ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM – PHẦN 2 pdf

Làm Tăng nồng độ theophyllin Hạ HA, chóng mặt, viêm lợi, thiếu máu hồng cầu to, lupus, thâm nhiễm phổi Thuốc làm tăng men gan Kéo dài QRS, rối loạn nhịp tim, giảm chức năng thất T, th

ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM – PHẦN 2

7 THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP

7.1 Phân loại

Nhóm Hiệu quả tác dụng Thời gian tái cực Thuốc đại diện

I

IA

IB

IC

Ức chế kênh Na+

+ +

+

+++

Kéo dài

Rút ngắn

Không đổi

Quinidin

Disopyramide

Procainamide

Lidocain

Phenytoin

Mexiletine

Tocainide

Flecainide

Propafenon

Moricizin

III Ức chế kênh K+ Kéo dài rõ rệt Amiodarone

Sotalol

Bretylium

IV Ức chế kênh chậm

Ca++

Không đổi Verapamil

Diltiazem

Thuốc

chống LN

khác

Adenosine

Digitalis

7.2.Vị trí tác động ưu tiên

1 Nút xoang:

- Beta blockers

- Thuốc nhóm IV

- Digitalis

2 Nhĩ:

- Thuốc nhóm IA

- Thuốc nhóm IC

- Beta blockers

- Thuốc nhóm III

3 Nút nhĩ thất:

- Digitalis

- Thuốc nhóm IV

- Beta blockers

- Thuốc nhóm IC

4 Đường dẫn truyền

phụ

- Thuốc nhóm IA

- Thuốc nhóm III

5 Thất:

- Thuốc nhóm IA

- Thuốc nhóm IB

- Thuốc nhóm III

7.3.Thuốc và liều lượng

Thuốc Đường cho và liều lượng t/2( h ) Chuyển hóa

Nhóm IA

Disopyramide IV: 1-2mg/kg TMC 30mg/p (tối đa

150mg) Sau đó TTM 0,4mg/kg/giờ (tối đa 800mg/ngày)

Uống 100-300mg/6-8giờ

8-9giờ thận 50%

gan 50%

Procainamide Tĩnh mạch: 40-50mg/phút

Tổng liều 10-20mg/kg

Uống 500-1000mg/4giờ

3-5 gan 50%

thận 50%

Quinidin Tiêm mạch: 0,25mg/kg/phút Tổng

liều 10mg/kg

Uống 200-400mg/6 giờ

5-9

gan 80%

thận 20%

Nhóm IB

Lidocain Tĩnh mạch: 1-1,5mg/kg tốc độ

20-50mg/phút tổng liều tải 5mg/kg Duy trì 1-4mg/phút

1-2giờ gan 100%

Mexiletine Uống 100-300mg/6-8 giờ 9-12 gan 100%

Phenytoin TMC:50-100mg (tốc độ tối đa 50mg

/phút)/10-15phút Tổng liều 15mg/kg

Uống:1000mg /24 giờ (liều tải)

Duy trì : 100-400mg/ngày

18-36 gan

Tocainide Uống 400-600mg/8-12h 10-17 gan-thận

Nhóm IC

Flecainide Uống: bắt đầu 50-100mg x 2lần/ngày

tăng liều 50mg mỗi 4 ngày, tối đa 400mg/ ngày

7-23 gan 75%

thận 25%

Nhóm II

Esmolol TM: liều tải 500g/kg/phút

Duy trì: truyền TM 50g/kg/phút, nếu chưa hiệu quả lập lại liều tải rồi duy trì 200g/kg/phút (t/2 =9 phút)

Propranolol Tiêm mạch: 0,5-1mg/phút,

Tổng liều 0,15-0,2mg/kg

Uống : 10-30mg/6giờ

3-6 gan

Metoprolol Tiêm mạch: liều tải 5-10mg/5phút x 3

liều sau đó 3mg/6giờ

Uống:25-100mgx 2lần /ngày

3-4

Nhóm III

Bretylium Tĩnh mạch: 1-2mg/kg/phút

Tổng liều 5-10mg/kg

8-14 thận

Duy trì 0,5-2mg/phút

Amiodarone Tiêm mạch: 5-10mg/kg trong

20phút-2 giờ

Uống: 200mg/8 giờx 1 tuần; sau đó 200mg/12giờx1tuần

Duy trì 200mg/ngày

chưa biết chưa biết

Sotalol Uống 80-160mg/12-24giờ Điều chỉnh

liều dựa trên độ thanh thải creatinine

10-20 thận 90%

Nhóm IV

Adenosine Tĩnh mạch trực tiếp 6-12mg <10 giây

Digoxin Tiêm mạch: 0,25-1,5mg

Uống: 0,75-1,5mg trong 12-24 giờ

Duy trì: 0,25-0,5mg/ ngày

36-48 thận

Verapamil Tĩnh mạch: 5-10mg /2-3phút, nếu

không đáp ứng sau 30 phút lập lại liều 5-10mg IV

Uống: 120-480mg/ngày chia nhiều lần

3-8 gan

Diltiazem Tiêm mạch: liều tải 0,25mg/kg trong 2

phút, nếu chưa đáp ứng, lập lại sau 15phút liều 0,35mg trong 2phút Duy trì : 10-15mg/giờ

Uống: 180-360mg/ngày chia nhiều lần

7.4.THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP, TÁC DỤNG PHỤ & TƯƠNG TÁC THUỐC

Thuốc Tác dụng phụ và chống chỉ định Tương tác thuốc

Nhóm IA

Quinidine

Gây tiêu chảy, nôn, xoắn đỉnh, hạ HA, huỷ đối giao cảm Ngưng khi QT >

0,50s hoặc QRS kéo dài > 50% hoặc

> 0,14sec Theo dõi QT, QRS, K+ huyết

Gia tăng nồng độ digoxin, Cimetidin Nhóm III, lợi tiểu (xoắn đỉnh), warfarin (nguy

cơ chảy máu)

Hạ HA (tiêm tĩnh mạch), hạn chế dùng

> 6 tháng (Lupus), xoắn đỉnh

Tương tác digoxin (-)

Nhóm III (xoắn đỉnh)

Procainamide

Disopyramide

Huỷ đối giao cảm rõ (bí tiểu, khô miệng), Inotropic (-), suy tim, xoắn đỉnh, hạ HA

Như procainamide

Giảm 1/2 liều ở BN tưới máu gan thấp (sốc, xơ gan, beta blockers, cimetidin, suy tim nặng) Liều cao có thể gây tê bì, rối loạn tiếng nói, chóng mặt, co giật, hôn mê, ngừng xoang

 blockers làm giảm tuới máu gan và tăng nồng độ /máu

Cimetidin làm giảm chuyển hóa lidocain ở gan

IB

Lidocain

Tocainide

Mexiletine

Phenytoin

Thần kinh trung ương, đường tiêu hóa, miễn dịch (xơ phổi, rối loạn tạo máu)

chưa biết

Chóng mặt, rối loạn định hướng định hướng, múa giật, giật nhãn cầu, tim chậm, hạ HA, xoắn đỉnh (hiếm)

Disopyramide, beta blockers Làm Tăng nồng độ theophyllin

Hạ HA, chóng mặt, viêm lợi, thiếu máu hồng cầu to, lupus, thâm nhiễm phổi

Thuốc làm tăng men gan

Kéo dài QRS, rối loạn nhịp tim, giảm chức năng thất T, thần kinh trung ương, tăng tử vong sau nhồi máu cơ tim

Rất nhiều, đặc biệt là ức chế dẫn truyền và nút nhĩ thất

Rối loạn nhịp tim đặc biệt ở bệnh nhân

có hội chứng WPW, suy tim

IC

Flecainide

Moricizine

Propafenone

Kéo dài QRS, giảm sức co bóp cơ tim, tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, rối loạn nhịp tim

Tăng nồng độ digoxin

Nhóm II

beta blocker

Tim chậm, block nhĩ thất, suy tim, co thắt phế quản, lạnh chi, mệt mõi, mộng

mị

Chống chỉ định (CCĐ): tim chậm, block nhĩ thất, suy tim, hen, bệnh mạch máu ngoại vi, cẩn thận ở BN tiểu đường

Thuốc ức chế nút xoang nhĩ (SA), nút nhĩ thất (AV) và giảm sức co bóp cơ tim

Nhóm III

Sotalol Ức chế cơ tim, chậm xoang, block nhĩ

thất, xoắn đỉnh nếu hạ K máu

Nhóm IA, lợi tiểu gây xoắn đỉnh, giảm liều ở

BN suy thận

Amiodarone Xơ phổi, ức chế nút SA và nút nhĩ thất,

QT kéo dài, xoắn đỉnh, rối loạn chức năng tuyến giáp, đọng giác mạc

Nhóm IA gây xoắn đỉnh

Thuốc ức chế  gây ức chế nút nhĩ thất

Bretylium Tĩnh mạch gây hạ HA, hiệu quả giống 

khởi đầu

giảm liều trong suy thận

Táo bón,

Chống chỉ định: Hội chứng suy nút xoang (SSS), ngộ độc digitalis,

Dùng chung ức chế , suy thất trái

Tăng nồng độ digoxin,

ức chế nút AV, SA, tương tác ức chế , digoxin, quinidin

Nhóm IV

Verapamil

Diltiazem

Giống Verapamil trừ táo bón Ít hoặc không tác dụng

trên nồng độ digoxin

Digitalis CCĐ: Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn,

ngộ độc digoxin, HC WPW, Block AV, Rối loạn chức năng tâm trương

Quinidin, Amiodarone, Sotalol, Verapamil, lợi tiểu thải K, ƯCMC

Adenosin Nhức đầu, đỏ mặt, ức chế nút SA, AV,

khó thở, thúc đẩy đau ngực

CCĐ: hen, Block AV độ II, III, hội chứng suy nút xoang (SSS)

Dipyridamole ức chế sự phá hủy Adenosin, caffein, Theophyllin: đối kháng cạnh tranh với thụ thể của nó

8 ĐIỀU TRỊ

Điều trị loạn nhịp tim cần được xem xét cẩn thận bao gồm:

- Tìm và điều trị nguyên nhân

- Điều chỉnh rối loạn điện giải như hạ kali huyết nếu có

- Loạn nhịp không nguy hiểm và không triệu chứng không cần dùng thuốc chống loạn nhịp

- Thuốc chống loạn nhịp cũng gây loạn nhịp tim

- Cần theo dõi đáp ứng điều trị bằng ECG hoặc monitor

- Không nên chỉ dựa vào triệu chứng hồi hộp đánh trống ngực mà phải dựa vào ECG

- Những loạn nhịp tim gây tụt huyết áp, đau ngực hoặc giảm suy tim thường là cấp cứu nội khoa và tốt nhất nên chuyển nhịp bằng điện

CÁC LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP VÀ ĐIỀU TRỊ

(xem lại lý thuyết block tim mạch)

LOẠN NHỊP CHẬM ( 60 /p ):

- Tìm và điều trị nguyên nhân nhịp chậm (suy tuyến giáp, suy tuyến yên, do thuốc, nhồi máu cơ tim)

- Điều trị bản thân loạn nhịp khi có triệu chứng (ngất, huyết áp thấp…)

Chậm xoang

Nhịp bộ nối

Block xoang nhĩ

Block A-V

Atropin 0,5-1,mg IV lập lại sau 15 phút nếu cần Nếu Atropin không hiệu quả, Isoproterenol 20mcg

IV, lập lại liều tuỳ theo đáp ứng lâm sàng, sau đó truyền tĩnh mạch 1-4mcg/p

Máy tạo nhịp tạm thời hay vĩnh viễn

B NGOẠI TÂM THU (NTT)

1 NTT trên thất

(Nhĩ, bộ nối)

Không triệu chứng không cần điều trị

Ức chế beta (atenolol, metoprolol)/ức chế canxi nhóm nondihydropyridine (verapamil, diltiazem)

2 NTT thất Khẩn cấp: Lidocain IV, Procainamide IV

Lâu dài: IA, Mexiletine, Phenytoin, ức chế beta, Amiodarone

C LOẠN NHỊP NHANH > 100L/P

1 Nhanh xoang: Điều trị nguyên nhân (giảm thể tích tuần hoàn, sốt,

đau đớn, suy tim, cường giáp, lo âu

Đôi khi cần cho ức chế bêta/ ức chế canxi nhóm nondihydropyridine

2 Nhịp nhanh kịch phát trên

thất

Chuyển nhịp xoang:

Không rối loạn huyết động:

- Nghiệm pháp kích thích phế vị

- Adenosin

- Verapamil

- Amiodarone

- Propranolol

- Quinidin

- disopyramide

- Sốc điện (nếu thuốc không hiệu quả hoặc chống chỉ định)

Có rối loạn huyết động:

- Nghiệm pháp kích thích phế vị

- Sốc điện

Dự phòng: cơn xuất hiện thường xuyên cho Bn

uống ức chế bêta hoặc ức chế canxi hoặc flecainidehoặc amiodaron

3 Rung nhĩ (RN)

- BN rung nhĩ mãn trong

nhiều năm với nhĩ trái khổng

lồ và hoặc hẹp van 2 lá nặng

thường tốt nhất chỉ cần

khống chế tần số thất và dự

phòng huyết khối

- Rung nhĩ xảy ra <24 giờ có

thể không cần sử dụng chống

Khống chế tần số thất:

- Digitalis

- Propranolol

- Verapamil

- Shock điện (nếu có rối loạn huyết động nên cho chống đông heparin trước sốc điện)

Chuyển nhịp xoang:

đông

- Nguy cơ thuyên tắc mạch ở

Bn rung nhĩ không có bệnh van

2 lá là: tiền căn thuyên tắc,

tăng huyết áp, suy tim, nữ >75

tuổi

- Giữ INR khoảng 2-3 khi sử

dụng kháng vitamin K

- IA

- Amiodarone

- Flecainide

- Sốc điện (thuốc không hiệu quả hoặc chống chỉ định hoặc có rối loạn huyết động)

* Chuẩn bị chống đông bằng kháng vitamin K 2-6 tuần trước khi chuyển nhịp và 1-12 tháng sau khi chuyển nhịp phụ thuộc vào nguy cơ thuyên tắc mạch)

4 Cuồng nhĩ Như RN, chỉ dùng kháng đông trong trường hợp

đặc biệt

5 Nhịp nhanh thất Không rối loạn huyết động:

- Lidocain

- Procainamide

- Bretylium, Amiodarone

- Tạo nhịp vượt tần số

Có rối loạn huyết động: Sốc điện phối hợp với:

- Lidocain

- Procainamide

- Bretylium, Amiodarone

6 Xoắn đỉnh (TDP): nhanh

thất đa dạng thường kèm với

QT kéo dài (QTc>450msec)

- Ngưng thuốc có khả năng gây TDP, Mg sulfat 1-2g tiêm TM trực tiếp (4-6g), rút ngắn

QT = tăng tần số tim 90-120 /p với:

+ Atropin IV

+ Isoproterenol PIV

+ Tạo nhịp tạm thời

- Nếu QT kéo dài bẩm sinh: dùng ức chế 

7 Ngừng tim

7.1 Rung thất

7.2 Vô tâm thu

7.3 Phân ly điện cơ

- Sốc điện không đồng bộ ngay + Hồi sinh hô hấp tuần hoàn + điều chỉnh toan chuyển hóa (nếu có)

- Hồi sinh hô hấp tuần hoàn + Adrenalin IV + điều

chỉnh toan chuyển hóa (nếu có)

- điều trị như vô tâm thu ngoại trừ tìm và giải quyết cấp cứu các nguyên nhân như chèn ép tim, giảm thể tích tuần hoàn, tràn khí màng phổi, vỡ tim…

Lưu ý:

- Nhịp tim nhanh với QRS rộng có thể là nhịp nhanh thất hoặc nhanh trên thất với dẫn

truyền lạc hướng, block nhánh hoặc dẫn truyền qua đường phụ (HC WPW)

- Những đặc điểm gợi ý nhịp nhanh thất là: (1) phân ly nhĩ thất, (2) QRS>0,14s, (3)

trục điện tim chuyển trái, (4) không đáp ứng với xoa xoang cảnh, (5) hình dạng QRS tương tự hình dạng ngoại tâm thu thất trước đó

- Khi nhịp nhanh với QRS dãn rộng không thể chẩn đoán xác định nên điều trị hoặc

adenosin hoặc điều trị như nhanh thất

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1/ Bài giảng bệnh học nội khoa - ĐHYD TP HCM 1992

2/ Braunwald, Heart disease, 18th Edition, 2007

3/ Harrison’s Principles of Medicine, 16th Edition, 2005