ĐÁNH GIÁ kết QUẢ THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN KHÔNG XI MĂNG ở BỆNH NHÂN LOÃNG XƯƠNG

Vào năm 1953 ông đã cải tiến kĩthuật của Thomson bằng việc sử dụng chỏm nhân tạo phủ xi măng loại chỏmdùng trong các trường hợp gãy cổ xương đùi tiếp khớp với ổ cối nhân tạo làmbằng hợp

- Khoa CTCH và CS, Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai.

- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội Trường Đại

có được, sẽ giúp ích cho tôi trên những chặng đường tiếp theo

Tôi xin cảm ơn các anh chị, các em trong cùng học Nội trú đã giúp đỡ tôitrong quá trình làm đề tài Và xin cảm ơn những bệnh nhân đã ủng hộ và thamgia nhiệt tình trong nghiên cứu này

Cuối cùng, tôi xin dành hết tình cảm cho bố mẹ và gia đình, những ngườiluôn dành cho tôi tất cả tình cảm, cổ vũ động viên tôi, luôn đứng sau nhữngthành công của tôi trong cuộc sống cũng như trên con đường khoa học

Tác giả luận văn

LỜI CAM ĐOAN

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS Đào Xuân Thành và TS Nguyễn Đình Hòa.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Tác giả

Nguyễn Anh Dũng

CHƯƠNG 1: TỒNG QUAN 3

1.1 Sơ lược về lịch sử phẫu thuật thay khớp háng 3

1.2 Giải phẫu ứng dụng khớp háng trong thay khớp 5

1.3 Sinh bệnh học khớp háng 10

1.4 Khái niệm về loãng xương 11

1.4.1 Định nghĩa loãng xương 11

1.4.2 Cơ chế loãng xương nguyên phát 12

1.5 KHNT toàn phần 14

1.5.1 Liên quan giữa chuôi khớp và xương đùi 14

1.5.2 Độ vững cơ học của chuôi khớp không xi măng 15

1.5.3 Đặc điểm của ổ cối không xi măng 16

1.5.4 Diễn biến MĐX quanh khớp nhân tạo 17

1.6 Chỉ định và chống chỉ định thay KHTP 19

1.6.1 Chỉ định phẫu thuật 19

1.6.2 Chống chỉ định 20

1.7 Các biến chứng của phẫu thuật THAY KHTP 20

1.7.1 Biến chứng trong mổ 20

1.7.2 Biến chứng sớm sau mổ 21

1.7.3 Biến chứng xa sau mổ 22

1.7.4 Theo dõi sau phẫu thuật 24

1.8 Đánh giá thay đổi MĐX 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 27

2.4 Kĩ thuật 33

2.5 Phân tích và xử lý số liệu 35

2.6 Vấn đề đạo đức y học trong nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung 36

3.1.1 Phân bố theo tuổi 36

3.1.2 Phân bố theo giới tính Error! Bookmark not defined 3.1.3 Liên quan giữa bệnh loãng xương và tuổi Error! Bookmark not defined 3.1.4 Nguyên nhân loãng xương theo giới .Error! Bookmark not defined 3.1.5 Triệu chứng lâm sàng Error! Bookmark not defined 3.1.6 Phân bố chuôi khớp Error! Bookmark not defined. 3.2 Kết quả phẫu thuật 37

3.3 Tai biến và biến chứng 42

3.4 Đặc điểm cận lâm sàng 42

3.4.1 Đánh giá Xquang thay đổi quanh KHNT 42

3.4.2 Thay đổi MĐX trung tâm Error! Bookmark not defined. 3.4.3 Thay đổi MĐX quanh chuôi khớp 42

3.4.4 Thay đổi MĐX quanh ổ cối nhân tạo Error! Bookmark not defined.

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 3

DỰ KIẾN KẾT LUẬN ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân loại xương đùi theo Dorr LD 15Bảng 1.2 Phân độ cốt hóa lạc chỗ theo Brooker 24Bảng 3.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi 36

Bảng 3.2 Phân bố BN theo giới tính Error! Bookmark not defined Bảng 3.3 Phân bố số BN loãng xương theo tuổi Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.4 Nguyên nhân loãng xương theo giới 37

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng của BN Error! Bookmark not defined Bảng 3.6 Phân bố chuôi khớp Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.7 Kết quả phẫu thuật theo thang điểm Harris 40Bảng 3.8 So sánh điểm Harris trước và sau phẫu thuật 41

Bảng 3.9 Diễn biến mức độ đau theo đùi Error! Bookmark not defined.

Hình 1.2 Viêm túi hoạt dịch sau THA 8

Hình 1.3 Biến đổi giải phẫu thần kinh ngồi so với cơ hình lê 9

Hình 1.4 Mô mem lực tại khớp háng 11

Hình 1.5 Phân loại đầu trên xương đùi theo Dorr 15

Hình 1.6 Ổ cối press-fit được đặt với số doa cùng cỡ 17

Hình 1.7 Ổ cối press-fit sau 67 tháng có dấu hiệu lỏng 17

Hình 1.8 Thay đổi xương tại bề mặt và quanh khớp nhân tạo 18

Hình 1.9 Hình ảnh phân độ cốt hóa lạc chỗ theo Brooker 24

Hình 2.1 Chụp Xquang khung chậu sau THA 29

Hình 2.2 Tư thế BN khi đo MĐX cột sống thắt lưng 30

Hình 2.3 Kết quả đo MĐX cột sống thắt lưng 30

Hình 2.4 Đo MĐX quanh chuôi khớp nhân tạo 30

Hình 2.5 MĐX được phân vùng theo Gruen TA 30

Hình 2.6 Đo MĐX quanh ổ cối nhân tạo 31

Hình 2.7 Phân vùng MĐX quanh ổ cối nhân tạo 31

Hình 2.8 Tư thế BN khi đo MĐX đầu trên xương đùi 32

Hình 2.9 Kết quả đo MĐX đầu trên xương đùi 32

Hình 2.10 Tư thế BN khi đo MĐX cột sống thắt lưng 32

Hình 2.11 Kết quả đo MĐX cột sống thắt lưng 32

Hình 2.12 Tư thế và đường rạch da sau bên 33

Hình 2.13 Doa ổ cối 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thay KHNT là phẫu thuật để thay thế phần khớp háng đã bị hư hỏng,mất chức năng nhằm phục hồi lại chức năng của khớp [1] Thay KHTP ( khớpháng toàn phần) là một trong những phương pháp phẫu thuật thành công nhất

và cũng là một kỹ thuật chỉnh hình phổ biến hiện nay, hàng năm trên thế giới

có hàng triệu khớp háng được thay thế Kỹ thuật THAY KHTP được coi làchính thức do Philip Wiles thực hiện vào năm 1938 tại London bằng loại khớpháng được chế tạo từ thép không rỉ [2] KHNT thực sự được thay đổi và pháttriển vào thập niên 60 sau khi John Charnley sử dụng xi măng methylmethacrylic polymer để cố định khớp và áp dụng nguyên lý ma sát thấp vớithiết kế ổ cối bằng nhựa Teflon và chỏm bằng thép

Hiện nay, có hai loại KHNT được sử dụng trong phẫu thuật THAYKHTP, đó là loại có sử dụng xi măng và không sử dụng xi măng để cố địnhkhớp Đã có nhiều nghiên cứu để đánh giá, so sánh về hiệu quả sử dụng củahai loại khớp này nhưng xu hướng hiện nay của các nước tiên tiến và cũngnhư ở Việt Nam là sử dụng loại khớp không xi măng vì những lợi ích nhiềuhơn cho người bệnh Cụ thể khi thay KHTP không xi măng sẽ tránh hiệntượng lỏng khớp phải thay lại khớp do vỡ xi măng, hay xi măng gây viêmkích ứng xương và mô mềm xung quanh Về lâu dài thay khớp háng không ximăng sự kết nối giữa xương và vật liệu nhân tạo sẽ tốt hơn Tuy nhiên khi cốđịnh khớp không xi măng yêu cầu BN phải có chất lượng xương tốt Ở BNloãng xương, MĐX thấp dẫn tới xương giòn và dễ gẫy, sự liên kết giữa vậtliệu thay khớp và xương đủ vững ké dài hơn bình thường, đồng thời có thểgẫy, tiêu xương quanh khớp nhân tạo Vì vậy cần phải theo dõi MĐX sau mổthay KHTP không xi măng và trong nhiều trường hợp phải điều trị loãn

xương để tránh các biến chứng có thể xảy ra như: lún xương, gãy xươngquanh khớp… cuối cùng là sự thay khớp thất bại phải thay lại Mục đích cuốicùng là kéo dài tuổi thọ của khớp nhân tạo

Hiện nay tại Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng đã trở thành thườngquy và phổ biến là thay KHTP không xi măng nhưng vẫn phải đòi hỏi PTVphải có trình độ và kinh nghiệm, trang thiết bị đầy đủ Tuy nhiên đánh giáphẫu thuật thay KHTP không xi măng ở BN loãng xương chưa được quan tâm

và đề cập đến Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết

quả thay KHTP không xi măng ở BN loãng xương” với hai mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các BN loãng xương được thay KHTP không xi măng.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thay KHTP không xi măng ở

các BN loãng xương.

Chương 1 TỒNG QUAN

1.1 Sơ lược về lịch sử phẫu thuật thay khớp háng

 Trên thế giới

Thay KHTP là một thành tựu nổi bật trong ngành chấn thương chỉnhhình (CTCH) và là một can thiệp hiệu quả và không ngừng được cải tiếntheo thời gian [3] Ca thay khớp háng đầu tiên được tiến hành ở Đức năm

1891, kết quả đã được báo cáo trong hội nghị CTCH quốc tế lần thứ 10.Giáo sư Themistocles Glück đã dùng ngà voi để làm chỏm xương đùi trong

ca thay khớp háng cho bệnh nhân (BN) hoại tử chỏm do lao [4] Sau đó,vào cuối thế kỉ 19 và đầu thế kỉ 20 các nhà phẫu thuật đã thử nghiệm chomột số mô như cân cơ căng mạc đùi, chất nhầy dưới niêm mạc bàng quanglợn làm trơn mặt khớp

Năm 1925, PTV người Mỹ Smith-Petersen đã tạo ra mẫu KHNT bằngthủy tinh bao gồm một hình cầu rỗng để khít với chỏm xương đùi và có bềmặt nhẵn để dễ dàng di chuyển Dù có tương thích sinh học nhưng thủy tinhkhông thể chịu được lực truyền lớn qua khớp háng và bị vỡ Sau đó Smith –Petersen cùng với Philip Wiles đã sử dụng thép không gỉ để thay khớp, đây là

ca thay khớp đầu tiên mà ổ cối được bắt vào xương chậu bằng vít [5] [6].George Mc Kee là người PTV người Anh, người đầu tiên thay khớp háng

sử dụng vật liệt mặt khớp kim loại – kim loại Vào năm 1953 ông đã cải tiến kĩthuật của Thomson bằng việc sử dụng chỏm nhân tạo phủ xi măng (loại chỏmdùng trong các trường hợp gãy cổ xương đùi) tiếp khớp với ổ cối nhân tạo làmbằng hợp kim Coban và Crôm Khớp háng có mặt khớp kim loại – kim loại có

độ bền cao hơn, một nghiên cứu đã chỉ ra tỉ lệ khớp dùng trên 28 năm là 74%

Cách thay khớp háng như trên ít được phổ biến cho tận giữa những năm 1970

do khi thay lại khớp háng thấy tác động của vật liệu lên xương xung quanhkhông tốt khi thực hiện các ca thay lại khớp háng [7]

Nhà phẫu thuật chỉnh hình Sir John Charnley, làm việc ở bệnh việnhoàng gia Machester nước Anh, được xem như là cha để của kĩ thuậtthaykhớp háng toàn phần ( KHTP)k Kĩ thuật thay khớp háng sử dụng khớpháng nhân tọa (KHNT) ít ma sát của ông được tiến hành triển khai từ nhữngnăm 1960 KHNT này bao gồm 3 phần được lấy ý tưởng từ các nha sĩ: chuôikim loại cắm vào xương đùi, ổ cối làm bằng polyethylene và xi măng làmbằng acrylic Charnley ủng hộ quan điểm dùng chỏm xương đùi kích thướcnhỏ để tiếp xúc với bề mặt ổ cối Sự tiếp xúc ở bề mặt khớp có thể là tiếp xúcgiữa các chất liệu: kim loại - polyethylene, kim loại - kim loại, gốm - gốmhoặc sử dụng vật liệu lai cũng như cố định khớp nhân tạo không dùng ximăng [8]

Hiện nay xu hướng là không dùng xi măng cố định khớp giả và cải tiến

kĩ thuật thay khớp sao cho biến chứng là ít nhất và thời gian sử dụng kéo dài

 Tình hình thay KHTP ở Việt Nam

Từ những năm 1970 các PTV chỉnh hình Việt Nam cũng đã mày mò,mạnh dạn ứng dụng phẫu thuật thay khớp Nhưng trường hợp thay khớp hángđầu tiên đã được thực hiện Năm 1973, Trần Ngọc Ninh đã thay KHTP chomột BN nam 37 tuổi bị cứng khớp háng một bên do viêm cột sống dính khớp[9] Chức năng vận động háng sau phẫu thuật của BN được phục hồi và theodõi trên 10 năm Năm 1975, Nguyễn Văn Nhân đã tiến hành thay KHTP chomột BN bị mất đoạn đầu trên xương đùi 6cm, sau phẫu thuật BN ngồi xổmđược nhưng còn ngắn chi 2 cm [10]

Trong thời gian từ 1978 – 1980, Ngô Bảo Khang tại Bệnh viện ViệtĐức thay KHTP cho 8 BN, sau phẫu thuật BN hết đau và phục hồi chức năngtốt [11]

Năm 2003, Đoàn Việt Quân báo cáo kết quả phẫu thuật thay khớp hángbán phần và toàn phần ở 185 BN với tỉ lệ tốt và rất tốt của thay KHTP là80%, của khớp háng bán phần là 77,1% [12]

Năm 2009, Trần Đình Chiến và Phạm Đăng Ninh báo cáo tổng kết 10năm thay khớp háng tại bệnh viện 103 cho 436 BN với 506 khớp háng trong

đó có 340 trường hợp thay KHTP (161 không xi măng) kết quả 86,8% tốt vàtất tốt, 11,6% khá và chỉ có 1,6% kém [13]

1.2 Giải phẫu ứng dụng khớp háng trong thay khớp

Phẫu thuật tái tạo khớp háng là kĩ thuật được tiến hành thường xuyên ởngười lớn qua nhiều đường mổ khác nhau Hàng triệu BN thoái hóa khớp hángđược thay khớp đã đạt được chức năng vận động tốt sau mổ và nâng cao chấtlượng sống [14] Mặc dù kĩ thuật thay khớp háng thường an toàn và cho kếtquả tốt, nhưng nếu khi phẫu tích không kĩ càng hoặc đặt dụng cụ vén khôngđúng thì có nguy cơ tiềm tàng gây tổn thương chi (hay gặp thần kinh ngồi)hoặc ảnh hưởng tính mạng Bởi vì ngày càng nhiều số ca thay khớp háng đượctiến hành cũng như các kĩ thuật ít xâm lấn được các PTV áp dụng ngày càngnhiều vì vậy việc PTV phải quen thuộc với giải phẫu vùng khớp háng và cácbiến chứng liên quan đến giải phẫu

 Xương chậu và ổ cối

Bề mặt ổ cối định hướng trong không gian xấp xỉ theo góc nghiêng bên

45 độ, nghiêng trước 15 độ [15] Ổ cối có xu hướng tạo thành viền tròn vàthành một ổ sâu hình bán cầu để có thể bao phủ 170 độ của chỏm xương đùi[16] Viền ổ cối bao phủ quanh chỏm xương đùi để làm tăng độ sâu của ổ cối

và độ vững khớp háng Dây chằng ngang ổ cối (Transverse acetabular

Ligament - TAL) là phần tiếp tục của sụn viền và tạo thành dải chạy ngangqua khuyết dưới ổ cối Trong thực tế có thể dựa vào TAL để xác định gócdưới của ổ cối để giảm thiểu xác định sai giải phẫu các cấu trúc ổ cối trongphẫu thuật thay khớp háng lần đầu và thậm chí có thể áp dụng trong cả phẫuthuật khớp háng ít xâm lấn khi mà không cần dựa vào các dụng cụ vén bênngoài và tư thế BN Trong khi doa ổ cối cũng dựa vào TAL bằng cách để chu

vi của doa sau đó là cup song song với TAL [16]

Cột trụ trước và cột trụ sau của xương chậu bao xung quanh ổ cối cóchức năng truyền lực từ thân xuống chi dưới Chính vì vậy khi doa ổ cối quátay sẽ làm mất phần lớn xương phần trước và phần sau của viền ổ cối sẽ khóđặt cup không xi măng, hoặc đặt sẽ bị lỏng Khi doa ổ cối quá nhiều thì sẽlàm mất độ sâu của thành xương nên hạn chế cố định cup bằng vít vào phứchợp ổ cối [16]

 Xương đùi

Chỏm xương đùi tiếp khớp với ổ cối ở các bình diện trước, trên và trong.Thông thường cổ xương đùi tạo với thân một góc 125 độ và tâm của chỏmngang mức mặt ngoài của mấu chuyển lớn Khoảng cách giữa tâm của chỏm

và mặt mấu chuyển lớn rất thay đổi và phụ thuộc vào góc cổ-thân [16] Hìnhdáng của đầu gần xương đùi có ảnh hưởng đến hiệu quả đặt chuôi vào xươngđùi Chuôi không xi măng phải khít với các thành trước-sau và thành bên củaxương đùi để có diện tiếp xúc tối đa giữa diện nhám của chuôi và nội cốt mạc.Hình dáng của ống tủy cũng ảnh hưởng đến diện tiếp xúc trên Xương đùi cóhình cái tẩu thì có diện tiếp xúc ít do đó cần phải tăng diện nhám trên chuôihoặc dùng chuôi có xi măng Chỉ số Dorr đưa ra để đánh giá đặc điểm đầugần xương đùi được tính bằng tỉ lệ giữa đường kính ống tủy ở mấu chuyển bé

và đường kính ổng tủy dưới mấu chuyển bé 10cm [17]

 Các mốc giải phẫu

Trong phẫu thuật tạo hình khớp háng, xác định một số mốc giải phẫu cósẵn rất quan trọng trong các bước phẫu thuật, đặc biệt trong các trường hợpthay lại khớp háng phức tạp khi mà mất lượng xương lớn thì các mốc giảiphẫu trên vẫn tồn tại Bờ trước, bờ sau và môi của mấu chuyển lớn dùng đểxác định đường rạch da Nếu rạch phía sau thì không vướng cơ, khi rạch phíatrước hoặc phía ngoài thì phải đi qua cơ căng mạc đùi, cơ mông nhỡ, mông

bé Một số mốc để xác định mặt phẳng để đặt cup đó là ụ ngồi, nghành trênxương mu và phần trên ổ cối [18]

 Bao khớp

Bao khớp háng có chức năng chống lại sự di lệch của chỏm xương đùi

và ổ cối khi xoay háng và di chuyển chân trên mặt phẳng ngang Bao khớpbám phía ngoài sụn viền dọc từ phía trước đến phía sau của ổ cối nên khi rạchđường giữa sụn viền và bao khớp sẽ bộc lộ được cả cột trụ trước, cột trụ sau

Có 3 dây chằng cùng tham gia làm vững khớp háng trong đó có 2 dây chằng

làm vững phía trước là dây chằng chậu đùi và dây chằng mu đùi trong khi đó

dây chằng ụ ngồi đùi làm vững phía sau Dây chằng chậu đùi và ụ ngồi đùi là

quan trọng nhất và là cấu trúc giải phẫu rất khỏe [19] Dây chằng chậu đùi cóchức năng chống lại sự duỗi quá mức của háng và giúp ổn định háng khi duỗiháng hết tầm Khi co dây chằng chậu đùi thì háng sẽ gấp/xoay trong Trongthực hành, khi đi vào khớp háng đường sau, co dây chằng chậu đùi sẽ giúpbộc lộ khớp Dây chằng mu đùi sẽ căng khi háng duỗi và giạng Dây chằng

mu đùi trùng lại khi khép háng trong khi thay khớp Dây chằng ụ ngồi đùi baogồm 2 bó là bó xoắn trùng lại khi duỗi háng và bó ngang giúp chống lại sựxoay trong của háng [16] [19]

Trong các trường hợp chưa phẫu thuật háng, nếu trật háng thì phải cómột lực tác động lên dây chằng rất mạnh [20] Tỉ lệ trật háng sau THAkhoảng 3% và lên tới 75% là trật trong vòng 4-5 tuần đầu sau mổ Nguyên

nhân là do lỏng lẻo của phần mền dẫn đến đứt bao khớp đang liền sẹo Do đólàm căng bao khớp sau THA (bằng cách đóng bao khớp kĩ càng khi mổ) cóthể làm giảm tỉ lệ trật khớp sớm sau mổ.

Hình 1.1 Hệ thống dây chằng phía trước và phía sau của khớp háng

 Hệ cơ khớp háng

Tầm vần động của khớp háng: gấp 120 độ, duỗi 30 độ, giạng 45-50 độ,khép 20-30 độ, xoay trong 25 độ và xoay ngoài 45 độ [21] [22] Hệ cơ củakhớp háng có thể chia thành các nhóm cơ thực hiện các động tác trên tùythuộc vào ưu thế co cơ nào

Gấp: cơ chính là cơ thắt lưng – chậu, cơ thẳng đùi, cơ may

Duỗi: Cơ chính là cơ mông lớn và các

cơ hamstring

Giạng: Cơ chính là cơ mông nhỡ Cơ

mông bé, cơ căng cân đùi, và cơ hình lê

cũng góp phần vào dạng đùi, nhất là cơ

mông bé

Khép: Các cơ khép bao gồm cơ thon,

ở phần trong đùi là cơ khép dài, ở phần

trước đùi là cơ khép ngắn, ở phần giữa đùi

là cơ khép lớn

Hình 1.2 Viêm túi hoạt dịch sau THA

Xoay ngoài: các cơ xoay ngoài chính là cơ mông lớn, bịt ngoài, và

 Hệ mạch máu của khớp háng

Tổn thương mạch là nguyên nhân ảnh hưởng đến tính mạng ngay lập tứctrong mổ THA [24] Tổn thương mạch có thể xảy ra trong khi bộc lộ, sử dụngdụng cụ vén, hoặc lấy chỏm Tỉ lệ biến chứng mạch máu tăng lên do hiện naytăng tỉ lệ dùng vít để cố ổ cối nhân tạo vào xương chậu, đây là nguyên nhânchính gây tổn thương mạch Các dạng tổn thương chính là huyết khối sauđụng dập mạch, giả phồng động mạch hoặc thông động tĩnh mạch Bên tráihay gặp hơn bên phải và tỉ lệ chung là 7% sau mổ Các mạch máu có thể tổnthương là mạch chậu ngoài, động mạch đùi chung, động mạch đùi sâu… gây

ra tụ máu khoang sau phúc mạc [25]

 Cấu trúc thần kinh quanh khớp háng

Tỉ lệ tổn thương thần kinh liên quan đến

THA xấp xỉ 1-2% Các BN có nguy cơ cao là

phụ nữ, thay lại khớp háng, loạn sản tiến triển

khớp háng Thần kinh ngồi hay bị tổn thương

nhất, sau đó là thần kinh mông trên, thần kinh

bịt Tổn thương các thần kinh trên dẫn tới giảm

chức năng chi nên kết quả phẫu thuật kém đi

Các dạng tổn thương thần kinh có thể là: căng

giãn, đụng dập, tụ máu, rách bao Nắm chắc giải

Hình 1.3 Biến đổi giải phẫu thần kinh ngồi so với cơ hình

lê

phẫu đường đi thần kinh và hiểu rõ hệ thống góc phần tư ổ cối rất quan trọng

để hạn chế tổn thương nặng thần kinh [26]

1.3 Sinh bệnh học khớp háng

Từ góc độ nghiên cứu y sinh học cho thấy khớp háng là khớp chịu lựcrất lớn Hiểu được cơ chế sinh động lực học của khớp rất quan trọng trongchẩn đoán và điều trị các bệnh lý khớp háng và đưa ra kế hoạch tái tạo khớp

và cải tiến vật liệu tái tạo Ví dụ, giảm phản lực và cải tiến vật liệu phẫu thuật

sẽ giảm nguy cơ thất bại trong thay KHTP Cơ chế sinh động lực học củakhớp được tìm hiểu nhiều nhất là tầm vận động (range of motion – RoM),động học, phản lực khớp khi đứng lên và các hoạt động hàng ngày Đã có rấtnhiều phương pháp nghiên cứu được áp dụng để phân tích đặc điểm động lựchọc khớp Động lực khớp thường được nghiên cứu trong khi phân tích dáng

đi Tìm hiểu các lực tác động lên khớp ở các tư thế khác nhau rất quan trọng

để hiểu được các nguyên nhân thất bại trong thay KHTP Lực tác động nàyđược nghiên cứu và phân tích trong thí nghiệm và thực tế

 Xác định lực tác động lên khớp háng bằng thí nghiệm

Cách đánh giá đơn giản nhất là phân tích phim Xquang khớp háng Cáclực ở trạng thái động tác dụng lên khớp háng bao gồm trọng lượng cơ thể, lựckhối cơ giạng và phản lực của chỏm Trọng lượng cơ thể và lực khối cơ giạngtạo ra một momen lực cân đối qua tâm chỏm xương đùi Phản lực của khớpkhông tạo ra một mô mem tác dụng trực tiếp vào chỏm xương đùi giống nhưphản lực ở bản lề của bập bênh Theo định luật I Newton để một khớp hángcân bằng lực thì mô mem lực sinh ra bởi trọng lượng cơ thể và khối cơ giạngphải có cùng độ lớn Trọng lực của cơ thể tác động theo phương thẳng đứng

từ trên xuống dưới có véc tơ lực ở phía trước xương cùng với độ lớn bằng 5-6lần trọng lượng của toàn bộ cơ thể Lực khối cơ giạng có hướng chếch ngoài

30 độ so với trục thẳng của cơ thể Cánh tay đòn của trọng lực có thể xác định

trên phim Xquang khớp háng Cánh tay đòn của khối cơ giạng sẽ bằng ½ cánhtay đòn của trọng lực, nghĩa là khi đứng một chân tổng lực tác động lên khớpháng phải bằng không, dựa theo quy tắc hình bình hành có thể tính được phảnlực của khớp là 2.75 trọng lượng cơ thể

Hình 1.4.Mô mem lực tại khớp háng

(Hình bên phải): Mô men lực tạo ra bởi lực của khối cơ giạng (Abd Force) và trọng lượng

cơ thể (BW) tác động lên khớp: Abd Force x A = BW x B (Hình bên trái): Tăng cánh tay đòn của khối cơ giạng có thể ở nhiều khớp háng, tăng độ lệch và chiều dài của cổ KHNT,

ổ cối di lệch ra trước và mấu chuyển lớn lệch ngoài dẫn tới giảm phản lực.

Khi phân tích lực tác động lên khớp háng ở trạng thái động ta sử dụngđịnh luật II của Newton nghĩa là nếu tổng lực tác động lên một vật khác 0, vật

sẽ chuyển động theo hướng có lực tác động lớn hơn Bằng các phương phápphân tích lực ta tính được trong pha bước thì khớp háng bên chân trụ chịu lựclớn nhất gấp 4,5 - 5 lần khi đi chậm và 7,6 lần khi đi nhanh

1.4 Khái niệm về loãng xương

1.4.1 Định nghĩa loãng xương

Theo định nghĩa của Viện Y tế Mỹ (2001) loãng xương là một hội chứngvới đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãyxương Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ chất khoáng trongxương và chất lượng xương Chất lượng xương là tổng hợp những yếu tố liên

quan đến cấu trúc của xương, qui trình chu chuyển của chất khoáng trongxương, độ khoáng hóa, và các đặc điểm của chất tạo keo [27]

Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO1994) dựa vào chỉ số T-Score đo bằng phương pháp hấp thụ tia X nănglượng kép (DEXA - Dual Xray Absorbtion) tại cột sống thắt lưng và cổ xươngđùi [28]:

+ Bình thường: T-Score ≥ -1,0

+ Giảm MĐX: -2,5 < T-Score < -1,0

+ Loãng xương: T-Score ≤ - 2,5

1.4.2 Cơ chế loãng xương nguyên phát

Loãng xương phụ thuộc vào hai yếu tố: khối lượng xương đỉnh và tốc độmất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh

 Khối lượng xương đỉnh (Peak bone Mass –PBM)

Khối lượng xương đỉnh là khối lượng xương đạt được tại thời điểmtrưởng thành của khung xương Thường tốc độ hình thành xương cao ở xung

quanh tuổi dậy thì, đạt đỉnh ở tuổi 30 [28]

Sau khi đạt MĐX đỉnh thì bắt đầu mất xương theo thời gian Tốc độmất xương trung bình là 1-1,5%/năm Tốc độ mất xương được phản ánh quatốc độ chu chuyển xương tức là độ cân bằng giữa sinh xương và hủy xương.Một chu kỳ chu chuyển xương gồm 3 giai đoạn: giai đoạn hủy xương(resorption), giai đoạn chuyển đổi (reversal) và giai đoạn tạo xương mới(formation) [29]

 Nguyên nhân và phân loại loãng xương

Theo nguyên nhân, loãng xương được chia làm hai loại là loãng xươngnguyên phát và loãng xương thứ phát Loãng xương nguyên phát lại đượcchia thành 2 typ: loãng xương sau mãn kinh (typ 1) và loãng xương tuổi già(typ 2) Loãng xương sau mãn kinh thường gặp ở phụ nữ sau mãn kinh hoặc

phụ nữ sau cắt bỏ buồng trứng khoảng 5-10 năm, liên quan đến sự thiếu hụtoestrogen Loãng xương tuổi già xuất hiện cả ở nam và nữ trên 70 tuổi

- Loãng xương nguyên phát

Loãng xương nguyên phát là loại loãng xương không tìm thấy cănnguyên nào khác ngoài tuổi tác và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ.Nguyên nhân do quá trình lão hoá của tạo cốt bào, làm xuất hiện tình trạngmất cân bằng giữa huỷ và tạo xương, gây nên thiểu sản xương

- Loãng xương thứ phát

Loãng xương thứ phát là loại loãng xương tìm thấy nguyên nhân do một

số bệnh hoặc một số thuốc gây nên Thường gặp triệu chứng loãng xươngtrong các bệnh suy sinh dục, cường vỏ thượng thận, dùng nội tiết tố vỏthượng thận kéo dài, cường cận giáp, cường giáp, rối loạn hấp thu, thiếu calci,bất động dài ngày, điều trị bằng heparin kéo dài

 Cấu trúc xương và cơ chế bệnh sinh loãng xương

Có hai loại tế bào xương chính: Huỷ cốt bào (là tế bào khổng lồ đa nhân,

có nhiệm vụ tiêu xương) và tạo cốt bào (là tế bào có nhân hình thoi, có nhiệm

vụ sản sinh ra các thành phần của nền xương (các sợi collagen và các chấtnền), có vai trò quan trọng trong quá trình calci hoá

- Cơ chế bệnh sinh của loãng xương

Mất chất khoáng tăng dần theo tuổi là một hiện tượng sinh lý bìnhthường, khi bị tăng quá mức sẽ trở thành loãng xương Ở nam giới, khốilượng bè xương giảm dần một cách đều đặn, gần 27% trong khoảng thời gian

từ 20-80 tuổi Nữ giới mất xương nhiều hơn (gần 40% trong cùng khoảng thờigian đó) với một sự gia tăng nhanh trong vòng 20 năm sau mãn kinh Tuynhiên, đó là một hiện tượng bình thường, và việc một người có khối lượngxương ở tuổi 60 thấp hơn ở tuổi 20 không có nghĩa là người đó bị loãngxương Loãng xương xuất hiện khi sự thưa xương trở nên quá mức, khiến bộxương không chịu nổi các sức ép cơ học, khi đó có thể xuất hiện gãy xương

1.5 KHNT toàn phần

1.5.1 Liên quan giữa chuôi khớp và xương đùi

Trên thực tế, hình dạng của ống tủy xương đùi giữa người này và ngườikia là hoàn toàn khác nhau và ngay cả ở một người cũng có sự khác nhau giữaxương đùi phải và trái Ngay cả với những thiết kế mới nhất của chuôi khớpcũng khó để đạt được sự tiếp xúc phù hợp giữa bề mặt chuôi khớp và bề mặtxương ống tủy Chính vì vậy, điều kiện lý tưởng là lựa chọn được loại chuôikhớp phù hợp với xương đùi BN và kinh nghiệm của PTV phải góp phần tạonên sự phù hợp đó

Khi có quá nhiều thiết kế chuôi khớp cùng với nhiều hình dạng xươngđùi, góc cổ thân xương, góc nghiêng cổ, thì kinh nghiệm của PTV giữ một vaitrò đặc biệt quan trọng Dorr LD và cộng sự dựa trên tỷ lệ độ dày của vỏxương so với thân xương (cortical index-CI), tỷ lệ độ rộng ống tuỷ dưới mấuchuyển nhỏ 10cm so với độ rộng ống tuỷ ngang mức mấu chuyển nhỏ (canal

to calar ratio- CC), phân loại xương đùi ra các loại A, B, C

Bảng 1.1 Phân loại xương đùi theo Dorr LD

Xương

Chỉ số CI (trong-ngoài) 0,58 ± 0,01 0,50 ± 0,00 0,42 ± 0,01Chỉ số CI (trước-sau) 0,48 ± 0,01 0,39 ± 0,01 0,30 ± 0,02Chỉ số CC 0,57 ± 0,02 0,59 ± 0,02 0,64 ± 0,02Loại A: thường gặp ở nam, tuổi trẻ, nặng cân, chất lượng xương tốt, vỏxương dày

Loại B: gặp nhiều ở nam hơn ở nữ, vỏ xương mỏng hơn loại A

Loại C: hay gặp ở nhiều nữ, cao tuổi, nhẹ cân, vỏ xương mỏng, BNloãng xương

Hình 1.5 Phân loại đầu trên xương đùi theo Dorr

1.5.2 Độ vững cơ học của chuôi khớp không xi măng

Độ bền hay tuổi thọ của khớp nhân tạo phụ thuộc vào sự cố định và sự

ổn định các thành phần của khớp Để đạt được điều này cần đảm bảo đượctính cố định vững chắc cơ học ngay từ đầu và tính ổn định sinh học sau đó.Mức độ ổn định sinh học phụ thuộc vào sự phát triển của xương liền kề vào

bề mặt, chất liệu, cấu trúc bề mặt chuôi khớp và mức độ tiếp xúc vững chắcban đầu với bề mặt xương gọi là độ vững cơ học Độ vững này phụ thuộc vào

kỹ thuật của PTV, và mức độ phù hợp giữa chuôi khớp và xương đùi cho từng

BN [30]

Nếu độ vững cơ học không đảm bảo, sự phát triển của xương lên bềmặt khớp nhân tạo có thể bị thay thế bằng sự phát triển của tổ chức xơ giữa

xương và khớp nhân tạo gây lỏng khớp sớm [31] Thông thường các PTVdựa trên kinh nghiệm và test xoay chuôi thử cuối cùng để xác định độ vữngchắc của chuôi khớp nhân tạo mặc dù không hoàn toàn chính xác Độ vữngchắc cơ học ban đầu có thể đánh giá bằng xác định độ chiếm dụng của chuôikhớp so với ống tuỷ xương đùi trên phim chụp Xquang thẳng Tính theo 3mốc: ngang mức bờ trên mấu chuyển nhỏ, giữa chuôi khớp, trên đuôi khớp1cm Nếu chuôi khớp lấp đầy ống tuỷ xương đùi từ 80% trở lên được coi làvững và dưới 80% coi như không đạt được độ vững cơ học ban đầu.

1.5.3 Đặc điểm của ổ cối không xi măng

Các ổ cối nhân tạo không xi măng với khả năng cố định sinh học có tỷ

lệ lỏng vô khuẩn sau 10 năm thấp hơn các loại ổ cối nhân tạo cố định bằng ximăng Tiêu xương vô khuẩn là trở ngại lớn cho sự tồn tại lâu dài của các ổ cốinhân tạo không xi măng Ổ cối không xi măng sử dụng ren để cố định (threadcup) thì khả năng cố định chỉ dựa vào sự cài cơ học giữa xương ổ cối và renxoáy Loại thiết kế này có kết quả lâm sàng ban đầu rất khả quan nhưng lại có

tỷ lệ phải thay lại sớm rất cao [32] Loại ổ cối nhân tạo bề mặt nhẵn có rennày thất bại và bị loại bỏ vì khả năng cố định và chịu lực kéo ra kém hơnnhiều so với loại có hình bán cầu cố định bởi sức nén (press fit) Bề mặt tiếpxúc ít giữa xương ổ cối và khớp nhân tạo, áp lực lớn tại chỗ tiếp xúc vớixương là nguyên nhân tiêu xương tại chỗ tiếp xúc gây lỏng khớp [33]

Hình 1.6 Ổ cối press-fit được đặt với Hình 1.7 Ổ cối press-fit sau 67 tháng

số doa cùng cỡ có dấu hiệu lỏng

Loại ổ cối press-fit thường có bề mặt tiếp xúc chặt với xương liền kề và

có thể cố định thêm cho đạt được độ vững cơ học chắc ngay từ đầu bằng vít.Loại ổ cối này thường được cố định bằng cách đặt ổ cối có đường kính nhỉnhhơn so với số doa cuối cùng 1mm đến 2mm Để cố định tối ưu cho loại ổ cốipress-fit là tạo được lực tỳ nén và cố định chặt ngay từ đầu ra phần ngoại vi của

ổ cối, đảm bảo độ tiếp xúc bề mặt lớn nhất giữa ổ cối nhân tạo và xương liền kề[34] Nếu số doa cuối cùng nhỏ hơn so với ổ cối nhân tạo dự kiến đặt trên 2mm

sẽ tạo ra áp lực quá lớn đối với xương ổ cối và có nguy cơ gãy xương ổ cối,hoặc không thể đặt được ổ cối nhân tạo với sự tiếp xúc tối ưu [35]

Có thể tăng cường độ vững cơ học ban đầu của ổ cối nhân tạo không ximăng bằng cách bắt thêm vít Tuy nhiên các vít và lỗ vít của ổ cối nhân tạo cóthể liên quan đến tiêu xương quanh ổ cối [3] Các vít và lỗ vít bắt qua ổ cốinhân tạo vào xương chậu có thể là con đường xâm nhập của các mảnh vỡpolyethylene, kích thích quá trình tiêu xương quanh ổ cối, gây lỏng khớp vàphải thay lại ổ cối [39]

1.5.4 Diễn biến MĐX quanh khớp nhân tạo

Diễn biến của MĐX quanh KHNT không xi măng phụ thuộc vào nhiều yếu tố và được chia làm 3 nhóm chính: đặc điểm của BN, đặc điểm của vật liệu nhân tạo và phẫu thuật [36]

Trong các đặc điểm trên, đặc điểm BN khó thay đổi và khó kiểm soát nhất Lựa chọn được các đặc điểm về vật liệu nhân tạo và đặc điểm phẫu thuật cho phù hợp với đặc điểm của BN là vấn đề khó khăn do có quá nhiều lựa chọn và khả năng phối hợp Có thể kiểu thiết kế khớp nhân tạo này phù hợp cho BN này nhưng lại không phù hợp cho BN khác và làm cho MĐX quanh KHNT giảm nhanh hơn bình thường dẫn đến lỏng

khớp vô khuẩn sớm? Do vậy theo dõi MĐX quanh khớp nhân tạo của từng BN cụ thể là cần thiết để có thể phát hiện sớm các thay đổi bất

thường giảm MĐX quanh khớp nhân tạo, đưa ra được các phương pháp điều trị kịp thời, kéo dài thời gian phải thay lại khớp

Với diễn biến của MĐX

thường bắt đầu ổn định trong

năm thứ 2 và kéo dài trong

nhiều năm sau khi THAY

KHTP không xi măng thì việc

theo dõi MĐX quanh KHNT

ngay trong năm đầu tiên rất

quan trọng Nếu xương không

phát triển lên bề mặt khớp

nhân tạo ngay trong thời điểm

này thì sẽ tạo chỗ trống để tổ

chức xơ phát triển thay thế, tạo

ra kiểu cố định khớp bởi tổ chức xơ, và nguy cơ lỏng khớp sớm cao hơn khớp cố định bởi tổ chức xương do tính chất cố định cơ học của tổ chức xương cao hơn nhiều so với tổ chức xơ [37].

Cần phân biệt hai quá trình thay đổi của xương quanh khớp nhân tạo Thay đổi thứ nhất xảy ra ngay tại bề mặt tiếp xúc giữa xương và bề mặt khớp nhân tạo (interface bone remodelling)

Xương phát triển bám lên trên bề mặt khớp (ongrowth) hoặc vào trong

bề mặt khớp (ingowth) tùy theo thiết kế và vật liệu bề mặt của khớp nhân tạo

Thay đổi thứ hai xảy ra tại xương quanh khớp nhân tạo giữa bề mặt xương tiếp xúc với khớp nhân tạo và xương liền kề quanh khớp nhân tạo (periprosthetic bone remodelling) Hai quá trình thay đổi cấu trúc xương quanh khớp nhân tạo đều có liên quan mật thiết với nhau và ảnh hưởng qua lại [13].

Hình 1.8 Thay đổi xương tại bề mặt và

quanh khớp nhân tạo

Cả hai quá trình thay đổi cấu trúc xương xung quanh khớp nhân tạo đều ảnh hưởng đến thời gian tồn tại của khớp trong cơ thể MĐX

quanh khớp nhân tạo giảm nhiều có thể không gây mất sự phát triển của xương lên bề mặt khớp nhân tạo, nhưng lại tạo ra các ổ tiêu xương quanh khớp nhân tạo Nếu đường kính của ổ tiêu xương này dưới 2mm, tiêu xương có thể không tiến triển thêm, nhưng nếu đường kính trên2mm thì quá trình tiêu xương sẽ bị thúc đẩy nhanh, dẫn đến lỏng khớp vô

khuẩn [38].

Đối với một BN được THAY KHTP không xi măng, không thể đánh

giá và theo dõi hết các ảnh hưởng của các đặc điểm có thể ảnh hưởng đến

MĐX quanh khớp nhân tạo như đặc điểm phẫu thuật, vật liệu nhân tạo,

đặc điểm BN Tuy nhiên có thể theo dõi liên tục MĐX của BN đó, bao gồm MĐX quanh khớp nhân tạo và MĐX toàn thân Nếu MĐX quanh

KHNT không xi măng của BN giảm mạnh, hoặc giảm liên tục trong quá

trình theo dõi, cần can thiệp điều trị để chống giảm MĐX quanh khớp nhân tạo bằng cách sử dụng các thuốc bisphosphnates, canci, vitamin D 1.6 Chỉ định và chống chỉ định thay KHTP

1.6.1 Chỉ định phẫu thuật

- Thái hóa khớp háng giai đoạn III, IV

- Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, viêm khớp dạng thấp gây hoại tửchỏm

- Viêm cột sống dính khớp gây dính khớp háng ở tư thế xấu

- Lao khớp háng giai đoạn ổn định

- Viêm khớp háng sau chấn thương

- Viêm khớp dạng thấp tuổi thiếu niên

- Gãy cổ xương đùi, liên mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi (>60tuổi)

- Gãy sát chỏm, vỡ nát chỏm không thể bảo tồn được

- Gãy cổ xương đùi độ III của Pauwels, độ III, IV của Garden

- Khớp giả tiêu cổ chỏm sau gãy cố xương đùi đã điệu trị bằng cáchghép xương không có kết quả

- U vùng cổ, chỏm xương đùi

- Hỏng khớp nhân tạo

1.6.2 Chống chỉ định

- Các bệnh nhiễm khuẩn khớp háng, nhiễm khuẩn huyết

- BN có các bệnh mạn tính như suy thận, suy gan, suy tim không thể tiếnhành phẫu thuật

- Da vùng phẫu thuật bị nhiễm khuẩn

1.7 Các biến chứng của phẫu thuật THAY KHTP

Trong phẫu thuật THAY KHTP không xi măng ở BN loãng xương cóthể gặp một số biến chứng sau

kĩ thuật mà tiếp tục đặt chuôi thì có thể dẫn tới gãy xương lớn và làm lỏngchuôi Nếu gãy xương sảy ra trong mổ thì phải rút chuôi và dùng chỉ thépquấn quanh vùng calcar Khi mảnh gãy không lan ra và đầu xương đùi đượcgia cố thì tiếp tục đặt chuôi Phương án khác là dùng chuôi phủ nhám để ổnđịnh đầu xa của chuôi Nếu mảnh gãy lan rộng thì phải dùng nẹp để làm vững

ổ gãy và mổ thay khớp lại Trong mổ nên chụp Xquang kiểm tra xem chuôiđặt có vững hay không, và mảnh vỡ không lan ra nếu như mắt thường không

thấy được Phòng gãy xương trong mổ là phương án tốt nhất bằng cách tínhtoán kĩ để dùng kích thước khớp nhân tạo thích hợp [39]

- Gãy xương liền kề vật liệu nhân tạo là biến chứng thường gặp khi đặtchuôi khớp vào ống tủy ở BN loãng xương Tỉ lệ gãy xương sau mổ lên tới4% [40] Các yếu tố nguy cơ gãy xương bao gồm: tuổi, giới nữ, vật liệu nhântạo không xi măng, mổ thay lại khớp Gãy xương liền kề thường xảy ra ởxương đùi bị loãng vào có thể xảy ra sau mổ

- Thủng ổ cối: do chất lượng xương kém, loãng xương, các tổn thươngtiêu xương nhiều Xử trí: ghép xương hoặc đặt các loại rổ nhân tạo

1.7.2 Biến chứng sớm sau mổ

- Chảy máu sau mổ: dẫn lưu ổ mổ ra máu đỏ tươi, nếu BN có các yếu tốnguy cơ gây rối loạn đông máu thì càng nặng nề Ở mức độ nhẹ hơn, chảymáu sau mổ gây ứ đọng dịch trong ổ mổ, nếu không được dẫn lưu ra ngoàikịp thời sẽ là điều kiện thuận lợi của nhiễm khuẩn và ảnh hướng tới sự liềnvết mổ

- Nhiễm khuẩn: là biến chứng thường gặp trong phẫu thuật THAY

KHTP ảnh hưởng lớn và trực tiếp đến kết quả điều trị và phục hồi chức năngvận động sau này Do vậy, vấn đề phòng tránh nhiễm khuẩn luôn được đặt ratrong mọi trường hợp phẫu thuật nói chung và đặc biệt trong phẫu thuậtTHAY KHTP nói riêng

- Liệt dây thần kinh hông to: trong quá trình phẫu thuật, nhất là ở những

BN sử dụng đường mổ tối thiểu, và để bộc lộ phẫu trường cần những dụng cụchuyên biệt Tuy nhiên, sử dụng không chính xác các dụng cụ này, động tác quáthô bạo… có thể làm tổn thương tới dây thần kinh hông to ở phía sau

- Huyết khối tĩnh mạch sau mổ: là biến chứng thường gặp, đề phòng bằng

dùng thuốc chống đông

- Trật khớp nhân tạo sớm sau mổ: là biến chứng hay gặp thường xảy ra

trong vòng 3 tuần đầu sau mổ Có nhiều nguyên nhân của trật khớp nhân tạosớm sau mổ: đặt khớp không đúng trục, khối cơ mông yếu, tư thế khớp hángyếu…Có tác giả cho rằng đường mổ phía trước có tỉ lệ trật khớp ít hơn đường

mổ phía sau Jesse C.Delle đưa ra một số yếu tố có ảnh hưởng:

 Ổ cối quá ngửa, hướng ra sau

 Vị trí của chỏm quá nghiêng ra trước hoặc ra sau

 Cắt bỏ bao khớp phía sau nhưng không được phục hồi lại chắc

 Do gấp hoặc xoay ở tư thế khép háng sau mổ

1.7.3 Biến chứng xa sau mổ

- Lỏng khớp nhân tạo: là một trong những biến chứng hay gặp Đây

là hậu quả của nhiều phản ứng xảy ra giữa tổ chức xương xung quanh vớikhớp nhân tạo Lớp xương xung quanh ổ cối và chuôi bị tiêu hủy làm chokhớp nhân tạo không còn chắc như ban đầu Trên lâm sàng thường chỉ thấy

BN đau khớp háng, dọc theo xương đùi hoặc đầu gối, đau tăng lên khi vậnđộng nhiều, có thể ngắn chi làm cho người bệnh đi khập khiễng Để chẩnđoán xác định cần dựa vào X-quang và so sánh với phim chụp ngay sau mổ.Martin B Gringras (1980) đã đưa ra 4 dấu hiệu chính trên X-quang để chẩnđoán lỏng khớp nhân tạo [41]:

 Vùng sáng xung quanh cán chuôi, ổ cối (đường thấu xạ)

 So sánh lệch ổ cối, cán chuôi so với phim sau mổ

 Có vùng sáng ở đầu xa của chuôi

 Lún chỏm vào vùng mấu chuyển và tiêu xương vùng cựa (màoMeckel) trên mấu chuyển bé

Tuy nhiên, phần lớn chẩn đoán dựa vào đường sáng thấu xạ Nếu nó xuấthiện sau mổ 6 tháng mà trước đó không có hoặc ngày càng rộng ra > 2mm làdấu hiệu của lỏng khớp Đây là dấu hiệu phải phẫu thuật thay lại khớp Ngoài

ra nếu ổ cối lệch, xoay so với sau mổ là lỏng ổ cối, chuôi lún di lệch so vớisau mổ là lỏng chuôi.

- Tiêu xương quanh khớp nhân tạo: sự tồn tại của khớp nhân tạo trong

cơ thể người bệnh về thực chất đã làm thay đổi những hiện tượng sinh học,sinh cơ học bình thường của khớp Trước hết, nó gây ra những thay đổi tạichỗ mà hiện tượng tiêu xương quanh khớp nhân tạo là một biểu hiện Cónhiều nguyên nhân của hiện tượng này Khi hiện tượng tiêu xương xảy raquanh ổ cối, nhiều tác giả cho rằng chính các mảnh vật liệu rất nhỏ được giảiphóng ra do sự ma sát và bào mòn của khớp nhân tạo kích thích quá trình tiêuxương Người ta cũng nói tới hiện tượng không chịu lực của xương vùng mấuchuyển ở BN có KHNT bởi lực do sức nặng cơ thể truyền qua khớp đến phầndưới của cán nên gây loãng xương dẫn đến tiêu xương vùng mấu chuyển [42].Tiêu xương quanh KHNT cũng là nguyên nhân gián tiếp dẫn đến tình trạnglỏng khớp nhân tạo sau này Đau khớp háng và dọc xương đùi: là triệu chứng

cơ năng hay gặp

- Đau khớp háng và dọc xương đùi: là triệu chứng cơ năng hay gặp

- Cốt hóa lạc chỗ: đây là hiện tượng tạo xương bất thường trong phần mềmquanh ổ khớp sau thay khớp nhân tạo Nguyên nhân của hiện tượng này là docác mảnh xương vụn bắn ra xung quanh trong quá trình phẫu thuật không đượcbơm rửa sạch, lẫn vào trong phần mềm xung quanh và phát triển dần Brooker

và cộng sự chia cốt hóa lạc chỗ thành 4 độ [42]

Bảng 1.2 Phân độ cốt hóa lạc chỗ theo Brooker

Độ I Đảo xương nằm trong cơ và phần mềm

Độ II Đảo xương mọc từ xương đùi, xương chậu, cách xa trên 1cm

Độ III Như độ 2 nhưng cách xa dưới 1cm

Độ IV Xương mọc từ 2 phía dính vào nhau, gây cứng khớp

Hình 1.9 Hình ảnh phân độ cốt hóa lạc chỗ theo Brooker

Biến chứng này nếu ở mức độ nặng sẽ gây đau cho BN, cũng có thểảnh hưởng tới tầm hoạt động của khớp

1.7.4 Theo dõi sau phẫu thuật

- Ngay sau khi hồi tỉnh đến khi ra viện BN được hướng dẫn các bài tậpvận động nhằm tránh các biến chứng sớm sau mổ thay KHNT

- Dẫn lưu được rút trong vòng 24 giờ đầu tiên sau phẫu thuật

- Hướng dẫn tập đi có khung hỗ trợ ngay sau khi rút dẫn lưu ổ mổ BNtập đi chịu lực nhẹ lên chân phẫu thuật trong 4 tuần đầu tiên Từ 4 đến 8 tuầnsau phẫu thuật BN có thể chịu lực hoàn toàn lên chân phẫu thuật

1.8 Đánh giá thay đổi MĐX

Các phươngpháp đo MĐX [43]

Các kĩ thuật: chụp XQ quy ước, siêu âm đo MĐX, đo hấp thu Photonđơn/kép không được dùng để chẩn đoán do không chính xác Hiện nay đo hấpthu tia X năng lượng kép (Dual Energy X-Ray Absorptiometry DEXA) làphương pháp chuẩn để đo MĐX Thay vì sử dụng chất đồng vị phóng xạ người

ta sử dụng nguồn phát tia X không bị phân rã, nguồn phát photon lớn gấp

500-1000 lần đo hấp thụ Photon kép cho phép thời gian thăm dò ngắn (khoảng 2 đến

5 phút), độ phơi nhiễm phóng xạ nhỏ (0,001 mSV), mức độ sai số 1% Ngoài ra

đo hấp thu Radiophosphate và đo khối lượng xương bằng chụp cộng hưởng từcũng đánh giá được MĐX nhưng ít dùng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN

1 Tất cả BN đã chỉ định thay khớp háng toàn phần không xi măng

- Thái hóa khớp háng giai đoạn III, IV

- Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

- Viêm cột sống dính khớp gây dính khớp háng ở tư thế xấu

- Lao khớp háng giai đoạn ổn định

- Viêm khớp háng sau chấn thương

- Viêm khớp dạng thấp tuổi thiếu niên

- Gãy cổ xương đùi, liên mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi

(>60 tuổi)

- Gãy sát chỏm, vỡ nát chỏm không thể bảo tồn được

- Gãy cổ xương đùi độ III của Pauwels, độ III, IV của Garden

- Khớp giả tiêu cổ chỏm sau gãy cố xương đùi đã điệu trị bằng cách

ghép xương không có kết quả

- U vùng cổ, chỏm xương đùi

- Hỏng khớp nhân tạo

2 BN được đo MĐX T-score < - 2.5 tại cổ xương đùi bên đối diện, hoặctại cột sống thắt lưng (nếu khớp háng bên đối diện đã thay)

3 Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, chụp phim X - quang trước và sau mổ

4 BN đến khám lại và kiểm tra định kỳ theo đúng lịch hẹn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

1 BN không có đầy đủ các tiêu chuẩn trên

2 BN đang có nhiễm trùng toàn thân hoặc tại khớp háng

3 BN không tuân thủ chế độ khám định kỳ, không tái khám theo đúnglịch hẹn hoặc không liên lạc được, không đủ hồ sơ bệnh án hoặc thấtlạc phim Xquang

4 BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: tại khoa CTCH và cột sống bệnh viện Bạch Mai,

tổ lưu trữ hồ sơ Bệnh việc Bạch Mai

- Thời gian nghiên cứu:

+ Hồi cứu:

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang không đối chứng

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu: theo cỡ mẫu thuận tiện.

Phương pháp chọn mẫu: chọn BN đạt tiêu chuẩn lựa chọn ở trên vào

nghiên cứu

2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

 Thu thập thông tin

6 S sánh kết quả lâm sàng, cận lâm sàng theo từng giai đoạn rút ra kếtluận, mối liên quan, hướng điều trị và theo dõi lâu dài.

 Đánh giá trước phẫu thuật

* Đánh giá đặc điểm lâm sàng

- Đặc điểm BN: tuổi, giới

* Đánh giá đặc điểm cận lâm sàng

- Chụp X-quang khung chậu và xương đùi bằng máy chụp X-quang kỹthuật số lấy kích thước thật (có thước đo chuẩn 1cm in ngay trên phim X-quang)

- Đo kích thước dự kiến của khớp nhân tạo trên X-quang: xác định kíchthước dự kiến của ổ cối nhân tạo, chuôi khớp nhân tạo, xác định lại tâm chỏm

và độ dày của chỏm nhân tạo

 Đánh giá sau mổ

* Đánh giá đặc điểm lâm sàng

Thời điểm kiểm tra sau phẫu thuật: 7 ngày, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng,

24 tháng…gồm các tiêu chí:

+ Liền sẹo vết mổ

+ Biến chứng sớm, muộn: tắc mạch, trật khớp, nhiễm khuẩn

+ Đánh giá chức năng khớp háng và các triệu chứng theo bảng HHS với

tổng điểm tối đa là 100 [42] Có 4 mức điểm: rất tốt 90 – 100 điểm, tốt 80 –

89 điểm, trung bình 70 – 79 điểm, kém < 70 điểm

+ Triệu chứng đau phía trước ngoài giữa đùi, xuất hiện ngay sau phẫuthuật liên quan đến sự cố định cơ học của chuôi khớp không xi măng

* Đánh giá ết quả cận lâm sàng và MĐX sau mổ

Thời điểm kiểm tra sau phẫu thuật: 7 ngày, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng,

24 tháng… gồm các tiêu chí:

 Chụp X-quang: chụp khung chậu thẳng, khớp háng và xương đùi bên

phẫu thuật