngăn chặn tình trạng mất chất khoáng trong xương

* Các biện pháp không dùng thuốc:

- Thể thao, hoạt động thể lực thường xuyên để củng cố chất lượng xương

- Đảm bảo chế độ ăn giàu calci trong suốt cuộc đời, ngay từ thời niên thiếu Tránh sử dụng thuốc lá và rượu

- Các bệnh nhân có nguy cơ loãng xương cần tránh ngã (cần đánh giá trên bệnh nhân cụ thể để loại trừ các yếu tố có thể gây ngã), có thể mặc quần đùi bảo vệ khớp háng tránh gẫy cổ xương đùi, khi có biến dạng cột sống, gù vẹo cần đeo thắt lưng cố định cột sống để trợ giúp cột sống

* Điều trị thuốc:

Hiện nay các thuốc điều trị loãng xương chia làm 2 nhóm cơ bản:

Nhóm 1: Thuốc chống hủy xương:

-Kết hợp calci và vitamin D: là thuốc căn bản có trong mọi phác đồ điều trị loãng xương Chỉ dùng đơn độc sự kết hợp này thì không đủ để điều trị

loãng xương

- Nhóm biphosphonat: có hoạt tính chống hủy xương với sự giảm tiêu xương: hiện được coi là nhóm thuốc có hiệu quả nhất trong điều trị loãng xương:Alendronat- Fosamax, Risedronat-Actotel, Pamidronat- Aredia:+ Acid Zoledronic-Aclasta, Calcitonin–Miacalcic

Nhóm 2: Thuốc tăng tạo xương

- Hormon cận giáp trạng PTH - Forsteo

- Strontium ranelate - Protelos

Phòng ngừa thứ phát: Tập trung phòng ngừa và điều trị cho đối tượng

có mật độ xương thấp ở người cao tuổi: thay đổi thói quen lối sống ảnh hưởng tiêu cực đến mật độ xương làm giảm thiểu phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ, giáo dục nhận thức về loãng xương Dự phòng cho các đối tượng có nguy cơ loãng xương thứ phát (bệnh lý, sử dụng corticoid) Can thiệp bằng thuốc

1.2 Gãy đầu trên xương đùi ở bệnh nhân loãng xương

1.2.1 Giải phẫu đầu trên xương đùi

Đầu trên xương đùi được phân thành bốn phần:

Chỏm xương đùi: Có hình cầu (độ 2/3 khối cầu), ngẩng lên trên, vào trong và hơi chếch ra trước Ở sau và dưới đỉnh chỏm, có một chỗ lõm gọi là

hố dây chằng tròn; dây này chằng chỏm vào ổ cối Chỏm xương đùi có đường kính từ 40 – 60 mm, phần diện khớp với ổ cối được bao bọc bởi một lớp sụn

Hình 1.6 Giải phẫu đầu trên xương đùi

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2007” [29]

Cổ xương đùi: Là phần nối tiếp giữa chỏm và khối mấu chuyển xương đùi, có hướng chếch lên trên và vào trong, dài 30 – 40 mm, mang hình ống dẹt từ trước ra sau Vì vậy, cổ xương đùi có hai mặt, hai bờ và hai đầu:

+ Mặt trước phẳng có bao khớp che phủ

+ Mặt sau lồi theo chiều thẳng, lõm theo chiều ngang; chỉ có 2/3 phía trong được bao khớp che phủ

+ Bờ trên ngắn, nằm ngang

+ Bờ dưới dài, nằm chéo

+ Đầu trong gắn vào chỏm, có nhiều lỗ cho mạch nuôi đi lên

+ Đầu ngoài to hơn, gắn vào khối mấu chuyển:

(đường liên mấu) nơi bám của bao khớp

không dính vào mào liên mấu mà dính vào chỗ nối giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của cổ xương đùi

Khối mấu chuyển:

- Phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viền bao khớp

- Phía dưới tiếp giáp với phần thân xương đùi được giới hạn bởi bờ dưới mấu chuyển bé

* Mấu chuyển lớn: Có 2 mặt và 4 bờ:

+ Mặt trong phần lớn dính vào cổ Phía sau có hố ngón tay, nơi cơ bịt ngoài và gân chung của ba cơ (hai cơ sinh đôi và cơ bịt trong) bám vào

+ Mặt ngoài lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo để cơ mông nhỡ bám, ở trên

và dưới gờ có hai diện liên quan đến túi thanh mạc của cơ mông lớn và nhỏ + Bờ trên có một diện để cơ bám Bờ dưới có cơ rộng ngoài bám Bờ trước có gờ để cơ mông nhỡ bám Bờ sau liên tiếp với mào liên mấu, có cơ vuông đùi bám

* Mấu chuyển nhỏ: là một núm lồi ở mặt sau và dưới cổ xương đùi, có

cơ thắt lưng chậu bám Từ núm đó có 3 đường tỏa ra, một đi xuống dưới gặp đường ráp tạo nên diện bám của cơ lược, còn hai đường khác chạy hướng lên trên đi ra cổ xương đùi

1.2.2.Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và đầu trên xương đùi

Vùng mấu chuyển và cổ xương đùi chủ yếu là xương xốp, vỏ xương quanh mấu chuyển mỏng hơn rất nhiều so với vỏ thân xương đùi, nhưng có khả năng chịu tải trọng cao gấp 2 – 3 lần trọng tải cơ thể, vì có cấu trúc đặc biệt của các bè xương Các bè xương này được Ward mô tả vào năm 1838, bao gồm 2 hệ thống chính và 3 hệ thống phụ (Hình 1.7):

+ Các bè xương chịu lực nén ép chính (bè xương hình quạt): bè này đi từ

bờ dưới trong nền cổ xương đùi (gọi là cung Adam) tỏa lên tới sụn của chỏm theo hình quạt

+ Các bè xương chịu lực căng giãn chính (bè xương hình vòm): chạy từ

vỏ ngoài xương đùi qua vùng mấu chuyển lớn dọc theo phần trên cổ phía dưới vách xương, cắt vuông góc các bè xương của hệ quạt tới dưới sụn của chỏm phía trong

+ Bè căng giãn phụ: bắt đầu từ vỏ xương đùi phía ngoài dưới bè xương căng giãn chính hướng vào giữa cổ

+ Bè xương nén ép phụ: bắt đầu từ vùng vỏ xương mấu chuyển bé hướng tới mấu chuyển lớn

+ Bè xương khối mấu chuyển lớn: bắt đầu ở thành xương tỏa lên mấu chuyển lớn

Hình 1.7 Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi theo Ward

“Nguồn: Guyton J.L., 2003” [55]

Trong cấu trúc của hệ thống các bè xương có 1 điểm yếu, đó chính là

"Tam giác Ward", chính là điểm giữa cổ xương đùi, nơi mà các bè xương chịu

Bè xương chịu lực nén ép chính

1.2.3.Hình ảnh x-quang đầu trên xương đùi

1.2.3.1 Hình ảnh x-quang chẩn đoán loãng xương

Năm 1970, dựa vào sự tiêu hủy dần của các bè xương thấy được trên phim X-quang tiêu chuẩn, Singh chia chất lượng xương thành 6 độ (hình 1.8), trong đó độ 6 là xương bình thường, độ 1 là thưa xương rất nặng [83]

Độ 6: Tất cả các bè xương đều nhìn thấy rõ trên phim X quang, các bè xương nén ép và căng giãn giao nhau rõ thậm chí trong tam giác Ward vẫn thấy các bè xương mỏng tuy không rõ ràng

Độ 5: Thấy có cấu trúc của bè xương căng giãn và nén ép chính, lộ rõ tam giác Ward, các bè xương nén ép phụ không rõ

Độ 4: Bè xương căng giãn chính giảm bớt số lượng nhưng vẫn kéo dài

từ vỏ xương bên ngoài tới phần trên của cổ xương đùi, tam giác Ward mở rộng ra ngoài

Độ 3: Mất liên tục của bè xương căng giãn chính ở mấu chuyển lớn, chỉ thấy bè xương này ở phần trên của chỏm Ở mức độ này mới xác định rõ độ loãng xương

Độ 2: Trên X quang chỉ còn bè xương của nhóm nén ép chính, tất cả đều mất gần như hoàn toàn

Độ 1: Tiếp tục mất các bè xương ngay cả bè xương nén ép cũng không nhìn thấy trên X quang

Theo Singh thì loãng xương độ 1 và độ 2 là những TH loãng xương rất nặng, mất gần hoàn toàn các bè xương, chất lượng xương rất yếu và không

còn khả năng để đặt dụng cụ KHX; thường gặp ở những chi thể mất chức năng hoặc ít vận động Độ 3 mới xác định có loãng xương, còn độ 4 và 5 nhằm tiên lượng nguy cơ loãng xương

Hình 1.8 Phân độ loãng xương theo Singh

“Nguồn: Singh M., 1970” [83]

1.2.3.2 Phân loại gẫy đầu trên xương đùi

 Phân loại của AO (1981-1987)

Muller và nhóm AO (1981 - 1987), đã đưa ra cách phân loại mới, dựa trên hướng đường gãy, số lượng mảnh vỡ, mức độ gãy vụn của thành sau - trong (vùng mấu chuyển bé)[76]:

* Loại A1: Loại gãy đơn giản có một đường gãy chạy từ mấu chuyển lớn đến vỏ xương bên trong gồm 3 dạng sau:

A1-1: Đường gãy nền cổ mấu chuyển

A1-2: Đường gãy liên mấu chuyển

A1-3: Đường gãy dưới mấu chuyển bé

* Loại A2: Loại gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng đường gãy được xác định giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy thành 3 mức

A2-1: Gãy có một mảnh rời

A2-2: Gãy có 2 mảnh rời

A2-3: Gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời

* Loại A3: Đường gãy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới mấu chuyển lớn chạy vào trong mấu chuyển bé, nếu đường gãy bên ngoài bắt đầu

từ dưới mấu chuyển lớn kết thúc bên trong trên mấu chuyển bé thì loại gãy này cũng được xếp vào nhóm A3 (đường gãy chéo ngược)

A3-1: Đường gãy đơn giản (chéo, chếch lên)

A3-2: Đường gãy đơn giản (ngang)

A3-3: Gãy A3-1 có kèm gãy mấu chuyển nhỏ

Hình 1.9 Phân loại gãy của AO

“Nguồn: Muller M.E., 1990” [76]

 Phân loại của Evans (1949)

Evans đã đưa ra cách phân loại đơn giản, được sử dụng rộng rãi trong cộng đồng các nước nói tiếng Anh dựa trên sự vững hoặc mất vững của các kiểu gãy và dựa theo khả năng nắn chỉnh chuyển từ kiểu gãy không vững trở thành kiểu gãy vững

“Nguồn Evans E.M., 1949” [52]

- Loại I: Gãy LMC không di lệch

- Loại II: Gãy rời LMC

- Loại III: Gãy LMC, mất sự chống đỡ phía sau do vỡ 3 mảnh mấu chuyển lớn

- Loại IV: Gãy liên mấu chuyển mất sự chống đỡ ở giữa do vỡ rời mấu chuyển bé

- Loại V: Kết hợp kiểu 3 và kiểu 4

- R: Kiểu gãy chéo ngược

1.3 Các nghiên cứu về loãng xương và gẫy đầu trên xương đùi do loãng xương

1.3.1.Các nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu của Mary Anderson và Pierre D Delmas (2000) cho thấy những yếu tố nguy cơ của loãng xương như: thiếu xương hoặc biến dạng cột sống, giảm chiều cao, gãy xương do chấn thương nhẹ, sử dụng corticoid, mãn kinh sớm trước tuổi 45, chỉ số khối cơ thể dưới 19, tiền sử gãy xương hông [73]

Theo tác giả Mary Fraser (2003) loãng xương là một vấn đề sức khỏe quan trọng, nó ảnh hưởng đến khoảng 75 triệu người Hoa Kỳ, Châu Âu và Nhật Bản, gồm 1/3 phụ nữ mãn kinh, người cao tuổi kể cả những đàn ông trung niên Trên thế giới có khoảng 2,5 triệu người gãy xương do loãng xương trong năm, trong đó có 1,7 triệu người gãy xương hông[74]

Năm 2007, Nguyễn Văn Tuấn và cộng sự nghiên cứu mối liên quan giữa loãng xương và tử vong cho thấy gãy cổ xương đùi làm tăng nguy cơ tử vong[78]

Theo báo cáo của Pensenrga EZG(2007) về tình hình loãng xương ở Châu Á cho thấy: tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ Thái Lan ở khu vực nông thôn

là 26%,tỷ lệ loãng xương trên phụ nữ trên 40 tuổi ở Trung Quốc là 16%[80]

1.3.2.Các nghiên cứu tại Việt Nam

Đánh giá những yếu tố nguy cơ loãng xương sau mãn kinh ở Việt Nam của Vũ Thị Thanh Thủy, Trần Ngọc Ân tại bệnh viện Bạch Mai Xác định các yếu tố nguy cơ loãng xương: tuổi > 70, chiều cao dưới 145 cm, tuổi mãn kinh < 43, thời gian mãn kinh > 20 năm, gãy xương sau chấn thương tối thiểu trước 45 tuổi [35]

Năm 2011 Phạm Hồ Thục Lan và cộng sự nghiên cứu trên 1227 người (357 nam và 870 nữ) từ 18 ÷ 98 tuổi sống tại Thành Phố Hồ Chí Minh, đo MĐX bằng máy DEXA Hologic QDR 4500 thấy tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ trên 50 tuổi theo T-score của máy cung cấp là 44%, theo giá trị tham chiếu cho người Việt Nam là 29% [25]

Nguyễn Thị Mai Hương, Tào Thị Minh Thúy (2012) về các yếu tố nguy

cơ loãng xương và đánh giá nguy cơ gãy xương theo mô hình FRAX cho thấy nguy cơ gãy xương hông và xương khác ở nam giới là 5,1% và 8,8%; ở nữ giới

là 6,1% và 8,5% nhưng chưa có kiểm chứng [19]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Đối tượng nghiên cứu

50 bệnh nhân được chẩn đoán loãng xương có gãy đầu trên xương đùi điều trị tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên từ tháng 9/2015 đến tháng 9/2016

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các bệnh nhân được chẩn đoán gãy đầu trên xương đùi trên phim chụp x-quang và kết quả đo MĐX cóloãng xương với T-score ≤ -2,5 (đo bằng phương pháp DEXA) theo tiêu chuẩn của WHO năm 2007 [90]

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bị ung thư

- Bệnh nhân không có khả năng trả lời phỏng vấn

2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: từ tháng 09/2015 – 09/2016

- Địa điểm: Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: mô tả

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang, phân tích từng trường hợp

2.3.3.Phương pháp thu thập số liệu: tiến cứu

2.3.4 Cỡ mẫu

- Cỡ mẫu: toàn bộ

- Cách chọn mẫu: thuận tiện

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Các biến số, chỉ tiêu trong nghiên cứu

* Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm chung

- Tuổi

- Giới

- Cân nặng

- Chiều cao

- Chỉ số khối cơ thể (BMI)

- Đặc điểm lối sống: tĩnh tại, hút thuốc, lạm dụng rượu

- Tiền sử mắc bệnh mạn tính: đái tháo đường, bệnh khớp mạn tính, bệnh thận mạn tính, bệnh lý dạ dày-tá tràng, tiền sử gãy xương trước đây

- Tiền sử mắc phối hợp 3 bệnh mạn tính trên một bệnh nhân

- Tiền sử dùng corticoid kéo dài

- Tiền sử gia đình: bố mẹ có gãy xương sau 30 tuổi

- Nhiều yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân

* Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ĐTNC

- Tiền sử triệu chứng lâm sàng gợi ý loãng xương ở các ĐTNC: đau, buốt dọc theo các xương dài; cảm giác ròi bò,buồn bực, đau không rõ ràng dọc theo các xương dài; gù,còng lưng; giảm chiều cao > 3cm so với lúc trẻ

- Các triệu chứng lâm sàng phát hiện ở các ĐTNC lúc vào viện: đau chói, ngắn chi, giảm vận động, mất vận động, triệu chứng không rõ ràng

- Mô tả hình ảnh x-quang đầu trên xương đùi: đường gãy xương, mức độ loãng xương theo Singh

- MĐX (đo bằng phương pháp DEXA) tại vị trí CXĐ và CSTL: giá trịT-score

- Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với MĐX theo T-score

- Đối chiếu giữa MĐX theo Singh và theo T-score

- Mối liên quan giữa một số đặc điểm riêng ở nữ giới (mãn kinh sớm, tuổi mãn kinh, số năm sau mãn kinh, số lần sinh con) với đặc điểm đường gãy xương

* Xác định mối liên quan giữa một số YTNC loãng xương với MĐX của cácĐTNC

- Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ về chỉ số nhân trắc học (theo nhóm tuổi, chiều cao, chiều cao thấp, cân nặng, cân nặng thấp, BMI< 23) với MĐX CXĐ và MĐX CSTL

- Mối liên quan giữa giới, tiền sử lối sống (lối sống tĩnh tại, hút thuốc, lạm dụng rượu) với MĐX CXĐ và MĐX CSTL

- Mối liên quan giữa một số tiền sử khác (số bệnh mạn tính mắc phải, mắc bệnh ĐTĐ, mắc bệnh VKDT, tiền sử dùng corticoid, tiền sử gãy xương, tiền sử té ngã) với MĐX CXĐ và MĐX CSTL

- Mối liên quan giữa một số đặc điểm riêng ở nữ giới (mãn kinh sớm, tuổi mãn kinh, số năm sau mãn kinh, số lần sinh con) với MĐX CXĐ và MĐX CSTL

- Mối liên quan giữa số lượng YTNC (> 3 YTNC) với MĐX CXĐ và MĐX CSTL

2.4.2.Phương pháp thu thập số liệu

Tất cả các bệnh nhân được hỏi bệnh, khám lâm sàng, chụp x-quang CXĐ,

đo MĐX Các dữ liệu thu được theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.4.2.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Các bệnh nhân được hỏi họ tên, năm sinh, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại

- Giới: nam, nữ

- Tuổi: tính theo năm dương lịch tại thời điểm ĐTNC đến khám

- Cân nặng: Tính theo kilogram, đo tại thời điểm nghiên cứu, dùng cân

có độ chính xác cao, được đối chiếu kiểm tra điều chỉnh lại cân thường xuyên cho chính xác Ở giới nữ, cân nặng trung bình của người trên 50 tuổi thập kỷ

90, thế kỷ XX là 42,16 ± 4,5 kg, dưới 42 kg coi là cân nặng thấp Ở giới nam, cân nặng trung bình của người trên 50 tuổi thập kỉ 90 thế kỉ XX là 50,2± 3,8kg, dưới 50 kgđược coi là có cân nặng thấp [36]

+ Chiều cao: Tính theo cm, đo tại thời điểm nghiên cứu, dùng thước đo chiều cao gắn với cân có độ chính xác cao Bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng không đi giày, dép (coi là đứng thẳng khi 4 điểm chẩm, mỏm vai, mông và gót chân tiếp giáp chạm tường) Ở giới nữ, chiều cao trung bình của người trên 50 tuổi thập kỷ 90, thế kỷ XX là 147,71 ± 5,08 cm, dưới 147 cm coi là có chiều cao thấp Ở giới nam, chiều cao trung bình của người trên 50 tuổi là 157,7 ± 5,02 cm, dưới 157cm được coi là có chiều cao thấp [36]

+ Giảm chiều cao trên 3 cm: Coi là có khi bệnh nhân có chiều cao thấp hơn

ít nhất trên 3 cm (so sánh với chiều cao khi khám sức khỏe tuổi thanh niên) [36] + Tính chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI) theo công thức:

Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của người Châu Á - Thái Bình Dương (2004)[86], áp dụng cho cả 2 giới:

BMI < 18,5: người gầy

18,5 ≤ BMI < 23: người bình thường

23 ≤ BMI < 25: thừa cân

vị rượu mỗi ngày, kéo dài trên 5 năm Một đơn vị tương đương với một ly bia tiêu chuẩn (285ml), hoặc 30ml rượu mạnh, hoặc một ly rượu vang cỡ trung bình(120ml) hay 60ml rượu khai vị [58]

+ Tập thể dục: Đối tượng được coi là tập luyện thể dục mức độ vừa phải khi thường xuyên tham gia luyện tập với chế độ trên 3 lần/tuần, mỗi lần trên

60 phút, luyện tập trên 5 năm và hiện tại còn tập luyện các môn tập là đi bộ, bóng bàn, cầu lông, yoga, dưỡng sinh, đạp xe [21]

+ Dùng Corticoid kéo dài: dùng ít nhất 5mg Prednisolon mỗi ngày hoặc tương đương kéo dài ≥ 3 tháng

- Khai thác tiền sử các bệnh lý mạn tính mà ĐTNC mắc trước đó (sổ khám bệnh, đơn thuốc…):

+ Bệnh tiêu hóa mạn tính (tiền sử cắt bán phần dạ dày, viêmloét dạ dày –

tá tràng đã được chẩn đoán xác định dựa trên kết quả nội soi…)

+ Đái tháo đường typ2 (chẩn đoán theo WHO năm 2001 [87])

+ Tăng huyết áp (chẩn đoán theo WHO/ISH năm 2005)