Mẫu Tờ khai xin cấp hộ chiếu phổ thông được áp dụng cho việc cấp hộ chiếu phổ thông Việt Nam tại Cục quản lý xuất nhập cảnh, phòng quản lý xuất nhập cảnh công an tỉnh thành phố và Cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam ở nước ngoài. Hộ chiếu chứa các thông tin như: Số hộ chiếu; Họ tên, ngày tháng năm sinh, giới tính; Cơ quan cấp, nơi cấp; Thời hạn sử dụng;... Mời các bạn cùng tham khảo và tải biểu mẫu tại đây.
Trang 1M u t khai xin c p h chi u ph thôngẫ ờ ấ ộ ế ổ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p T do H nh phúcộ ậ ự ạ
T KHAI XIN C P H CHI U PH THÔNGỜ Ấ Ộ Ế Ổ
1. H và tên ọ
2. Nam N ữ
3. Sinh ngày tháng năm N i sinh (t nh, TP) ơ ỉ
4. Gi y CMND/th CCCD s (2) Ngày c p / / N i c p ấ ẻ ố ấ ơ ấ
5. Dân t c 6. Tôn giáo. 7. S đi n ộ ố ệ
tho i ạ
8. Đ a ch thị ỉ ường trú (ghi theo s h kh u). ổ ộ ẩ
9. Đ a ch t m trú (ghi theo s t m trú) ị ỉ ạ ổ ạ
10. Ngh nghi p 11. Tên và đ a ch c quan (n u ề ệ ị ỉ ơ ế
có)
12. Cha: h và tên sinh ngày / / ọ
M : h và tên sinh ngày / / ẹ ọ
V /ch ng: h và tên sinh ngày / / ợ ồ ọ
13. H chi u PT độ ế ượ ấ ầc c p l n g n nh t (n u có) s c p ngày / / ầ ấ ế ố ấ
14. N i dung đ ngh (3) ộ ề ị
15. Con dưới 9 tu i đ ngh c p chung h chi u (n u có):ổ ề ị ấ ộ ế ế
………
H và tên (ch in hoa) Nam ọ ữ N ữ
Sinh ngày tháng năm N i sinh (t nh, TP) ơ ỉ Tôi xin ch u trách nhi m trị ệ ước pháp lu t v l i khai trên.ậ ề ờ
Xác nh nậ
c a Trủ ưởng Công an xã/phường/ th tr n(4)ị ấ
Làm t i ngày tháng năm ạ
ho c Th trặ ủ ưởng c quan, t ch c, doanh nghi p đơ ổ ứ ệ ượ ủc y thác
(Ký, ghi rõ h tên, ch c v , đóng d u) ọ ứ ụ ấ
Ngườ ềi đ nghị
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
PH N DÀNH CHO C QUAN QU N LÝ XU T NH P C NHẦ Ơ Ả Ấ Ậ Ả
Chú thích:
(1) Dán 01 nh vào khung, 01 nh vào m t sau t khai.ả ả ặ ờ
(2) N u CMND có 9 s thì đi n vào 9 ô đ u, g ch chéo 3 ô sau.ế ố ề ầ ạ
Trang 2(3) Ghi c th : Đ ngh c p h chi u l n đ u; c p l i h chi u; (do m t/ h t h n/ tách c pụ ể ề ị ấ ộ ế ầ ầ ấ ạ ộ ế ấ ế ạ ấ riêng h chi u cho con) đ ngh đi u ch nh h và tên, ngày tháng năm sinh, s gi yộ ế ề ị ề ỉ ọ ố ấ CMND/th CCCD trong h chi u; đ ngh b sung con dẻ ộ ế ề ị ổ ưới 9 tu i vào h chi u c a m /cha;ổ ộ ế ủ ẹ
s a đ i n i sinh trong h chi u; đ ngh khác n u có (ghi rõ lý do).ử ổ ơ ộ ế ề ị ế
(4) Trưởng Công an phường, xã th tr n n i thị ấ ơ ường trú ho c t m trú xác nh n đ i v i trặ ạ ậ ố ớ ườ ng
h p g i h s qua đợ ử ồ ơ ường B u đi n và trư ệ ường h p là tr em dợ ẻ ưới 14 tu i. Trổ ường h p yợ ủ thác cho c quan, t ch c, doanh nghi p có t cách pháp nhân n p h s thì Th trơ ổ ứ ệ ư ộ ồ ơ ủ ưởng cơ quan, t ch c, doanh nghi p đó xác nh n.ổ ứ ệ ậ
Cách khai t khai m u X01ờ ẫ
Người khai thông tin ph i ch u trách nhi m v tính xác th c c a n i dung đã khai. Đ i v iả ị ệ ề ự ủ ộ ố ớ
trường h p g i h s qua đợ ử ồ ơ ường b u đi n, trư ệ ường h p tr em dợ ẻ ưới 14 tu i đ ngh c p hổ ề ị ấ ộ chi u ho c trế ặ ường h p y thác cho c quan, t ch c, doanh nghi p có t cách pháp nhân n pợ ủ ơ ổ ứ ệ ư ộ
h s đ ngh c p h chi u, sau khi t khai đi n t ngồ ơ ề ị ấ ộ ế ờ ệ ử ườ ềi đ ngh ph i in t khai và dán nhị ả ờ ả vào t khai đ l y xác nh n vào giáp lai nh c a Công an phờ ể ấ ậ ả ủ ường, xã, th tr n n i thị ấ ơ ường trú
ho c t m trú.ặ ạ
Đ i v i trố ớ ường h p tr c ti p n p h s , ngợ ự ế ộ ồ ơ ườ ềi đ ngh c p h chi u có th ch p nh b ngị ấ ộ ế ể ụ ả ằ cách liên h v i c s ch p nh đệ ớ ơ ở ụ ả ượ ơc c quan Qu n lý xu t nh p c nh cho phép.ả ấ ậ ả
Trường h p đ ngh c p chung 02 tr em vào h chi u c a cha ho c m , sau khi nh p đ yợ ề ị ấ ẻ ộ ế ủ ặ ẹ ậ ầ
đ thông tin ph i in 02 t khai (m i t tủ ả ờ ỗ ờ ương ng v i thông tin c a 01 tr em) đ l y xácứ ớ ủ ẻ ể ấ
nh n c a Công an phậ ủ ường, xã, th tr n n i tr em thị ấ ơ ẻ ường trú ho c t m trú; trong trặ ạ ường h pợ này, h chi u c a cha, m c p chung v i con dộ ế ủ ẹ ấ ớ ưới 9 tu i có th i h n 05 năm.ổ ờ ạ
T khai cho tr em trên 14 tu i:ờ ẻ ổ T khai có đóng d u giáp lai vào nh và xác nh n c a Côngờ ấ ả ậ ủ
an phường, xã, th tr n n i tr em đó thị ấ ơ ẻ ường trú ho c t m trú, CMND còn giá tr s d ng cóặ ạ ị ử ụ
th i h n 15 năm, không b bong tróc, ép l i, t y xóa đ c đi m nh n d ng, m ch , m s ,ờ ạ ị ạ ẩ ặ ể ậ ạ ờ ữ ờ ố thay đ iổ hộ kh uẩ thường trú c pấ t nh ỉ
T khai cho tr em dờ ẻ ưới 14 tu i:ổ Riêng đ i v i tr em dố ớ ẻ ưới 14 tu i không th c hi n kê khaiổ ự ệ
tr c tuy n, cha ho c m kê khai cho con trên m u gi y X01, n p kèm 2 nh c 3x4cm, 2 nhự ế ặ ẹ ẫ ấ ộ ả ỡ ả
gi y khai sinh b n sao (ho c 1 b n sao và 1 b n copy). Xin xác nh n c a công an phấ ả ặ ả ả ậ ủ ường xã
n i t m trú vào t khai X01 L u ý ph i đóng d u giáp lai trên nh trong t khai.ơ ạ ờ ư ả ấ ả ờ
T khai cho tr em dờ ẻ ưới 9 tu i:ổ Tr em dẻ ưới 9 tu i có th làm h chi u riêng nh trổ ể ộ ế ư ườ ng
h p 2. Ho c làm h chi u chung v i b ho c m ợ ặ ộ ế ớ ố ặ ẹ
Đ i v i b m ch a có h chi u:ố ớ ố ẹ ư ộ ế Đi n thông tin vào t khai X01; Dán nh 4x6cm;ề ờ ả M c 15ụ
đi n thông tin tr ; Dán nh 3×4 c a trề ẻ ả ủ ẻ
Kí và ghi rõ h tênọ
Xin xác nh n c a công an phậ ủ ường xã n i t m trú ho c thơ ạ ặ ường trú X01. L u ý ph i đóng d uư ả ấ giáp lai trong t khai.ờ
Đ i v i cha m đã có h chi u:ố ớ ẹ ộ ế T khai X01 đã đi n đ y đ thông tin, ký và ghi rõ h tên,ờ ề ầ ủ ọ
đi n m c 14,15, dán nh 3×4 c a tr , xin xác nh n c a công an phề ụ ả ủ ẻ ậ ủ ường xã, đóng d u giáp laiấ lên nh.ả