ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI pdf

Khi cổ xương đùi bị gãy qua tam giác này vòng nối của hệ mạch bị cắt đứt, chỏm xương đùi bị mất đi phần lớn sự cung cấp máu cho nó và hệ mạch dây chằng tròn không đủ khả năng nuôi chỏm x

ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI

3 - Điều trị biến chứng gãy cổ xương đùi

3.1 Khớp giả cổ xương đùi

3.1.1 Đại cương:

Khớp giả cổ xương đùi xảy ra với tần suất nhiều hơn bất kì phần xương nào khác của hệ thống xương khớp Theo Asley Coooper và phần lớn các phẫu thuật viên có kinh nghiệm cho rằng loại này được liền chỉ bởi tổ chức xơ và thậm chí từ đầu thế

kỉ XX người ta cho rằng liền xương không thể xảy ra

Theo Whitman R và các tác giả khác có những bằng chứng liền xương chắc trong nhiều trường hợp

Boyd và George đã điều trị 176 ca gãy cổ xương đùi được theo dõi trên 1 năm thấy liền xương là 85%, không liền 15% Trong khớp giả thì hoại tử vô trùng chỏm xương đùi 32,6% và vấn đề phòng hoại tử vô trùng cần được thảo luận tiếp tục

Những yếu tố dẫn tới một tỉ lệ cao khớp giả cổ xương đùi có thể tóm tắt như sau:

- Sự cung cấp máu đầy đủ là điều kiện tiên quyết quan trọng nhất để tạo can xương Vì vậy làm chậm hoặc mất sự tái lập lại của hệ mạch qua ổ gãy đóng vai trò chính gây ra khớp giả

Wolcott đã minh hoạ hệ thống nối giữa động mạch dây chằng tròn và bao khớp phía sau Phần lớn gãy hoàn toàn cổ xương đùi xảy ra qua tam giác Ward’s là khu vực yếu được giới hạn bởi đường bè giữa lực ép và lực căng Quá trình phát triển của xương trong khu vực này được thay thế bởi tổ chức xơ, mỡ Khi cổ xương đùi

bị gãy qua tam giác này vòng nối của hệ mạch bị cắt đứt, chỏm xương đùi bị mất

đi phần lớn sự cung cấp máu cho nó và hệ mạch dây chằng tròn không đủ khả năng nuôi chỏm xương đùi, ở người già lòng mạch của hệ mạch nuôi chỏm bị hẹp hoặc bị tắc

- Nắn chỉnh không đúng hoặc không nắn chỉnh và theo Speed J.S điều quan trọng hơn là cố định không vững sẽ dẫn tới khớp giả

- Các dụng cụ kết xương không đúng cũng là một yếu tố quan trọng làm ngăn cản quá trình sửa chữa và tái tạo mạch dẫn tới khớp giả Dụng cụ kết xương đúng làm tác động trượt (shearing action) tại điểm gãy bị loại trừ dẫn tới liền xương thậm chí gãy Pauwel’s III

- Sau điều trị BN vận động quá sớm can chưa vững có thể bị phá vỡ

- Bao khớp có thể bị xé và bị kẹt giữa các mảnh vỡ cản trở quá trình can xương

Điều trị phẫu thuật khớp giả cổ xương đùi cần phải được cân nhắc và thảo luận một cách chi tiết như sau:

* Tuổi và tình trạng sức khoẻ của BN, những BN thường có kết quả phẫu thuật kém là trên 60 tuổi và có các bệnh tim mạch, thận, rối loạn tâm thần…

* Tình trạng của chỏm xương đùi, phải xác định được khả năng sống của chỏm

* Yếu tố khác như viêm khớp, thoái hoá sụn khớp, dính chặt chỏm với ổ cối, teo nhỏ hay loãng xương chỏm…

* Tình trạng cổ xương đùi: Mức độ tiêu cổ, di lệch lên trên quá mức, ngắn chi dẫn tới kết quả kém sau khi phẫu thuật…

* Thời gian khớp giả

3.1.2 Các phương pháp phẫu thuật

3.1.2.1 Cắt xương sửa trục

Mục đích thay đổi điểm tì đã thu được một số kết quả, tuy nhiên làm ảnh hưởng nhiều tới góc giữa cổ và thân xương đùi Hình thể cổ và thân xương đùi không còn nguyên như cũ và gây ngắn chi Khi cắt xương sửa trục thất bại thì gây khó khăn

cho phẫu thuật thay khớp Hơn nữa nó chưa đi vào bản chất nguyên nhân của khớp giả là thiếu nguồn máu nuôi dưỡng

* Kĩ thuật:

- Rạch da đường chậu- đùi trước

- Bộc lộ khớp háng và mặt trước vùng liên mấu chuyển

- Rạch dọc bao khớp

- Lấy hết tổ chức xơ, làm sạch ổ gãy

- Đục một đường ngang sát mép dưới phần còn lại của cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và phần mềm của cổ xương đùi nằm trên đường đục xương

- Cắt bỏ phần còn lại của cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và cơ dạng bám sẽ không

bị tổn thương

- Đặt mấu chuyển lớn vào phần trên của thân xương đùi Cố định chỏm, thân xương đùi, mấu chuyển lớn bằng một đinh Stainmann

- Sau mổ bó bột 8 tuần, tì đè được tiến hành dần dần

3.1.2.2 Phương pháp ghép xương tự thân:

* Phương pháp ghép xương kinh điển không có cuống mạch thì mảnh ghép phải trải qua quá trình đồng hoá kéo dài từ 6- 18 tháng

* Ghép xương có cuống mạch nuôi

- Ghép xương mác tự thân có nối mạch vi phẫu: Kĩ thuật này đòi hỏi được thực hiện ở những trung tâm chuyên sâu, đủ phương tiện, phẫu thuật viên có kinh nghiệm

- Ghép xương mào chậu có cuống mạch liền: Kĩ thuật này có nhiều ưu điểm là không phải nối mạch vi phẫu, mảnh ghép được cung cấp máu tốt khả năng sống cao, quá trình liền xương nhanh

*Kĩ thuật ghép xương mào chậu có cuống mạch liền:

Bước 1: Chuẩn bị chỗ ghép:

- Rạch da dài 25- 30cm từ gai chậu trước trên qua mấu chuyển lớn xuống mặt ngoài 1/3 trên đùi

- Mở bao khớp bộc toàn bộ vùng cổ, chỏm, kiểm tra sụn khớp, ổ gãy

- Lấy hết tổ chức xơ, làm sạch mặt khớp giả

- Nắn chỉnh góc cổ- chỏm

- Đục rãnh xương hướng từ mấu chuyển lớn vào chỏm xương đùi phù hợp với mảnh xương vừa lấy

- Đặt mảnh ghép vào vị trí ghép tránh căng cuống mạch

- Cố định mảnh ghép vào nền nhận bằng 1 hoặc 2 vít xốp

- Thực hiện kết xương bằng nẹp vít cổ xương đùi hoặc các dụng cụ thích hợp

- Dẫn lưu vùng mổ và vùng lấy vạt

- Kháng sinh và chăm sóc sau mổ

Bước 2: Thiết kế vạt và tạo vạt:

- Kẻ một đường trước dây chằng bẹn từ gai chậu trước trên tới khớp mu

- Đánh dấu một điểm trên dây chằng bẹn 1cm trên đường đi của động mạch chậu ngoài và một điểm trên da chỗ nguyên uỷ của động mạch mũ chậu sâu

- Kẻ một đường thứ 2 song song với dây chằng bẹn

- Rạch da theo đường kẻ thứ 2 theo đường đi của cuống mạch mũ chậu sâu

- Kéo nội dung bên trong ống bẹn xuống dưới ra ngoài Rạch cân ngang bụng phía sau ống bẹn, qua đường rạch này nhìn thấy trực tiếp động mạch và tĩnh mạch chậu

ngoài, từ đó xác định được nguyên uỷ của động mạch mũ chậu sâu nằm ngay sát phía ngoài nguyên uỷ động mạch thượng vị dưới

- Tĩnh mạch được xác định gồm nhiều nhánh hợp thành TM mũ chậu sâu vắt ngang qua trên ĐM chậu ngoài đổ vào TM chậu ngoài

- Bóc tách tạo cuống vạt khi xác định được ĐM, TM mũ chậu sâu

- Rạch cân ngang bụng, bóc tách nhánh tận ĐM mũ chậu sâu ở lớp mỡ sau phúc mạc Tiếp tục bóc tách và thắt nhánh động mạch chính ở các lớp cơ thành bụng

Nhánh động mạch chính nằm giữa cơ đái chậu và cân ngang bụng sâu dưới mào chậu 1- 2cm và đi vòng phía sau cánh chậu, trên đường đi cho một nhánh tận gần gai chậu trước trên cấp máu cho xương chậu, nhánh cơ cấp máu cho thành bụng ngoài và nhánh cơ đái chậu

- Rạch da kéo dài ra phía ngoài xương chậu Bộc lộ 2 mặt xương chậu

- Đục một đoạn xương kích thước 4´2´1cm, chú ý lui về phía sau gai chậu trước trên để cuống mạch dài thêm

- Đóng vết mổ chỗ lấy vạt

- Tạo đường hầm dưới cơ thẳng đùi và luồn vạt qua đường hầm xuống chỗ ghép

3.1.2.3 Thay khớp háng (phần dưới)

3.2 Hoại tử chỏm xương đùi:

3.2.1 Đại cương:

Hoại tử chỏm xương đùi là chỉ tình trạng thoái hoá, biến dạng của chỏm xương đùi

do hai loại bệnh lý khác nhau gây nên đó là hoại tử do thiếu nuôi dưỡng như sau gãy cổ xương đùi hoặc hoại tử do thiếu nuôi dưỡng thứ phát như do rượu, Gout, bệnh Gaucher, sử dụng Steroid kéo dài… chấn thương gãy cổ, chỏm xương đùi làm tổn thương các mạch máu nuôi dưỡng chỏm xương đùi và bệnh lý hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi (Morbus Pethes) Hoại tử chỏm xương đùi đã được biết đến từ thời Hypocrate, do rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên Hoại tử chỏm xương đùi được chia làm 5 độ: 0, 1, 2, 3, 4 Hàng năm ở Mỹ gặp từ 10.000 đến 20.000 trường hợp, ở Nhật Bản gặp 3.300 trường hợp (năm 1988) Còn ở Việt Nam chưa được điều tra cụ thể, theo đánh giá của Bệnh viện Bạch Mai thì bệnh lý này đứng hàng thứ 14 trong các bệnh về khớp (điều tra năm 1990- 2000), tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng ngày càng tăng

Hoại tử chỏm xương đùi do chấn thương:

Khi bị chấn thương (gãy xương, sai khớp) vùng khớp háng thì các mạch máu nuôi dưỡng vùng cổ, chỏm xương đùi sẽ bị tổn thương Mạng lưới mạch nghèo nàn ở đây lại càng nghèo nàn hơn, dẫn đến không đủ cung cấp máu cho cổ, chỏm xương đùi Harrison M.M và cộng sự đã chứng minh có những nhóm mạch thông nhau

trong chỏm xương đùi nhưng không đủ cấp máu cho toàn bộ chỏm Theo Lowel J.D., Holmberg S và cộng sự thì tỉ lệ lún chỏm muộn là 17- 23%

Trong gãy cổ giải phẫu xương đùi, hoại tử chỏm là một trong những biến chứng

mà nguyên nhân là do mạch máu nuôi dưỡng bị tổn thương Biến chứng này có thể xảy ra sớm hoặc muộn thậm chí sau khi điều trị gãy cổ xương đùi đã liền một thời gian, chỏm xương đùi bị hoại tử do thiếu máu nuôi dưỡng kéo dài Hậu quả là chỏm xương đùi bị thoái hoá, biến dạng, làm thay đổi diện tiếp xúc giữa chỏm và

ổ cối

Tỷ lệ hoại tử chỏm xương đùi tuỳ theo từng tác giả mà có số liệu khác nhau Theo Crenshaw A.H hoại tử chỏm do thiếu máu là 66%, nhưng theo Fielding W và Calandrucio R.A thì chỉ có 15% hoại tử chỏm sau gãy cổ xương đùi

Chẩn đoán hoại tử chỏm xương đùi dựa vào lâm sàng, X quang, sinh thiết, đặc biệt nhấp nháy đồ (Scintigraphy) biểu hiện khi chưa có dấu hiệu lâm sàng, X quang thường, CT scanner, MRI, Laser Doppler thấy dòng máu khu vực thiếu nuôi dưỡng thấp hơn khu vực bình thường, kĩ thuật vi mạch đồ (Microangiogragraphy)…

3.2.2 Phân loại :

Hoại tử chỏm xương đùi theo Ficat và Arlet gồm các giai đoạn: I, II, IIA, IIB, III,

IV theo bảng sau:

- Dấu hiệu lâm sàng: Đau, chức năng khớp…

3.2.4 Điều trị hoại tử chỏm xương đùi

3.2.4.1 Khoan giảm áp:

Áp dụng cho giai đoạn I, II nhằm cải thiện nuôi dưỡng, phòng tắc mạch, làm chậm quá trình huỷ xương

Kĩ thuật Hungerford:

- Rạch da đường giữa ngoài khớp háng dài 7,5cm, tách cân đùi

- Tách cơ rộng ngoài, bộc lộ xương vùng mấu chuyển lớn

- Khoan một lỗ đường kính 12mm từ mấu chuyển lớn vào chỏm xương đùi

- Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm

- Đặt dẫn lưu và đóng vết mổ

- Sau mổ tập tì đè dần với nạng ít nhất 6 tháng

3.2.4.2 Ghép xương có cuống mạch:Cho giai đoạn I, II

Từ năm 1949 Phemister gợi ý khoan giảm áp và ghep xương cho điều trị hoại tử

vô trùng chỏm xương đùi và sau đó Bonfigli và CS đã báo cáo kết quả đạt 50- 80% Kĩ thuật ghép xương sau khi khoan giảm áp là sử dụng xương cứng (Buckley

và Petty), xương xốp (Rossenwasser và CS), ghép xương có cuống mạch (Sheng- Xiu, Mou-Wang và Iwata) và cắt bỏ tổ chức xương hoại tử

Ghép xương mác có cuống mạch (Kĩ thuật Urbaniak và CS):

Chuẩn bị khớp háng và lấy xương mác có cuống mạch được thực hiện bởi 2 kíp phẫu thuật

-Rạch da đường trước bên

-Bộc lộ mặt ngoài đầu trên xương đùi qua một đường giữa cơ căng cân đùi và cơ mông nhỡ

-Xác định động mạch, tĩnh mạch mũ đùi ngoài và tách nhánh lên để làm mạch nhận

-Xuyên một đinh hướng dẫn vào trung tâm vùng hoại tử, tránh xuyên qua mặt sụn khớp dưới hướng dẫn của màn tăng sáng

-Dùng mũi khoan có nòng có kích thước tăng dần tới 16- 21mm

-Lấy bỏ phần hoại tử ở chỏm xương đùi bằng sử dụng khoan

-Rửa sạch vùng khoan bằng nước muối sinh lí và hút sạch

-Lấy xương xốp ở vùng mấu chuyển lớn nhồi vào vùng xương hoại tử vừa lấy

-Lấy một đoạn xương mác cùng bên dài khoảng 12cm có cuống là động, tĩnh mạch mác (cách đầu trên và dưới của xương mác 10cm)

-Tách bỏ màng xương đoạn dưới xương mác vừa lấy khoảng 3- 4cm Lưu ý tránh tách cuống mạch và màng xương khi đưa đoạn xương ghép vào lỗ khoan bằng cách buộc phần dưới của màng xương bằng 1 sợi chỉ 3/0 Lỗ khoan có đường kính

to hơn xương mác 1- 2mm để tránh nghẹt cuống mạch

-Cắt chỗ bám của cơ rộng trong và rộng ngoài để tạo một khoang trống để động mạch mác và động mạch mũ đùi ngoài khi nối không bị căng

-Cố định xương mác vào đầu trên xương đùi bằng đinh Kirschner

-Nối ĐM vi phẫu bằng chỉ 8- 10 mũi rời Đánh giá kết quả tốt nếu vỏ xương mác chảy máu tốt

-Dẫn lưu, đóng vết mổ

-Đặt nẹp bột

-Sau mổ bỏ nẹp bột sau 3 tuần, phòng tắc mạch bắng Aspirin uống 6 tuần

-Tập tỳ đè sau 6 tuần, bỏ nạng sau 6 tháng

3.2.4.3 Mở xương xoay vùng liên mấu chuyển:Kĩ thuật Sugioka

- Rạch da đường bên bộc lộ khớp háng

- Cắt gân cơ xoay ngoài bám vào mấu chuyển lớn (cơ mông nhỡ và mông nhỏ)

- Bộc lộ phía trước và sau bao khớp (chú ý nhánh sau của ĐM mũ đùi trong tại bờ dưới cơ vuông đùi)

Rạch bao khớp theo chu vi gần mép ổ cối

-Dùng 2 đinh chắc xuyên vào mấu chuyển lớn từ ngoài vào trong qua một mặt phẳng vuông góc với cổ xương đùi

- Dùng màn tăng sáng hỗ trợ để xác định vị trí của đinh và mặt phẳng cần mở xương

Dùng cưa máy mở xương qua mấu chuyển lớn dưới đường liên mấu chuyển 1cm vuông góc với trục dọc cổ xương đùi

- Cắt đường thứ 2 tương tự đường thứ nhất cũng vuông góc với trục dọc cổ xương đùi từ mép trên mấu chuyển bé

Sau khi cắt xương dùng 2 đinh đã cố định xoay xoay đầu xương đùi ra trước từ 450- 900 tuỳ thuộc vào khu vực hoại tử của chỏm để không ở vị trí tỳ đè

Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần là phẫu thuật cắt bỏ khối cổ chỏm xương đùi, sụn viền, sụn và một phần xương dưới sụn của ổ cối thay vào đó bằng một khớp nhân tạo Khớp nhân tạo đảm bảo được chức năng của khớp ban đầu khi chưa bị tổn thương

3.3.1 Trên thế giới:

Từ năm 1940 Moore A.T và Bohlman đã chế tạo thành công một chỏm làm bằng thép không gỉ để thay cho một bệnh nhân bị u đầu trên xương đùi Kết quả phẫu thuật tương đối tốt, chức năng khớp háng đạt 70%

Năm 1946 anh em nhà phẫu thuật người Pháp là Jean Judet và Robert Judet đã thiết kế ra chỏm giống như chỏm của Moore A.T nhưng làm bằng chất Acrilic, kết quả ngay sau mổ rất tốt nhưng về lâu dài thì ổ cối bị mài mòn đi nhiều

Năm 1950 Moore A.T đã cải tiến loại chỏm của mình là làm cho chuôi dài hơn để cắm sâu vào ống tuỷ xương đùi Năm 1954 Thompson cũng báo cáo kết quả phẫu thuật thay chỏm của mình Các tác giả đều có chung một nhận xét kết quả ban đầu thì rất tốt, nhưng sau đó ổ cối bị mài mòn đi nhanh chóng và bệnh nhân đau trở lại

Đây là một vấn đề được đặt ra cho các phẫu thuật viên chú ý trước khi chỉ định thay chỏm xương đùi cho những bệnh nhân còn ít tuổi, tuy nhiên với những bệnh nhân già yếu thì chỉ định thay chỏm xương đùi là rất hợp lý

Để khắc phục những hạn chế của phẫu thuật thay chỏm xương đùi là ổ cối bị mài mòn đi nhanh chóng, các tác giả như Philipe Wyles, McKee Farra đã thiết kế ra khớp háng toàn phần bằng kim loại Khớp nhân tạo toàn phần mới này không chỉ thay thế phần cổ chỏm xương đùi mà còn thay thế cả phần ổ cối Kết quả bước đầu của các bệnh nhân này rất tốt, nhưng thời gian sau thì lực ma sát đã mài mòn cả ổ cối và chỏm dẫn đến khớp nhân tạo bị lỏng và bệnh nhân bị đau lại

Đầu những năm 60 John Charnley đã khám phá ra hai vấn đề: Nguyên lý ma sát thấp và sử dụng xi măng xương để cố định khớp nhân tạo

John Charnley đã quan sát và thấy rằng quá trình mài mòn do cọ sát sẽ giảm đi nếu

2 phần tiếp xúc có bản chất khác nhau Tác giả nhận thấy, trong công nghiệp có những chuyển động tiếp xúc không cần dầu giữa thép và nhựa Teflon Nhờ đó tác giả đã thiết kế, chế tạo ra một loại khớp mà chỏm bằng thép và ổ cối bằng nhựa Teflon Khớp mới này ra đời là một bước ngoặt trong lịch sử phát triển của phẫu thuật thay thế khớp Các bệnh nhân lúc đầu rất hài lòng với kết quả phẫu thuật vì triệu chứng đau gần như không còn và biên độ vận động của khớp được cải thiện

rõ rệt Nhưng thời gian sau, các bệnh nhân này lại đau và đến kiểm tra thì tác giả thấy rằng ổ cối bằng nhựa teflon bị vỡ bởi vì nhựa teflon tuy bị mài mòn ít nhưng khả năng chịu lực lại không tốt Sau đó nhựa teflon được thay thế bằng nhựa HDPE (Polyethylen) mật độ cao với độ ăn mòn ít hơn để chế tạo ổ cối Các nghiên cứu được tiến hành liên tục và đầu những năm 70 thì ổ cối bằng nhựa UHMWPE (Polyethylen trọng lượng phân tử siêu cao- Ultra high molecular weight