THUỐC điều TRỊ rối LOẠN LIPID HUYẾT (CHUẨN NGÀNH DƯỢC) pptx _ DƯỢC LÝ (slide nhìn biến dạng, tải về đẹp lung linh)

Bài giảng pptx các môn chuyên ngành dược hay nhất có tại “tài liệu ngành dược hay nhất”; https:123doc.netusershomeuser_home.php?use_id=7046916. Slide bài giảng môn dược lý pptx dành cho sinh viên chuyên ngành dược. Trong bộ sưu tập có trắc nghiệm kèm đáp án chi tiết từng bài, giúp sinh viên tự ôn tập và học tập tốt môn dược lý bậc cao đẳng đại học chuyên ngành dược

THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID

MÁU

Khoa Dược – Bộ môn Dược lý

Bài giảng pptx các môn chuyên ngành dược hay nhất có tại “tài liệu ngành dược hay nhất” ;

https://123doc.net/users/home/user_home.php?

use_id=7046916

N i dung chính ội dung chính

• Đại cương

• Thuốc điều trị rối loạn lipid máu

• Hướng điều trị

2

Danh m c vi t t t ục viết tắt ết tắt ắt

TG: Triglycerid

VLDL: Very low density lipoprotein

IDL: Intermediate density lipoprotein

HDL: High density lipoprotein

LDL: Low density lipoprotein

LPL: Lipoprotein lipase

3

Danh m c vi t t t ục viết tắt ết tắt ắt các men

chuy n hóa Liporotein ển hóa Liporotein

LPL: Lipoprotein lipase

HTGL: Hepatic triglyceride lipase

LCAT: Lecithin cholesterol acyl transferase

CETP: Cholesterol este transfer protein

Lipid toàn phần

yếu là Triglycerid (TG), Cholesterol (C) và Phospholipid (PL)

1,13 g/L)

6

Cholesterol

• CTPT: C27H46O

• Phân tử lượng = 387

• Có 2 nguồn gốc: ngoại sinh và nội sinh.

• Cholesterol toàn phần (CT) trong huyết tương dưới 02 dạng: tự do (25-40%) và dạng ester hóa với acid béo 16

Nồng độ cholesterol huyết (CT) được xem là yếu tố nguy cơ độc lập với BMV.

nguy cơ BMV và nồng độ cholesterol huyết:

Cholesterol

8

Triglycerid là ester của glycerol và 3 acid

béo (Acid 18 và 16 cacbon, có hay không có liên kết đôi, acid Palmictic, acid Oleic)

9

 Nguồn gốc:

 Ngoại sinh (thức ăn): vận chuyển bởi

chylomicron từ ruột về gan

 Nội sinh (gan tổng hợp): vận chuyển bởi VLDL, LDL từ gan đến các tế bào ngoại biên

cholesterol từ mô, tế bào ngoại biên trở về gan để thoái hóa

Triglycerid

10

Phospholipi d

-25%), cephalin (5-8%)

11

Tỷ số

Phospholipid/Cholesterol

huyết thanh

 Tỷ số phospholipid/cholesterol đánh giá nguy

cơ sinh xơ vữa động mạch tốt hơn là cholesterol.

mạch

12

C u trúc c a Lipoprotein ấu trúc của Lipoprotein ủa Lipoprotein

C u trúc c a Lipoprotein ấu trúc của Lipoprotein ủa Lipoprotein

(bên ngoài giúp hòa tan

trong huyết tương)

14

VAI TRÒ C A APOPROTEIN ỦA APOPROTEIN

Apoprotein Liporrotein Chức năng

Apo B - 100 VLDL, IDL, LDL Thành phần của VLDL, IDL, LDL Cần

thiết để gan tổng hợp VLDL Gắn với

LDL - receptor.

Apo B - 48 Chylomicron và

tàn dư của nó Chylomicron tại ruột nonThành phần để tổng hợp

Apo E Chylomicron,

VLDL, IDL, HDL Giúp các tàn sư gắn kết LDL - receptor và LRP

Apo A - I Chylomicron, HDL Cấu tạo HDL Hoạt hóa LCAT

Apo A - II Chylomicron, HDL Chưa rõ

Apo C - I Chylomicron,

VLDL, IDL và HDL Hoạt hóa LPL

17

Vai trò các lo i Lipoprotein ại Lipoprotein

→ ruột, mô mỡ, tim, cơ xương…

mô

máu → gan

18

Sơ đồ chuyển

hóa Lipid máu

19

Cholesterol (NH) + TG (do Acid béo NH) + ApoP + PL

VLDL (tàn

d ) ư)

LDL (giàu Cholesterol)

Hepatic - Lipase

Cholesterol (t bào) ế bào)

D Ư

GAN

HDL (r ng) ỗng)

LDL (d ) ư) XVMM

CHYLOMICRON 90% TG (gi ng VLDL) ống VLDL)

Tái ch ế bào)

Rc Scavenger

QT Lypolysis sinh acid béo

Golgi

Rc Apo E

Rc Apo

B - 100

Rc Apo E

– Trong huyết tương: TG → Acid béo +

monoglyceride (nhờ enzym Lipoprotein lipase)

– Acid béo → tb mỡ, tb cơ để dự trữ hoặc E

– Tế bào gan: Dị hóa Chylomicron tàn dư → TG

dự trữ, cholesteryl este

– Cholesteryl este: tham gia tạo acid mật

Vận chuyển Lipid ngoại sinh

21

– VLDL → chuyên chở TG nội sinh → Tb cơ thể.

– Khi LDL dư thừa → tạo xơ vữa với cholesterol

bị oxy hóa (chất béo dễ bị oxy hóa tùy vào cấu tạo chất béo) → dạng trans có nhiều trong mỡ động vật hay dầu mỡ bị làm nóng quá mức, quá lâu hay dùng lại nhiều lần → Dùng chất chống oxy hóa như vitamin E, vitamin C, beta caroren,

– LDL → Tạo xơ vữa ĐM nào? Có xơ vữa tĩnh

Vận chuyển Lipid nội sinh

GÂY X V A Đ NG M CH Ơ VỮA ĐỘNG MẠCH ỮA ĐỘNG MẠCH ỘNG MẠCH ẠCH

24

Cục máu

Thiếu máu cục bộ ở

tổ chức Nhồi máu

25

Chức năng của HDL

máu về gan tạo mật thải ra khỏi cơ thể

=> Giảm nguy cơ xơ vữa động mạch

26

R i lo n lipid máu ối loạn lipid máu ại Lipoprotein

→ Tăng TG, LDL-C và Cholesterol toàn phần Giảm HDL-C

Phân lo i theo nguyên nhân ại Lipoprotein

Thứ phát 95%

Tiên phát 5%

Di truyền

29

Nguyên nhân tăng lipid máu nguyên phát

tính enzym HMG-CoA reductase (hydroxyl methyl glutaryl- CoA reductase))

30

Tăng lipid máu thứ phát

 Bắt buộc phải xét nghiệm lipid máu

31

Phân loại các type

tăng lipid máu theo

Fredricson

32

I Tăng lipid máu do tăng tạo thành các

Lipoprotein giàu TG (Chylomicron, VLDL)

1 Tăng nguyên liệu: Ăn quá nhiều mỡ bão hòa

2 Tăng sản xuất VLDL: Tăng TG máu có tính

truyền do gen trội trên nhiễm sắc thể thường)

=> Hậu quả: TG huyết tương tăng, cholesterol

bình thường hay tăng nhẹ, HDL giảm.

1 Thiếu Lipoprotein lipase

tính bị giảm

3 Thiếu Apo C - II để kích hoạt các Lipoprotein lipase

=> Hậu quả: TG huyết tương tăng, cholesterol bình thường hay tăng nhẹ, chylomicron tăng, LDL giảm, HDL giảm.

II Tăng lipid máu do giảm dị hóa TG qua

trung gian Lipoprotein lipase

1 Bất thường Apo E

3 Thiếu hụt men Hepatic lipase

=> Hậu quả: TG huyết tương tăng, cholesterol huyết tương tăng, tỷ lệ cholesterol toàn phần/glycerid

gần

III Tăng lipid máu do giảm dị hóa

Chylomicron tàn dư và IDL

nhưng không đưa được LDL vào tế bào.

=> Hậu quả: Cholesterol tăng nhiều, LDL tăng, VLDL

IV Tăng lipid máu do giảm dị hóa

Lipoprotein giàu Cholesterol

Tăng Cholesterol toàn phần làm gia tăng có ý nghĩa

các biến cố tim mạch

3737

Tăng LDL-C làm gia tăng nguy cơ NMCT cấp

38

Tăng Triglyceride làm gia tăng nguy cơ biến cố tim

mạch: nghiên cứu Framingham Heart

39

Giảm HDL-C làm gia tăng đáng kể số lượng các biến cố tim mạch: Nghiên cứu Framingham Heart

40

Gi m HDL-C làm tăng t n su t NMCT ảm HDL-C làm tăng tần suất NMCT ần suất NMCT ấu trúc của Lipoprotein

c 2 gi i

ở cả 2 giới ảm HDL-C làm tăng tần suất NMCT ới

Gordon, Castelli et al Am J Med; 62: 707–714

Phân lo i thu c h Lipid máu ại Lipoprotein ối loạn lipid máu ại Lipoprotein

42

Cơ chế tác động

các thuốc hạ

Lipid máu

43

VLDL (tàn

d ) ư)

LDL (giàu Cholesterol)

Hepatic - Lipase

Cholesterol (t bào) ế bào)

D Ư

GAN

HDL (r ng) ỗng)

LDL (d ) ư) XVMM

CHYLOMICRON 90% TG (gi ng VLDL) ống VLDL)

Rc Apo E

Rc Apo

B - 100

HI U QU ĐI U TR RLLPM ỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ RLLPM Ả ĐIỀU TRỊ RLLPM ỀU TRỊ RLLPM Ị RLLPM

 Tăng hoạt tính enzym hydroxylase của gan.

RESIN T O PH C V I ACID ẠCH ỨC VỚI ACID ỚI ACID

M T ẬT

46

RESIN T O PH C V I ACID M T ẠCH ỨC VỚI ACID ỚI ACID ẬT

• Cholesterol – nguyên liệu

tổng hợp acid mật.

• Enzym tham gia tổng hợp

acid mật có cơ chế điều

hòa ngược.

• Acid mật nhũ tương hóa

lipid → hấp thu lipid

• Acid mật có chu trình

RESIN T O PH C V I ACID M T ẠCH ỨC VỚI ACID ỚI ACID ẬT

48

 Cơ chế: Kết hợp với acid mật tạo phức hợp

không tan ra ngoài theo phân → Tăng chuyển cholesterol thành acid mật

 Dược động học: Đường uống (nên uống ở

dạng bột khô pha nước để hạn chế kích ứng hoặc gây tắt nghẽn hầu – thực quản), thuốc không hấp thu vào máu

RESIN T O PH C V I ACID M T ẠCH ỨC VỚI ACID ỚI ACID ẬT

49

RESIN T O PH C V I ACID M T ẠCH ỨC VỚI ACID ỚI ACID ẬT

 Tác dụng trên các thông số lipid máu

– Tác dụng hạ LDL-C (15-30%).

• Phụ thuộc liều.

• Bắt đầu có tác dụng sau 4 – 7 ngày.

• Tác dụng tối đa sau 2 tuần.

RESIN T O PH C V I ACID M T ẠCH ỨC VỚI ACID ỚI ACID ẬT

– Thuốc không được hấp thu → tương đối an toàn – RL tiêu hóa: đầy hơi, khó tiêu, táo bón.

– Làm giảm hấp thu các vitamin tan trong dầu (A,

D, E, K)

Giảm hấp thu vitamin K → giảm tổng hợp 1 số yếu tố đông máu → xuất huyết nếu dùng kéo dài.

– Có thể tạo phức với 1 số thuốc (các thiazid,

digoxin, warfarin, tetracyclin) → uống các thuốc khác trước 1h hoặc sau 3-4h uống resin.

51

RESIN T O PH C V I ACID M T ẠCH ỨC VỚI ACID ỚI ACID ẬT

 Tác dụng không mong muốn:

Cholestyramin Colestipol Colesevelam

Tương tác với sự hấp thu của

vitamin tan trong dầu hoặc các

52

RESIN T O PH C V I ACID M T ẠCH ỨC VỚI ACID ỚI ACID ẬT

• Hỗ trợ điều trị tăng cholesterol

máu không đáp ứng hoàn toàn

với chế độ ăn

• Rối loạn lipoprotein máu typ IIa

• Cholestyramin: ngứa liên quan

đến tắc nghẽn đường mật một

phần

• Quá mẫn

• Sỏi mật, tắc nghẽn đường mật hoàn toàn

53

 Chỉ định: tăng cholesterol và tăng

 Chống chỉ định: cường tuyến cận giáp, tăng

mmol/l.

RESIN T O PH C V I ACID M T ẠCH ỨC VỚI ACID ỚI ACID ẬT

54

D ng trình bày ại Lipoprotein

- Cholestyramin: Cholybar, Questran, Quantalan (gói bột

4g)

- Colestipol: Colestid (gói thuốc cốm 5g).

- Colesevelam: viên 625 mg.

55

THU C LÀM GI M H P THU VÀ TĂNG ỐC LÀM GIẢM HẤP THU VÀ TĂNG Ả ĐIỀU TRỊ RLLPM ẤP THU VÀ TĂNG

TH I TR LIPID Ả ĐIỀU TRỊ RLLPM Ừ LIPID

59

 Cơ chế tác dụng

60

 Cơ chế tác dụng

chuyển sterol trên thành ruột non (NPC1L1) → giảm hấp thu cholesterol tại ruột.

61

 Tác dụng trên các thông số lipid máu

– Tác dụng hạ LDL-C: đơn trị liệu hoặc phối hợp với statin.

– Giảm TC.

– Ít ảnh hưởng đến nồng độ TG và HDL-C.

62

 Dược động học

– Đường uống.

– Không tan trong nước, liên hợp với glucuronid tại ruột non

và được vận chuyển về gan thông qua chu trình gan - ruột – Thải trừ chủ yếu qua phân.

– Thời gian bán thải: 22 giờ.

– Resin tạo phức với acid mật ức chế hấp thu ezetimib → không uống đồng thời 2 thuốc này.

63

CHỈ ĐỊNH

• Tăng cholesterol máu,

thường phối hợp với

statin.

• Ezetimib đơn trị liệu trong

tăng cholesterol máu khi

không dung nạp statin.

66

THU C LÀM GI M T NG H P ỐC LÀM GIẢM HẤP THU VÀ TĂNG Ả ĐIỀU TRỊ RLLPM ỔNG HỢP ỢP

LIPID

68

D N XU T C A ACID FIBRIC ẪN XUẤT CỦA ACID FIBRIC ẤP THU VÀ TĂNG ỦA APOPROTEIN

69

D N XU T C A ACID FIBRIC ẪN XUẤT CỦA ACID FIBRIC ẤP THU VÀ TĂNG ỦA APOPROTEIN

70

71

 Tác dụng trên các thông số lipid máu

D N XU T C A ACID FIBRIC ẪN XUẤT CỦA ACID FIBRIC ẤP THU VÀ TĂNG ỦA APOPROTEIN

 Dược động học

– Đường uống, dung nạp tốt

– Hấp thu nhanh, thức ăn làm tăng hấp thu

D N XU T C A ACID FIBRIC ẪN XUẤT CỦA ACID FIBRIC ẤP THU VÀ TĂNG ỦA APOPROTEIN

 Tác dụng không mong muốn

– Rối loạn tiêu hóa

– Mệt mỏi, nhức đầu, thiếu máu

– Đau cơ, tiêu cơ vân (gemfibrozil): tăng nguy cơ khi

• Chức năng thận giảm.

• Phối hợp với statin.

– Tăng nhẹ transaminase, giảm phosphatase kiềm

– Tăng nguy cơ hình thành sỏi mật (clofibrat).

74

D N XU T C A ACID FIBRIC ẪN XUẤT CỦA ACID FIBRIC ẤP THU VÀ TĂNG ỦA APOPROTEIN

 Chỉ định

trong tăng TG, giảm HDL.

Fenofibrate làm giảm có ý nghĩa các biến cố tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ

76

Phối hợp Fenofibrate và Statin làm giảm có ý

77

• Thuốc hạ lipid máu hiệu quả nhất và được sử dụng rộng rãi nhất

• Các statin được sử dụng hiện nay

Biệt dược Tên chung quốc tế

Statin ức chế enzyme HMG CoA reductase —> giảm nồng độ cholesterol

giảm cholesterol nội bào —> kích thích tổng hợp các receptor LDL

giảm cholesterol nội bào

—> giảm tiết VLDL

Số lượng LDL receptor tăng —>

tăng hấp thụ LDL trong máu

LƯỚI NỘI CHẤT

MÀNG TẾ BÀO

STATIN

• Xuất hiện tác dụng sau 2 tuần.

• Tác dụng tối đa sau 4 – 6 tuần.

• Tác dụng trên LDL-C, TG phụ thuộc statin và liều dùng.

81

 Tác dụng trên các thông số lipid máu

– Giảm LDL từ 25-45% (phụ thuộc vào liều)

– Tăng HDL từ 5-15%

– Hạ TG 10-30%

STATIN

82

 Dược động học

– Chuyển hóa qua gan lần đầu

– Thải trừ qua mật → phân

– Thời gian bán thải: 1 – 4h, ngoại trừ atorvastatin và

84

• Hỗ trợ điều trị tăng cholesterol

máu không đáp ứng hoàn toàn

với chế độ ăn

• Rối loạn lipoprotein máu typ IIa

• Cholestyramin: ngứa liên quan

đến tắc nghẽn đường mật một

phần

• Quá mẫn

• Sỏi mật, tắc nghẽn đường mật hoàn toàn

STATIN

85

+ Suy gan, suy thận.

+ Transamin tăng cao.

STATIN

86

T ƯƠ VỮA ĐỘNG MẠCH NG TÁC THU C ỐC LÀM GIẢM HẤP THU VÀ TĂNG

cyclosporin: simvastatin ≤ 10mg/ ngày.

thuốc ức chế enzym chuyển hóa qua gan:

kháng sinh họ macrolid, cyclosporin, ketoconazol, verapamil…

87

88

Statin làm giảm có ý nghĩa

các biến cố tim mạch

92

Statin làm giảm có ý nghĩa các biến cố tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ

93

Tác dụng làm thoái triển mảng xơ vữa của Statin (Rosuvastatin) trong

nghiên cứu ASTEROID (siêu âm nội mạch)

Sipahi I, Nicholls S, Tuzcu E, Nissen S Interpreting the ASTEROID trial: Coronary atherosclerosis can regress with very intensive statin therapy

Cleve Clin J Med, 2006;

73:937-944

Reprinted with permission Copyright 2006 Cleveland Clinic Foundation All rights reserved.

94

95

 Cơ chế tác dụng

- Ức chế receptor Lypolysis làm giảm TG tại gan.

- Giảm tổng hợp ApoB - 100 tại gan

=> Ức chế gan sản xuất VLDL, nên giảm cả LDL

- Kích thích các yếu tố tổng hợp HDL, làm tăng rõ HDL

NIACIN

 Tác dụng

- Giảm TG 20-50%

- Tăng HDL 15-35% (cao nhất trong các nhóm), liều cao có thể giảm LDL-C 15-30%

 Chỉ định: tất cả các dạng tăng lipid/máu, đặc biệt tăng TG nặng kèm tăng chylomicron huyết.

 Chống chỉ định: suy gan, loét dạ dày, Gout cấp.

 Tác dụng phụ:

- Tăng transamin, phosphat kiềm.

- Chảy máu bất thường.

- Tăng acid uric/huyết.

- Gây đỏ mặt và đỏ nửa thân trên (thường gặp).

NIACIN

98

Omega - 3

 Chỉ định: Hạ TG và tăng HDL FDA chấp nhận dùng Omega – 3 điều trị TG > 500mg/dL, ngừa viêm tụy cấp Có khả năng kháng viêm

do ức chế COX2.

99

Đi u tr r i lo n ều trị rối loạn ị rối loạn ối loạn lipid máu ại Lipoprotein

chuy n hóa Lipid ển hóa Liporotein

100

M C TIÊU ATP III ỤC TIÊU ATP III

1 Giảm nồng độ LDL-C

2 Tăng nồng độ HDL-C

3 Giảm nồng độ Triglyceride

4 Giảm nồng độ Cholesterol non HDL

 Lưu ý: nếu TG > 5.7 mmol/l ưu tiên hạ TG giảm nguy cơ viêm tụy cấp.

102

Giảm LDL-C

Resin)

103

Nghiên cứu gộp Cholesterol Treatment

Trialists’ (CCT): ý nghĩa của sự giảm LDL-C,

số liệu trên 90,056 đối tượng qua 14 nghiên

cứu (The Lancet 2005)

Theo dõi trong 5 năm, giảm mỗi 1mmol/l LDL-C sẽ giảm:

– 12% tử vong do mọi nguyên nhân.

Điều trị tăng Triglycerid

< 5,7 thì điều trị

LDL-C

106

 Nếu TG > 5.7 mmol/l → trước tiên phải hạ TG để

ngăn ngừa viêm tụy cấp

 Chế độ ăn ít mỡ

 Kiểm soát cân nặng

 Thuốc: Firbrat, Niacin hoặc Omega - 3.

 Khi TG < 5.7 mmol/l → trở lại điều trị hạ LDL

Điều trị tăng Triglycerid

(TG)

107

Các thu c làm tăng HDL-C ối loạn lipid máu

*Lacking FDA-approved indication for HDL-raising.

Belalcazar LM, Ballantyne CM Prog Cardiovasc Dis 1998;41:151-174.

Insull W et al Mayo Clin Proc 2001;76:971-982.

McKenney JM et al Pharmacother 2007;27:715-728.

109

ATP IV – ĐI U TR V I STATIN ỀU TRỊ RLLPM Ị RLLPM ỚI ACID

- Bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa.

- Tăng cholesterol nguyên phát với LDL-C ≥ 190 mg/dl.

- Đái tháo đường tuổi 40-75, có LDL-C 70-189 mg/dl

và không có biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch do XVĐM.

- 40-75 tuổi không có biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch do XVĐM, không có đái tháo đường, có LDL-C 70-189 mg/dl và nguy cơ bị các biến cố tim mạch do XVĐM trong 10 năm tới ≥ 7,5% (Pooled Cohort Equations).

110

Liệu pháp statin cường

độ cao Liệu pháp statin cường độ vừa Liệu pháp statin cường độ thấp

Liều dùng mỗi ngày hạ

LDL-C ≥ 50% Liều dùng mỗi ngày hạ LDL-C 30% đến < 50% Liều dùng mỗi ngày hạ LDL-C < 30%

Fluvastatin 20-40 mg Pitavastatin 1 mg

ATP IV

111

- Đối tượng thứ nhất: liệu pháp statin cường

độ cao được khuyến cáo cho bệnh nhân ≤ 75 tuổi Ở bệnh nhân trên 75 tuổi, bắt đầu liệu pháp statin cường độ từ vừa đến cao và nên tiếp tục statin cho những bệnh nhân dung nạp thuốc. 

- Đối tượng thứ 2: liệu pháp statin cường độ cao được khuyến cáo dùng nếu không có chống chỉ định

ATP IV

112