ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID HUYẾT pdf

BẢNG PHÂN LOẠI CÁC TYPE TĂNG LIPID MÁU theo Fredrickson Lipid tăng III Cấu trúc bất thường của LDL IDL TC và TG... BẢNG PHÂN LOẠI CÁC TYPE TĂNG LIPID MÁU theo EAS Fredrickso n Loại Lip

ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID HUYẾT

TỪ NGỮ VIẾT TẮT

 TC Total cholesterol

 HDL-C High density liproptein cholesterol

 LDL-C Low density lipoprotein cholesterol

 VLDL-C Very low density lipoprotein

 Non-HDL-C chất béo không phải HDL-C

 Chylomicron: chất béo tạo ra từ ruột

 ATP III Adult Treatment Panel III

Uỷ ban điều trị người lớn về rối loạn lipid

huyết, bảng hướng dẫn III

 Phân loại của Hiệp hội tim mạch Châu Âu

(EAS): dễ áp dụng trên lâm sàng

BẢNG PHÂN LOẠI CÁC TYPE

TĂNG LIPID MÁU (theo Fredrickson)

Lipid tăng

III Cấu trúc bất thường của LDL (IDL) TC và TG

BẢNG PHÂN LOẠI CÁC TYPE

TĂNG LIPID MÁU (theo EAS)

Fredrickso

n

Loại Lipoprotein

tăng

Thành phần Lipid tăng

 Khi LDL-C ↑ → mảng xơ vữa dễ gây biến chứng

(nứt, loét, vỡ, tắt nghẽn do cục máu đông…)

TiẾN TRÌNH XƠ VỮA

XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

 Tăng LDL-C máu  tẩm nhuận các phần tử LDL-C qua nội bì vào trong lớp nội mạc mạch máu

 LDL-C bị oxy hóa

 Macrophages trong nội mạc nuốt các LDL-C bị oxy hóa tạo tế bào bọt (foam cells) Đây là tổn thương sớm của xơ mạch

 Sự hình thành sang thương tiến triển tạo khe nứt, ngưng kết tiểu cầu, hệ thrombin, hình thành sợi fibrin, thrombus và tắc nghẽn

 Tế bào biểu mô có các glycoprotein cho phép kết dính monocyte vào bề mặt nội mô

 LDL-C kích thích các tế bào nội mô sản xuất yếu tố hóa ứng động và cytokines thu hút thêm nhiều monocytes vào lớp nội mô và biệt hóa thành macrophages

 Macrophages sản xuất yếu tố tăng trưởng làm tăng sinh tế bào cơ trơn tạo fatty streak

SỰ NỨT VỠ MẢNG XƠ VỮA

Cơn đau ngực không ổn định Nhồi máu

Bình

thường

Lõi lipid

Mảng

xơ vữa

Mảng xơ vữa gây hẹp

mảng xơ vữa bị bong

& huyết khối

ĐTN không ổn định

Courtesy of P Gins

Xơ vữa động mạch : Diễn tiến bệnh

CƠ CHẾ BỆNH SINH XƠ VỮA

 Vai trò TG:

Có mối liên quan mạnh mẽ giữa mức TG và

các phần tử tàn dư (remnant): khi ↓TG thì mối liên quan này cũng giảm theo →TG:1 ytố dự báo nồng độ các Lipoprotein tàn dư

→TG càng cao thì sự xuất hiện các phần tử tàn

dư gây xơ vữa trong tuần hoàn và thành

mạch càng tăng

QUẢN LÝ RỐI LOẠN LIPID

MÁU

Hiện nay khuyến cáo điều trị có các bảng

hướng dẫn ATP III, của AHA và ADA, không

có điểm nào chuyên biệt cho người Việt Nam

Mục tiêu điều trị thứ phát có thay đổi giữa

những khuyến cáo này, nhưng mục tiêu tiên phát là hạ LDL-C

Phân loại Lipid và Lipoprotein theo ATP III

1/ LDL-C (mg/dl) LDL-C (mg/dl)

- < 100 (2.6 mmol/L) tối ưu

- 100-129 (2.6- 3.35 ) gần tối ưu,trên tối ưu

 Có các yếu tố nguy cơ tương đương với

bệnh tim mạch vành hay không:

 Đái tháo đường.

 Bệnh xơ vữa đm ngoại biên.

 phình đm chủ bụng.

 bệnh đm cảnh có triệu chứng.

BẢNG HƯỚNG DẪN ATP III

Yếu tố nguy cơ chính dương tính

(ngoại trừ LDL-C) làm thay đổi LDL mục tiêu

sớm (nam<55 tuổi, nữ < 65 tuổi)

5-Tuổi ( nam ≥ 45, nữ ≥ 55 tuổi)

Yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ âm tính chính âm tính chính

 Đếm số YTNC tim mạch, nếu ≥2 thì →

 Đánh giá yếu tố nguy cơ bệnh đm vành

(CHD) 10 năm tới: bảng điểm Framingham

Có 3 mức: ●>20%

●10- 20%

●<10%

 Phân loại YTNC đã xác định để:

●thiết lập mục tiêu điều trị cho LDL-C

●xác định sự cần thiết sd pp thay đổi lối

sống

●xác định mức phân độ cần thiết sd thuốc

mức HDL-C bắt đầu điều

non-trị bằng thuốc

mục tiêu LDL-C non-HDL-C mục tiêu

BN không có bệnh

động mạch vành

* 0-1 yếu tố nguy cơ

* ≥ 2 yếu tố nguy cơ

Bắt đầu điều trị bằng cách thay đổi lối sống

nếu LDL-C trên mức mục tiêu

 giảm cân

 tăng vận động thể dục

 thay đổi thức ăn uống

 ăn đậu nành và dầu đậu nành

 dùng chất xơ nhầy (10-25g/ngày)

 Thực đơn giảm chất béo

Thành phần dinh dưỡng trong

chế độ ăn

Chất béo bão hòa

Chất béo nhiều dấu nối đôi

Chất béo không bão hòa đơn

50-60% tổng số calo 20-30 gam mỗi ngày khoảng 15% tổng số calo

< 200 mg /ngày

 có bệnh tim mạch vành hoặc tương đương: sd

thuốc + thay đổi lối sống.

 các phân loại YTNC khác: thêm thuốc sau 3

tháng đã tích cực thay đổi lối sống

Tác dụng phụ Chống chỉ định

LDL ↓ 18-55%

HDL ↑ 5-15%

TG ↓ 7-30%

-Bệnh cơ -Tăng men gan *Tuyệt đối:Bệnh gan mãn hoặc đang hoạt

động.

*Tương đối:

Dùng đồng thời với:

Cyclosporine, KS họ Macrolide, thuốc kháng nấm, thuốc ức chế Cytochrome P450 Nhựa gom acid

mật Cholestyramin (4-16g)Colestipol (5-20g)

Colesevelam (2,6- 3,8g)

LDL ↓ 15-30%

HDL ↑ 3- 5%

TG không thay đổi hoặc tăng

-Khó chịu/ tiêu hóa -Táo bón

-Giảm hấp thu 1 số thuốc

(1,5-3g) Dạng giải phóng chậm (1- 2g)

LDL ↓ 5-25%

HDL ↑ 15-35%

TG ↓ 20-50%

-Đỏ bừng -Tăng đường huyết -Tăng acid uric huyết.

-Khó chịu/ tiêu hóa trên.

-Đái tháo đường.

-tăng acid uric/máu.

-loét dạ dày.

Acid Fibric Gemfibrosil (600mg BID)

Fenofibrate (200mg) Clofibrate (1000mg BID)

LDL ↓ 5-20% (có thể tăng trong cas TG cao)

-bệnh thận nặng.

-bệnh gan nặng.

NCEP ATP III Guideline

Nếu đạt mục tiêu LDL, điều trị các YTNC Lipid khác

NCEP-ATP III Guidelines JAMA 2001- Vol 285 (19):2492

Mô hình điều trị tăng cholesterol máu

 Nhận diện và điều trị HCCH (Metabolic

syndrome) sau 3 tháng thay đổi lối sống

≥ 130/85 mm Hg hay dùng thuốc điều trị cao huyết áp

giới hạn Hội chứng chuyển hóa

200-499 cao Nguy cơ bệnh tim

động mạch vành

(CHD)

35

Phân loại Lipoproteins

Non-HDL-Cholesterol in Type 2-Diabetic Patients

38

Bước 9

ĐIỀU TRỊ TĂNG TG

Nếu TG= 200- 499mg/dL sau khi đạt được LDL-C mục tiêu, cân nhắc thêm thuốc để đạt được mục tiêu non-HDL:

-điều trị tích cực với thuốc hạ LDL-C

-thêm acid Nicotinic hoặc Fibrate để hạ thêm

VLDL.

Bước 9

ĐIỀU TRỊ TĂNG TG

ngừa viêm tụy cấp.

-chế độ ăn rất ít mỡ ( ≤ 15% calo từ mỡ)

-kiểm soát cân nặng và hoạt động thể lực.

-Thuốc: Fibrate hoặc Niacin

-Khi TG <500mg/dL, trở lại điều trị hạ thấp LDL-C

Bước 9

ĐIỀU TRỊ HDL-C th ấp (<40mg/dL)

 1è: đạt mục tiêu LDL

 Kiểm soát cân nặng và tăng hoạt động thể lực.

 Nếu TG= 200- 499mg/dL: đạt cho được non- HDL mục tiêu.

 Nếu TG <200mg/dL (HDL thấp đơn độc)/CHD hoặc tương đương → xem xét dùng Fibrate hoặc Niacin

 5- 12 viên dầu cá/ ngày

(The Annals of Pharmacotherapy số tháng 7/07)