Mẫu Tờ khai đề nghị khôi phục hộ chiếu (Mẫu TK04) được ban hành kèm theo Thông tư số 73/2021/TT-BCA ngày 29/6/2021 của Bộ Công an. Biểu mẫu này dùng cho công dân Việt Nam đề nghị khôi phục giá trị sử dụng của hộ chiếu phổ thông bị mất ở trong nước.
Trang 1M u TK04 ẫ
Ban hành kèm theo Thông t s ư ố 73/2021/TTBCA ngày 29/6/2021
c a B Công an ủ ộ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p T do H nh phúcộ ậ ự ạ
T KHAI Đ NGH KHÔI PH C H CHI UỜ Ề Ị Ụ Ộ Ế
(Dùng cho công dân Vi t Nam đ ngh khôi ph c giá tr s d ng c a h chi u ph thông b m t trong nệ ề ị ụ ị ử ụ ủ ộ ế ổ ị ấ ở ước)(1)
1. H và tênọ (ch in hoa) ữ ……… 2. Gi i tính: Nam □ớ N □ữ
3. Sinh ngày…… tháng…… năm………… N i sinhơ (t nh, thành ph ) ỉ ố ………
4. S ĐDCN/CMNDố (2) Ngày c p… /… /…….ấ 5. N i c trú hi n t i ………ơ ư ệ ạ ………
………
6. S đi n tho iố ệ ạ ……….……… …
7. Thông tin v h chi u đ ngh khôi ph c:ề ộ ế ề ị ụ S h chi u ……… ngày c p ………/………/………ố ộ ế ấ
Th i h n ………/………/………… C quan c p: ………ờ ạ ơ ấ
8. Lý do đ ngh khôi ph c h chi uề ị ụ ộ ế (3): ………
………
………
………
………
………
Tôi xin cam đoan nh ng thông tin trên là đúng s th t./.ữ ự ậ
Làm t i…… ……, ngày…. tháng…. năm… ạ
Ngườ ềi đ nghị
(ký, ghi rõ h tên) ọ
Ghi chú:
(1) Ng ườ ề i đ ngh đi n đ y đ thông tin ghi trong m u ị ề ầ ủ ẫ
(2) Đi n s đ nh danh cá nhân, s Th căn c ề ố ị ố ẻ ướ c công dân ho c s Ch ng minh nhân dân ặ ố ứ
(3) Ghi rõ lý do, th i gian, đ a đi m, hoàn c nh… b m t, tìm l i đ ờ ị ể ả ị ấ ạ ượ c h chi u ộ ế